申出日 ： 平成 年　月　日
老齢年金繰上げ請求に伴う基本年金裁定申出書
民間放送厚生年金基金理事長　殿
老齢年金（国の年金）に関して、繰上げ請求を行いましたので、民間放送
厚生年金基金の基本年金の裁定を申し出ます。
㊞　氏　名　性　別
男　・　女
加入員番号
生年月日
昭和　年　月　日
〒
住　所
国の老齢年金の繰上げ請求を行った日を記入してください。
繰上げ請求日
平成　年　月　日
＊　基金の基本年金を繰上げて受給するには、国の老齢年金も同時に繰上げて受給しなければ
なりません。
＊　減額された年金を終身受け取ることになります。
＊　いったん請求すると、取消できません。
＊　加算年金には繰上げの制度はありません。