． ． （ ． ）： ∼ 一般講演 ２ ２ 心房細動の再発予防にアミオダロンの内服と ニフェカラントの静注が有効であった１例 古川 善郎 清水 宏紀 川口 美里 檀 碧華 峰 隆直 中尾 伸二 廣本 憲司 岩崎 忠昭＊ 音を聴取した．また，下腿浮腫を認めた． 症例呈示 入院時の胸部レントゲンで全肺野のうっ血像を認め 症 例：６９歳，女性． （図１） ，CTRは６５％であった．血液ガスは酸素マスク 主 訴：呼吸困難． １ ０ L投与下にて pHが７２ . ６６ ，PaCO２が４７８ . mmHg， 家族歴・既往歴：特記事項なし． PaO２９５４ . mmHgであった．心エコー検査では左室壁 現病歴：拡張型心筋症にて平成１ １年より当科外来に 運動は diffuseに低下しており，また左室腔の著明な拡 てフォロー中であり，うっ血性心不全にて入退院を繰 大を認め，拡張期径は８ １ mmで EFは３４％， ％FSは１１％ り返した．平成１２年４月１ ５日頃より全身倦怠感を自覚 であった．また左房径も５ ０ mmと拡大していた． し，その頃より尿量の減少も自覚した． ４月２ ０日の午 入院時の血液検査では軽度の貧血と低蛋白血症， 前中より労作時の呼吸困難が出現し，安静にしていた BUNの上昇を認めるほか，異常所見は認めなかった が，徐々に症状が強くなり，救急車にて来院する． （表１） ． 来院時理学所見：心音は奔馬調律であり，心尖部に 図２は入院時の心電図であるが，調律は正常洞調律 て収縮期雑音を聴取した．呼吸音は全肺野にて湿性ラ でⅠ度の房室ブロックと心室性の伝導障害を認めた． ●入院時胸部X線写真 ●血液Áas data O2 mask 10 L／min pH 7.266 PaCO2 47.8 PaO2 95.4 HCO3− 21.7 B.E. −5.2 SaO2 96.3 mmHÁ mmHÁ mmol／L mmol／L % ●心エコー所見 diffuse hypokinesis LVDd／Ds 81／70 mm EF 34%, %FS 11% LA dilatation（＋）, LAD 50 mm MR ; ¡度 , TR ; ¿度 LV A P CTR 65％ 図１ ＊ Y. Furukawa, H. Shimizu, M. Kawaguchi, K. Hiromoto, B.Tan, T. Mine, S. Nakao, T. Iwasaki：兵庫医科大学第一内科 ― （ 1176）― 第５回アミオダロン研究会講演集 表１ 血液検査 末梢血 WBC ５６ , ００ BUN ２２ mg/dL RBC ３ ５０×１０４ /μ L /μ L UA ４４ . mg/dL Hb １ １４ . g/dL CRE ０５ . ６ mg/dL Ht ３ ５８ . ％ Na １３９ mmol/L ２ ２３ . ×１０ /μ L K ４２ . mmol/L ６２ . g/dL Cl １０５ mmol/L Alb ２９ . T―bil ０８ . g/dL mg/dL Ca CRP ８９ . mg/dL ０３ . mg/dL AST １ ６ U/L T―CHO １９６ mg/dL ALT １ ３ U/L TG LDH １ ６５ ALP ２ １１ U/L U/L ４ Plt 生化学 TP ø Ⅴ1 ¿ Ⅴ2 ¡ Ⅴ3 a R Ⅴ Ⅴ4 a L Ⅴ Ⅴ5 Ⅴ Ⅴ6 １１６ mg/dL a F 図２ 入院時心電図 ● 5月14日胸部X線写真 ●血液Áas data O2 mask 8 L／min pH 7.175 PaCO2 54.8 PaO2 70.0 HCO3− 17.4 B.E. −8.6 SaO2 89.2 mmHÁ mmHÁ mmol／L mmol／L % 図４ ø Ⅴ1 ¿ Ⅴ2 ¡ Ⅴ3 a R Ⅴ Ⅴ4 a L Ⅴ Ⅴ5 Ⅴ Ⅴ6 以上のことから，うっ血性心不全と診断し，利尿薬お よびカテコラミンなどの薬物療法を施行した． これらの薬物療法で心不全は軽快していたが，５月 １１日 （第２１病日） ，心房細動が出現した．この患者は非 常に低心機能であり，また血圧も８０mmHg台から９０ mmHg台であったため抗不整脈薬は使用せず，そのま ま経過観察していたが，その後徐々に心不全の増悪を 認めた （図３） ． 胸部 X線写真にうっ血像を認め，血液ガスでは酸素 マスク８Lで PaO２が７００ . mmHgと低酸素血症を認めた a F 図３ ５月１１日心電図（第２１病日） （図４） ． 利尿薬などの薬物療法でも軽快しないため， ５月１５ 日， ２０ ０Jにて直流除細動を施行した （図５） ． １０ ０Jで洞調 律とならず２ ００Jでの通電にて洞調律となったが，約５ ― （ 1177）― . 5／15 DC 200J DC 200J 5／16 Af amiodarone 400 mÁ／day nifekalant 0.3 mÁ／kÁ／h cont.iv Af 再発 Af nifekalant 0.3 mÁ／kÁ iv sinus rhythm ø Ⅴ1 ø Ⅴ1 ¿ Ⅴ2 ¿ Ⅴ2 ¡ Ⅴ3 ¡ a R Ⅴ Ⅴ4 Ⅴ Ⅴ5 Ⅴ Ⅴ6 a L a F DC 200J Ⅴ3 Ⅴ Ⅴ4 Ⅴ Ⅴ5 a R a L Ⅴ a F Ⅴ6 図５ 臨床経過 分後，心房細動が再発した．このため，同日の夕方か ま らアミオダロン ４ ００ mg/dayの内服を開始し，翌１ ６日 と め にニフェカラント ０３ . mg/kgで静注した後，ニフェカ 心房細動の除細動後の再発防止にニフェカラントの ラント０３ . mg/kg/hrにて持続静注を開始し，その直後 静注とアミオダロンの内服が有効であり，その維持に に直流除細動を施行した．このときは２ ０ ０Jで１回の通 アミオダロンの内服が有効であった． 電にて洞調律となった．ニフェカラントの持続静注は 文 約４時間で中止し，その後も洞調律を維持した．心不 全は軽快し，現在まで洞調律を維持している． 考 察 心房の有効不応期は，除細動後も短縮していること が報告されている１）．このため，心房細動の再発予防と して心房の有効不応期を延長させるⅢ群薬の投与が有 効であると考えられ２），洞調律の維持にアミオダロン が有効であるとの報告は多い．わが国ではⅢ群薬であ るアミオダロンの注射薬はなく，本症例のように洞調 律の維持が心不全の予防に不可欠な場合，わが国で唯 一使用できるニフェカラントの静注とアミオダロンの 内服の併用が有効であると考えられた． 献 １）Manios, E., Kanoupakis, E., Chlouverakis, G. et al.： Changes in atrial electrical properties following cardioversion of chronic atrial fibrillation：relation with ３，２ ００ ０ recurrence. Cardiovasc. Res. ４７ （２） ：２４４―２５ ２）Roy, D., Talajac, M., Dorian, P. et al.：Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N. Engl. J. ０，２０ ００ Med. ３ ４ ２：９１３―９２ ３）Nishino, M., Hoshida, S., Tanouchi, J. et al.：Time to recover from atrial hormonal, mechanical, and electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation. Am. J. ５４，２ ００ ０ cardiol. ８ ５：１４ ５１―１４ ４）Tieleman, R., Gelder, I., Crijns, H. et al.：Early recurrences of atrial fibrillation after electrical cardioversion：A result of fibrillation―induced electrical remodeling of the atrial ？ J. Am. Coll. Cardiol. ３１：１ ６ ７― １７ ３，１９ ９８ ― （ 1178）― 第５回アミオダロン研究会講演集 質疑応答 （日本医科大学付属多摩永山病院内科助教授） 座長／新 博次 （兵庫医科大学第一内科） 演者／古川 善郎 新（座長） どうもありがとうございました．除細動 慢性の Afに対していわれていることで，もしかすると 後しばらくの間，ニフェカラントの持続静注を行った この方は Afになってから５日ぐらいだったので，不応 ということですね． 期の短縮がまだ少なくてそれだけで戻ったのかなとも 古川（演者） そうです． 考えています． 新 そうしますと，いわゆる急性期の cardioversion 長谷川 （はせ川内科循環器科医院） 治療経過が中途 後の post medicationとしてニフェカラントの静注が 半端な感じがします．といいますのは，心不全で心機 よかった．それ以後は，アミオダロン単剤でも維持で 能が悪い，拡張型心筋症が基礎にあり心房細動を起こ きたというお話ですね． したわけですが，抗不整脈薬で弱心作用が出ると具合 古川 そうです． が悪いのでというお考えですね．アミオダロンはむし 新 そうすると，急性期だけ IKr ブロッカーの作用が ろ心機能改善に作用しますので，ただちにアミオダロ 必要だったというお考えなのでしょうか．再発のリス ンを投与すべき，あるいは DCをただちに行うといっ クというのは，もちろん除細動後間もない期間は高い た経過が最良だと思います．随分遅れ遅れになって， と考えられるわけですが，以後も再発する可能性はあ いろいろな処置が行われているという感じがしまし るわけです．ところが長期的には，アミオダロンの投 た． 与が必要であったというところに何かお考えがありま いまの経過からいうと，アミオダロンを早期に入れ すでしょうか． ておけば，ニフェカラントを入れなくても DCなしで 古川 心房の不応期というのは，大体２ ４時間で回復 ３４ , ） 済んだのではないかという印象さえ受けます． ，再発には１週間以内が 笠貫 （東京女子医科大） ニフェカラントの使い方に 多いという報告がありますので，いまから考えると少 気をつけていただきたいですね．ニフェカラントは， なくても２４時間あるいは再発の多い１週間ぐらいはい QT時間を急激に延ばして TdPに移行します．そうい くべきだったのかもしれませんが，主治医の研修医の う意味で，アミオダロンの服用中にニフェカラントを 先生が辞められて，また再開しようかとも考えたので 点滴して DCショックをかけるという使い方は原則的 すが，その時点で洞調律でしたのでそのまま様子をみ に避ける方がよいと思います．先ほどの質問の先生の ました． ような治療法がよかったと思います． ４時間しかいかなかったので，それで洞調律が維持 古川 わかりました． できたというのは偶然だったのかもしれませんが，そ 新 よろしいでしょうか．それでは，どうもありが のように２４時間で有効不応期が戻ってくるというのは とうございました． するという報告があったり ― （ 1179）―
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