証 明 書 交 付 願 平成 年 月 日 奈良県立医科大学長殿 所属等 （いずれかに○） 医学科 看護学科 大学院医学研究科 看護短期大学部 看護専門学校 高等看護学校 （昭和・平成） 年度入学 (現 年生） 年 月 （卒業・卒業予定） （昭和・平成） 年 月 （修了・修了予定） 学籍番号 フリガナ 氏 名 印 ※卒業後氏名が変わった方は在学時の氏名（旧氏名）を、英文証明書が必要な方は氏名の英語表記を〔〕に記入してください。 なお、 なお、改氏名された 改氏名された方 された方は、戸籍抄本を 戸籍抄本を同封してください 同封してください。 してください。 〔 （旧氏名・英語表記） 〕 現住所 （昭和・平成） 年 (英文希望の場合は西暦） （ ） 〒 （ ） （ ） 電話番号 (昼間の連絡先) 生年月日 月 - 日生 - 下記の理由で証明書等が必要ですから交付願います。 記 提出理由 1 扶養控除申請 2 保険証交付 3 大学院受験 4 学位申請 （いずれかに○） 5 奨学金申請 6 就職 7 アルバイト 8 その他（ ） 提出先（具体的に） 種類 在学証明書 卒業見込証明書 卒業証明書 修了見込証明書 修了証明書 種別 （修士・博士） （修士・博士） 学部 看護短大および 看護専門学校を含む 成績証明書 （修士・博士） 学位取得証明書 単位取得証明書 （課程博士・論文博士） 通 通 通 通 通 通 通 〔 備考 宛先〔 〕病院 院長名〔 〕様 その他（ ） 〕 全申請数 全申請数 及び 手数料合計 (※在学生は手数料不要) 通 通 通 通 所属クラブ名〔 〕部 通 ×５００円 ＝ 注：太線枠内は全て記入 ・ボールペン等で、はっきり丁寧に書く 《事務用》 申請者 記入不要 通 マッチング 病院見学 推薦書 その他 通 通 通 通 通 英文 通 通 通 通 通 和文 円 ・手数料は現金又は小為替で合計金額を過不足なく用意すること ・郵送による場合は、現金書留または定額小為替以外は受付けない 本 人 確 認 欄 学生証または ネームカード 運転免許証 その他（ ） 《記入例（卒業生）》 証 明 書 交 付 願 平成 年 月 日 奈良県立医科大学長殿 所属等 （いずれかに○） 医学科 看護学科 大学院医学研究科 看護短期大学部 看護専門学校 高等看護学校 （昭和・平成） 10 １３年 ３月 （卒業・卒業予定） （昭和・平成） フリガナ イダイ ハナコ 氏 名 医大 花子 年度入学 (現 年生） 年 月 （修了・修了予定） 印 ※卒業後氏名が変わった方は在学時の氏名（旧氏名）を、英文証明書が必要な方は氏名の英語表記を〔〕に記入してください。 なお、 なお、改氏名された 改氏名された方 された方は、戸籍抄本を 戸籍抄本を同封してください 同封してください。 してください。 〔 （旧氏名・英語表記） 生年月日 現住所 看護 花子 〕 ＫＡＮＧＯ ＨＡＮＡＫＯ 58 年 （昭和・平成） (英文希望の場合は西暦） （ １９８３ ） 〒 （ ６３４ ） -8521 奈良県 橿原市 四条町 ８４０番地 携帯番号 ０９０ - 1月 2222 １日生 - 2222 下記の理由で証明書等が必要ですから交付願います。 記 提出理由 1 扶養控除申請 2 保険証交付 3 大学院受験 4 学位申請 （いずれかに○） 5 奨学金申請 6 就職 7 アルバイト 8 その他（ 留学 ） 提出先（具体的に） イギリス オックスフォード大学 種類 在学証明書 卒業見込証明書 卒業証明書 修了見込証明書 修了証明書 種別 （修士・博士） （修士・博士） 学部 看護短大および 看護専門学校を含む 成績証明書 （修士・博士） 学位取得証明書 単位取得証明書 （課程博士・論文博士） ５通 ２通 通 通 通 通 通 通 〔 備考 宛先〔 〕病院 院長名〔 〕様 その他（ ） 〕 全申請数 全申請数 及び 手数料合計 (※在学生は手数料不要) 通 通 通 通 所属クラブ名〔 〕部 １１通 ×５００円 ＝ 注：太線枠内は全て記入 ・ボールペン等で、はっきり丁寧に書く 《事務用》 申請者 記入不要 英文 通 通 ２通 通 通 マッチング 病院見学 推薦書 その他 通 通 ２通 通 通 和文 ５５００円 ・手数料は現金又は小為替で合計金額を過不足なく用意すること ・郵送による場合は、現金書留または定額小為替以外は受付けない 本 人 確 認 欄 学生証または ネームカード 運転免許証 その他（ ） 《記入例（在学生）》 証 明 書 交 付 願 平成 年 月 日 奈良県立医科大学長殿 所属等 （いずれかに○） 医学科 看護学科 大学院医学研究科 看護短期大学部 看護専門学校 高等看護学校 （昭和・平成） 15 ２１年 ３月 （卒業・卒業予定） （昭和・平成） フリガナ イダイ タロウ 氏 名 医大 太郎 年度入学 (現 ６ 年生） 年 月 （修了・修了予定） 印 ※卒業後氏名が変わった方は在学時の氏名（旧氏名）を、英文証明書が必要な方は氏名の英語表記を〔〕に記入してください。 なお、 なお、改氏名された 改氏名された方 された方は、戸籍抄本を 戸籍抄本を同封してください 同封してください。 してください。 〔 （旧氏名・英語表記） 生年月日 現住所 〕 1年 （昭和・平成） (英文希望の場合は西暦） （ ） 〒 （ ６３４ ） （ ８５２１ ） 奈良県 橿原市 四条町 ８４０番地 携帯番号 ０９０ - 1月 1111 １日生 - 1111 下記の理由で証明書等が必要ですから交付願います。 記 提出理由 1 扶養控除申請 2 保険証交付 3 大学院受験 4 学位申請 （いずれかに○） 5 奨学金申請 6 就職 7 アルバイト 8 その他（ マッチング ） 提出先（具体的に） 奈良県立医科大学 種類 在学証明書 卒業見込証明書 卒業証明書 修了見込証明書 修了証明書 種別 （修士・博士） （修士・博士） 学部 看護短大および 看護専門学校を含む 成績証明書 （修士・博士） 学位取得証明書 単位取得証明書 （課程博士・論文博士） ５通 通 通 通 通 通 通 通 〔 備考 宛先〔 奈良県立医科大学附属 〕病院 院長名〔 医大 二郎 〕様 その他（ ） 〕 全申請数 全申請数 及び 手数料合計 (※在学生は手数料不要) ２通 通 通 通 所属クラブ名〔 野球 〕部 通 ×５００円 ＝ 注：太線枠内は全て記入 ・ボールペン等で、はっきり丁寧に書く 《事務用》 申請者 記入不要 英文 通 通 通 通 通 マッチング 病院見学 推薦書 その他 通 ５通 通 通 通 和文 円 ・手数料は現金又は小為替で合計金額を過不足なく用意すること ・郵送による場合は、現金書留または定額小為替以外は受付けない 本 人 確 認 欄 学生証または ネームカード 運転免許証 その他（ ）
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