様式第５号の甲（表） 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー 給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備 ヒ ー ト ポ ン プ 冷 暖 房 機 設置（変更）届出書 火 花 を 生 ず る 設 備 ・ 放 電 加 工 機 年 羊蹄山ろく消防組合 消防長 届出者 住 所 氏 名 防対 象 火物 所在地 名 称 設場 用 途 床面積 置所 構 造 階 月 日 様 （電話 番） , 電話 番 主要用途 ㎡ 消防用設備等 層 設備の種類 届 着工（予定）年月日 出 設 概 備 設 使用する燃 料・熱源・ 加工液 年 月 日 竣工（予定）年月日 年 月 日 の 要 種 類 使 用 量 備 安 全 装 置 取扱責任者の職氏名 工 事 住 所 施 工 者 氏 名 ※ 受 電話 付 欄 ※ 経 過 番 欄 備考 １．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ２．法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す ること。 ３．階層欄は、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入する。 ４．設備の種類欄は、鉄鋼熔解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入す ること。 ５．設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。 ６ ．火 花 を生 ず る 設 備 及び 放 電 加 工 機以外 の 設 備 に あ っ ては 、使 用 量 欄 に は １ 時間当たりの入力を記入すること。 ７．※欄は、記入しないこと。 ８．当該設備の設計図書を添付すること。 （裏） 調 査 欄 年 調 査 年 調 月 査 月 日 日 員 所 属 職 氏 火災予防上支障の有無 調 査 事 , 名 有 ・ 無 項 １．届出書のとおりか、否か ・・・・・・・・・ とおり ・ ２．設置場所 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 良 い ・ 不 良 ３．構 造 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 良 い ・ 不 良 ４．建物室内構造 ・・・・・・・・・・・・・・ 良 い ・ 不 良 ５．燃料・槽等の構造 ・・・・・・・・・・・・ 良 い ・ 不 良 ６．非常警報装置又は熱源自動停止装置 ・・・・ 良 い ・ 不 良 ７．機械器具・配管等 ・・・・・・・・・・・・ 良 い ・ 不 良 ８．消防用設備等 ・・・・・・ 有 ） ・ 無 い ９．その他 備 否 考 り（ 様式第５号の乙（表） 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー 給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備 ヒ ー ト ポ ン プ 冷 暖 房 機 設置（変更）届出書 火 花 を 生 ず る 設 備 ・ 放 電 加 工 機 年 羊蹄山ろく消防組合 消防長 届出者 住 所 氏 名 防対 象 火物 所在地 名 称 設場 用 途 床面積 置所 構 造 階 月 日 様 （電話 番） , 電話 番 主要用途 ㎡ 消防用設備等 層 設備の種類 届 着工（予定）年月日 出 設 概 備 設 使用する燃 料・熱源・ 加工液 年 月 日 竣工（予定）年月日 年 月 日 の 要 種 類 使 用 量 備 安 全 装 置 取扱責任者の職氏名 工 事 住 所 施 工 者 氏 名 ※ 受 付 電話 欄 ※ 経 過 番 欄 備考 １．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ２．法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す ること。 ３．階層欄は、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入する。 ４．設備の種類欄は、鉄鋼熔解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入す ること。 ５．設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。 ６．火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１ 時間当たりの入力を記入すること。 ７．※欄は、記入しないこと。 ８．当該設備の設計図書を添付すること。 （裏） 通 信 欄 年 月 日 あなたから提出された表記の設置（変更）届出書を受理しました。 つきましては、次の事項に留意して火災予防の万全を期して下さい。 （指示事項はすぐに改善、整備して下さい。） 注 意 事 項 １．届出書のとおり使用すること。 ２．設置場所は、常に整理清掃に努め不必要な可燃物をおかないこと。 ３．灯油、軽油、重油等は漏れ、あふれ又は、飛び散らないようにする こと。 ４．使用中は必ず監視人をおくこと。 指 示 事 項
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