01 1 定期 2 随時 02 1 新規 ※04受付機関コード 2 更新 03 ※05受付番号 1 組 合 2 公益法人 3 個 人 4 その他 07 適格組 平成 年 月 日 合証明 第 号 06業者コード 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等） 平成２８・２９年度において、貴町における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 七 戸 町 長 殿 08 本社(店)郵便番号 09 本社(店)住所 10 商号又は名称 11 役 － フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 職 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 代 表 者 氏 名 13 印 本社(店)電話番号 12 担 当 者 氏 名 14 担当者電話番号 （内線番号 15 本社(店)FAX番号 17 主な業態区分 １．製造業 16 ２．卸売業 ３．小売業 ４．修理・販売業 メールアドレス ５．賃貸業 ６．買受け ７．その他 （ ） ） ※04 受付期間コード ※05 受付番号 06 業者コード 16 競争参加を希望する地域等 地域 北海道 東 北 営業所名称 所 在 地 □□□－ □□□□ □□□－ □□□□ 関 東 ・ 甲信越 □□□－ 東 海 ・ 北 陸 □□□－ 近 畿 中 国 四 国 九 州 ・ 沖 縄 □□□□ □□□□ □□□－ □□□□ □□□－ □□□□ □□□－ □□□□ □□□－ □□□□ 電話・FAX番号 ※04 受付期間コード 17 ※05 受付番号 希望する営業種目の種類等 06 業者コード ※希望種目に○を記入 希 望 種 目 区 分 表（ 物 品 ） コード 事 務 ・ 101 教 育 用 品 電 気 機 102 械 器 具 機 械 103 器 具 104 105 医 療 ・ 計 測 機 械 器 具 福 祉 用 品 繊 維 106 製 品 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 01 02 03 04 05 06 07 01 02 01 02 03 04 05 種 目 事務用品 事務用機器 特殊事務用機器 スチール製品 印判 書籍 教材 模型 スポーツ用品 文化用品 その他 弱電気製品 電気設備機器 情報処理機器 通信機器 その他 一般用機器 特殊機器 空調用機器 厨房用機器 光学用機器 時計・カメラ 消防用品 消防車 保安用品 その他 医療用器具 理化学器具 度量衡機器 工業用薬品 医療衛生材料 学校保健機器 その他 補装具 介護・日常生活用品 被服 寝具 染色 ゴム・皮革製品 その他 品 目 例 文具、OA機器、用紙 複写機、レジスター 印刷機器、選挙用品、シュレッダー、券売機 机、椅子、ロッカー、保管庫、金庫 教育用図書、図書館書籍 学校教材、教育備品、保育用品 展示模型 ユニフォーム、運動用靴、武道用品 楽器、レコード、CD、映画フィルム ( 家電用品、放送機器、教育用機器 照明機器、舞台照明、電気設備用品 OA機器 電話機、無線機、ファクシミリ ( 工作用機器、電動器具 焼却炉、ポンプ 冷暖房機器、空調機器 調理器、調理台、冷蔵庫 写真機、映像機 時計、カメラ、現像、焼付 消火器、消防ポンプ、防火衣、消防用ホース 梯子車、消防自動車、ポンプ自動車 防毒、防塵マスク、酸素呼吸機 ( 医療用機器・材料、レントゲン装置 理化学分析機器、公害測定機器、気象観測用機器 身長計、体重計、測量用機器、量水計 工業用薬品、プール用薬品 医療品、ワクチン、防疫薬品、衛生材料 ( 作業服、事務服、防寒服、白衣、帽子 布団、座布団、毛布 懸垂幕、横断幕、旗、腕章 靴（運動靴除く）、かばん、合羽 ( コード 車 107 両 108 イ ン テ リ ア 用 品 ) 資 109 材 ) 110 燃 料 印 111 刷 ) 日 用 112 雑 貨 食 ) 113 料 品 114 植 木 ・ 園 芸 用 品 ) 115 他 01 02 03 04 05 01 02 03 04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 01 02 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 01 02 03 01 02 03 04 05 01 種 目 自動車販売 自動車修理 自動車用品 特殊車両 その他 家具 インテリア 緞帳・暗幕 その他 鋼材 木材 骨材 舗装材 道路標識 その他の二次製品 一般建材 特殊建材 給排水機材 その他 石油 プロパンガス 一般印刷 デザイン印刷 電算印刷 地図印刷 特殊印刷 金物・荒物 カギ製作 記念品・贈答品 宣伝用品 その他 各種飲料 食料品 料理品 植木・種苗 肥料 園芸用品 農薬 その他 その他 品 目 例 自動車（普通・軽・バス・トラック） 車検含む 自動車部品、タイヤ） し尿車、清掃車（消防車除く） ( ) ブラインド、カーテン、クロス、絨毯 ( ) 鋼管、人孔鉄蓋、グレーチング、雨水桝蓋 材木、合板、竹 砂、砕石、真砂土、生コンクリート アスファルト常温合材、乳剤 ガードレール、反射鏡、道路標識、フェンス ヒューム管、推進管、側溝、側溝蓋、境界杭 煉瓦、セメント ガラス、畳、襖、アルミサッシ、セラミック 上下水道、下水道管（06除く）、止水栓、弁分水管 ( ) ガソリン、軽油、灯油、潤滑油 封筒、様式、冊子 チラシ、ポスター、イラスト シール、カード 金物、荒物、清掃用品、ごみ袋 カップ、トロフィー、ギフト用品 団扇、風船 ( ) 惣菜、仕出し、弁当 ( ( ) ) ※04 受付期間コード 17 ※05 受付番号 希望する営業種目の種類等 06 業者コード ※希望種目に○を記入 希 望 種 目 区 分 表（ 役 務 ） コード 201 202 203 204 205 206 207 種 目 ビ 施 ル 管 設 管 理 理 そ の 他 の 清 掃 営 繕 ・ 修 警 消 理 備 毒 ・ 防 疫 樹 木 等 の 管 理 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 01 02 03 04 01 02 03 04 01 02 03 04 01 02 03 01 02 03 01 02 03 04 05 詳 細 建物清掃 高架水槽清掃 給水タンク清掃 配水管清掃 浄化槽清掃 ボイラー清掃 電気工作物保守 エレベーター保守 消防設備保守 通信設備保守 自動扉保守 空調保守 受付電話交換業務 車両管理 特殊機械器具操作管理 環境測定 その他 ( プール浄化装置保守 浄化槽保守 下水槽処理施設保守 その他 配管洗浄・下水道等清掃・点検 道路・公園・側溝等清掃 産業廃棄物収集・運搬・処理 その他 ( 小規模大工 左官工事 備品修理 その他 （ 常駐警備 機械警備 その他 （ 建物消毒 害虫等駆除（白蟻・蜂等） その他 （ 樹木（剪定・伐採含む） 芝生 花 草刈り その他 （ コード 種 目 208 写 真 ・ 209 情 210 物品・器具類の レ ン タ リ ー ス 211 企 212 調 213 そ 報 製 処 図 理 ) 画 ・ 製 作 ) ) 査 解 析 ) ) ) の 他 01 02 03 04 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 06 07 08 01 02 03 04 05 06 07 08 01 02 03 04 05 06 01 02 03 04 05 06 07 08 09 詳 細 写真・ビデオ撮影 製図・複写 マイクロフィルム作成 その他 （ ） 電算処理業務 ソフトウェア開発 講習会・講師派遣 データベース作成 その他 （ ） 総合リース 建物 OA機器 事務用機器 産業用機器 マット・モップ 自動車 その他 （ ） イベントの企画設営 公告代理・旅行斡旋 映画・ビデオ・公告製作 デザイン・ロゴ作成 掲示板・看板等作成設置（道路標識除く） レプリカ作成 事業計画の立案作成 その他 （ ） 環境調査（大気・水質・騒音・ダイオキシン等） 交通量調査 マーケティングリサーチ 世論調査 文化財調査 その他 （ ） 運送・保管 広報誌の配達 人材派遣 速記・議事録作成 封入封緘 図書整理 クリーニング レセプト点検 その他 （ ） ※04受付機関コード ※05受付番号 ①直前々年度分決算 18 年 月から 年 月まで （千円） 製造・販売等 実績 19 区 分 自 己 ① （うち外国資本） 資 払込資本金 本 額 ②準備金・積立金 ②直前年度分決算 年 月から 年 月まで （千円） 直前決算時 （千円） 06業者コード 剰余（欠損）金 処分 （千円） 年 月から 年 月まで （千円） ③前２か年間の平均実績高 年 月から 年 月まで （千円） （千円） 決算後の増減額 （千円） 合 計 （千 円） （ ） ③次期繰越利益（欠損）金 20 外 資 状 況 1 外国籍会社 ［国名： ］ 2 日本国籍会社 ［国名： ］ （比率：１００％） 3 日本国籍会社 ④ 計 21 経営 状況 24 設備 の額 25 主要 設備 の 規模 流 動 流動資産（ 千円） (％) 22 営業年数 流動負債（ 千円） ①機械装置類（千円） ②運搬具類（千円） ③工具その他（千円） ］ ％） ［国名： （比率： ］ ％） 23 常勤職員の人数 ×100＝ 比 率 ［国名： （比率： ④ 合 計（千円） 財 務 諸 表 １ 貸 借 対 照 表 （平成 年 月 日現在） （単位 千円） 資 産 の 部 流 動 資 産 負 債 の 部 流 動 負 現 金 支 預 金 買 形 短 期 借 入 金 受 取 手 払 手 債 掛 形 金 売 掛 金 未 原 材 料 未 仕 掛 金 預 り 金 製 品 ・ 商 品 そ の 他 固 払 払 金 費 定 負 用 債 貯 蔵 品 そ の 他 長 期 借 入 金 産 そ 固 定 資 土 地 負 の 債 合 他 計 資 本 の 部 有形固定資産 無形固定資産 資 投 等 法 定 準 備 金 定 諸 繰 越 損 失 金 繰 当 期 損 失 金 当 期 利 益 金 繰 資 延 勘 資 資 産 合 計 本 積 金 立 越 本 金 金 合 計 負債及び資本合計 ２ 損 益 計 算 書 （平成 年 月 日から平成 年 月 日まで） （単位 千円） 借 方 貸 方 期 首 商 品 棚 卸 売 当期商品純仕入高 上 小 計 原 期 末 商 品 棚 卸 高 価 商 一 般 管 理 費 及 び 減 販 売 そ 費 価 償 却 の 費 他 売 上 営 業 外 収 益 剰余金の処分が決定した場合社内留保額 適 用 計 営業外費用 借 方 合 計 高 純 売 戻 り 高 及 び 値 引 上 高 差 引 純 売 上 高 差 引 売 上 原 価 役 員 給 料 手 当 人 件 販売員事務員給料手当 費 その他の人件費 品 貸 方 合 計 使 用 印 鑑 届 使用印 実 印 上記の印鑑は、入札見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求、 受領のため使用したいのでお届けします。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 氏 名 印 委 任 状 平成 年 月 日 七 戸 町 長 殿 住 所 委任者 商号又は名称 氏 名 印 私儀 都合により下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 １ 委任期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ２ 委任事項 （１）入札及び見積りに関する件 （２）契約の締結並びに契約に関する諸手続の件 （３）代金の請求並びに受領に関する件 （４）復代理人の選任に関する件 （５）その他契約に関する一切の権限 住 所 受任者 商号又は名称 氏 名 印 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書変更届（物品製造等） 平成 年 月 日 七 戸 町 長 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 下記のとおり変更があったので届出をします。 記 １ 変更内容 変 更 事 項 変 更 前 ２ 変更事項にかかる添付書類名 記載要領 １ 本様式に収まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記すること。 ２ 契約中の案件がある場合には、上記２の欄に契約部局、契約番号、及び契約件名を添付書類とあわせて記載してください。 ３ 住所、商号又は名称、代表者氏名の変更の場合は、登記簿謄本（又は抄本）の写しを添付してください。。 ４ 許可・登録等の状況の変更の場合は、許可・登録等の証明書の写しを添付してください。。 変 更 後 変更年月日
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