分からないところは空欄のままで結構です。障害等はまったくない・自分

主治医意見書作成のための調査票
こぶし脳神経クリニック
記載日平成　年　月　日
患者氏名　様（男・女）　（明治・大正・昭和　年　月　日）
記載者氏名
様本人との関係　《記載方法》
介護保険を申請される方ご自身か、その方の身の回りのお世話をされている方が、該
当すると思われる項目に☑を入れて、または（　）内に記載をしてお答え下さい。
＊分からないところは空欄のままで結構です。
○現在のお体の状況はどうですか 3-(1)　障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
□　障害等はまったくない
；自立
・自分１人で外出できる
□　交通機関を利用して遠出もできる
；Ｊ１
□　近所だけならできる
；Ｊ２
･外出には同伴者が必要だが、日常生活で介助はいらない
□　昼間はしっかり起きている
；Ａ１
□　昼間も寝たり起きたり
；Ａ２
・日常的に何らかの介護が必要であり、普段は寝ていることが多いが、座ることはできる
□　自分で車椅子に乗ったり食事・排泄はベッドから離れて行う；Ｂ１
□　車椅子に乗るのに手伝いが必要
；Ｂ２
・座ることもできず、日常生活の全てに介助が必要
□　寝返りはひとりで出来る
;C1
□　介助なしでは寝返りも出来ない
;C2
○物忘れや気になる言動について
3-(1)　認知症高齢者の日常生活自立度
□　物忘れや気になる言動はまったくない
;自立
□　多少の物忘れはあるが、日常生活に支障が無い
;Ⅰ
□　道に迷うとか買物など今まで出来ていたことにミスが目立つ；Ⅱａ
□　電話や訪問者の対応など１人で留守番が出来ないが日
常生活はなんとかなる
；Ⅱｂ
・着替え、食事、排便、排尿がうまく出来ず時間がかかる。落ち着き無く動き
回ったり、食べられないものを口に入れたり、大声や奇声をあげたり、注意して
も理解できないことがある
□　日中が中心；Ⅲａ
□　夜が中心；Ⅲｂ
□　昼夜とも；Ⅳ
□　上記症状が強く目が離せない。全てに介護が必要だが
他に危害が及ばない
：Ⅳ
□　他に危害が及ぶ危険性（徘徊・暴力・火の不始末・便いじ；Ｍ
り・放尿・自傷など）があり、家族では対応困難
○記憶や自分の意思について
□　少し前のことが思い出せなかったり、新しいことが覚えられない
□　すぐに人に頼ったり、物事の手順が組み立てられない
□多少 □ときどき
□全く
；意思決定の認知能力
□　言葉が出ず、自分の意思が伝えられない
□多少 □ときどき
□全く
；意思の伝達能力
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○日常生活で次のような問題行動となる行動がありますか
（該当すると思われるもの全てにチェックを入れてください）
□　幻覚
□　妄想
□　昼と夜が逆転
□　すぐ怒ったり、手を出したりする □　介護に抵抗するまたは拒絶する
□　目的なく一人で歩き回り、外に出てしまうこともある
□　火の消し忘れがある
□　食べ物ではない物を食べてしまう
□　便いじりやおむつ外し
□　抱きついたり、胸やお尻を触ったりする
□　その他（　）
○身体の状況について
3-（5）身体の状況
利き腕（　右　・　左　）身長（　ｃｍ）体重（　ｋｇ）
過去6ヶ月の体重の急激な増減
（　増加　・　減少　・　変わらない　）
□　麻痺
（　右上肢　・　右下肢　・　左上肢　・　左下肢　）
□　一人では立てなかったり、手や足に力が入らない
；筋力の低下
□　関節の動きが悪い
（肩・肘・股関節・膝・その他）；関節の拘縮
□　関節が痛い
（肩・肘・股関節・膝・その他）
□　思うような行動がとれない。または意識しない動きがおきる。
□　やたら痒がったり、皮膚の荒れがある（　部位：　）
○日常生活について
；4生活機能とサービスに関する意見
・歩いて外に出ることは
□ 一人で出られる □　誰か一緒なら □　出来ない
；4-（1）移動屋外歩行
・車椅子
□　使っていない
□　自分で動かせる□　押してもらう
；4-（1）車椅子の使用
□ 外で
；4-（1）歩行補助具・装具の使用
・歩行器や杖
□　使っていない
□家の中で
・食事
□　自分で食べている
□ 介助が必要
；4-（2）栄養・食生活
・その他
（該当すると思われる項目すべてにチェックを入れてください）
□　尿漏れする
□　歩くのに手助けが必要またはベッドに寝たきり
□　少し歩くと息切れがする
□　外に出たくない
□　いろいろやる気がしない
□　痩せた
□　むせたり、食べこぼしがある
□　口の中、舌、皮膚がカサカサ
□　すぐ熱が出たり、できものが出来る
□　身体のどこかに激しい痛みがある
○日常生活で不便と感じていることがありましたら何でも結構ですので記入して下さい。
例）介護者も高齢で十分な世話が出来ない、世話が出来る人がいない（同居家族構成など）
こぶし脳神経クリニック
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