第 47 回ペーシング治療研究会 − HIROSHIMA − プログラム・抄録集 日 時：平成 25 年 9 月 14 日（土） 9：00～18：40 会 場：広島県情報プラザ 〒730-0052 広島県広島市中区千田町 3-7-47 TEL：082-240-7700 FAX：082-242-7709 目 次 交通のご案内… …………………………………………………… 2 会場案内図… ……………………………………………………… 3 発表要領… ………………………………………………………… 4 プログラム… ……………………………………………………… 5 第 1 会場（B2F 多目的ホール）…………………………………… 7 第 2 会場（2F 第 1・2 研修室）… ………………………………… 31 ページング治療研究会協賛会社／広告… ……………………… 46 交通のご案内 至白島 至白島 至大州 至東雲 バスセンタ ー 広島市民 球場 至西広島 体育館 県立 至横川 〒730-0052 広島市中区千田町3丁目7-47 TEL：082-240-7700 FAX：082-242-7709 駅 県庁 八丁堀 紙屋町 国 道 2 号 京橋川 広島赤十字･原爆病院 中消防署 ※駐車台数に限りがございますので， 極力公共交通機関のご利用をお願い 申し上げます。 日赤病院前 至舟入 広電 本社前 広島県情報プラザ 至福山 県立 広島産業会館 市役所 鷹野橋 駐車場：有料（150円/30分，85台分） 比治山公園 平 和 大 通 元安 川 至岩国 太田川 至西広島 平和 記念 公園 広島県情報プラザ 広島 縮景園 広島城 至岩国・可部 皆実町六丁目 御幸橋 県立病院 至吉島 至広島港 至鷹野橋 至紙屋町 広島赤十字･ 原爆病院 （県立産業技術交流センター） 広電本社前 広電前 御幸橋 元 御幸橋 安 川 御幸橋 至広島港 市分譲 広島市 マンション 空地 総合健康センター 中区スポーツ センター 千田公園 広島市工業技術 センター 広島県情報プラザ前 京 橋 川 広島県情報プラザ 橋 南大 至八丁堀 日赤病院前 橋 南千田 ■路面電車 ①番 広島駅 紙屋町経由 広島港 ③番 西広島 途中 広電本社前下車 徒歩7分 ⑤番 広島駅 比治山下経由 広島港 途中 皆実町六丁目下車 徒歩20分 ■バス 広電バス（12番） 戸坂中学 八丁堀経由 仁保沖町 途中 御幸橋下車 徒歩9分 広島バス（21-2号） ベイシティ宇品便 向洋大原 広島駅経由 広島港 （広島プリンスホテル） 途中 広島県情報プラザ前下車 ■タクシー 広島駅から約20分 −2− 会場案内図 2F 第2会場 EV 第3 研修室 第1・2研修室 会議室 PC受付 EV コンベンションアトリウム みどりの 広場上部 講師控室 世話人会 スタッフ控室 県立文書館 視聴覚研修室 1F サンクン ガーデン上部 WC 情報交換会 ホワイエ上部 EV （多目的ホール通路） レストラン マルコポール 警備員室 総合受付 EV コンベンション プラザ みどりの広場 出入口 産業技術 交流センター 事務局 （（財）ひろしま 産業振興機構） エントランス ホール 県立図書館 出入口 駐輪場（200台） 広場 地下駐車場出入口 B2F ※ サンクンガーデン 公用駐車場 PC受付 EV 機器展示 クローク 駐車場は地下各階の 出入口にカーゲートがあり 料金の支払は前精算方式に なっています。 第1会場 多目的ホール WC EV 料金精算機 機械室 図書館用書庫 駐車場（42台） −3− 発 表 要 領 ご発表の先生方へ PC を使用したご発表のみとさせていただきます。一般演題は発表 7 分、質疑 5 分の合計 12 分と なります。 ご発表データの受付は、USB フラッシュメモリまたは PC 持込とさせていただきます。 ※バックアップ用の CD-R もご持参いただくことをお勧めいたします。 後日、ライフサイエンス社より、抄録提出のご案内がありますので、ご協力のほどお願い申し上 げます。 ペーシング治療研究会事務局においてスライドファイルを別に保存し、その内容を、研究会記録 集に転載利用させていただくことがございます。 ご発表用データ作成上の留意点 ・USB メモリー又は CD-R でのデータ持込によるご発表 1. 事務局として用意します PC のプレゼンテーションソフトは PowerPoint です。 2. メディアを持ち込む場合は、Windows 版 Power Point 2003、2007、2010 で作成されたデータ のみといたします。Machintosh の場合は、各自の PC を持ち込んでの発表をお願いします。 3. 動画（movie file）がある場合には、各自の PC を持ち込んでの発表をお願いします。 4. 音声出力は使用できませんので、ご了承ください。 ・PC 持込によるご発表 1. 液晶プロジェクターとの接続は、PC 本体に Dsub15 ピン外部出力コネクターが使えるものに 限ります。薄型 PC では特殊なコネクター形状になっているものもありますので、必ず付属 の変換アダプターをあらかじめご確認のうえご用意をお願いします。 2. 発表中又はその準備中にバッテリー切れになることがありますので、発表には付属の AC ア ダプターをご用意ください（100V）。 3. 発表中にスクリーンセーバーや省電力機能で電源が切れないように、設定のご確認をお願い します。 4. 音声出力は使用できませんので、ご了承ください。 ・データ及び PC の受付・その他 1. 事務局で用意しますキーボード、マウスを使用し、発表者ご自身で操作してください。 2. データ保存する前に必ずウイルスのチェックを行ってください。 3. 各ご発表の 30 分前までに PC 受付にて、演題受付および動作確認をしてください（なるべく受 付予定時間よりも早めにお願いします）。 ※ペーシング治療研究会参加で不整脈専門医の認定更新単位（参加 2 単位）が取得可能です。 −4− プログラム 第 1 会場 （B2F 第 2 会場 （2F 多目的ホール） 第 1・2 研修室） 2F 視聴覚研修室 9：00 9：00〜10：30 9：00〜10：00 臨床工学技士セッション ナースのための IBHRE 資格取得講座 座長：前川 正樹、福田 勇司 【第一部】 IBHRE への招待 −資格獲得へのモチベーションの確立へむけて− 10：05〜11：05 座長：梅津 努 10：00 スポンサードセッション 1 11：00 座長：三橋 武司 演者：中井 俊子 共催：日本ライフライン株式会社 10：30〜12：00 ナースのための IBHRE 資格取得講座 11：10〜12：10 【第二部】 IBHRE 獲得のための基礎講座 スポンサードセッション 2 12：00 座長：須賀 幾 演者：村上 善正、栗田 康生 共催：バイオトロニックジャパン株式会社 12：20〜13：20 ランチョンセミナー 13：00 座長：福田 元敬… 演者：野田 崇… 共催：日本メドトロニック株式会社 12：30〜13：45 デバイスプログラマー 体験コーナー 13：30〜14：10 世話人会 14：00 14：15〜14：51 一般演題（看護部門） 14：15〜15：27 座長：梅津 努、今井 克彦 一般演題（技士部門１） 15：00 座長：岡原 重幸、須藤 恭一 14：51〜16：15 一般演題（医師部門） 座長：遠田 賢治、中野由紀子 15：27〜16：27 一般演題（技士部門２） 16：00 座長：伊藤 朋晃、井川 修 17：00 18：00 16：40〜17：40 16：40〜17：40 スポンサードセッション 3 スポンサードセッション 4 座長：今井 克彦… 演者：合屋 雅彦… 共催：ディーブイエックス株式会社 座長：中野由紀子 演者：三橋 武司… 共催：ボストンサイエンティフィック・ジャパン株式会社… フクダ電子広島販売株式会社 17：40〜18：40 不整脈専門医試験対策講座 座長：水谷 登 19：00 19：00～ 情報交換会 （1F レストラン マルコポール） −5− 第 1 会場 （B2F 多目的ホール） 臨床工学技士セッション 9：00〜10：00 座長：前川 正樹（おもと会大浜第一病院 臨床工学科） 福田 勇司（松江赤十字病院 医療技術部臨床工学科） 1 植込み型ペースメーカ・ICD におけるバッテリー 日本メドトロニック株式会社 CRDM 事業部 クリニカルスペシャリストスーパーバイザー 財津 毅 1950 年代にミネアポリスのアール・バッケン氏、パーマー・ハーマンズリー氏、ミネソタ大学医学部のウォ ルトン・リリハイ博士らによって電池駆動式体外式ペースメーカが開発・臨床使用されました。最初の体外 式ペースメーカは電気回路とメトロノームを応用したもので、電源は水銀電池を使用しており、これにより 外部からの電力供給に依存せず、誰でも装着できるペースメーカとなりました。 初めての完全植込み型ペースメーカは、退役軍人病院（ニューヨーク州バッファロー）のウィリアム ･ チャーダック博士とアンドリュー・ゲイジ博士、電気技師のウィルソン・グレートバッチ氏によって設計さ れ、アール・バッケン氏の設立企業により 1960 年代後半にはチャーダック = グレートバッチ植込み型ペース メーカの販売・臨床使用が始まりました。 以降、植込み型ペースメーカは高機能化・小型化・長寿命化など多くのテクノロジーの進化を遂げています。 それらのテクノロジー変化に伴い電源としてのバッテリーも進化を続け、初期の水銀電池からニッケル電池 や原子力電池を経て、リチウムヨウ素電池など現在のような長期実績をもつ安定した電池に変遷しています。 一方近年では植込み型除細動器（ICD）や頻拍ペーシング治療機能など、デバイスの高エネルギー化が進ん でおり、バッテリーにも新しいテクノロジーが求められています。本セッションでは、近年のペースメーカ・ ICD に使用されているバッテリーの構造・特徴と、バッテリーに関する技術的な情報をお届けできればと思 います。 −9− 2 知っておくべきデバイスシステム（バッテリー編） 倉敷中央病院 高橋 勝行 ペースメーカの本体は、制御システムとして電子回路とそれを駆動させるためのバッテリー（電池）部分 からなります。今回は、このバッテリーにフォーカスし考えてみたいと思います。このバッテリーに求めら れる性能として、小型・長寿命・高出力・安全性が上げられます。この条件を満たすバッテリーとして従来 よりリチウム・ヨウ素電池がペースメーカには用いられてきました。負極側（Cathode）のリチウムがヨウ素 と反応する事で約 2.8V の起電力が発生します。電池電圧は、電池消耗してきても安定して推移し、その末期 に内部抵抗の急激な上昇に伴い電池電圧は急激に低下する。（図）電池電圧や内部抵抗などがペースメーカの 交換指標（ERI：Elective Replacement Indicator）に使用される。残り電池寿命が表示される機種が多く交換 時期を決定するのにわかりやすいと思われる。しかしながら、このペースメーカ本体に表示された電池寿命 の意味を十分理解し活用しなければならないと思う。 植込み型除細動器（ICD）は、ショック治療による除細動を行うためのキャパシターがありバッテリーと密 接な関係にある。心室細動などの重篤な不整脈が発生した際には、キャパシターは速やかにチャージされ治 療を実施する必要がある。そのため、リチウム・ヨウ素電池ではなく銀酸化バナジウム - リチウム電池（SVO） などが使用される。SVO の電池電圧は約 3.2V から 3.0V 付近まで低下すると一旦なだらかになり、その後徐々 に低下していく。（図）交換指標には、電池電圧が通常用いられるが、メーカや機種ごとに電池電圧曲線を用 意し残り電池寿命を推定する必要がある。ICD では、ショック治療による電池消耗が大きく特に ERI 近くで は注意しなければならない。 バッテリーに関しては、ちょうど大きく変化してきている時期にある。新しいシステムに関しても講演で は簡単に触れてみたいと思う。 − 10 − スポンサードセッション 1 10：05〜11：05 座長：三橋 武司（自治医科大学附属さいたま医療センター 循環器科） Shock Reduction：不整脈識別アルゴリズムによる適切なデバイス治療 日本大学医学部 内科学系循環器内科学分野 中井 俊子 ICD は突然死予防として最も有効な治療であり、これまで、多くの命を救ってきたが、同時に多くの不適 切作動も報告されている。ICD の目的は致死的不整脈の停止であり、当初は、とにかく一刻も早く作動させ 不整脈を止める、「疑わしきは打て」という姿勢で不整脈の停止に重きをおいていた。このため、多少の不適 切作動を容認する傾向があったのも事実である。しかし、この不適切作動による精神的ダメージは大きく、 患者の QOL を著しく低下させる。また、近年、適切作動・不適切作動に関わらず、ショック治療そのもの が患者の生命予後を悪くすることが報告され、現在は、治療の実施を遅らせて不整脈の自然停止を待つ、あ るいは、pain free で行える治療、すなわち抗頻拍ペーシングを積極的に設定するなど、 「ショックリダクショ ン」の時代を迎えた。 不整脈の治療は、薬物療法、あるいはカテーテル・アブレーションによる予防および根治が最優先に検討 されるべきであり、ICD による治療は、「最後の砦」ということになる。しかし、このような時代の中にあり ながら、今も、ICD の設定の基本的な部分、いわゆる「ノミナル」といわれる設定値が、保守的であるように 思う。当初、救命を最優先し「疑わしき不整脈をすべて打っていた」ICD 治療の時代には、より早く不整脈を 検出し、そしてより早く停止させるため高エネルギーのショック治療が設定されていた。「ショックリダク ション」の観点から考えれば、特発性心室細動（IVF）などにおける VF ゾーンは高めのレートに設定し、少 しでも不適切作動を防ぐことを期待したい。ショックリダクションの時代を迎えた今、これまでの「ノミナ ル値」を見直す時期にきているのではないかと思う。日常臨床では、ICD 治療の設定に、各メーカーの担当 の方からの助言が大きく反映していることも事実であり、これは、それぞれの機種に関する知識の豊富さを 考慮すれば非常に有用なことである。しかし、この場合、やはり治療が遅れることを懸念して安全域を広く とる、「疑わしきは打て」の姿勢を崩せない。患者管理において責任を負う私達医師自らが、設定を決定して いかなければ、ショックリダクションの実現は難しい。ICD 治療を、有効に、そしてより適切に行うためには、 ターゲットとなる不整脈の把握はもちろん、患者背景、生活習慣、生活環境、患者の性格など、できるだけ 多くの情報を収集し、個々の患者に適した治療方針を組み立てる必要がある。また、QOL 向上のため、不 適切作動を限りなくゼロに近づけるよう、各機種のアルゴリズムを把握して、個々の症例に適したアルゴリ ズムをもつ機種を選択すること、そして適切作動・不適切作動が起こってしまった場合には、そのイベント を丁寧に解析して、ICD 設定の調整を行う、あるいは薬物療法を調節するなどして、再発を防ぐようにしな ければならない。このセッションでは、ショックリダクションの実現のため、特に不適切作動を限りなく少 なくするための対策、また、従来から使用されているいわゆる「ノミナル」設定の見直しについてもディスカッ ションしたい。 − 11 − スポンサードセッション 2 11：10〜12：10 座長：須賀 幾（自治医科大学附属さいたま医療センター／医療法人須賀医院） 1 Advancing patient management of atrial tachyarrhythmia with CLS and Home Monitoring® 名古屋市立東部医療センター 循環器内科 村上 善正 洞不全症候群等による心拍数調整機能の低下がある患者の場合、ペースメーカはレートレスポンス機能で 心拍数を調整することになる。レートレスポンス機能としては体動センサを利用したものが一般的であるが、 体動を伴わない状態などでは生理的な循環需要に応えることが出来ない。CLS（Closed Loop Stimulation）は 心筋の収縮性に応じてペーシングレートを調整する機能であり、循環中枢を介する心拍出量調節の閉鎖ルー プ構造が破綻した患者に対し、正常に近い閉鎖ループを再構築することを可能にする。 この機能が心房細動を予防する可能性が示唆されている。Puglisi A らは Burden I、Ⅱスタディにおいて、 心房オーバードライブ機能（DDDR+）、加速度センサ（DDDR）、CLS の各設定時における AT バーデンを比 較検討し、CLS が最も AT バーデンを減少させたと報告した。 【Burden Ⅱ Pace, 2008 より改編】 CLS は、単純な心房のオーバードライブではなく、自律神経を介した生理的な心拍コントロールをするこ とにより頻脈性心房不整脈を抑制できるのかもしれない。 我々は洞不全症候群でペースメーカ植え込み術を行った患者において、CLS と心房オーバードライブをク ロスオーバーさせホームモニタリング機能を用いて、AT/AF バーデンの変化を検討している。最終的な解 析は終了していないが、現在までのデータを報告したい。 ホームモニタリングは毎日のデータを逐次収集可能なため、ペースメーカに関連した研究の解析をより精 確に行うことが可能となる。CLS 機能とホームモニタリングとの組み合わせにより、心房性不整脈の患者管 理の質を上げることが期待される。 − 12 − 2 救命から Quality of Life の改善へ 心拍応答機能としての CLS 機能の有効性 国際医療福祉大学三田病院 心臓血管センター 栗田 康生 かつて救命目的であったペースメーカは、植込み患者数の増加とともに、今日では個々の患者の Quality of Life（QOL）を考慮して機種選択されるようになってきている。 QOL 改善の一つの方法としてペースメーカ心拍応答機能がある。心拍応答センサには体動や加速度など を感知させる非生理的な機能と、分時換気量、QT 間隔、心筋インピーダンスなどを感知させる生理的な機 能に大別されるが、Closed Loop Stimulation（CLS）機能は、心筋収縮力の変化を心筋インピーダンス変化と してセンサに感知させペーシングレートにフィードバックさせる特殊な心拍応答機能で、ほとんど体動がな い症例でも心拍変動を得られるとされる。そのため CLS 機能は自律神経機能や感情、循環動態の変動に対し て真に患者が要求する心拍数を導き出せる可能性がある。 今回 Case Report として、まず体動のない感情変化に対する CLS 機能の反応を提示し、次に体動のない循 環動態の変化として透析中の CLS 機能の反応を提示する。 約 28 万人（2008 年末統計）の国内透析患者のうち、透析中に血圧低下をきたすのは 20 ～ 30%といわれてい る。糖尿病性腎症をはじめ、自律神経障害の合併が多いとされる透析患者では、血圧低下時の心拍応答が乏 しく、種々の透析条件の緩和によっても透析の継続が困難となり、ときに透析中断に至ることもありうる。 血圧維持には一回拍出量、心拍数、末梢血管抵抗の 3 つのパラメータが重要となるが、透析においては一回 拍出量と末梢血管抵抗の低下は避けられない可能性が高く、心拍数のもつ意味が少なくない。そのため透析 中の血圧低下時に心拍応答機能により心拍数を変動させることで、さらに血圧が低下することを避けられる 可能性が考えられる。心拍応答機能を比較したところ、加速度センサ型では透析中の血圧低下時にも心拍変 動を得られなかったが、CLS 機能を用いたところ透析中の血圧低下時にペーシングレートが上昇し、さらな る血圧低下を避けることが可能となった。透析中の血圧低下時の心拍数上昇反応が乏しい症例には CLS 機能 が有効な可能性がある。透析患者にとって維持透析は一回 3 〜 4 時間、週 3 日程度行われており、日常生活 の一部である。CLS 機能により透析中の血圧低下を最小限にとどめることは、透析患者の QOL の改善につ ながるものと思われる。 一方、CLS 機能が有効となるのは体動のない場合だけではない。運動中に CLS 機能の方がむしろ加速度セ ンサ型よりも正確に心拍応答が可能であった症例を提示する。 搭載されている心拍応答センサは機種により異なる。ペースメーカ植込み患者の QOL 改善のためには、 より患者に適合した心拍応答センサが搭載されている機種を植込み時に選定することが重要であると考えら れる。 − 13 − ランチョンセミナー 12：20〜13：20 座長：福田 元敬（愛知医科大学 循環器内科） CRT の適応を考える 〜レスポンダーを増やすため〜 国立循環器病研究センター 心臓血管内科 野田 崇 心不全患者の治療として非協調的心室収縮を改善する目的で、両室ペーシングを用いた心臓再同期療法 （CRT）が行われている。2000 年代に次々に発表された CRT に関する大規模試験で症状のみならず、心機能 や生命予後が改善することが判明し、その重要性がますます高まっている。現時点においてはその適応と して ACE 阻害薬やβ遮断薬を含む心不全治療が十分に行われた NYHA クラスⅢもしくはⅣの症候性心不全 を有し、左室駆出率 35%以下で、QRS 幅 120msec 以上の全てを満たす患者となっている。近年の MADITCRT 試験、RAFT 試験の結果を踏まえて、軽症状（NYHA クラスⅡ）の心不全患者に対する CRT の有用性が 確認され、CRT の適応は拡大している。一方、上記の適応を満たす患者でも CRT は心不全症状などの改善 といった自覚的指標では約 70%の症例に、心機能改善などの他覚的指標については約 50%の症例にしか効果 がない。その原因としては電気的非同期（QRS 幅や QRS 波形）、機能的非同期の評価の問題、心筋障害の程度、 不適切な両室ペーシングなどが挙げられる。当セミナーでは、現在の CRT の適応のレビューとその問題点、 レスポンダーを増やすために必要なことを述べてみたい。 − 14 − 一般演題（看護部門） 14：15〜14：51 座長：梅津 努（筑波大学附属病院 看護部） 今井 克彦（広島大学大学院医歯薬保健学研究院 応用生命科学部門外科学） 看護 1 ケアアラートによる心不全増悪の回避と、ケアリンクモニタの異常を発見した 1 例 1 聖隷浜松病院 2 聖隷浜松病院 臨床工学室 3 聖隷浜松病院 循環器科 ○丸尾 亜矢子 1、神谷 典男 2、広瀬 徳勝 2、藤井 洵希 2、杉浦 亮 3、岡 俊明 3 【目的】当院では、デバイスナース（DN）も遠隔モニタリングシステム（RMS）管理に携わっている。今回ケ アリンク（CL）特有のアラート機能と DN 連携により、心不全入院を回避でき、CL 機器異常の発見にもつな がった一例を経験したので報告する。 【対象】34 歳女性。ファロー四徴症術後、房室ブロックあり、電気生理検査にて心室頻拍が誘発されたため、 除細動器（Protecta XT、Medtronic 社）植込み術を施行された。 【経過】初回送信が得られず、複数回の DN 介入後に初回送信が得られたが、その後自動送信が途絶えてい た。7 ヶ月後に Optivo1 index（OI）上昇のアラートメールが届き、受診頂いたところ、患者が CL の接続を外 していたが、本体からのアラーム音に気付き再接続したと判明した。呼吸困難感・酸素飽和度の低下を認め、 X-P 上心不全と診断された。利尿剤を追加し、2 週間後には改善が得られた。その後、再度自動送信が途絶 えたが、本体からのアラーム音があり、本人から DN へ電話連絡があった。受診頂き確認したところ、OI 上 昇があるが CL 通信不良によりアラーム音が発生したものと判明した。業者で確認したところ CL 機器異常を 認めた。 【考察】CL はアラート発生から 3 日間通信が途絶えた場合、本体からアラーム警告する特性がある。機器の 接続を外すような協力が得にくい患者においても、心不全徴候の早期発見において CL 特性が有用であった と考えられた。しかし、継続使用中に偶発的な機器の故障もありうることも再認識された。アラート対応の みの RMS では、機器の不具合に気づかず、対応の遅れにつながることも考えられる。当院では、今後も定 期送信の確認を含めた DN の介入を継続することとした。 【結語】RMS におけるアラーム特性が心不全回避とモニター異常の発見にも繋がったが、改めて DN も含め RMS の継続介入が必要と考えられた。 − 15 − 看護 2 甲状腺機能亢進症に伴う発作性心房細動患者の救急受診に対しケアリンクエクスプレスが 有効であった一例 1 公益財団法人日本心臓血圧研究振興会榊原記念クリニック 看護部 2 公益財団法人日本心臓血圧研究振興会榊原記念クリニック 3 公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院 ○上戸 ゆず 1、長町 千里 2、井上 完起 3、小野 まい 2、髙田 まり子 2、矢川 真弓子 3、 辺 泰樹 2、堀川 良史 2、梅村 純 3、住吉 徹哉 2、友池 仁暢 3 【背景】榊原記念クリニック（記念 CL）では 2010 年秋から遠隔モニタリング（RM）を開始し、2012 年 9 月から 施設設置型の RM である Medtronic 社のケアリンクエクスプレス（エクスプレス）を導入した。今回、甲状腺 機能亢進症に伴う発作性心房細動（AF）の患者にエクスプレスを活用しより良い救急外来対応ができた症例 を経験したので報告する。 【症例】50 歳、女性。20 歳時にバセドウ病で甲状腺摘出。AF 停止時に洞停止が頻回にあり、2011 年 5 月に榊 原記念病院（記念病院）でペースメーカ（PM：Medtronic 社 AdvisaTMDR）植込み術を施行。退院後は RM を 併用し記念 CL でフォローを行っていた。2012 年 4 月頃に甲状腺機能亢進症が再発し、かかりつけ医から抗 甲状腺薬が開始されたが、同時期より AF のコントロールが困難となった。2012 年 10 月、担当医師の非外 来日に動悸症状で記念 CL を救急受診したが、看護師がエクスプレスで PM データを送信し、記念病院で勤 務中の担当医師によるデータチェックが可能となった。送信時心電図は AF であったが、エピソードは全て 短時間で停止しており、脈拍や OptiVol 等も問題無く、担当医師から甲状腺機能の採血検査と 1 週間後の再 診が指示された。1 週間後、AF は自然停止していたが、甲状腺刺激ホルモン（TSH）は 0.013µIU/ml と抑制 されており、抗不整脈薬の導入を見送り、β遮断薬のみの処方とした。その後も抗甲状腺薬服用を継続し、 2013 年 2 月には TSH は 2.35µIU/ml と正常化し、AF の頻度も低下した。7 月現在まで記念 CL での処方は変 更なく外来通院を継続している。 【結語】担当医師の非外来日の救急受診に対し、通常の救急対応に加えてエクスプレスで PM データを送信す ることで、担当医師からの適切なアドバイスを元により良い救急外来対応が可能となった症例を経験した。 − 16 − 看護 3 ICD の頻回ショック治療を経験したカテコラミン誘発性心室頻拍（CPVT）の 1 症例 1 筑波大学附属病院 放射線部血管造影室 2 筑波大学附属病院 血管造影室 3 筑波大学附属病院 循環器内科 ○安島 良輝子 1、梅津 努 2、山崎 浩 3、青沼 和隆 3 【背景】CPVT は小児期に発症し、運動や興奮時を機に致死性不整脈が発生する。原因は遺伝学的機序として リアノジン受容体（RyR2）異常と calsequestrin2 などの遺伝子異常が報告される。突然死の予防として ICD 埋め込みが行われるが、電気ショックによりさらに不整脈が誘発され、エンドレスループに陥る危険性もあ る。ゆえに CPVT の ICD 患者は厳しい生活規制がなされる。 【目的】今回、CPVT により ICD を埋め込んだ青年期の患者が ICD の頻回ショック作動を経験した症例を報告 し、それによる心身状態の影響、社会的活動への影響を分析すると供に、今後の患者ケアについて考える。 【症例】21 歳女性。幼少期から頻回な失神から受診。CPVT 疑いと診断され、βブロッカーの内服治療を開始。 その後、遺伝子検査により確定診断となる。しかし、失神発作のコントロールが不良であり、trigger VPC に対してアブレーション治療を受ける。ICD 埋め込みを薦められるが本人拒否。その後も 2 回の ABL を受け るが根治に至らず、2012 年 8 月 ICD の埋め込みを行った。その後、作動もなく経過していたが、2012 年 9 月 大学でプレゼンテーションを行っている最中に、ICD の頻回ショック治療を経験した。 【考察】この経験により、患者はショック作動による恐怖から予期不安を強く訴えるなどの言動がみられ、 ADL の低下が認められた。健常者であるならば、青年期はスポーツをエンジョイし、遊び、恋愛など、か けがえのない時間を過ごす。その経験が人間にとって必要な成長発達を促すことになる。CPVT の患者は運 動や興奮するといった行為が禁忌となり、このような社会活動を規範なくして過ごすのは困難であり、自己 嫌悪や疎外感などを抱きやすい。 【結語】ケアを担当する者は疾患や ICD の管理を考慮しつつ、社会的生活を可能な限り得られるように援助す る必要がある。 − 17 − 一般演題（医師部門） 14：51〜16：15 座長：遠田 賢治（荻窪病院 循環器科） 中野由紀子（広島大学病院 循環器内科） 医師 1 室房二重伝導路の遅伝導路が PMT の発症に関与し、PVARP 上限値でも発作が抑制でき なかった 1 例 1 東京厚生年金病院 循環器内科 2 東京厚生年金病院 ○楢崎 容史 1、大道 近也 2、藤井 大輔 2、澤田 朋和 2、西郷 紗絵 2 室房伝導は pacemaker mediated tachycardia（PMT）の発症に関与するが、ペースメーカーの PVARP の 設定でその抑制、停止が可能である。症例は 80 歳男性、徐脈性不整脈、心筋症疑いで近医から紹介となっ た。ホルター ECG では房室ブロックもしくは洞徐脈、心室性期外収縮のショートランが混在する心拍数 3040bpm の徐脈を認めていた。Device 導入前に、心筋症を疑い心臓カテーテル検査及び EPS を施行した。冠 動脈は有意狭窄は認めなった。左室造影では全周性の心機能低下を認めたが、心筋生検では心筋症の確定に は至らなかった。EPS では洞機能低下、房室伝導障害とを認め、室房伝導を認めた。VT 誘発試験は陰性で あった。DDD ペースメーカーを導入した。導入直後から 98bpm の PMT と思われる頻脈を認めた。EGM か ら室房伝導は少なくとも 2 種類あり、PMT は心室性期外収縮から速伝導路を通る室房伝導は PVARP 内に 入り抑制出来ていたが、遅伝導路を通る室房伝導では PVARP 上限値（500ms）を超え PMT が起こっていた。 Upper tracking rate を 90bpm にしたが、その後も PMT を認め、ペースメーカーのプログラミングの設定だ けでは、PMT の抑制、停止が困難なため、室房伝導を抑制するためβ blocker を導入した。ホルター ECG では、PMT は少なくなったが依然、散発していた。EGM による EPS を行うと室房伝導は弱くなったものの 依然、速伝導路、遅伝導路とも認めた。PMT の停止は、室房伝導の遅伝導路のゆらぎによる短縮や途絶に より停止していた。アブレーションも考慮したいが、PVARP 上限、Upper tracking rate、AV delay、投薬 調節により PMT のレートは遅く、持続時間も短いため、PMT による患者の症状はなく経過観察中である。 − 18 − 医師 2 完全房室ブロックを契機に診断しえた成人修正大血管転位症の一例 愛知医科大学病院 ○櫻井 慎一郎、福田 元敬、栗田 章由、水野 智文、藤本 匡伸、岩 亨、加藤 勲、 鈴木 靖司、福田 祥子、伊藤 良隆、熊谷 宗一郎、中野 雄介、向井 健太郎、 泉 和宏、天野 哲也 症例は 46 歳女性。以前学生検診で心電図異常を指摘され、近医で負荷心電図を施行されたが異常は指摘 されなかった。平成 25 年 4 月頃より胸部違和感が出現したため、当院受診。ホルター心電図で完全房室ブロッ クを指摘され、心エコーでは完全修正大血管転位｛S，L，L｝型と診断された。また三尖弁閉鎖不全症の合併 も認められた。スクリューインリードを用いた心内膜電極による DDD 型ペースメーカー植え込み術を施行 し、電極を右心耳および機能的右室中隔に留置した。以後は、症状なく順調に経過している。修正大血管転 位症は、右側心室が解剖学的左心室から成る。肉柱の発育が悪く心内膜電極の固定は困難で、通常は心筋電 極によるペースメーカー適応とされている。今回の症例のように心腔内に従来の心内膜電極の固定困難な例 においては、心筋電極の代わりにスクリューインリードを用いることにより、患者の負担を軽減することが できる。また今後心臓外科的加療の必要性を有する患者には、心外膜の癒着を避けることが可能となる。完 全房室ブロックを契機に診断しえた成人修正大血管転位症の一例を経験したので報告する。 − 19 − 医師 3 Double switch operation 後の完全房室ブロックに対する VVI ペーシングを DDD ペーシン グにアップグレードし得た修正大血管転位症の 1 例 1 榊原記念病院 小児科 2 榊原記念病院 内科 ○佐藤 誠 1、井上 完起 2、矢川 真弓子 2、上田 知実 1、嘉川 忠博 1、朴 仁三 1、 梅村 純 2、友池 仁暢 2 症例は 17 歳女性．出生後チアノーゼに気づかれ右胸心，修正大血管転位症，肺動脈閉鎖，心室中隔欠損 症，心房中隔欠損症，両側上大静脈と診断された．新生児期，乳児期に体肺動脈短絡術を施行され，3 歳時 に double switch operation（Mustard 手術 +Rastelli 手術）を施行された．その後房室ブロックが顕在化し，4 歳時に前医で完全房室ブロックに対する右室心筋リード挿入，腹部への VVI ペースメーカー植込みが施行 された．12 歳時ジェネレーター交換に伴い，右室経静脈リード挿入，左前胸部へのペースメーカー植込みが 試行された．その後当院に紹介になり，15 歳時 Rastelli 導管の高度逆流に対して，re-Rastelli 手術を行った． 16 歳時から発作性心房細動を認めるようになり，βブロッカーの内服を行ったがリズムコントロール困難で あり，電気的徐細動を要した．17 歳時にペースメーカー電池消耗となり，発作性心房細動のコントロールの ためにも心房リードを追加し DDD ペーシングへとアップグレードする方針とした．リードは 7Fr シースを 挿入し，CAPSURE FIX NOVUS（リード径 2mm）を選択したが，左鎖骨下静脈，左上大静脈，心房内バッ フルを通過するリード操作が困難であった．そこでリードをより細い TENDRIL STS（リード径 1.82mm）に 変更し，操作性を向上させることで右心耳にリード先端を固定でき，DDD ペースメーカーへのアップグレー ドに成功した．DDD ペーシング開始以降は経過良好で心房細動の再燃はなく，アップグレード以前に認め ていた息切れ等の自覚症状も改善した． Double switch operation 後の修正大血管転位症の患者への心房リード挿入は工夫を要するが，生理的ペー シングによって心房細動の抑制，心機能の改善が見込める可能性があり，試みる価値が高いと考えられた． − 20 − 医師 4 条件付 MRI 対応ペースメーカーと従来型ペースメーカー埋め込み時合併症の比較検討 1 北海道社会保険病院 心臓血管センター 心臓内科 2 北海道社会保険病院 ME 部 ○石丸 伸司 1、川崎 まり子 1、柿木 梨沙 1、高畑 昌弘 1、田所 心仁 1、木谷 俊介 1、 管家 鉄平 1、五十嵐 正 1、岡林 宏明 1、古谷 純吾 1、五十嵐 康己 1、五十嵐 慶一 1、 多羽田 雅樹 2 背景：従来植込デバイス患者では MRI の撮像は禁忌とされてきたが、2012 年 10 月 MRI 対応ペースメーカー が本邦でも承認された。以後当院では新規植え込み患者はほぼ 100%が当デバイスを希望され、植込数が増 加している。しかしながら MRI 対応ペースメーカーでは使用するリードの構造上、従来のものと比較し太 くなり、剛性が高くなったため、留置時の操作性が悪くなっている可能性がある。そのため、心穿孔などの 合併症が多くなったり、手技時間が長くなったりする可能性があることが危惧される。 目的：MRI 対応デバイスを植え込んだ場合と従来型のペースメーカーを植え込んだ場合で手技時間、lead dislodge、また手技上の合併症について比較検討した。 方法：2012 年 11 月～ 2013 年 7 月まで当院で植込した MRI 対応デバイス連続 33 例と、それ以前の 2012 年 10 月以前の従来型デバイス連続 33 例（dual chamber pace maker）で手技時間、lead dislodge、合併症について retrospective に比較、検討した。 結果：上記期間中 MRI 対応デバイス症例は、平均年齢 75 歳、平均手技時間（入室から退室まで）141 分、リー ド再固定 2 例。従来型ペースメーカーについては、平均年齢 78 歳、平均手技時間 144 分、リード再固定 1 例 であった。また双方とも術中、術後の心嚢液貯留などの合併症は認めなかった。 結論：MRI 対応ペースメーカーの植込手技については従来型ペースメーカーと比較し、手技に要する時間、 術中、術後の合併症、lead dislodge の頻度は変わらず安全に手技を施行しうると考えられる。 − 21 − 医師 5 失神患者における不整脈植え込みディバイスの適応と問題点 聖マリアンナ医科大学 循環器内科 ○古川 俊行、山田 麻理可、高木 泰、高野 誠、中野 恵美、原田 智雄、明石 嘉 2、 三宅 良彦 背景：失神患者において、不整脈植え込みディバイスは不整脈を原因とする失神に対する治療だけではなく、 原因疾患を特定する上でも有効である。失神患者における不整脈植え込みディバスの使用状況を明らかにす るため失神外来を受診した患者について検討した。 方法：2012 年 4 月から 10 月に失神外来を受診した全患者について植え込み型ディバイスの適応および実際の 植え込み頻度について後ろ向きに検討した。 結果：期間中の全受診患者数は 35 例（男性 22 例、女性 13 例、54 ± 24 歳）であった。診断のため、イベントレコー ダーを含む長期心電図記録、冠動脈造影、心臓電気生理学的検査、Tilt table test をそれぞれ 34 例（97%）、4 例（11%）、8 例（23%）、9 例（26%）に施行した。1 例が植え込み型除細動器（ICD）、7 例（20%）が恒久式ペースメー カー（PM）の適応であった。High risk と考えられたが原因が特定できなかった 9 例（26%）が植え込み型心電 計（ILR）の適応と考えられた。しかし、実際に植え込みを施行したのは ICD：1 例（100%）、PM：5 例（56%）、 ILR：4 例（44%）であり、PM 適応の 2 例、ILR 適応の 5 例において植え込みの同意が得られなかった。 結語：失神外来を受診した患者の約半数が植え込み型不整脈ディバイスの適応と考えられたが、約 4 割の患 者では植え込みの同意が得られなかった。 − 22 − 医師 6 心房スクリューインリードが亜急性期に胸腔内に穿破した症例 1 倉敷中央病院 循環器内科 2 倉敷中央病院 ○岡本 陽地 1、尾崎 正知 2、吉野 充 2、田坂 浩嗣 2、藤井 理樹 2、門田 一繁 2、 小宮 達彦 2、光藤 和明 2 背景：気管支拡張症で加療中の 59 歳女性。労作時倦怠感を伴う完全房室ブロックを認め、DDD ペースメーカー を 2 本とも Screw リードで留置した。退院後のデバイス外来で心房リードの閾値上昇があり慎重に経過を見 ていた。3 ヶ月目に動悸、血痰、発熱があり救急受診された。画像上心房リードが右胸腔内に穿破しており 翌朝緊急手術となった。 方法と結果：全身麻酔片肺換気下に右側方開胸より胸膜を切開したところリードが心膜を貫き、右肺中葉に 穿通していた。同部位は気管支拡張症の肺化膿症が疑われ、心房リード遠位端を切断し、中葉部分切除を行 なった。残存近位部心房リードは左鎖骨下側より抜去した。 結語：心房側壁に心房 Screw リードを留置し、亜急性期に胸腔内に穿破した症例を経験した。 − 23 − 医師 7 保存的に加療し得たペースメーカーリード穿孔の高齢女性 2 症例 鳥取市立病院 循環器内科 ○森谷 尚人、田渕 真基 高齢女性の右室心尖部は時に脆弱であるとの報告があり，ペースメーカーのリード穿孔には特に注意が必 要である．今回高齢女性の完全房室ブロック例に対しペーシング治療を行った 2 症例で右室心尖部でのリー ド穿孔を経験した．1 例目は一時ペーシングで穿孔をきたし PCPS stand-by の状態で右室造影にて確認の上 リード抜去し，中隔にペースメーカーリードを留置した．2 例目はペースメーカー植え込み翌日に VDD リー ドが穿孔をきたした．リードは抜去せず少し引き気味に固定をし直し，それ以上リードが先進しないように して中隔にリードを追加した．いずれの症例も心タンポナーデや肺損傷などの合併症は認めなかった．一過 性に左胸水貯留をきたしたが特別な加療なしに消失した．その後はリードトラブル等なく良好な経過である． 一般にリード穿孔時の対処としては臓器損傷，心タンポナーデを防ぐため手術療法が一般的と考えられる． しかし本例では高齢女性であり，本人・家族とも強く保存的治療を強く望んだため保存的に加療を行った． 幸い合併症をきたさず加療し得た．状況にもよるが本例のような対処方法も有効であると考えた． − 24 − スポンサードセッション 3 16：40〜17：40 座長：今井 克彦（広島大学病院 心臓血管外科） エキシマレーザ心内リード抜去術 小倉記念病院 循環器内科 合屋 雅彦 国内での不整脈患者へのデバイス治療は年間約 6 万件に上り、我々のデバイス治療が不整脈患者の多くの 命を救っているのは紛れもない事実です。 この事実を支えているのは、治療技術の向上やデバイスの進化によるところが大きく関与し、我々の関心 事もここに大きなスポットが当たっていました。 ところがその反面、治療の為に植込まれたデバイス自体が患者の生命を脅かす新たな病状やリスクを生み 出す要因となることにも注目が集まり、近年リード抜去への関心が高まりつつあります。 言葉で表現すると、植込まれたリードを抜去するという単純な治療に見えますが、リードの状態は、植込 み期間などの患者背景やリードの種類などの様々な要因により千差万別で、ひとつとして同じ症例は無く、 リード抜去は多くの困難とリスクを伴います。また、リード抜去に使用できる医療器具の制限もあり、時に は外科的なリード抜去に頼る必要があります。外科的リード抜去は患者に新たな外科的浸襲という大きな苦 痛とリスクを与えざるを得ず、リード抜去が必要でも、現実にはそのまま留置し保存的に薬剤治療を選択す る場合もあると思います。 その様な状況の中、本国では 2010 年にエキシマレーザによるリード抜去術が保険治療として承認を受け、 デバイス感染症患者に対するリード抜去を中心とした低浸襲な経静脈的リード抜去に大きく貢献していま す。 このセッションでは、リード抜去の基本概念を説明すると共に、実際の症例を供覧する事でエキシマレー ザ心内リード抜去術の具体的な手技方法やそのリスクとベネフィットをご理解頂き、デバイス治療により新 たに発生する感染症などに対して、我々デバイス治療に関わる医師がどの様に考えて対処していくべきなの か、皆さまと議論したいと思います。 − 25 − 不整脈専門医試験対策講座 17：40〜18：40 座長：水谷 登（愛知医科大学） 1 不整脈・心臓電気生理学の基礎 愛知医科大学 循環器内科 福田 元敬 不整脈・心臓電気生理学の基礎について、短時間に概説する事は困難である。よって、今回は、基礎的事 項の確認整理を目的とし、羅列的になる事を寛恕頂きたい。不整脈専門医向けの教科書の基礎編に掲載され ている内容を中心に概略を提示する。 1．活動電位 2．イオンチャネル 3．興奮伝導特性 4．不整脈のメカニズム・誘発因子 5．抗不整脈薬 すでに、良く御存知の内容であると思われるので、知識整理に役立てれば幸いである。 − 26 − 2 ペースメーカー治療に関する不整脈専門医の基礎知識 自治医科大学さいたま医療センター 須賀 幾 − 27 − 3 ICD 治療と外科治療（含むデバイスインプラント手技）に関する不整脈専門医の基礎知識 広島大学病院 心臓血管外科 今井 克彦 不整脈専門医は，基本領域専門医（内科専門医，外科専門医）よりも 2 階層上の専門医として位置づけられ ている．このため，専門医試験においても問われる内容は非常に専門的で，かつ実臨床にも沿った高度な内 容が含まれている． 表題テーマの内容が網羅する範囲は広く，短い時間でとても全てを解説できるものではない．このため今 回は，以下の事柄を中心にして，その周辺事項についても取り上げるつもりである． １．CIED（Cardiac Implantable Electorical Device）治療 ICD 植込み適応の変化（ガイドライン） インプラント手術に関する事柄 ２．外科治療 心房細動外科治療（適応と電気的隔離線） この講座が，専門知識の整理に役立つよう期待したい． − 28 − 4 CRT に関する不整脈専門医の基礎知識 日本大学医学部 内科学系循環器内科学分野 中井 俊子 日本では 2004 年に心臓再同期療法（CRT）が導入されたが、当初は、QRS 幅 130ms 以上、且つ、NYHA III 度、 IV 度の重症心不全症例に適応が限られていたため、導入への迷いや、植込み手技の困難さから、なかなか 普及が進まなかった。2011 年に日本循環器学会ガイドラインが改訂され、QRS 幅 120ms 以上の心不全症例、 洞調律だけでなく心房細動症例における CRT への適応、また、徐脈性不整脈に対してペーシング依存となっ ている症例においては、NYHA II 度の中等度心不全症例においても CRT 導入の指針が示され、適応が拡大 された形となった。現在では、CRT は心不全治療の確立された治療として広く行われるようになり、日常 臨床において CRT を管理する機会も多くなってきたため、基本的なことは知っておきたい。CRT では、植 込み手技だけでなく、植込み後の設定や管理においても、特有のものがあるため注意が必要である。当然で あるが、ペースメーカ、ICD との大きな違いは、CRT では心室ペーシングを必須とすることである。したがっ て、ICD 治療の検出ゾーンを設定する際には、マックストラッキングレートとの差を考慮しなければならな い機種が多い。また、左室ペーシングを行う際に最も問題となる合併症として「横隔膜刺激」があり、この 合併症を回避するためペーシング極性を変更し工夫することも CRT 特有の操作である。この際に起こり得 る問題点についても理解しておかないと有効な両室ペーシングが行えない場合がある。このセッションでは、 実際の症例や予想問題を通して、CRT の特徴や、問題点について検討し、CRT に関する理解を深めたい。 − 29 − 5 カテーテルアブレーション 自治医科大学附属さいたま医療センター 循環器科 三橋 武司 最近は EPS を十分に検討しないで解剖学的なアプローチでアブレーションを施行してしまうことが増加し ているように感じるが、不整脈専門医としては EPS の正しい知識とカテーテル操作に精通していることが望 まれる。専門医試験では基本的な EPS の知識も問われるようである。いくつかのチェックポイントを以下に 列挙する。 1．EPS の基礎 （ア）徐脈性不整脈に対する EPS（Narula 法、Straus 法） （イ）房室ブロック部位の鑑別と治療 （ウ）心房、心室刺激による頻拍の誘発と停止 （エ）Entrainment の定義 （オ）Entrainment の応用 （カ）3-D mapping の見方 2．SVT （ア）AVRT、AVNRT の鑑別 （イ）Long R-P' 頻拍の鑑別 （ウ）Para-His pacing の理解 3．VT （ア）特発性 VT（IL-VT、流出路 VT）の理解 （イ）Entrainment mapping （ウ）Substrate mapping 4．AF （ア）PV 電位の見方 （イ）PVI 施行後の AT 5．アブレーションの手技 （ア）高周波通電の基礎 （イ）合併症：房室ブロック、タンポナーデ、胃食道合併症など これら以外に最近の話題として心外膜アプローチや心室細動に対するアブレーション（Purkinje 起源 VF や Brugada 症候群など）、心房細動に対するアブレーションと抗凝固薬の話題なども今後問われてくるかもし れない。 − 30 − 第 2 会場 （2F 第 1・2 研修室） 看護セッション 9：00〜10：30 座長：梅津 努（筑波大学 看護師） ナースのための IBHRE 資格取得講座 第一部 「IBHRE への招待 −資格獲得へのモチベーションの確立へ向けて−」 IBHRE 試験概要 大橋 義彦（JADIA SJM） 看護師に何故プロフェッショナルな資格が必要か 梅津 努（筑波大学 看護師） 私が IBHRE を獲得を目指した理由 安島 良輝子（筑波大学 看護師） IBHRE を獲得して拡がる世界 丸尾 亜矢子（聖隷浜松病院 看護師） 協働で生まれるエンパワーメント 神谷 典男（聖隷浜松病院 臨床工学技士） 企業からの貢献、もう１つの方向性 植草 淳一（Medtronic 茨城営業所） 第二部 「IBHRE 獲得のための基礎講座」 玉柳 雅弘（株式会社 DVX 茨城営業所） − 33 − 一般演題（技士部門 1） 14：15〜15：27 座長：岡原 重幸（広島大学病院 臨床工学部門） 須藤 恭一（横浜いずみ台病院 内科・循環器科） 技士 1 Battery が突然の ERI となり Device 交換を行ったペースメーカ植込み患者の一例 1 済生会横浜市東部病院 臨床工学部 2 済生会横浜市東部病院 循環器内科 ○政木 拓也 1、笹岡 俊介 1、宮本 泰介 1、酒井 毅 2、村松 俊哉 2 75 歳女性。70 歳の時に SSS にてペースメーカ植込み適応と判断され、2008 年 2 月にペースメーカ（Medtronic 社製 EnRhythm）の植込みとなる。以後、ペースメーカフォローアップの為に当院に半年毎の定期受診と なる。設定は AAI ⇔ DDD・LowerRate 80ppm であり、最終フォローアップは 2013 年 2 月 6 日で Battery Voltage：2.97V・Ap：99.2%・Vp：3.2%であった。2013 年 6 月 11 日にめまいを自覚した為、外来を受診。心 電図上、AAI ⇔ DDD 動作しておらず VVI 65ppm での All RV Pacing を認め、急遽チェックを行った。結果 は Battery Voltage・2.81V で、ERI での Back up Pacing として VVI LowerRate 65ppm となっており、メー カーより注意喚起されていた EnRhythm に生じる電池性能の問題であると判断された。BatteryVoltage 以外 のデータに異常は認められなかった。植込みから 5 年 4 ヵ月経過した時点であり、前回のチェックより 4 か 月後であった。以前の設定に戻し、後日 Device 交換を行った。今回の一例の経験を経て、本事象が周知さ れていても実際に発生した際に結びつけてスムーズに対応する事が出来なかった事もあり、さらに、今後ペー スメーカ業務に携わる ME の人数を増やしていく方向の中で、今回のような事象がメーカーより報告があっ た際にスタッフ間での情報共有がなされるような手段を検討・対策を行ったので報告する。 − 34 − 技士 2 Battery が Remaining Longevity の Minimum 表示より早期に低下した 1 症例 1 三重ハートセンター 臨床検査科 2 三重ハートセンター 診療支援部 3 三重ハートセンター 循環器内科 ○辻井 正人 1、内田 文也 2、渡辺 優子 2、田中 芳恵 2、柿本 将秀 2、加藤 真史 3、 鈴木 啓之 3、岩田 昭夫 3、宮原 眞敏 3、西川 英郎 3 目的）Medtronic 社製 Kappa シリーズの電池寿命は、ペースメーカフォローアップ（以下 PMF）時にプログ ラマーに表示される Battery Status の Voltage、Impedance、Current と Remaining Longevity の Minimum 表示される期日を参考にしている。今回、Remaining Longevity の Minimum 表示より早期に Battery が低下 し設定が VVI、65ppm の ERI mode に自動変更した症例を経験したので報告する。症例）79 歳、男性。SSS にて 2004 年 5 月に Medtronic 社製 Kappa KDR721 を他院にて植込みされ、2005 年 4 月から当院にて PMF を 実施している。当院初検査時、心室出力が max にて pacing 不全あり（Impeadance 928 Ω、感度 2.0mV）、 AV 伝導は正常のため、AAI 60ppm に設定されていた。2010 年 4 月 9 日、定期受診日にペースメーカ検査を 行い、Battery Status OK、Voltage 2.63V、Current 13.66µA、Impeadance 2672 Ω、Remaining Longevity Minimum 11months であったため、電池交換の時期を説明し 1 ヶ月の余裕をもって 10 ヶ月後に診察予約を入 れた。2010 年 12 月 26 日に失神し 2 ～ 3 分程度で回復したが当院に救急受け入れ要請あり救急車にて来院さ れた。心電図は 60bpm の正常洞調律と無効 pacing スパイクであった。ペースメーカは電池消耗のため AAI 60ppm から VVI 65ppm の ERI mode になっていた。心電図にて心室の pacing 不全と sensing 不全があり、 AAI に設定変更試みるも ERI mode のため変更できず、翌日、電池交換を施行した。 − 35 − 技士 3 ICD における新型と旧型での電池寿命に関する検討 1 広島大学病院 臨床工学部門 2 広島大学病院 循環器内科 3 広島大学病院 心臓血管外科 ○松本 和希 1、岡原 重幸 1、宮本 聡史 1、勝冶 真理恵 1、松崎 尚康 1、高橋 秀暢 1、 中野 由紀子 2、今井 克彦 3 【目的】近年の植込み型除細動器（ICD）にはワイヤレス通信や心不全診断機能などの新たな機能が備わってお り、遠隔モニタリングでの活用をはじめ、多くの有効性が報告されている。しかし、新たな機能が電池寿命 に対し、どの程度影響を与えているかは知られていない。本研究では、電池交換を行った患者の新旧 ICD の 電池寿命について比較検討を行った。 【 対 象 お よ び 方 法 】2012 年 7 月 か ら 2013 年 7 月 の 間 で 電 池 消 耗 を 理 由 に 電 池 交 換 を 行 っ た 患 者 の う ち、 Medtronic 社製 ICD の Virtuoso が植込まれていた 5 名（V 群）と、Maximo が植込まれていた 8 名（M 群）を対 象とした。両群間で、患者特徴、植込みから交換までの年数（使用年数）、交換前の電池電圧、出力エネルギー やペーシング率、治療の有無等から換算した予測電池寿命、遠隔モニタリング設定の有無を比較した。統計 学的手法には Student’s t-test とχ 2 乗検定を用い、P ＜ 0.05 を有意差ありとした。 【結果】患者特徴、交換時の電池電圧、遠隔モニタリングの有無には有意差はなかった。予測電池寿命におい ては V 群 11.1 年、M 群 8.0 年と V 群の方が長く（P ＜ 0.01）、使用年数においては、V 群 4.7 年、M 群 6.2 年と M 群が長かった（P ＜ 0.01）。 【考察および結論】一般的に ICD の電池消耗に関わる因子としてはペーシング出力、ペーシング率、治療回数 などが重要とされ、メーカーが提示する予測電池寿命は、このような因子によって決定される。本研究では、 予測電池寿命は新型が旧型に比べ長かったにもかかわらず、実際は新型に比べ旧型の方が長期間使用可能で あった。これは新旧の内部構造の違いもあるが、追加されたワイヤレス通信、心不全診断機能なども、電池 寿命に影響していることが示唆される。電池寿命の指標として、これらの使用状況も考慮する必要性がある。 − 36 − 技士 4 小児遠隔モニタリング導入の経験 1 聖隷浜松病院 臨床工学室 2 聖隷浜松病院 3 聖隷浜松病院 循環器科 4 聖隷浜松病院 心臓血管外科 5 聖隷浜松病院 看護部 ○神谷 典男 1、広瀬 徳勝 2、藤井 洵希 2、田中 良樹 2、増井 浩史 2、村松 明日香 2、 大澤 真智子 2、久保田 沙也加 2、北本 憲永 2、杉浦 亮 3、岡 俊明 3、小出 昌秋 4、 丸尾亜矢子 5 【目的】小児のデバイス治療は、心奇形の合併や体格が小さくその後に成長するなどの問題があり、また長期 にわたる管理も必要になる。成人において遠隔モニタリング（RMS）の有用性は確立しつつあるが、小児に おける RMS の報告は少ない。今回当院で小児への RMS 導入を経験したので報告する。 【症例】10 歳 7 か月，男児，身長 140cm，体重 38㎏、2005 年 7 月（当時 5.6㎏）多脾症、完全心内膜欠損、洞不 全症候群に対しペースメーカ（PM）植え込み施行。2013 年 5 月電池消耗により交換目的に入院した。 【結果】入院時に RMS について患者家族へ説明し同意を得た。前回の手術創に沿って、上腹部左側を横切開、 ポケットを若干広げ BIOTORONIK 社 Evia SR-T を挿入固定した。心房粗動の既往があり、注意深く観察し ているが RMS 上、リード測定値も含め異常は認められていない。 【考察】PM の小型化，安全性の向上，耐容年数の延長など，本体の改善に伴い適応の範囲は拡大している。 小児の場合長期に渡り，PM と共に成長・生活することになり、適応・選択はより慎重に決定しなければな らない。体格が許せば新規のデュアルチャンバーでも選択の余地はあるが、新生児、乳児ではできるだけ小 さい本体が望ましく、現状を考えると今症例のように児の成長を待って交換時での RMS 導入という一つの 選択肢もあると考える。小児では成人と比べその後のリードトラブルや心疾患術後の心房性不整脈合併症な どを来しやすく、管理する親の満足度・安心感に高い効果を発揮すると考え、RMS の中でも無線式でアラー ト内容がきめ細かく、トレンドでの発見がしやすい機種を選択した。当院では現在小児 13 名をフォローし ており、今後交換時に RMS の導入を検討している。 【結語】小児デバイス管理上、導入時期など考慮すべき点もあるが、小児への RMS も有用と考える。 − 37 − 技士 5 遠隔モニタリングによりセーフィティバックアップモードへのモード変更に対し早期対応 できた一例 1 金沢循環器病院 臨床工学部 2 金沢循環器病院 循環器内科 ○要田 宏樹 1、吉田 麻利 1、室 裕子 1、山本 基善 1、高木 俊光 2、木村 竜介 2 【緒言】遠隔モニタリングシステム（以下、RMS）を実施することにより、トラブルに対する有用性について 報告されているが、今回我々は RMS アラートによりデバイスのモード変更に対し、早期対応可能であった 症例を経験したので報告する。 【症例】44 歳男性。2013 年 1 月 ICD 植え込みを行い、RMS 施行。2013 年 2 月 19 日に RMS アラートが送信され、 内容はデバイスがバックアップモードに入ったというアラートであった。メール確認後主治医に連絡し、患 者本人へ電話連絡を行った。当日は心リハ予定日であり、来院予定だったため ICD 外来を受診するよう依頼。 同時にメーカー連絡し、対応について協議した。ICD チェックを行ったところ、セーフティバックアップモー ドへモード変更していたため、設定解除が必要でありメーカーと設定解除を行った。患者本人に状況確認し たところ、携帯電話を本体の上に置いたまま就寝したとのことであった。 【分析内容】メーカーに分析依頼を行い、当該機器はデバイス内の automatic signature check 中に、無効な メモリー内容を検出したためセーフティバックアップモードへ切り替わったとのことであった。セーフティ バックアップモードは安全機構であり、無効なメモリー内容修正により機能することから強電磁場の外的影 響は否定できないが、治療機能への影響はなく機器としては正常動作しているという分析結果であった。 【結語】RMS は、メーカーによりアラート送信される間隔が異なる。本症例では毎日イベント・アラートメー ルを送信できるメーカーであり、迅速に対応することが可能であった。 − 38 − 技士 6 Non-Competitive Atrial Pacing（NCAP）アルゴリズム作動により設定心拍数に満たない 心拍変動を認めた一例 1 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 2 東京大学医学部附属病院 循環器内科 ○岩崎 圭悟 1、小島 敏弥 2、谷本 光 1、宮崎 進 1、横田 順 1、村澤 孝秀 1、久保 仁 1、 朝田 一生 2、藤生 克仁 2、住谷 昌彦 1、今井 靖 2、小室 一成 2 症例は 70 歳男性。心サルコイドーシスによる低心機能及び心室頻拍（VT）に対してカテーテルアブレー ション及び両室ペーシング機能付き埋込型除細動器（CRT-D） （Medtronic、Protecta XT CRT-D）の植込み を施行した。抗不整脈薬を併用し、心室頻拍はコントロールされていたが、2013 年 3 月、肺炎および心不 全の為に入院となった。入院時の CRT-D 設定は DDI モード、Lower rate 90ppm、Paced AV delay（AVD） 150msec、Non-Competitive Atrial Pacing（NCAP）300msec としていた。入院後、心房頻拍（AT）があり、 心房波の sensing failure を伴っていた。心房感度 0.15mV、Lower rate 100ppm とした。その後、設定心拍数 に満たさず、心拍が変動する現象を認め、更に VT についても増加を来した。心内心電図を確認すると、心 室ペーシング後の室房伝導による心房不応期内センシング（AR）が極めて遅く、かつ設定心拍数を 100ppm に上げたことにより、心房ペーシングのタイミングが NCAP の設定範囲内に入ることで心房ペーシングが 遅れ、AVD が変化した。上記については、設定を AVD 120msec、NCAP 200msec とすることで回避し得 た。NCAP アルゴリズムは、心房センシングから一定間隔において心房ペーシングを抑制し、心房波の競合 を避け、AT を予防する効果がある。しかし、本症例では NCAP 作動により設定心拍数に満たさず、心拍変 動を来した。本報告の様な現象は、心不全の増悪や、設定心拍数に満たないことにより AT や VT に対する overdrive suppression 効果の減弱をもたらす可能性があり、注意を要する。 − 39 − 一般演題（技士部門 2） 15：27〜16：27 座長：伊藤 朋晃（小倉記念病院 臨床工学技士） 井川 修（日本医科大学多摩永山病院 循環器科） 技士 7 時間帯別の Pacemaker で Sensing する波高値の検討 1 三重厚生連松阪中央総合病院 CE 部 2 三重厚生連松阪中央総合病院 循環器内科 ○倉田 直哉 1、田中 朗 1、野田 英毅 1、岩田 悠一 1、松岡 宏治 2、杉浦 伸也 2 ［背景］Pacemaker（PM）Check 時に波高値測定をすると、波高値が変動することはよく経験する。体位変換 により波高値が変動するという報告はあるが、時間帯により波高値の変動を検討した報告はあまりない。 ［目的］PM で Sensing する波高値が 24 時間内でどのような変動をするのかを検討した。 ［方法］波高値の 24 時間のプロットグラフが得られる PM を植え込まれ、当院の外来にて PM Follow up して いる患者 109 人を対象に 1 時間毎の波高値を求め、時間帯による波高値の比較を行った。 ［結果］1 時間毎の波高値の結果を表 1 に示す。心房の波高値が最も高くなる時間帯は 12 時で、最も低くなる のは 0 時であった。（P Wave Amplitude（Mean），12 時：3.16（mv），0 時：2.62（mv））心室の波高値が最も 高くなる時間帯は 11 時で、最も低くなるのは 2 時であった。（R Wave Amplitude（Mean），11 時：12.13（mv）， 2 時：11.0（mv）） ［結語］PM Check で波高値測定をする際は時間帯により波高値に違いがあることを知っておく必要がある。 − 40 − 技士 8 ペーシングシステムアナライザ、ペースメーカでの P 波高値が充分な安全域を取れている にも関わらず、アンダーセンシングを起こした 1 症例 神戸市立医療センター中央市民病院 臨床工学技術部 ○畑 秀治、吉川 真由美、吉田 哲也、吉田 一貴、大畑 達哉、山田 恭二、花岡 正志、 坂地 一朗 【はじめに】ペースメーカトラブルの一つにセンシング不全がある。アンダーセンシングは自己心拍との競合 やオーバーセンシングによるペーシングの消失等があり危険である。今回、ペーシングシステムアナライザ （以下：PSA）、ペースメーカ（以下：PM）での P 波高値が安全域であるにも関わらず、PM 接続時にアンダー センシングを起こした事例を経験したので報告する。 【症例】65 歳、男性。高度房室ブロックのため、PM 植え込みとなった。術中、PSA での測定結果は良好で P 波高値 3.3 ～ 4.7mV であり、モード：DDD、レート：60 ～ 130ppm、感度 RA：0.6mV で設定し PM を挿入し た。PM 本体挿入直後、センシングマーカーが立たず P 波アンダーセンシングを確認したため、一度、接続 を外し、再び PSA で測定したが P 波高値変化なし。再度、PM 本体接続し、測定したところ P 波高値 4.0mV と良好。しかし、P 波アンダーセンシングしているため、バイポーラ型の感度 0.6mV から 0.3mV へ鋭くした ところ、自己波形を認識しアンダーセンシングが改善され、ユニポーラ型の感度 1.5mV では自己波形を認識 することが可能であった。本体を挿入して 1 週間後のチェックでは、すべて正常範囲であり、1 ヶ月後のチェッ クにおいてもアンダーセンシングは認められなかった。 【考察】原因として、ユニポーラ型の感度 1.5mV の設定で自己波形を認識したことから、周波数に依存するバ ンドパスフィルタによる影響の可能性は低く、差動増幅の可能性があり、バイポーラ型の特性であるリード 先端部の留置方向による影響が考えられた。今後はリード留置の際、良好な波高値の部位を探すことはもち ろんのこと、リード先端部の留置方向により、アンダーセンシングを起こす事も念頭におく必要があると考 えられた。 【結語】P 波高値が安全域にも関わらずアンダーセンシングを起こした事例を経験した。 − 41 − 技士 9 当施設における植込みデバイス挿入患者の手術時設定変更について －第 2 報－ 1 広島大学病院 診療支援部 2 広島大学病院 循環器内科 3 広島大学病院 診療支援部臨床工学部門 4 広島大学病院 心臓血管外科 ○宮本 聡史 1、中野 由紀子 2、岡原 重幸 3、松本 和希 3、勝冶 真理恵 3、松崎 尚康 3、 高橋 秀暢 3、今井 克彦 4 【目的】当施設では植込みデバイス挿入患者の外科手術時、スコアを使用した設定変更方法とスコア基準の妥 当性について第 20 回臨床工学会にて報告した。今回、症例数を増やし、さらなる妥当性を検討したので報 告する。 【対象・方法】2009 年から 2012 年までに電気メスを使用する外科手術をうけた 82 名（PM 67 名、ICD 11 名、 CRT-D 4 名）を対象とした。検討項目は①手術部位（手術部位からの距離：15cm 以内）②手術環境（電気メス の出力：50W 以上）③デバイス依存度（A/V Pacing 率：40%以上）④センシング感度（A/V 感度：0.5mV/2.0mV 以下）⑤リード極性（unipolar）⑥自己脈の評価（Rate40bpm 以下）の 6 項目とし、自己脈の評価は危険度が高 いため＋ 2 点、それ以外が該当する場合は＋ 1 点とし、術前の測定にてスコア合計が 3 点以上で設定変更す ることとした。 【結果】このスコア基準に基づき、16 名（スコア平均 3.43 点）で固定レートへの設定変更を行った。残り 66 名 （スコア平均 1.84 点）は設定変更を行わなかったが、術中問題は認めなかった。しかし、設定変更を行わなかっ た患者の内 3 名に電気メスと考えられるノイズが確認された。 【考察】今回のスコア基準は我々独自のもので、客観的にスコア化して評価し、医師と相談のもと設定変更を 行うことで、安全性が確保できたと考える。今回術後にノイズが確認された患者は、手術部位が基準より離 れていたが、頭部、頸部、口腔とデバイスより頭側の手術を行ったケースであり、対極板を貼る位置から電 流の経路内にデバイスとリードがあるためノイズが混入したと考えられた。 【結語】我々のスコア基準の使用とカットオフ値による設定変更を行うことにより、安全に手術を行うことが 出来たが、今回の検討からスコア項目に、手術部位が頭側の場合＋ 1 点を追記する必要があると考えられた。 − 42 − 技士 10 心臓再同期療法効果予測における左室 discoordination 評価の有用性 1 倉敷中央病院 臨床検査科 2 倉敷中央病院 循環器内科 3 倉敷中央病院 CE サービス室 ○小室 拓也 1、丸尾 健 2、高橋 勝行 1、平井 雪江 3、三宅 弘之 3、朝原 康介 3、 福島 基弘 1、白﨑 頌人 1、尾﨑 正知 2、大橋 範之 2、吉野 充 2、岡本 陽地 2、 田坂 浩嗣 2、藤井 理樹 2、門田 一繁 2、光藤 和明 2 【目的】心エコーによる心臓再同期療法（CRT）の効果予測には、2D speckle tracking（2DST）法を用いた様々 な指標が提唱されている。今回、右室ペーシング患者において、2DST 法を用いた左室の非協調性運動指標 である Discoordination index（DI）を求め、その特徴と CRT 効果予測に対する有用性について検討を行った。 【方法】2007 年 3 月～ 2012 年 7 月に心エコー検査を施行し、2DST 法により解析可能であった右室ペーシング 患者 127 例（77 ± 11 歳、男性 67 名、全例 QRS 幅＞ 120ms）を対象とした。DI は乳頭筋レベル左室短軸像を用い、 駆出期における、radial strain rate の正と負の成分の絶対値比とした。LV dyssynchrony 指標は同断面にお いて中隔と後壁の収縮の時間差を M-mode および radial strain を用いて計測した。また、CRT upgrade 術を 施行した 16 例で有効性予測に関して検討を行った。 【結果】DI は平均 15%であり、LVESV、QRS 幅、LVEF と有意な相関を示し、多変量解析では DI の規定因子 は LVEF のみであった。また、CRT upgrade 例で CRT responder（LVESV ≧ 15%の減少）は 10 例（63%）で あった。DI は Responder 群が non-responder 群より高値であった（48 ± 34% vs. 6.5 ± 4.5%，p ＝ 0.01）。ROC 解析による DI の曲線下面積は 0.91 であり、DI ≧ 16%の閾値で responder を感度 90%、特異度 86%で予測した。 dyssynchrony 指標、LVEF、左室容積は 2 群間で有意差を認めなかった。 【結論】右室ペーシング患者において DI と dyssynchrony は独立した指標であり、CRT 効果予測の新たな指標 になる可能性が示唆された。 − 43 − 技士 11 当院のデバイス関連業務における臨床工学技士業務の現状と課題 奈良県立三室病院 診療部臨床工学室 ○中西 理恵子、寺田 賢二、布元 孝典、上村 義昌、田仲 直弘 【はじめに】当院は奈良県西和地区にある病床数 300 床の病院である。今回、デバイス関連業務における臨床 工学技士（以下 CE）業務の現状と課題について考察したので報告する。 【現状】CE は 5 名で、血液浄化業務、体外循環業務、心臓カテーテル業務などを行っている。デバイス関連 業務は外来業務、埋込み時の立会い、手術時の立会いや病棟での緊急チェックなどを行っている。現在、デ バイス関連外来患者数は 338 名である。特定のデバイス外来日などは設けておらず、各主治医の外来日に チェックをメーカー立会いなく CE 単独で実施している。埋め込み手術は年間 82 件（2012 年）で新規埋め込 みにおいては一社に統一し、メーカー立会いのもとおこなっている。 【結果および考察】外来業務においてはメーカーの立会いなくおこなえている。しかし各主治医に合わせた外 来日程で連日チェック業務を行なえるフレキシブルな対応を求められているが、全 CE がデバイスに詳しく なれるような環境整備には至っておらず、また、常に詳しい CE が対応できることも確約できず、安定した 技術提供が出来ていない状況にある。CE 間、他職種間の積極的な情報交換や、勉強会・学会などへの参加 などの自己研鑽が必要であると考えている。現在、今後立ち会い規制の順守を目指し、新規埋め込みに関し ては一社に統一している。一方、外来では他院からの紹介例などもあり、多種多様なメーカー・機種が混在 しているので、各メーカー・機種の特性などを把握し、提供する役割も CE には必要と考えている。その点 では、今後学会などへの積極的な参加にかぎらず、医師、看護師、CE 間の他職種合同の勉強会やカンファ レンスを行うことで充実していくことを考えている。 【まとめ】今後も常に情報を更新しながら、医師と綿密な連携をとり信頼関係を構築し、より良い医療の提供 に貢献したいと考える。 − 44 − スポンサードセッション 4 16：40〜17：40 座長：中野由紀子（広島大学病院 循環器内科） リードの選択と安全性 自治医科大学附属さいたま医療センター 三橋 武司 デバイス本体は容易に交換が可能であるが、リードの交換は容易ではないため半永久的に使用できるもの が理想である。リードの不全はデバイス本体以上の問題である。新しい技術はリード本体を複雑にしなが ら、かつ細径なリードを可能にしてきている。細径なリードは操作性をよくし、植え込み手技を簡略化し、 時間も短縮された。しかしその一方で 2007 年に Medtronic 社製の Fidelis リードが、さらに 2011 年に St. Jude Medical 社の RIATA リードが recall となり、近年リードの信頼性、耐久性に大きな注目が置かれるようになっ た。この両者はくしくも細径リードの代表であった。細径化が問題であったのか構造上の問題であったのか はまだ結論が出ていないが、後者の問題は大きいようである。 いくら長期耐久性があっても抜去、交換が必要な症例はある。それが近年もう一つの大きな話題である感 染である。感染に関してはデバイスやリード構造上の欠陥などとは関係なく、術者の手技と患者側の問題が 大きく関与しているものと思われる。しかしいざリード抜去時には手技が容易にできるかどうかは大きな 問題となる。一般的に言われていることは tined 型よりは screw-in 型の方が抜去しやすく、ICD リードでは dual-coil より single-coil の方が抜去しやすい。Boston 社は coil を ePTFE で被覆することで抜去困難に対処し ている。 リードの信頼性には、構造、デザインの問題だけでなく、術者の技術や患者側の条件などの因子も多く含 まれる（図 1）。よって術者は自分の技術を磨くだけでなく、トラブルの要因をよく理解し、また患者の状態 に応じたリードの選択をすべきと考える。 図1 − 45 − ペーシング治療研究会協賛会社一覧 アステラス製薬株式会社 アストラゼネカ株式会社 エーザイ株式会社 MSD 株式会社 大塚製薬株式会社 小野薬品工業株式会社 株式会社カワニシ 株式会社ジェイ・エム・エス 株式会社ジェイ・シー・ティ セント・ジュード・メディカル株式会社 第一三共株式会社 大正富山医薬品株式会社 武田薬品工業株式会社 田辺三菱製薬株式会社 ディーブイエックス株式会社 トーアエイヨー株式会社 西日本メディカルリンク株式会社 日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社 日本メドトロニック株式会社 日本ライフライン株式会社 ノバルティスファーマ株式会社 バイエル薬品株式会社 バイオトロニックジャパン株式会社 ブリストル・マイヤーズ株式会社 平和物産株式会社 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 持田製薬株式会社 （五十音順） 平成 25 年 8 月 27 日 現在 − 46 −
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