（ 様式 第１ ） 日 光 産 業 機 械 教 習 所 殿 写 真 １枚貼付 １枚添付 25㎜×30㎜ （氏名記載） 高所作業車運転 技能講習 申込書 ふりがな 昭 和 ㊞ 氏 名 現住所 〒 勤 名 称 務 〒 先 住 所 受講コース 受講希望日 － － １７時間 １４時間 生年月日 ・ 年 月 日 平 成 自宅 電話 － － 携帯 電話 － － 勤務先電話 － － １２時間 第一希望 平成 年 月 日 ～ 第二希望 平成 年 月 日 ～ 第三希望 平成 年 月 日 ～ 科 ① 移動式ｸﾚｰﾝ運転士免許証 ・小型移動式ｸﾚｰﾝ技能講習修了証 所持者 目 大型自動車 ・中型自動車 ・準中型自動車 ・普通自動車 等 の 運転免許 免 11及び 大型特殊自動車 の 運転免許証 所持者 除 に ② フォークリフト運転 ・ 車両系建設機械 ・ 不整地運搬車 ・ ショベルローダー 関 11等 の 技能講習修了証 所持者 す る 建設機械施工技術検定合格者 事 項 本行は受講者 にて記入不要 ※ 終了証 番号 第 号 １２時間コース １４時間コース ※ 交付 年月日 平成 年 月 日 ① 科目免除に係る事項に虚偽の記載があった場合は免除した科目の講習時間を追加受講していただきます。 ② ※印欄は、受講者において記入しないこと。 ③ 受講コース欄の該当する○印内にレ印を付し、また科目免除に関する事項欄の ①～② の該当空欄に○印 を記入すること。（該当しない場合は１７時間コースとする） また、運転士免許証 ・ 技能講習修了証 等の写しは 裏面に貼付けすること。 実施管理者印 ㊞ Ⅰ 運転士免許証 ・ 技能講習修了証 または 自動車運転免許証 等 の 写し貼付欄
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