外務大臣杯・文部科学大臣杯 2016JBGAブラインドゴルフ ジャパンオープン チャンピオンシップ（11月8日（火）開催） 参 加 申 込 書 申込み締切り：8 月 31 日(水) 写真（ブラインド選手）、ガイド交通費事前申請書と共に必着（郵送） 【ブラインド ゴルファー 西暦 かな 氏名 携帯電話 ＴＥＬ ＦＡＸ 記入欄】 年 月 日生 歳 ＊緊急連絡先（ご家族や勤務先など、大会期間中に連絡が取れる電話番号をご記入ください） 氏名/名称 電話番号 盲導犬の同伴 □なし (自宅・親類・勤務先・その他 □あり □宿泊希望（□ 禁煙、□ 喫煙） 宿泊 【11 月 7 日(月)】 ) □宿泊しない 宿泊希望の方＝□ツイン □シングル チェックイン 時頃 希望のものにチェック☑ ※確保できるお部屋の数によって、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。 ＪＢＧＡ送迎バス 希望のものにチェック☑ □行き希望【11 月 8 日(火)】 ホテル発～ゴルフ場 □帰り希望【11 月 8 日(火)】 表彰式終了後最寄り駅まで ※宿泊されない方はゴルフ場到着予定時間をご記入下さい。 11 月 8 日（火）＿＿時＿＿頃到着見込み 《・自家用車 ・その他＿＿＿＿＿》 通信欄 ※持病の有無 □ あり＝病名・症状等（ ★大会プログラムに載せるコメント、 ※自己紹介・抱負など、必ずご記入下さい。 7 ） ・ □ なし 【ガイド記入欄】 かな 性別： 男性・女性 氏名 携帯電話 ＴＥＬ ＦＡＸ 年齢 歳 ＊緊急連絡先(ご家族や勤務先など、大会期間中に連絡が取れる電話番号をご記入ください) 氏名/名称 電話番号 (自宅・親類・勤務先・その他 □宿泊希望（□ 禁煙、□ 喫煙） 宿泊 【11 月 7 日(月)】 ) □宿泊しない 宿泊希望の方＝□ツイン □シングル チェックイン 時頃 希望のものにチェック☑ ※確保できるお部屋の数によって、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。 ＪＢＧＡ送迎バス 希望のものにチェック☑ □行き希望【11 月 8 日(火)】 ホテル発～ゴルフ場 □帰り希望【11 月 8 日(火)】 表彰式終了後最寄り駅まで ※宿泊されない方はゴルフ場到着予定時間をご記入下さい。 11 月 8 日（火）＿＿時＿＿頃到着見込み 《・自家用車 ・その他＿＿＿＿＿》 通信欄 ※持病の有無 □ あり＝病名・症状等（ ゴルフ経験 有（ 年、ＨＣ ）・ 無 ） ・ □ なし 【ボランティア（スコアラー） 西暦 かな 氏名 携帯電話 ＴＥＬ ＦＡＸ 年 記入欄】 月 日生 歳 ＊緊急連絡先（ご家族や勤務先など、大会期間中に連絡が取れる電話番号をご記入ください） 氏名/名称 電話番号 １１月 参加できる日 希望のものにチェック☑ (自宅・親類・勤務先・その他 ) □ ８日（火）ジャパンオープン、 □ ９日（水）世界大会、□ １０日（木）世界大会 □ ７日（月） 、□ ８日（火） 、 □ ９日（水） 、 □ １０日（木）、□宿泊しない 宿泊の希望 宿泊希望の方＝□ツイン □シングル （□ 禁煙、□ 喫煙） 希望のものにチェック☑ ※確保できるお部屋の数によって、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。 送迎バスの希望 希望のものにチェック☑ ゴルフ経験 □有（ □ 宿泊施設～ゴルフ場：送迎バスを希望します。 年、ＨＣ ） ・ □無 英語が話せますか？ □Ｙｅｓ 、 □Ｎｏ Yes の方：英語のレベルについて（ 通信欄 ） ※持病の有無 □ あり＝病名・症状等（ 8 ） ・ □ なし 外務大臣杯・文部科学大臣杯 2016 年 JBGA ブラインドゴルフジャパンオープンチャンピオンシップ 参加者の交通費事前申請 ■ 公共交通機関の場合 電車（新幹線含む）、高速バスなどの往復の料金をお支払いします。（タクシー代はご遠慮下さい） ・ 切符をご購入の際に領収証を「ＪＢＧＡ」宛名で受領して下さいますようお願い致します。 ・ 障害者割引・往復割引等をご利用くださいますようお願い申し上げます。 ■ 自家用車の場合 ・有料道路料金とガソリン代（概算）をお支払い致します。 ・ガソリン代は、１ℓ＝１０km で、１ℓ＝１１０円とさせて頂きます。(ギフト券支払い) 例）移動距離１２０ｋｍの場合： ｛ 120km÷１０km＝1２ℓ １１０円×1２ℓ＝ １３２０円｝ ・ 100 円未満の金額については四捨五入とさせて頂きますので、ご了承下さい。 8 月 31 日（水）までに申込書・写真と共に、郵送して頂けますようお願いします。 事前提出のない方はお支払いできない場合もあります。 高速料金、距離などご不明の場合、お調べいたしますので期日までに空欄のまま郵送してください。 ＮＰＯ法人 日本ブラインドゴルフ振興協会(JBGA) 〒167-0053 東京都杉並区西荻南 2-17-8 ミスズビル 3Ｆ ＴＥＬ03-3333-5481 お名前 □ ガイド □ スコアラー 公共交通機関の費用記入欄 発 駅 着 駅 発 駅 往 路 復 路 料金 料金 着 駅 料金合計 円 円 円 自家用車の費用記入欄 同乗者〔 〕 往 有 料 道 路 料 金 路 出発 IC 復 路 到着 IC 出発 IC 〜 料金合計 到着 IC 〜 円 移動距離 ガ ソ リ ン 代 往 路 復 ｋｍ 路 円 円 距離合計 ｋｍ 消費燃料 ガソリン代 距離合計÷１０km 消費燃料×110 円 ｋｍ ℓ 交通費合計 裏面の規定もご覧ください 9 円 円 ● 援助の対象となるのは、ブラインドゴルファーがＪＢＧＡ会員である場合のガイドの交通費と する。 ● 原則として、ブラインドゴルファーとガイドが同伴することを条件とする。 ● ブラインドゴルファーとそのガイドは、同一または近隣の地域に住んでいることを前提とする。 ブラインドゴルファーとガイドの住所地が、非常に離れている場合は、原則として、援助の対 象となるのは、ブラインドゴルファーの住所地とゴルフ場の間の区間、もしくは、ブラインド ゴルファーとガイドが同伴して移動した区間の、どちらか費用の低いほうとする。 ● 利用する交通機関（例えば、飛行機と新幹線）は、原則として、どちらか費用額の低いほうと し、そのルートについても、最短ないし、より費用の低いルートとする。 ● タクシー及びグリーン指定席券は、援助の対象とならない。 ● 障害者割引、そのたの割引が利用できる場合には、原則として、援助の金額は割引を適用した 場合の金額とする。 ● ガイドの交通費援助を希望する場合は、各大会にて定められる一定の期限内に、ブラインドゴ ルファー又はガイドより、事務局へ「事前申請書」を提出しなければならない。 ● ガイドの交通費援助を受領する際には、特急券、乗車券、航空券等の領収書を提出することと する。 但し、近距離の電車の切符など、小額・定額の場合や領収書の取得が困難なものについてはこ の限りでない。 ※ガソリン代及びＥＴＣ高速料金は、商品券やクオカードにより支給させて頂きます。 10
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