病気のプロフィル № 21 特発性細菌性腹膜炎 この病気は、次に述べるような四つの理由によって、もっと注目されてよい病気 である。 ⑴ 肝硬変症の予後を左右する重篤な合併症である。 ⑵ 腹水を伴う非代償性肝硬変症の約8~10%に合併する比較的頻度の高い病気であ る。 ⑶ この病気は日常診療の場で見落とされている可能性が高い。 ⑷ この病気には免疫不全宿主 immunocompromised host における感染の例と して未知の部分が多く残されている。 以上のように注目されてしかるべき病気でありながら、内科学の教科書にはわず かしか記載されていない。また日本内科学会編「内科学用語集・第4版」(1993)に は病名さえも登載されていない。 最近、続けて3例この病気の患者を診る機会があったから、この機会にそのプロ フィルをまとめておく。 この病気についての初期の報文 最初にこの病気に気付いたのは、おそらく Krencker (1907) ではないかと思う。 彼は非代償性肝硬変症の経過中に大腸菌による原因不明の化膿性腹膜炎と菌血症を きたした2例を報告した。Krencker にしても似たような病像の患者を2例経験しな かったら、報告したかどうか分からない。 その後、自ら経験した例と文献に表われた例を合わせて、70例について系統的に まとめたのは H. O. Conn とその一門である (Conn 1964, Correia & Conn Bar-Meier & Conn 1976)。 以上のように、今から三十数年前に Conn は、「ラエンネック肝硬変症において 腸管内細菌により発生した特発性腹膜炎および菌血症」と題する報文において、こ の病気が独立の疾病単位であることを提唱した (Conn 1964)。 以来、この病気は特発性細菌性腹膜炎 spontaneous bacterial peritonitis の名で 呼ばれている。 この稿で、便宜上、この病気を英語の三つの単語の頭文字をとって SBP の略名 で呼ぶことにする。しかし、後で述べるように、この略名には普遍性はなく、あく までこの稿に限るものである。 197 どういう病気か 腹腔の内部と外部において腹膜炎を起こす原因が証明されない細菌性腹膜炎を特 発性細菌性腹膜炎 (SBP) という。 特発性とは、腸管の穿孔のようなマクロのレベルで腹腔内に細菌が侵入した形跡 が認められないことを指す。筆者はこの「特発性」の文字に拘わりを持っているが、 ここでは従来からの慣習に従っておく。 「症候群」と病気の略名についての注意 コーン症候群の病名を使ってよいか この病気を最初に系統的に報告した H. O. Conn にちなんで、この病気をコーン症候群 (Conn's syndrome) と呼ぶ人が少な くないが、この呼び方は避けたがよい。 というのは、この報告より9年前に H. O. Conn と同姓の J. W. Conn が原発性ア ルドステロン症を一疾病単位として確立してから、こちらのほうがコーン症候群と 呼ばれ、内外のどの医学事典でもそのようになっている。 1 ちなみに筆者は、ミシガン大学に滞在中に、 J. W. Conn 教授には月例の臨床カ ンファレンスで数回会ったことがあるが、ミシガン大学が世界に誇る内分泌学者で、 上述の H. O. Conn 氏とは別人である。 SBPの略名はどこでも通用するか このプリントでは、便宜上、SBP の略名を用 いているが、おそらく肝臓病の専門家以外の医師にはほとんど通用しないであろう。 試みに医学の教科書5種類、事典3種類、略語事典2種類についてチェックしてみ ると、略名の SBP の項では sex-steroid-binding plasma protein と systolic blood pressure だけで、 spontaneous bacterial peritonitis は一つも出て来ない 。 このような普遍性のない略名はやたらと使わないがよい。使うなら、特発性細菌 性腹膜炎に関する報文を書く時だけに限ったがよい。 ちなみに、略名で厄介なのは内容が多種類の略名で、MS のごときは、筆者の知っ ている範囲でも、mitral stenosis, multiple sclerosis,.....など7種類もあり、「略名 を濫用するのは頭の悪い証拠」という某教授の発言が分かるような気がする。 臨床症状 この病気は発熱と腹部症状を主症状とする (表1)。 発 熱 肝臓病ではときとして微熱または不定の発熱が見られるが、これについ ては従来から次のような見解があった。 高次の体温調節の中枢が脳幹に存在するのに対して、末梢における体温調節の最 大の臓器は肝臓である。したがって肝臓に障害がある患者は発熱しやすいと。 しかし、38℃以上の発熱は明らかに異常な事態で、SBP またはその他の感染を考 えて検査を進めねばならない。 腹部症状 腹痛、腹部の圧痛、筋性防御などの腹膜刺激症状、腸の蠕動音の減少 または消失などの症状が見られる。重篤な場合には嘔吐、吃逆、下痢などをきたし、 精神症状が発現することがある。 しかし、近ごろでは、腹部症状がごく軽微か、まったく見られない患者が増えて、 全症例の約1/3をしめるようになった。これは、以前に比べて、早期に診断される 例が増えたことを示している。 表1. SBP の臨床症状 246例についての観察. 症 状 頻 度 発熱または低体温 38℃以上の発熱 36.5℃以下の体温 低血圧 黄疸 肝性脳症 腹部症状 腹痛 腹部圧痛 反跳痛 腸蠕動音の減少 下痢 持田, 林 (1987) を一部改変. 2 67% 11 27 81 57 60 50 42 42 34 低体温と低血圧 表1に示すように、体温が36.5℃以下に低下する患者と収縮期血 圧が100mmHg以下になる患者がそれぞれ11%と27%に見られる点が注目される。 血圧低下と肝性脳症は「ある日突然に」という形で急激に現われることに注意し なければならない。 診 断 以前は、患者の死後、過去にさかのぼって臨床症状と検査データを検討して SBP と診断するか、あるいは剖検によって SBP と判明した例が多かったが、近ごろで は生前に早期診断される例が多くなった。 これは SBP に対する認識が高まったことと、腹膜感染に関連する腹水と血液の 検査がより多くおこなわれるようになったことによる。 とくに腹水に発熱を伴う場合には、SBPの発症を疑って出来るだけ早く必要な検 査をしなければならない。 腹水の検査 肝硬変症に伴う腹水に限らず、膵性腹水、結核性腹水、癌性腹水で も必ず腹水を採取して検査するから、ルチンの検査項目のほかに腹水中の細胞の数、 形態、沈査塗抹の細菌学的検査 (顕微鏡検査)、培養をも常例にすると、SBP の診断 効率はいま一層高まるであろう。 SBP の腹水は外観が水様透明なこともあるが、多くは混濁している。 の疑いが濃厚になる。 腹水中の多核白血球の数が250/㎜3 以上あれば、SBP 3 500/㎜ 以上あれば、培養の結果が陰性でも、SBP と診断される (石井, 井廻 1996)。 沈査塗抹の顕微鏡観察によって菌を証明できることもあるが、通常培養によって 証明される。 以前は多核白血球の数が500/㎜3以上の患者の約50%が腹水の培養によって菌が 証明されたが、血液培養瓶(blood culture bottle)を用いるようになってから約77 ~93 %まで証明できるようになった (Runyon et al. 1988, Castellote et al. 1990)。 血液の培養 SBP の約75%に菌血症が見られるから、SBP が疑われる患者はすべ て血液の培養をしなければならない (石井, 井廻 1996)。 後で述べるように、SBP が疑われる患者で腹水には菌は証明されず、流血中に菌 が証明される例が少なくない。 その他の診断のマーカー 腹水の乳酸値が 33 ㎎/㎗以上、pH 7.31 以下、血液と 腹水のpHの差 0.07~0.10 以上といったデータも SBP 診断の参考になる (福井, 植村 1996)。 証明される病原菌 腸管から由来したと考えられるグラム陰性の桿菌が全体の 表2. SBPの原因になった菌 病原菌 頻 度 大腸菌 43% 連鎖球菌属 26 クレブシェラ（肺炎桿菌） 8 腸内細菌科 3 シュードモナス属 2 黄色ブドウ球菌 2 その他 16 持田, 3 林 (1987) を一部改変. 246例についての観 約60%をしめ、そのなかで大腸菌が最も多い(表2) 。また呼吸器系に由来すると推測 される連鎖球菌が約26%をしめ、SBPの約75%において流血中に菌が証明されるこ とは、血行性に細菌感染を起こす場合と腹膜炎から菌血症を起こす場合の二通りあ ることを示している (Correia & Conn 1975, Bar-Meier & Conn 1976, 1987, 林, 正田 1992)。 持田, 非定型または類縁の病態 SB Pの診断には、次のような非定型または類縁の病態を考慮する必要がある (Runyon et al. 1984, 川崎ら 1993)。 腹水中の多核白血球増加、菌の培養陰性 (culture negative neutrocytic ascites) 腹水中の多核白血球は500/㎜3以上あるが、菌は証明されない場合で、この場合 はSBP と診断される。 3 以下であるが、 病原菌保有腹水 (bacterascites) 腹水中の多核白血球は250/㎜ 菌は証明される場合である。SBP で多核白血球がまだ動員される途上にあり、やが て250/㎜3以上に達すると推定されるものである。 特発性菌血症 (spontaneous bacteremia) 後で述べるように、肝硬変症は免疫 不全宿主としての条件をそなえている。菌血症を起こしやすく、それからSBP に進 展する可能性がある。一応SBP とは別の類縁状態とみなすべきであろうか。 病因論 腹水を伴う非代償性肝硬変症において細菌性腹膜炎が起こる仕組みはかなり錯雑 しており、まだ十分に解明されているとは言い難い。しかし、今後 SBP の予防法 を模索する上で腹膜炎の成立過程を一通り知っておく必要がある。 統計学的な事項 この稿の初めに述べたように、腹水を伴う肝硬変症の約8~10% にSBPが合併する。合併率は腹水を伴うウイルス性肝炎後の肝硬変症では約6%、ア ルコール性肝障害後の肝硬変症では約18%で、後者が前者より3倍高い(持田, 林 1987, Sherlock 1993)。その理由は分からないが、この点にも病因解明のいとぐち がありそうである。 肝硬変症の上に肝細胞癌が発生しても、SBPの合併率は高くなることはないらし et al. 1991)。 い (Wang 表3. 非代償性肝硬変症（有腹水） におけるSBP発症の準備状態 腸内細菌叢の変化1) 腸管粘膜の免疫学的防御能の低下1) 腸管壁の解剖学的変化1) 腹部内臓器の循環動態の変化2)3) 網内系機能の低下4) 細胞性免疫の不全5)-7) 腹膜表面における食細胞の機能低下8) 白血球遊走能の障害9)10) 細菌が増殖しやすい腹水の変化11)12) 1) 国井, 2) Schweinberg et al., 3) 土屋, 岡崎, 4) et Rimola al., 5) 三辺ら, 6) 土屋ら, 7) 中尾ら, 8) 林, 正田, 9) DeMeo & Andersen, 10) et al., 11) Runyon, 12) et Such al. 4 Maderaz SBPの起こりやすい状態 腹水を伴う非代償性肝硬変症にはSBPが発症しやすい 「準備状態」というべきものがある。実験的または臨床的研究にもとづいて推定さ れたSBP 準備状態を表3に示す。 これらのなかで最も身近な問題は腹水である。 一般に腹水は病原微生物にとって恰好の培地である。とくにタンパク質が 1ℊ/㎗ 以下、補体成分 (C とオプソニン活性が低下している腹水は感染を起こしや 3 とC4 ) すい (Runyon 1986, 1988, et Such al. 1988)。 細菌の腹腔内と血行内への侵入 以上のような細菌感染が起こりやすい状態にお いて細菌が腹腔内に入る経路は三通り推定される。 ⑴ 腸管壁を通過して腹腔内に入る。 ⑵ 血行を介して腹腔内に入る。 ⑶ リンパ行性に腹腔内に入る。 さらに、腹膜炎が成立した後に、その菌が血行に入って菌血症を起こす場合も考 えられる (Correia & Conn 1975, Bar-Meier & Conn 1976, 国井 岡崎1978, 1978)。 治 療 SBP に対する治療の効果は、いうまでもなく、肝硬変症の進展の程度に依存して いる。 以前は治療しても死亡率は60~90%といわれていたが、早期診断-早期治療によっ てその様相は少しずつ変わりつつある。 嫌気性の菌を除いて、グラム陰性の桿菌から陽性の桿菌にいたるまで広域スペク トラムの効果を発揮するセファロスポリン系抗生物質が有効で、85%の感染消失率 を示し、かつ副作用も少ない (Felisartet al. 1985)。 セファロスポリン系抗生物質を2週間続けて無効な場合には、他の抗生物質に代 えてみる。 抗生物質の治療効果は発熱の高さ、熱型、腹水の変化、とくに腹水中の多核白血 球の数の変化によって判断される。効果があれば、多核白血球の数は減り、単核細 胞に置き換わっていく。 予 後 肝硬変症にSBP を併発すると、消化管出血、肝腎症候群、DIC を起こしやすくな り、一般に経過は急速で、予後不良である。 1980年代では、SBP発症後一年間の生存率は21~38%で、いったん治癒したとし ても半数は再発し、再発した患者のさらに半数は死亡する (Titoet al. 1988)。 一般に予後は肝硬変症の進展の程度（肝機能障害、黄疸、肝性脳症、腎機能障害 などの程度)、炎症の程度(CRP、末梢血における白血球増多などのレベル)に依存す るが、昨今、早期診断-早期治療によって予後は少しずつ好転しつつある。 予防法についての提言 et SBP を未然に防止する方法について次のような提案がなされている (Rimola al. 1985, Gineset al. 1991, Soriano et al. 1991)。 ⑴ 低タンパク質濃度の腹水に対して利尿剤を投与してタンパク質濃度を上げる。 norfloxacin も予防効果がある。 ⑵ 消化管出血をきたした患者には非吸収性の抗生物質（ゲンタマイシン、バンコ マイシン、ニスタチンの併用、またはネオマイシン、コリスチン、ニスタチンの併 用）が推奨される。 樋口雅則医師の協力に感謝する。 柳瀬敏幸（1997. 12. 15） 5 土屋, 参考文献（アルファベット順） Albillos A et al (1990) Ascitic fluid polymorphonuclear nt and cell cou serum to ascites albumin gradient in the diagnosis of bacterial is. peritonit Gastroenterology. 98: 134 Bar-Meir S & Conn HO (1976) Spontaneous bacterial peritonitis duced by in intraarterial vasopressin therapy. 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