4.
MULTİDİSİPLİNER TIP ve
VESKON
AİLE HEKİMLİĞİ KONGRESİ
4-7 ARALIK 2014
Titanic Deluxe Belek / Antalya
Kongre Kitabı
Önsöz
3
Düzenleme Kurulu
4
Bilimsel Program
6
Kurslar
10
Konuşma Metinleri
36
5 Aralık 2014 - Cuma
36
6 Aralık 2014 - Cumartesi
57
7 Aralık 2014 - Pazar
87
Bildiriler
96
Yazar İndeksi
110
www.veskongre.org
VESKON 4. MULTİDİSİPLİNER TIP VE AİLE HEKİMLİĞİ KONGRESİ
Kıymetli Meslektaşlarım,
Hekim sayısı açısından Türkiye’de özellikle son yıllarda hiç olmadığı kadar hızlı bir artış söz konusu olmuştur. Diğer
taraftan, tıp eğitimindeki paradigmalar da değişmekte, eğitici merkezli, sabit müfredatlı eğitimlerden öğrencilerin
ön planda olduğu, seçmeli unsurlara önem verilen, yaşam boyu öğrenmeyi esas alan yaklaşımlara doğru bir
yönelim gerçekleşmektedir. Tıbbi bilginin yarılanma ömrü azalmakta, bilgi üretimi katlanarak büyümektedir;
PubMed’de 1993 yılında 10 milyon civarında olan bilimsel makale sayısı 2003 yılında 15 milyona, 2013 yılında 25
milyona ulaşmıştır.
Türkiye’nin sağlık ordusunda 125.000 hekim, 19.000 diş hekimi, 25.000 eczacı, 102.000 hemşire, 2.000
fizyoterapist, 48.000 ebe ve 100.000 diğer sağlık personeli olmak üzere 400 binin üzerinde bir sağlık insan gücü
bulunmaktadır. Bu profesyoneller hizmet alanlarında bir arada ekip olarak çalışmakla birlikte eğitimleri neredeyse
tamamen birbirinden kopuk gerçekleşmektedir.
Yukarıda belirttiğim hususlar, kendimizi geliştirmek için her zamankinden daha büyük bir çaba içerisinde
olmamızı gerektirmektedir. Beş federasyon, onlarca dernek ve binlerce sağlık çalışanına şemsiye vazifesi yapan
Uluslararası Vefa Sağlık Konfederasyonu (VESKON), diğer görevlerinin yanında sağlık camiasının akademik
gelişimi için de sorumluluk hissetmektedir. Bu çerçevede zaten devam eden eğitim ve bilim etkinliklerimize bir
yenisini ekleme kararı aldık.
Veskon 4. Multidisipliner Tıp ve Aile Hekimliği Kongresi, özellikle birinci basamak sağlık çalışanlarını bir araya
getirmeyi hedefleyen yaklaşımı ve özgün multidisipliner bilimsel içeriğiyle kendi alanında bir ilktir. Kongremizde
genel tababetin önemli konularının yanında sık karşılaşılan sağlık sorunlarına yönelik multidisipliner ve entegre
bir yaklaşımla genişlemesine bilgi sunulması amaçlanmaktadır.
Antalya’da Titanic Deluxe Belek otelde düzenleyeceğimiz kongremizde sizlerin de bilimsel açıdan doyurucu bir
içeriğin yanında daha verimli çalışmak için enerji depolama fırsatı bulacağınıza inanıyoruz. Ayrıca hazırlanan
sosyal programların kongrenin geleneksel bilimsel dokusuna değişik bir tat katacağını düşünüyorum. Sizlerle
tanışmak ve sizleri diğer meslektaşlarımızla tanıştırmak için gün sayıyor, Veskon 4. Multidisipliner Tıp ve Aile
Hekimliği Kongresi’nde buluşmayı diliyorum.
Saygılarımla,
Prof. Dr. Zekeriya Aktürk
Kongre Başkanı
Düzenleme Kurulu
Kongre Başkanı
Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kongre Düzenleme Kurulu
Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK
Prof. Dr. Mehmet ÖZKÖKELİ
Prof. Dr. Ömer Faruk AKINCI
Doç. Dr. Memet IŞIK
Uzm. Dr. Ahmet Seyfi GÖZAYDIN
Uzm. Dr. Figen ES
Doç. Dr. Ekrem YETER
Uzm. Dr. Mustafa ÇEVİK
Doç. Dr. Hamit ACEMOĞLU
Prof. Dr. Mustafa SARSILMAZ
Bilimsel Sekreterlik
Dr. Şahin ÇINAR
İsmail KARA
Kongre Bilim Kurulu
Prof. Dr. Yusuf AKCAN, Fatih Universitesi
Prof. Dr. Ömer ETLİK, Fatih Universitesi
Prof. Dr. Fatma FİDAN, Fatih Universitesi
Doç. Dr. Bünyamin IŞIK, Hacettepe Universitesi
Doç. Dr. Seval PEHLEVAN, Fatih Universitesi
Prof. Dr. İlyas AKDEMİR, Fatih Universitesi
Prof. Dr. Mustafa BAKIR, Marmara Universitesi
Yrd. Doç. Vedat BİLGİÇ, Fatih Universitesi
Prof. Dr. Mikdat BOZER, Turgut Özal Universitesi
Uzm. Dr. Tahir Mutlu DUYMUŞ, Haydarpaşa Numune Hastanesi
Prof. Dr. Ahmet GÖÇMEN, Medeniyet Üniversitesi
Prof. Dr. Bülent GÜRLER, Fatih Universitesi
Doç. Dr. Memet IŞIK, Atatürk Üniversitesi
Uzm. Dr. Engin KARAGÖZ,Yakacık Kadın Dogum ve Çocuk Hastanesi
Prof. Dr. Ahmet KOÇ, Marmara Universitesi
Prof. Dr. Aytekin OĞUZ, Medeniyet Üniversitesi
Doç. Dr. Turan SET, Karadeniz Teknik Üniversitesi
Doç. Dr. Orhan ŞENCAN, Fatih Universitesi
Prof. Dr. Ümit TOPALOĞLU, Marmara Universitesi
Doç. Dr. Ahmet Ruhi TORAMAN, Fatih Universitesi
Uzm. Dr. Zülal USLU, Koşuyolu Kalp Hastanesi
Prof. Dr. Murat ÜNALACAK, Hacettepe Universitesi
Uzm. Dr. Zerrin YAZGAN, Umut Hastanesi
Doç. Dr. Bilal YILMAZ, Atatürk Üniversitesi
4
OTURUM BAŞKANI VE KONUŞMACILAR (Soyadı sırasına göre)
Prof. Dr. Fatih AKÇAY
Prof. Dr. Ömer Faruk AKINCI
Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK
Prof. Dr. Talip ASIL
Doç. Dr. Ümit AVŞAR
Prof. Dr. Mustafa BAKIR
Doç. Dr. Mücahit EMET
Prof. Dr. Reha ERKOÇ
Doç. Dr. Tülay GÜRAN
Doç. Dr. Memet IŞIK
Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER
Prof. Dr. Mustafa ÖZATEŞ
Prof. Dr. Özcan ÖZTÜRK
Doç. Dr. Turan SET
Prof. Dr. Ertuğrul TAŞAN
Yrd. Doç. Dr. Kenan TAŞTAN
Prof. Dr. Turan USLU
Prof. Dr. Hüseyin UYAREL
Prof. Dr. Murat ÜNALACAK
Prof. Dr. İlhan YARGIÇ
Atatürk Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
Fatih Ü.T.F. Genel Cerrahi AD
Atatürk Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
Bezmialem Ü.T.F. Nöroloji AD
Atatürk Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
Marmara Ü.T.F. Çocuk Hastalıkları AD
Atatürk Ü.T.F. Acil Tıp AD
Bezmialem Ü.T.F. Nefroloji BD
Marmara Ü.T.F. Çocuk Endokrinolojisi BD
Atatürk Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
Düzce Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
Medeniyet Ü.T.F. Nöroloji AD
Nişantaşı Üniversitesi
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa T.F. KBB AD
Karadeniz Teknik Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
Bezmialem Ü.T.F. Endokrinoloji BD
Atatürk Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
Fatih Ü.T.F. FTR AD
Bezmialem Ü.T.F. Kardiyoloji AD
Hacettepe Ü.T.F. Aile Hekimliği AD
İstanbul Üniversitesi İstanbul T.F. Psikiyatri AD
5
BİLİMSEL PROGRAM
4 Aralık 2014 - Perşembe
13:00-18:00
Kongre öncesi kurslar
Kurs 1
Radyoloji kursu: Düz grafiler
Prof. Dr. Mustafa ÖZATEŞ
Kurs 2
Aile Hekimleri için EKG
Doç. Dr. Turan SET
Kurs 3
Uygulamalı yeniden canlandırma
Doç. Dr. Mücahit EMET
Kurs 4
Uygulamalı Hipnoterapi
Yrd. Doç. Dr. Kenan TAŞTAN
Kurs 5
Alternatif Tedavi Uygulamaları: Tıbbi Sülük Tedavisi (Hirudoterapi) ve Hacamat
Doç. Dr. Memet IŞIK
Kurs 6
Araştırma tasarımı ve SPSS ile biyoistatistik
Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK
Bu kursa katılanlar SPSS uygulaması için kişisel bilgisayarlarını yanında getirmelidir.
Kurs 7
Aile Hekimliğinde Aşı Uygulamaları
Prof. Dr. Salih Hoşoğlu, Prof. Dr. Ahmet Soysal
20:00-22:00
SOSYAL PROGRAM
6
BİLİMSEL PROGRAM
5 Aralık 2014 - Cuma
08:30-09:00
AÇILIŞ TÖRENİ
09:00-10:00
PANEL - AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK
09:00-09:25
Aile Hekimliğinde Akılcı Antibiyotik Kullanımı / Prof. Dr. Salih HOŞOĞLU
09:25-09:50
Aile Hekimliğinde Akılcı Antibiyotik Kullanım Örnekleri / Doç. Dr. Ümit AVŞAR
09:50-10:00
Tartışma
10:00-10:40
KONFERANS - SIK GÖRÜLEN CİLT HASTALIKLARI
Prof. Dr. Özer ARICAN
10:40-11:00
Kahve arası
11:00-11:40
KONFERANS - SIK GÖRÜLEN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR
Prof. Dr. İlhan YARGIÇ
11:40-12:20
KONFERANS - Çocuklarda Astım ve Bronşiyolit
Prof. Dr. Mustafa BAKIR
12:20:14:00
Öğle yemeği
14:00-14:40
KONFERANS - BULAŞICI HASTALIKLAR VE GÜNCEL BAĞIŞIKLAMA UYGULAMALARI
Prof. Dr. Mustafa BAKIR
14:40-15:40
PANEL - ÇAĞIN PANDEMİSİ ŞİŞMANLIK
Oturum Başkanı: Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
14:40-15:05
Çocuklarda Şişmanlık / Uzm. Dr. Atilla ÇAYIR
15:05-15:30
Erişkinlerde Şişmanlık / Prof. Dr. Murat ÜNALACAK
15:30-15:40
Tartışma
15:40-16:00
Kahve arası
16:00-16:40
KONFERANS - KRONİK AĞRI YÖNETİMİ
Prof. Dr. Turan USLU
16:40-17:20
KONFERANS - OLGULARLA HİPERTANSİYON YÖNETİMİ
Prof. Dr. Reha ERKOÇ
17:30-18:30
Aile Hekimliği Okulu (AHOD) Sunumu
www.ahod.org
Kişilik Tiplerine Göre Stres Yönetimi
Yrd. Doç. Dr. Kenan TAŞTAN
20:00-22:00
SOSYAL PROGRAM
7
BİLİMSEL PROGRAM
6 Aralık 2014 - Cumartesi
08:30-09:30
PANEL - ANEMİYE YAKLAŞIM
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK
08:30-08:55
Makrositer Anemiler / Doç. Dr. Memet IŞIK
08:55-09:20
Mikrositer ve Normositer Anemiler / Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
09:20-09:30
Tartışma
09:30-10:10
KONFERANS - OLGULARLA DİYABET YÖNETİMİ
Prof. Dr. Ertuğrul TAŞAN
10:10-10:30
Kahve arası
10:30-11:10
KONFERANS - ASM’DE ACİL VAKA YÖNETİMİ
Doç. Dr. Mücahit EMET
11:10-12:10
PANEL - BAŞ AĞRISI VE VERTİGO YÖNETİMİ
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER
11:10-11:35
Baş ağrısı / Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER
11:35-12:00
Baş dönmesi / Prof. Dr. Talip ASIL
12:00-12:10
Tartışma
12:10:14:00
Öğle yemeği
14:00-14:40
KONFERANS - AİLE HEKİMİNİN HUKUKİ SORUMLULUĞU
Prof. Dr. Ömer Faruk AKINCI
14:40-15:40
PANEL - ARTERİOSKLEROZ VE İLİŞKİLİ NÖROLOJİK PROBLEMLERE GENEL YAKLAŞIM
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER
14:40-15:05 Vasküler Demans ve İlişkili Diğer Demanslar / Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER
15:05-15:30 SVH Vakalarında Tanı ve 1. Basamakta Takip Tedavi Protokolü Oluşturulması / Prof. Dr. Talip ASIL
15:30-15:40
Tartışma
15:40-16:00
Kahve arası
16:00-16:40
KONFERANS - BİTKİSEL ÜRÜNLERİN LABORATUVAR TESTLERİNE ETKİSİ
Prof. Dr. Fatih AKÇAY
17:00-18:00
Aile Hekimliği Okulu (AHOD) Sunumu
www.ahod.org
NLP (Algısal Davranış Kontrolü)
Yrd. Doç. Dr. Kenan TAŞTAN
20:00-22:00
SOSYAL PROGRAM
8
BİLİMSEL PROGRAM
7 Aralık 2014 - Pazar
09:00-09:40
KONFERANS - OTİT MEDYA YÖNETİMİ
Prof. Dr. Özcan ÖZTÜRK
09:40-10:20
KONFERANS - EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ
Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR
10:20-10:40
Kahve arası
10:40-11:20
KONFERANS - BİRİNCİ BASAMAKTA ÜROLOJİK HASTALIK YÖNETİMİ
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Erol YILDIRIM
11:20-12:00
Kapanış
SOSYAL PROGRAM
4 Aralık 2014 - Perşembe
20:00-22:00
DAHA GÜZEL FOTOĞRAF İÇİN PÜF NOKTALARI / Yrd. Doç. Dr. Vedat BİLGİÇ
5 Aralık 2014 - Cuma
20:00-22:00
KÜRESEL DOKTORLAR SUNUMU / Doç. Dr. Osman ABALI
6 Aralık 2014 - Cumartesi
20:00-22:00
BİR SİNEMA FİLMİNİ OKUMAK / Yrd. Doç. Dr. Vedat BİLGİÇ
9
KURSLAR
KURSLAR
Düz Grafiler
Kurs 1
Prof. Dr. Mustafa Özateş
Nişantaşı Üniversitesi
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
RADYOLOJİ KURSU:
DÜZ GRAFİLER
RADYASYON VİTAMİN DEĞİLDİR!!!
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
VESKON 4. Multidisipliner Tıp ve Aile Hekimliği Kongresi
4-7 Aralık 2014
ANTALYA
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
RADYOGRAFİ SİSTEMLERİ:
DÜZ (DİREKT) GRAFİLERİ DEĞERLENDİRİRKEN DİKKAT!!!
1- Dijital X-ray
1- Radyografik Teknik
Dijital radyografi sistemleri: Dedektörler aracılığıyla teşhis amaçlı görüntüler
çeker.
2- Radyolojik Kalite
3- Floroskopik İşlemler
2- Analog X-ray
Geleneksel X-ray teşhis uygulamaları için film tabanlı X-ray sistemleri.
4- Erişkin ve Pediatrik Radyolojik Anatomi
3- Mobil X-ray
5- Görüntü Değerlendirme: Normal – Patolojik Ayırımı
Teşhis için statik görüntüler çeken, taşınabilir X-ray sistemleri.
4- Floroskopi
Gerçek Zamanlı Görüntüleme.
5- Radyasyon Güvenliği
Radyasyondan Korunma.
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
11
KURSLAR
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLERİ DEĞERLENDİRİRKEN DİKKAT!!!
1- Filmin Kalitesi
Analog-Dijital, Doz, Artefakt, Hareket.
2- Simetri
Pozisyon.
3- İki Yön
Konfirmasyon.
4- Normal Film
Anomali ve Patolojileri Ayırt Etme.
5- Sadece Kemik Yapı Mı?
Ek Olarak Yumuşak Dokular.
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
12
KURSLAR
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
13
KURSLAR
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
14
KURSLAR
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
15
KURSLAR
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
16
KURSLAR
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
17
KURSLAR
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
DÜZ (DİREKT) GRAFİLER
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER..
Prof.Dr.Mustafa ÖZATEŞ
18
KURSLAR
Aile Hekimleri İçin EKG
Kurs 2
Doç. Dr. Turan Set
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Trabzon
I. Genel Bilgiler
1) Kalbin elektriksel aktivitesi ve EKG
Kalp kasının kasılmasıyla birlikte oluşan elektriksel değişim “depolarizasyon” olarak adlandırılır ve
bu değişim vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlarla kaydedilir. Kas kitlesinin elektriksel değişikliklerle
önemli bir ilişkisi vardır. Yani, kas kitlesi çok olursa, kasılmaya eşlik eden elektriksel değişiklikler de o
oranda büyük olur.
Normalde her kardiyak atım için elektriksel uyarı Sino-Atrial düğümden (S-A düğümü) çıkar. Bu
uyarı atriumun kas lifleri boyunca yayılır ve Atrio-Ventriküler düğüme (A-V düğümü) kadar gelir. A-V
düğümünden sonra, uyarı çok daha hızlı bir şekilde his demeti içinde aşağıya doğru yayılmaya devam
eder. Septum üzerinde sol ve sağ ventriküler dallara ayrılarak bu doğrultuda uzanır. Septumun uyarılması
ise, sol ventriküler daldan ayrılan ince bir septal dal aracılığı ile olur. Böylece septum soldan sağa doğru
uyarılır. İnen uyarı, sonunda sağ ve sol karıncık kasları içinde özel lifler boyunca hızla dağılır. İşte bu
elektriksel akış içinde atriumların kasılmasıyla P dalgası, ventriküllerin kasılmasıyla QRS kompleksi ve
ventriküllerin repolarizasyonu ile T dalgası oluşur (Şekil 1).
Şekil 1. Elektrokardiyografide dalgalar
EKG’de depolarizasyon dalgası yerleştirilen elektroda doğru hareket ediyorsa, bu dalga EKG kağıdına
pozitif bir dalga olarak kaydedilir. Eğer, dalga elektroda ters yönde hareket ediyorsa negatif bir dalga
olarak kaydedilir.
2) EKG kağıdının kalibrasyonu
Kalibrasyon kesinlikle unutulmamalı ve her kayıttan önce mutlaka yapılmalıdır. Normal şartlar
altındaki EKG kayıtları 10 mm’lik vertikal bir defleksiyon, 1 mV’luk bir potansiyeli temsil edecek şekilde
ayarlanmıştır. Makinedeki özel bir düğmeye basılarak kaydedici ibreye 1 mV’luk bir defleksiyon yaptırılır
19
KURSLAR
ve hassasiyet kontrol düğmesi vasıtası ile 1 mV’luk sapmanın arzu edilen 10 mm yükseklikte olması için
gerekli ayarlama yapılır. Trasenin amplitüdünün doğru olarak yorumlanabilmesi için her EKG kaydından
önce bu standardizasyon yapılmalıdır.
Kalibrasyonun dalgaların boylarının değerlendirilmesi yönünden önemi vardır. Uygun bir
kalibrasyondan sonra V6’da uzun bir R dalgası sol ventrikül hipertrofisini, uzun bir P dalgası atrium
hipertrofisini ve uzun bir T dalgası da hiperkalemiyi gösterebilir.
3) Kalp hızının hesaplanması
EKG’de kalp hızının doğru olarak hesaplanması için siklus uzunluğunun ölçülmesi gereklidir. Bu
mesafe birbirini takip eden 2 R dalgası tepesi arası ölçülerek hesaplanır. Her bir küçük kare 0,04 saniye
olduğuna göre, beş küçük kareden oluşan her bir büyük karenin 0,2 saniye olduğu görülür (0,04sn x 5 =
0,2 sn). Bir saniyede ise beş büyük kare makineden geçmektedir (0,2sn x 5 = 1 sn). Dolayısıyla 1 dakikada
300 büyük kare makineden geçer (60sn x 5 = 300). Buna göre 300’ün iki R dalgası arasındaki büyük kare
sayısına bölünmesi ile kalp hızı bulunur. Örneğin 2 R dalgası arasında 3 büyük kare varsa, kalp hızı 300 /
3 = 100’dür.
İki R dalgası arasındaki uzunlukla kalp hızı hesaplanabildiği gibi, benzer olarak P-QRS-T
kompleksindeki değişik kısımları kapsayan uzunluk da ilgili kalp bölümlerindeki iletim süresini gösterir.
4) Q-T mesafesi
EKG’deki diğer bir faydalı ölçüm Q-T mesafesinin ölçülmesidir. Bu, QRS kompleksinin başından T
dalgasının bitimine kadar olan mesafedir. Q-T süresi ventriküler sistolün tamamına tekabül eder ve
birçok patolojik durumda anormal şekilde uzar. Normalde Q-T mesafesi iki R dalgası arasındaki uzunluğa
bağlıdır. Ölçülen bir Q-T mesafesinin o esnadaki kalp hızına göre normal olup olmadığını belirlemek için
QTc = QT / √RR(sn) formülü ile Düzeltilmiş QT hesaplanır. Buna göre 70’in üzerindeki her 10 atım için
0,02 saniye fazlası, altındaki her 10 atım için ise 0,02 saniye eksiği bize pratik olarak düzeltilmiş QT
mesafesini verir.
5) Artefaktlar
Hasta kendisini rahat bırakmazsa göğüs kaslarının aktivitesine bağlı artefaktlar sık olur. Hastanın
iskelet kaslarının kaydı etkilememesi bakımından tam bir dinlenme halinde bulundurulması gerekir.
EKG’nin çekilmesi ve hazırlanmasında ortaya çıkan makinedeki arızalar ve özellikle hastanın üzerindeki
metal yapıdaki yabancı cisimler artefakta neden olabilir.
II. Değerlendirme
EKG kağıdını okurken belirli bir sıra izlemekte yarar vardır. Öncelikle EKG kağıdının kalibrasyonu
kontrol edilmelidir. Daha sonra genel bir bakış yapılarak artefaktlar açısından değerlendirilmeli ve
okunmayacak derecede kötü çekilmiş bir EKG ise yenilenmesi istenmelidir. EKG kağıdını okumada
aşağıdaki gibi bir sıra önerilmektedir:
A.Ölçümler
B.Ritim analizi
C.Kardiyak aksın yönü
D.İletim analizi
E.Dalgaların şekli
F. EKG yorumu
G.Önceki EKG ile karşılaştırma
Sırasıyla bu bölgelerde nelere dikkat etmemiz gerektiğini ve normalde hangi yapıları göreceğimizi
kısaca sıralayalım.
20
KURSLAR
A. Ölçümler
Elektrokardiyografinin değerlendirilmesi için bazı ölçümlerin doğru bir şekilde yapılması ve
bunların normal değerlerinin bilinmesi gerekmektedir.
EKG’de bazı ölçümlerin normal değerleri şunlardır:
Kalp hızı
: 60-100 /dakika
PR intervali
: 0,12-0,20 saniye
QRS
: 0,06-0,10 saniye
Q-T mesafesi
: ≤ 0,42 saniye
B. Ritim analizi
Anormal bir ritim ile karşılaşılırsa şu sorularla çözüm aranmalıdır:
o Anomali sürekli midir yoksa zaman zaman mı görülmektedir?
o P dalgası var mıdır, varsa şekli nasıldır?
o P dalgası sayısıyla QRS kompleksi sayısı eşit midir?
o Ventriküllerin kasılması düzenli midir?
o QRS kompleksi normal midir?
o Ventriküler atım sayısı kaçtır?
C. Kardiyak aksın yönü
Kardiyak aks kalpte oluşan elektriksel aktivitelerin ortalama yönüdür. Bu vektörün yönelimi
yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur. Kardiyak aks, dikey planda -30 ile +90 arasındadır.
D. İletim analizi
S-A düğümden çıkan uyarının ventriküllere kadar iletilmesinin herhangi bir şekilde aksaması “kalp
bloğu” olarak adlandırılır. Kalp bloğu 1., 2. ve 3. derece olarak üç kısımda incelenir. EKG’de PR mesafesinin
0,2 saniyeden uzun olması 1. derece kalp bloğunu gösterir. İkinci derece kalp bloğunda A-V düğüme
gelen uyarı zaman zaman aşağı iletilmez. Üçüncü derece kalp bloğu, tam A-V kalp bloğudur ve S-A
düğümden gelen uyarı ventriküllere hiç iletilmez. Atrium ve ventriküller birbirlerinden bağımsız olarak
çalışırlar.
Ventriküllere ait başlıca iletim kusurları ise sağ dal bloğu ve sol dal bloğudur. Sağ dal bloğu en iyi
V1’de görülür ve RSR’ oluşur. Sol dal bloğu ise en iyi V6’da görülür ve çift tepeli R dalgası oluşur.
E. Dalgaların şekli
Sırasıyla P dalgası, QRS kompleksi, ST segmenti ve T dalgası gözden geçirilmelidir. Bu dalgaların
birbirleri ile olan ilişkileri, yokluğu ya da şekil değişiklikleri önemli bilgiler verir.
F. EKG yorumu
EKG’nin belirli bir sistematik içerisinde okunmasında yarar vardır. Böylece hatalı değerlendirmeler
ya da tanı atlama engellenmiş olur.
G. Önceki EKG ile karşılaştırma
Hastanın yeni ve eski EKG’leri tarihlerine göre dizilerek sıra ile değerlendirilmelidir. Bazı kalp
rahatsızlıklarında akut ve kronik ayırımını yapmak, tedavi planı açısından önemlidir.
Kaynaklar
1.
Set T, Taştan K. Birinci Basamakta EKG ve PA Akciğer Okuma Becerisi Kurs Notları. Türkiye
Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Yayınları, Ankara, 2006.
21
KURSLAR
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Acartürk E. Pratik Elektrokardiyografi. İstanbul, Yelken Basım Yayın Sanayi ve Ticaret Ltd.
Şti., 2001.
Akturk Z., Set T., Dagdeviren N., Ozer C. ve M. Akin, “How Satisfactory are the ECG
Interpretation Skills of Family Physicians?,” Wonca Europe Book of Abstracts and Conference
Programme, Ljubljana, 257, 2003.
Akturk Z., Dagdeviren N., Ungan M., Set T. ve J. Bueno-Ortiz, “Basic ECG Interpretation
Skills for Family Physicians,” Wonca Europe Book of Abstracts and Conference Programme,
Ljubljana, 276, 2003.
Dagdeviren N., Akturk Z., Set T., Ozer C., Mistik S., Durmus B. ve Unluoglu I., “ECG
Interpretation Skills of Family Physicians: A Comparison with Internists and Untrained
Physicians”, Middle-east Journal of Family Medicine.
http://www.mejfm.com/journal/Nov05/ECG.htm, 2005
Margolis S, Reed R. ECG analysis skills of family practice residents in the United Arab
Emirates: a comparison with US data. Fam Med 2001;33(6):447-52.
Rutten FH, Kessels AGH, Willems FF, Hoes AW. Electrocardiography in primary care; is it
useful? Int J Cardiol 2000;74(199-205).
Grauer K, ECG interpretation remains an important skill. Family Medicine 2000;32(8):51920.
Attar E. Özetlenmiş EKG Bilgisi. Ankara, Set Ofset Matbaacılık, 1993.
22
KURSLAR
Uygulamalı Yeniden Canlandırma
Kurs 3
Doç. Dr. Mücahit Emet
Acil Tıp Uzmanı
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD, Erzurum, Türkiye
İki evrensel kural vardır: İlki, hasta muayenesi ve hastayla iletişim bir sanattır. Her yiğidin yoğurt yiyişi
gibi her doktorun kendi tarzı vardır. İkincisi ise bir doktor için en önemli hasta, kalbi durmuş olandır.
Akut faranjitte Dr. Kemal soğuk buhar uygulaması yaparken Dr. Nazlı steroid veriyor olabilir. Ancak
kardiyak arrest durumunda anestezist bikarbonat veriyorken aile hekimi atropin yapıyorsa, acil uzmanı
lidokain verelim diyorsa bu işte bir gariplik vardır. Kardiyak arrest hastasına yaklaşım, bölümlerden ve
doktorlardan bağımsız olarak standardize edilmiştir. Kim bu uygulama kılavuzunun dışına taşıyorsa hatalı yorum söz konusudur. Bu kursta amacımız, tüm dünyada kardiyoloji, anestezi ve acil camiası tarafından ortak kabul görmüş temel yaşam desteği (TYD) ve ileri yaşam desteği (İYD) kılavuzlarını irdelemek
ve bu ortak dili anlama ve uygulama yetisini kazanmaktır.
Ülkemizde kardiyopulmoner resutasyon ve acil kardiyovasküler bakımın standardize edilmesinde ILCOR (The International Liaison Committee on Resuscitation) (http://www.ilcor.org/home/) uluslararası
uzlaşı komitesi önerileri ana kaynak olarak kabul edilmektedir. Bu komite, resusitasyonla ilişkili bilimsel
verileri incelemek, tartışmak ve görüşmek üzere 1992 yılında kurulmuştur. ILCOR Kuzey ve Güney Amerika, Avrupa, Avustralya, Yeni Zelanda ve komiteye son olarak katılan Asya Resutasyon Cemiyetleri tarafından oluşturulmuştur. Son bilimsel veriler ışığında oluşturulan TYD ve İYD kılavuzları komiteyi oluşturan cemiyetler tarafından her 5 yılda bir önemli bilimsel dergilerde yayımlanır. Türkiye’de acil ve
kardiyoloji camiası bu komitenin üyelerinden olan American Heart Association (AHA) kılavuzlarını
kullanmaktadır. En son 2010 yılında güncellenen kılavuzun orjinaline “Circulation. 2010; 122 (suppl 3)”
dergisinden veya http://circ.ahajournals.org adresinden ulaşılabilir. Bu kılavuzun Türkçe çevirisine ise
“Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyak Bakım Bilimi İçin 2010 Amerikan Kalp Derneği (AHA)
Kılavuzu” adı altında http://www.atuder.org.tr/ veya http://www.tkd.org.tr/ sitesinden ücretsiz ulaşılabilir. Yaklaşık 600 sayfalık bu kapsamlı kılavuzun özetini aile hekimleriyle paylaşmak, anlatılan teorik bilgi
yükünü pratiğe dökmek, bu kurstaki temel hedeflerimizdir. Zira pratiğe dökülmemiş bilgi hemen uçar
gider, kalıcı olmaz.
Kurs başlıca dört farklı bölümden oluşacaktır ve aşağıdaki sorular tartışılarak cevaplandırılacaktır:
1) Erişkin Temel Yaşam Desteği
-
Temel Yaşam Desteği nedir? Temel ve İleri Yaşam Desteğinin farkları nelerdir?
-
ABC mi, CAB mi?
-
Havayolu açma teknikleri nelerdir? Trakeostomili bir hastada ne yapmalıyız?
-
Dolaşım nereden, nasıl bakılır? Ne kadar sürer? Hastanın dolaşımı aslında vardı, ama biz
alamadıysak ne olur?
23
KURSLAR
-
Son kılavuzda kardiyak kompresyon/solunum oranı nedir?
-
Kardiyopulmoner resutasyon (KPR) nasıl yapılır?
-
Gebelerde KPR nasıl yapılır?
-
KPR ne kadar süre yapılmalıdır?
-
Dünyada kabul gören DNR (Do not resuscitate) uygulaması ülkemizde var mıdır?
2) Defibrilasyon
-
Defibrilasyon hangi ritimlere uygulanır?
-
Otomatik ve manuel defibrilatörlerin farkları nelerdir?
-
Enerji düzeyi ne olmalıdır?
-
Defibrilasyon ile Kardiyoversiyonun temel farkları nelerdir?
-
Monofazik ve bifazik defibrilatörlerin birbirinden farkları nelerdir?
-
Önce şok mu yoksa KPR mi?
-
Ardışık şok mu, tek şok mu?
-
Şok verdikten sonra ne yapılır? KPR mi, ritim analizi mi?
-
Gebelerde defibrilasyon uygulanır mı?
3) TYD ve defibrilasyon pratiği yapılması
4) Erişkin İleri Yaşam Desteği
-
İleri havayolu tekniklerine kısa bakış
-
Kardiyak arrestte hangi parenteral ilaçlar kullanılır?
-
Prekordiyal yumruk ne zaman kullanılır?
-
Bradikardi algoritması nedir?
-
Taşikardi algoritması nedir?
-
Stabil olmayan hasta ne demektir?
-
Spontan dolaşımı dönen bir hastayı sevk ederken epikriz nasıl yazılır?
Bu kurs sonunda aile hekimlerinin kalbi durmuş hastaya yaklaşımda son yenilikler ve evrensel ortak dil
ve kavramlar üzerine bilgileri pekiştirilecektir. Teorik bilgilerin paylaşımını takiben kalp masajı, kurtarıcı
soluk verme, havayolu açma teknikleri, dolaşımın değerlendirilmesi, nefes alan ve spontan dolaşımı geri
dönen hastalarda uygun bekleme pozisyonun verilmesi ve defibrilatörün kullanımı konularında pratik
yapılacaktır.
Bu kongrenin ve kursun hem aile hekimlerine, hem de acil doktorlarına faydalı olması, kurs ve kongrede
üst düzey bilgi paylaşımı olması, aile hekimi doktorlarının kalbi durmuş hastaya yaptığı müdahalelerin
sonucunun gelecekte mutlu anılar olarak hatırlanması dileğiyle…
24
KURSLAR
Uygulamalı Hipnoterapi
Kurs 4
Yrd. Doç. Dr. Kenan Taştan
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Hipnozun Tanımı: Geçmişte ve günümüzde birçok tanımı yapılan hipnozun ne olduğundan ziyade ne
olmadığından yola çıkacak olursak;
 Hipnoz kesinlikle bir uyku hali değildir.
 Hipnoz, olup bitenlerin hatırlanmadığı ve unutulduğu bir süreç değildir.
 Kişinin kontrolünü kaybettiği, kendinden geçtiği özel bir ruh hali değildir.
 Kişinin kendisine söylenen her şeyi sorgulamadan yaptığı bir ruh hali değildir.
 Bilincin yitirildiği bir bilinçsizlik hali değildir.
Tıbbi Hipnoz Derneği Başkanı Dt. Ali Eşref Müezzinoğlu’na göre bilinçli hipnoz: “Beyinsel fonksiyonların
çalıştığı, bireysel denetimin açık olduğu, kesinlikle uyku hali olmadan, istekle gerçekleşen psişik bir durumdur.”
 Hipnoz bir öze dönüş, bir içsel yolculuktur.
 Beynin iki yarım küresinin tek bir alanda işbirliği yapmasıdır.
 Kişinin bilinçaltının onun isteği doğrultusunda telkin alabilir hale gelmesi, yönlendirilebilmesidir.
 Sol beyinden ziyade, sağ beyinin (hayali düzlemin) kontrolü eline almasıdır.
Hipnozla ilgili terimler:
Hipnozitör: Hipnozu yapan kişi
Suje: Hipnoz yapılan kişi
Seans: Hipnozitörle süjenin her bir görüşmesinin bütününe verilen ad.
Mayalama: Suje’nin hipnoz hakkında bilgilendirildiği, varsa hipnoz hakkında önyargılarında arındırıldığı ve hipnoz hakkında tüm olumsuz düşüncelerinden kurtulduğu seanstır.
İndüksiyon: Herhangi bir olayı başlatma, belli bir etken yardımıyla herhangi bir olayın başlamasına yardımcı olma.
Hipnozla İlgili Mitler:
Hipnoz hakkında birçok doğru bilinen yanlış vardır. Bunlardan bazıları:
1) Hipnozitörün sihirli güçleri vardır: Oysa bu tamamen yanlış bir varsayımdır. Hipnoz doğuştan
genlerle gelen kalıtımsal bir yeti değildir. Tamamen sonradan öğrenilebilen, çalışma ürünüdür.
2) Bir insan hipnotize edilerek ona istemediği şeyler yaptırılabilir: Öncelikle vurgulamamız gereken şey, istemeyen hiç kimsenin hipnoz olamayacağıdır. Hipnoz olmak istemeyen bizi zorla
hipnotize edilemeyeceği gibi, hipnoz olan birine de zorla bir şey yaptırmak mümkün değildir.
25
KURSLAR
3) Ancak zayıf karakterli ve düşük entelektüel potansiyeline sahip insanlar hipnoz edilebilir: Oysa
bunun tersi doğrudur. Yani entelektüel kapasitenin artması ile hipnoz yapılabilirlik arasında
doğrusal bir orantı vardır.
4) Hipnoza giren kişi bilincini yitirmiştir: Bu doğru değildir hatta aşırı bir bilinçlilik hali söz konusudur.
5) Hipnoza giren biri hipnozdan çıkamayabilir: Bu zamana kadar yapılan hiçbir hipnoz vakasında
hipnoz olan kişinin hipnoz halinden çıkamaması söz konusu olmamıştır.
6) Hipnozdan istifade etmek için kişileri derin transa sokmak gerekir: Hafif ya da derin, her hipnoz seviyesinde iyi sonuçların alındığı bir vakıadır.
7) Hipnozla tüm hastalıkların (metabolik-ruhsal) tedavisi mümkündür: Hipnoz da diğer tüm tedavi seçenekleri gibi kullanabileceğimiz bir yöntemdir. Birçok hastalığın tedavisinde kolaylaştırıcı bir etken olmakla birlikte bazı hastalıkların tedavisinde tek başına bir yöntem de olabilir.
Ancak birçok hastalığın tedavisinde de tek başına hiçbir etki yapmayabilir.
HERKES HİPNOZ OLABİLİR Mİ?
Hipnoz olmak isteyen herkes hipnoz olabilir. Bunun tersi de doğrudur. Yani hipnoz olmak istemeyen birini hipnoz edemezsiniz. Şuuru ve bilinci açık olmak kaydıyla ve sizin söylediğiniz şeyleri yapmak şartıyla, 6-7 yaşlarından itibaren herkesi hipnotize edebilirsiniz. Ancak iletişim kuramayacak kadar zekâdan
yoksun ve söylediklerinizin ne anlama geldiğini değerlendiremeyecek kadar yaşlı olan insanları, nörolojik-psikiyatrik rahatsızlıkları mental düzeyi olumsuz etkilenmiş kişileri hipnoz edemezsiniz.
Bununla birlikte hiçbir mental-nörolojik ve psikiyatrik problemi olmamasına rağmen insanlardan çok
küçük bir grup hipnoz olmaz. Yapılan araştırmalara göre; insanların %65’i orta düzeyde hipnoza girerken,
%5’i hipnozu çok az hissediyor ve %20’si ise derin bir transa giriyor. İnsanların ancak %10’luk gibi az bir
kısmı ise çok daha derin bir hipnozu yaşıyor.
Hipnozun daha verimli, daha kolay ve daha faydalı geçmesi için, hipnotize olacak kişinin (Suje);
 Hipnoz olmayı istemesi
 Hipnozitöre güvenmesi
 Hipnoza inanması gerekir.
Ayrıca hipnozdan azami ölçüde fayda sağlanması için; Suje’nin öncelikle ulaşmak istediği bir amacının
olması, hayatında değiştirmek istediği bir şeylerin olması gerekir. Örneğin kişi eşi istiyor diye obezite tedavisi görmeye karar verir ya da eşinin zoruyla seansa getirilirse muhtemelen hipnozdan yararlanması
pek mümkün olmayacaktır. Ancak seansa bu şekilde getirilen ve hipnozitör tarafından bilgilendirildikten
sonra ikna olan ve hipnozu artık kendi ister hale gelenler bu kategoriye girmezler.
HİPNOZ UYGULANACAK ORTAM NASIL OLMALI?
Bu konuda farklı görüşlerin olduğunu hatırlatmakta yarar vardır. Hatta bazı görüşlere göre mekânın ve
fiziki koşulların pek bir önemi yoktur. Bu görüşe göre hemen her ortamda hipnoz yapılabilir. Bununla
birlikte ortamın sessiz, sakin olması, hipnoz yapılacak mekânın sade döşenmesi ve rahat bir oda olması
tercih edilmelidir. İdeal ortam ısısının yaklaşık 20 derece olması tercih sebebidir. Odadaki ışığın Suje’nin
gözüne direk temas etmemesine dikkat edilmelidir. Hatta odanın biraz loş olması daha iyidir.
26
KURSLAR
HİPNOZUN KULLANIM ALANLARI
Psikoloji – Psikiyatri:
Hipnoz, birçok psikolojik hastalığın tedavisinde kullanılabilmektedir. Hipnoanaliz metotlarıyla hastalığın
kaynağını tespit etmek için bilinçaltının araştırılması mümkün olabilmektedir. Yapılacak tedavilere yardımcı olarak da hipnozdan yararlanılmaktadır. Hafif depresyon, anksiyete, kekemelik, tikler, parmak
emme, tırnak yeme, uyku bozuklukları gibi problemlerde de hipnozla tedavi mümkündür.
Diş Hekimliği:
Hipnoanestezi ile iğnesiz ve ağrısız tedavi, korku ve kaygının önlenmesi, diş gıcırdatmanın tedavisi, proteze alışmayı kolaylaştırma, hijyen motivasyonu gibi konular diş hekimliğinde hipnozun kullanım alanlarındandır.
Bağımlılık:
Sigara, alkol vb. madde bağımlılıklarında, eğer kişi bağımlılıktan kurtulma konusunda samimi bir niyete
ve isteğe sahip olmakla beraber, iradesini kullanma konusunda sorun yaşıyorsa; hipnoz altında verilecek
çeşitli telkinler ve ego güçlendirici teknikler ile kişinin bağımlılıktan kurtulmasına yardımcı olunabilir.
Jinekoloji:
Özellikle doğuma hazırlık aşamalarında hipnozdan yararlanılabilir. Hamilelik bulantıları ve kusmalarının
azaltılması bu yolla mümkün olabilmektedir. Psikolojik olarak da, rahat bir hamilelik dönemi geçirmek
için hipnoterapi kullanılabilir. Anne adayına öğretilecek otohipnoz teknikleri, onun doğuma daha rahat
hazırlanmasına katkıda bulunacaktır. Ayrıca uygulanacak hipnoanestezi metodlarıyla kolay ve ağrısız bir
doğum da gerçekleştirilebilir. Çeşitli cinsel problemlerin çözümünde de hipnoterapiden yararlanılmaktadır.
Üroloji:
Enürezis nokturna, idrar kaçırma, iktidarsızlık ve yapısal bozukluktan kaynaklanmayan cinsel problemler
hipnoterapi metotlarıyla çözülebilmektedir.
Cerrahi:
Ameliyata öncesinde korku ve endişelerin yenilmesine yönelik hipnoz kullanılabilir. Ameliyat için hiçbir
kimyasal anestezik madde kullanılmadan, hipnoanestezi ile yeterli uyuşukluk ve duyarsızlık sağlanabilir.
Operasyon sonrasında da, kanamanın azaltılması, yara iyileşmesinin kolaylaştırılması, operasyon sonrası
ağrı ve şikâyetlerin giderilmesi hipnotik telkinlerle mümkündür.
Dermatoloji:
Psikosomatik kaynaklı cilt hastalıklarında, hastalığın kaynağının tespit edilmesinde ve sebebin cilt üzerinde yol açtığı rahatsızlıkların tedavi edilmesinde faydalanılmaktadır. Bu tarz hastalıklardan biri olan
siğiller de, uygun hipnoterapi metotlarıyla tedavi edilebilirler.
Eğitim:
Öğrenmeyi kolaylaştırmak, konsantrasyonu arttırmak, öğrenilenlerin hatırlanmasını kolaylaştırmak, sınav kaygısı ve heyecanlarını kontrol atına almak, hipnoterapi teknikleriyle mümkündür.
Beslenme:
Obezite tedavisinde, kilo kontrol metotlarının uygulanmasında, yeme alışkanlıklarının düzeltilmesinde,
anoreksia nervoza ve bulimia nervoza tedavilerinde hipnoterapi etkin olarak kullanılabilir.
Spor:
Motivasyonu ve konsantrasyonu arttırma, çalışma isteğini ve azmini kuvvetlendirme, vücut direncini ve
çalışma kapasitesini yükseltme amacıyla hipnozdan faydalanılabilmektedir.
Hipnoz özellikle bu konuda eğitim almış hekimlerin gündelik pratiğinde kullanabilecekleri tamamlayıcı
tedavi yöntemlerinden biridir.
27
KURSLAR
Tıbbî Sülük Tedavisi (Hirudoterapi) ve
Hacamat Tedavisi
Kurs 5
Doç. Dr. Memet Işık
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Sülük, bir tatlı su amfibi solucanıdır. Genellikle siyah veya kahve renklidir. Şimdiye kadar 720 sülük
cinsi tesbit edilmiştir. Hirudo medicinalis tıbbî uygulamalarda en sık kullanılan sülük cinsidir. Amerikan
Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), tıbbî amaçlı H. medicinalis kullanımını onaylamıştır. Sülüğün ağzında yıldız
şeklinde iz bırakan üç adet çene ve bu çenelerin her birinin üzerinde ise yaklaşık 100 minik diş vardır.
Ayrıca arka (kuyruk) kısmında sülüğün yapışmasını ve stabilizasyonunu sağlayan bir emme aygıtı daha
vardır. Hirudo medicinalis cinsi sülüğün boyu genellikle 3-6 cm kadardır. 45 cm’ye kadar büyüyebilen
sülük cinsleri de vardır. Çapları ise 10-12 mm kadardır. Sülüğün baş bölgesinde ışığa duyarlı 5 çift görme
organı vardır. İşitme organı yoktur fakat koku ve tat alma duyusu vardır. Ayrıca sülüklerde basınca karşı
duyarlı olan baroreseptörler ve sıcaklığı algılayan termoreseptörler de mevcuttur.
Tıbbî sülüğün tedavi amaçlı kullanımı MÖ 15. Yüzyıla kadar uzanmaktadır. MÖ 15. yüzyılda Babil
yazılı kayıtlarında bu tedavilerden bahsedilmektedir. Osmanlılar tarafından da sülük yaygın olarak tedavide kullanılmıştır. Hirudo medicinalis terimini ilk defa İsveçli bilim adamı Linnaeus, 1758 yılında, sülüğün tıbbî kullanımına dikkat çekmek için kullanmıştır.
1884 yılında Haycraft sülük salyasında antikoagülasyona sebep olan hirudinin varlığını tespit etmiştir. 1986 yılında rekombinant hirudin üretilmeye başlanmıştır ve günümüzde koroner anjioplasti yapılan
hastalarda rutin olarak kullanılmaktadır. Lepirüdin, desirüdin ve bivalüridin olarak adlandırılan üç farklı şekli ticari olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda sülük salgısında 106 farklı kimyasal bileşen
tespit edilmiştir. Sülüğün tükürük salgısı antikoagulatif, antiagregan ve vazodilatatör bileşenler ihtiva
eder.
Tablo: Sülük salyasında tespit edilen başlıca biyo-aktif bileşenler
Biyo-aktif bileşen
Hirudin
Hementin
Hementerin
Ghilanten
Anti-statin
Calin
Decorsin
Bdellin
Etkisi
Antikoagülan
Fibrinolitik
Fibrinolitik
Protrombinaz İnhibitörü
Protrombinaz İnhibitörü
Trombositagregasyon inhibitörü
Glikopretein IIb-IIIa antagonisti ve trombositagregasyon inhibitörü
Antiplazmin aktive, kanama zamanını uzatır
Tıbbî amaçlı kullanılan iki sülük türü vardır: Hirudo medicinalis ve Hirrudo verbane. Tıbbî sülüğün
antibakteriyel analjezik, antiromatizmal, antihipertansif, antidepresan, antioksidan, myorelaksan, nörot28
KURSLAR
rofik etkisi gösterilmiştir. Günümüzde sülük tedavisinin araştırılıp uygulandığı bazı hastalıklar şunlardır:
• Kanser ağrılarının dindirilmesi
• Koagülasyon hastalıkları ve venözstaz hastalıkları
• Plastik ve rekonstriktif cerrahide özellikle uç organ amputasyonu sonrası yapılan implantasyon
veya rekonstrüksiyon sonucu gelişen periferik dolaşım bozuklukları ve geniş yüzeyli flep uygulamaları sonrası gelişen venöz staz
• Diz ve diğer eklem osteoartropatileri
• Farklı görüşler olmakla birlikte hematom sonucu oluşan medyan sinir sıkışmaları
• Migren tedavisi
• İnfektif miyokardit
• Varis tedavisi ve varis ameliyatları sonrası gelişen ödem tedavisi
• Hipertansiyon ve iskemik kalp hastalıkları
• Göz hastalıkları: Behçet hastalığı, üveit, glokom, makulopati, sarı nokta hastalığı, diyabetik retinopati, retinitispigmentoza ve optik atrofi
• Varis, hemoroit ve venöz kan damarı yetmezlikleri
• Romatoid artrit ve diğer romatizmal hastalıklar
• Artroz ve eklem kireçlenmeleri
• Plastik ve rekonstrüktif cerrahi sonrası oluşan komplikasyonlar
• El cerrahisi ve uzuv kayıpları
• Migren ve gerilim baş ağrıları
• Baş dönmesi, kulak çınlamaları ve menier hastalığı
• Her türlü kas ağrıları, fibromyalji ve huzursuz bacak sendromu
• Boyun fıtığı ve bel fıtığı, tendinit ve tendosinovit
• Dejeneratif sinir sistemi hastalıkları (MS, ALS, Parkinson hastalığı ve felçler)
• Sedef, egzama, ürtiker, kronik deri hastalıkları, mantar hastalıkları ve akne
• Kronik hepatit ve karaciğer hastalıkları
• Bağışıklık sistemini güçlendirme
• Depresyon
• Kronik yorgunluk sendromu
• İşitme kayıpları
• Cilt kırışıklıklarının giderilmesi gibi kozmetik sebepler
Sülüğün özellikle göz kapağı çevresi, boyun, çene altı, koltukaltı, kasık gibi ana damarların bulunduğu bölgelere uygulanması tehlikeli olabilir. Sülük tedavisinin komplikasyonları arasında enfeksiyon,
anemi gelişmesi ve kanama sorunları vardır. Sülük tedavisi kanama diyatezi (hemofili gibi) ve aktif kanama odağı olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Hacamat tedavisi
Herhangi bir hastalıktan dolayı veya sağlıklı kalmak maksadıyla vücudun belli bölgelerini hafifçe
çizip üzerine boynuz, bardak veya şişe oturtarak kan alma işlemine, hacamat denir. Kan aldırmadan sa29
KURSLAR
dece kupa uygulayarak yapılan tedaviye de kuru hacamat veya kupa tedavisi denilmektedir. Kupa tedavisi
sıcak kupa veya vakumlu kupa olarak da ikiye ayrılabilir.
Mısırlılarda kan aldırma tedavisinin 3000 yıldan daha fazla bir geçmişi olmasına rağmen Avrupa
ülkelerinde ancak Orta Çağ’da kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde modern tıbbî uygulamalarda seyrek de olsa bazı hastalıkların tedavisinde hacamat kullanılmaktadır. Hacamat Araplarda, İslam öncesi
dönemlerde de bir tedavi metodu olarak sıkça kullanılıyordu. Hz. Muhammed’in de birçok defa hacamat
yaptırdığı ve hacamat yaptırmayı teşvik ettiği ileri sürülmektedir. İbn-i Hacer, Allah Resulü’nün baş ağrısını tedavi ettirmek için başından hacamat yaptırdığını rivayet etmiştir. Sahih-i Buhari’nin “Kitabu’t-Tıbb”
kısmında 11. bölümden 15. bölüme kadarki bölümlerde hacamat yaptırmak ve tedavi olmakla ilgili birçok
hadis-i şerif rivayet edilmiştir.
Hacamatın kılcal damarlardaki tıkanıklıkları açtığına, kandaki ve dokulardaki toksinleri attığına,
bölgesel kan dolaşımını, bölgesel doku beslenmesini ve oksijenlenmesini artırdığına, ödemi azalttığına,
karaciğer, dalak ve kemik iliğini uyararak kan yapımını uyardığına, bağışıklık sistemini güçlendirdiğine,
ağrı kesici özelliği olduğuna, çeşitli kas spazmlarını ve eklem ağrılarını iyileştirdiğine, bel-boyun fıtığı ve
kireçlenmelere iyi geldiğine, dalak ve karaciğer hastalıkları ile enfeksiyon hastalıklarının tedavisine katkıda bulunduğuna ve psikolojik hastalıkların tedavisine yardımcı olduğuna inanılır.
Hacamatın kullanıldığı hastalıklar konusunda modern tıptaki adlandırmalarla endikasyonları saymamız yanlış olur. Doğu kültüründe hastalık sınıflamaları da kendi düşünce sistematiği içinde yapılmaktadır. Bu düşünce sistematiği içinde hacamatın kullanıldığı durumlar; hastalıkları önleme, sağlıklı kalma,
sıcaklık fazlalığı, kan ve enerji (chi) fazlalığı ve durağanlaşması sonucu oluşan hastalıklardır diyebiliriz.
Literatür taramasında aşağıdaki hastalıkların tedavisinde hacamatın kullanıldığı görülmektedir:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrı tedavisi
Bel ağrısı
Fibromiyalji
Kolda ağrı ve uyuşma
Karpal Tunel Sendrom
Ateroskleroz ve yüksek LDL
Eklem ağrısı ve romatoid artrit
Vücut savunması sistemini güçlendirme
Akut gut artriti
Herpes zoster
Nörodermatit
Akne konglobata
Migren
Kanser ağrısı
İslam kültüründe hacamat belli günlerde yapılır. Acil bir ihtiyaç olmadığında Pazar, Pazartesi, Salı
ve Perşembe günleri hacamat yapılması tavsiye edilir. Hicri ayların 17, 19, 21 ve 23. günleri ile Pazartesi ve Perşembe günleri hacamat yaptırmanın sünnet olduğuna inanılır. Hacamatın aç karnına ve sabah
yaptırılması tavsiye edilmektedir.
30
KURSLAR
Hacamat vücudun belli bölgelerine uygulanır: kafanın arka kısmı, ense, omuzlar, kürek kemikleri
arası orta-üst kısmı, kürek kemikleri altı, bel, kuyruk sokumu, diz bölgesi, dizin üst ve alt kısımları, baldırların arka kısmı, ayak bileğinin dış ve iç kısmi. Bu bölgelerin her biri farklı rahatsızlıklar için kullanılır.
Menstruasyon döneminde, gebe kadınlara ve 1 yaşından küçük çocuklara hacamat yapılması riskli olabilir. Ayrıca ileri derecede halsizliği olan hastalarda, anemisi olanlarda veya aktif kanayan hemoroid gibi
anemiye neden olabilecek sürekli bir kanama odağı olanlarda, vücudunda muhtemel bir protein eksikliğine bağlı ödemi olanlarda da hacamat yapılmamalıdır. Hepatit veya AIDS gibi bulaşıcı bir hastalık taşıyanlarda hacamat yapılırken kontaminasyon riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır. Hacamatta yapılırken kullanılan araç gereç dispozibal olmalıdır.
31
KURSLAR
Araştırma Tasarımı ve
SPSS ile Biyoistatistik Kursu
Kurs 6
Prof. Dr. Zekeriya Aktürk
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Giriş
Aile hekimliği, bir tıp disiplinidir. Diğer tıp branşları gibi kendine özgü bir eğitimi, uygulaması ve araştırma konuları bulunan, dahili tıp bilimleri içinde değerlendirilen klinik bir branştır. Çocuk, genç ve yaşlı
tüm bireylere hem koruyucu hem de tedavi edici sağlık hizmetleri sunan bir tıp uzmanlık dalıdır (1).
Wonca Avrupa’nın yaptığı aile hekimliği tanımlarında da aile hekimliği ağacının üç kökünden birisinin
“bilim” olduğu belirtilmiştir (Şekil 1) (2, 3).
Şekil 1: Wonca aile hekimliği ağacı.
Bu giriş bilgilerinden anlaşılacağı üzere bilimsel araştırma yapmak aile hekimliğinin temel var oluş gerekçelerinden biridir. Diğer taraftan, bir birinci basamak hekimliği olan aile hekimliğinde başarılı bir uygu32
KURSLAR
lama yapabilmek için hizmet verilen nüfusun tanınması ve özelliklerinin iyi bilinmesi de elzemdir (4).
Aile hekimliği araştırmalarında öncelikli konuların şunlar olduğu belirtilmiştir (5):
1. Bakım içeriği ile ilgili araştırma başlıkları,
2. Bakım işleyişi/süreci/seyri ile ilgili araştırma başlıkları,
3. Bakım yapısı ile ilgili araştırma başlıkları.
Araştırma Sorusu Sorma
Aile hekimlerinin bir araştırmaya girişmeden önce ilk yapmaları gereken şüphesiz bir araştırma konusu
belirlemek ve araştırma sorusu sormaktır. Araştırma sorusunu ifade ederken PICO akronimi olarak bilinen formata uyulması önerilmektedir (6). Bu akronimdeki harfler şunları ifade etmektedir:
P (Population, Patient, or Problem): Hastalar veya problemi ifade eder. Örneğin, vücut kitle endeksi 30 kg/
m2 ve üzerinde olan şişman bireyler.
I (Intervention): Sebep, prognostik faktör, tedavi gibi yapılan girişimi ifade eder. Örneğin, glisemik endekse dayalı bir diyet.
C (Comparison Intervention): Eğer varsa bir karşılaştırma grubunu ifade eder. Örneğin, klasik kalori temelli diyet.
O (Outcome): Araştırmanın çıktısını/sonuç ölçütünü ifade eder. Örneğin, vücut kitle endeksi.
Yukarıdaki bileşenleri bir araya toplayacak olursak şu şekilde bir araştırma sorusu oluşturabiliriz: “Şişman
bireylerde glisemik endekse dayalı bir diyet ile kalori diyeti arasında vücut kitle endeksini düşürme açısından bir fark var mıdır?”
PICO akronimine son zamanlarda S harfi de eklenerek PICOS haline gelmiştir. S (setting), araştırmanın
yapıldığı ortamı ifade eder.
İyi bir araştırma konusu bulmak ve bir araştırma sorusu sormak belki de aile hekimlerinin araştırma serüvenindeki en önemli basamaktır. Araştırma konusu bulmak için aile hekimlerinin dikkatli bir gözlem
yapmaları, hizmet sunumu sırasında karşılaştıkları sorunları not edip bunların üzerinde düşünmeleri
gerekir.
Araştırma sorusunu sorduktan sonra izlenecek olan yolları sırasıyla aşağıdaki gibi sayabiliriz (7):
1. Araştırma sorusu sorma
2. Literatür tarama (Soru daha önce cevaplanmış mı?)
3. Hipotez kurma
4. Araştırma yöntemi belirleme
5. Veri toplama (araştırmayı yürütme)
6. Verileri bilgisayara girme ve istatistik analiz yapma
7. Bulguları yorumlama ve literatürle karşılaştırma
8. Rapor yazma.
Literatür Tarama
Literatür taramada en sık başvurulan kaynak PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) olmakla
birlikte Google Akademik (http://scholar.google.com.tr/) ve Türkiye Klinikleri Yayınevi tarafından oluşturulan Türkiye Atıf Dizini de (http://www.atifdizini.com/) sıkça kullanılmaktadır. Literatür taramak
güncel uygulamalarda sıkça ihmal edilen bir basamak olmakla birlikte, araştırmanın en önemli adımlarından biridir. Bu aşamada aile hekimi araştırmasının yönünü belirleyecek, belki önceki çalışmaları da
dikkate alarak daha kapsamlı bir araştırma yapacaktır. Bu basamağın atlanması halinde daha önce yapılan
33
KURSLAR
bir araştırmayı tekrarlamak veya önemli bir eksikliğe rağmen araştırmayı yürütme ihtimali vardır.
Hipotez Kurma
Aile hekimlerinin araştırmalarının tamamına yakınında iki yönlü bir hipotez kurulur. Klasik bilgi sıfır
hipotezi ve alternatif hipotezin oluşturulması şeklindedir. Örneğin: H0: Şişman bireylerde glisemik endekse dayalı bir diyet ile kalori diyeti arasında vücut kitle endeksini düşürme açısından istatistiksel olarak
anlamlı bir fark var yoktur.
Araştırma Yöntemleri
Araştırma yöntemleri hangi açıdan bakıldığına göre çeşitli sınıflara ayrılmışlardır. Örneğin, deneysel olup
olmamalarına göre “Gözlemsel araştırmalar” ve “Deneysel araştırmalar” ayırımı yapılabileceği gibi zamanda ileriye doğru (prospektif), zamanda geriye doğru (retrospektif) ve zamanda bir anı inceleyen (kesitsel) araştırma tasarımlarından bahsedilebilir. Araştırma tasarımlarının bir özeti Tablo 1’de görülebilir.
Tablo 1: Çeşitli araştırma tasarımları.
Veri toplama aşamasında ölçümden kaynaklanan hataları en aza indirmek için gerekli tedbirler alınmalıdır. Ölçüm araçları mutlaka kalibre edilmeli ve tüm ölçümler aynı yöntemle, tercihen aynı kişi tarafından
yapılmalıdır. Birden fazla veri toplayıcı kullanılacaksa standardizasyonu sağlamak için bir eğitim verilmelidir.
Hipotez Testleri (Önemlilik Testleri)
Seçilecek istatistiksel analiz yöntemi araştırmanın ana sonuç ölçütüne göre belirlenir. Genelde önce tanımlayıcı istatistikler, ardından hipotez testleri uygulanır. Klasik olarak tanımlayıcı istatistiklerde numerik veriler için aritmetik ortalama ± standart sapma veya ortanca (min.-maks) şeklinde sunum yapılırken
kategorik veriler için n ve % verilir.
Hipotez testleri kendi aralarında parametrik ve non parametrik testler olarak ayrılmaktadır (Şekil 2).
34
KURSLAR
Şekil 2: Veri çeşitlerine göre seçilecek hipotez testlerini gösteren akış şeması.
Sonuç
Bu kursta katılımcılara kısa bir sunum yapıldıktan sonra katılımcıların kendi bilimsel araştırma projelerini oluşturmaları ve ardından da daha önce verisi toplanmış bir araştırmanın SPSS (http://www-01.ibm.
com/software/analytics/spss/) ile istatistik analizinin demonstrasyonu gerçekleştirilecektir. Kursa katılan
aile hekimlerinin bilimsel araştırma metodolojisi hakkında bilgi sahibi olmaları ve kendi araştırmalarını
planlayabilmeleri hedeflenmektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aile hekimliği: Vikipedi, özgür ansiklopedi; [20.10.2014]. Available from: http://tr.wikipedia.org/
wiki/Aile_hekimli%C4%9Fi.
Evans P. The European definition of general practice / family medicine: Wonca; [20.10.2014]. Available from: http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/WONCA definition Turkish
version.pdf.
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı. Wonca Ağacı Çizimi [cited
20.10.2014]. Available from: http://aile.atauni.edu.tr/index.htm.
Hickner J. 40 years of helping family physicians refine their care. The Journal of Family Practice.
2014;63(5):245.
Ungan M, Yaman H. Aile Hekimliği Pratiğinde “Araştırma” ve Konuları. In: Görpelioğlu S, editor.
Aile Doktorları İçin Kurs Notları. Ankara: TC Sağlık Bakanlığı; 2004. p. 114-20.
Asking Focused Questions: Cener for Evidence-Based Medicine; [20.10.2014]. Available from:
http://www.cebm.net/asking-focused-questions/.
Aktürk Z, Acemoğlu H. Sağlık Çalışanları İçin Araştırma ve Pratik İstatistik. Erzurum: Anadolu
Ofset; 2011.
35
KONUŞMA METİNLERİ
5 Aralık 2014 - Cuma
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Aile Hekimliğinde Antibiyotik Kullanımı
Prof. Dr. Salih Hoşoğlu
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD,
Diyarbakır
Antibiyotikler ülkemizde en çok kullanılan ilaç grubudur. Türkiye, nüfusuna oranla OECD ülkelerinde
birinci basamakta en fazla antibiyotik kullanan ülkedir. Hekimlik pratiğinde antibiyotikler bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde hayati öneme sahiptirler ve bu özellikleri ile vazgeçilmez ilaçlar olmaya devam
etmektedirler. Antibiyotiklerin enfeksiyon hastalıklarının tedavisi ve önlenmesine yaptıkları katkıların
devam edebilmesi için direnç gelişiminin yavaşlatılması bir zorunluluktur. Antibiyotiklerin yoğun kullanımı direnç gelişimi nedeniyle gittikçe toplum sağlığını tehdit eden bir boyut kazanmaktadır. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı çok yaygın bir durumdur. Antibiyotik kullanımı ile direnç arasında doğrudan ilişki olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir.. Antibiyotik direnci; bakteriden bakteriye, hastadan
hastaya, hayvanlardan insanlara yayılabilir. Türkiye, ilaca ulaşmanın çok kolay ve antibiyotik direncinin
yüksek olduğu bir ülke durumundadır. Türkiye’de antibiyotikler dahil ilaçlar reçetesiz olarak eczanelerden
alınabilmektedir. Özellikle birinci basamakta antibiyotik kullanımının iyi kontrol edilememesi hayati
problemlere yol açmaktadır. Bu nedenle Aile Hekimliği pratiğinde antibiyotiklerin doğru kullanılması
oldukça önemlidir.
Antibiyotiklerin akılcı kullanımı; bakteriyel bir enfeksiyonun tedavisinde antibiyotiklerin, maksimum
etkinliği, en az direnç geliştirme riski ile, en az yan etki oluşturacak şekilde ve optimum maliyetle kullanılması demektir. Bunun için antibiyotikler bilimsel olarak belirlenmiş prensiplere riayet ederek kullanılmalıdır. Temel prensipler olarak; antibiyotik kullanma endikasyonu olmalı, bu endikasyona en uygun
antibiyotik seçilmeli ve varsa hastanın özel durumu dikkate alınmalıdır. Antibiyotik kullanma endikasyonlarından bakteriyel bir enfeksiyonun tedavisi veya gelişmesi kuvvetle muhtemel bir enfeksiyonun önlenmesi anlaşılmalıdır. Sadece mikrobiyolojik olarak varlığı kanıtlanmış veya varlığı kuvvetle muhtemel
bir bakteriyel enfeksiyon için antibiyotik kullanılmalıdır. Bu durumda kültür imkanı varsa antibiyotik
başlanmadan kültür alınmalıdır.
Pratik hekimlikte en sık karşılaşılan durum antibiyotik tedavisine kültür sonucu olmadan veya kültür
sonucu beklenmeden başlanmasıdır. Buna ampirik (tecrübe ile) antibiyotik kullanımı diyoruz. Bu durum
sıklıkla kültür imkanı olmayan ya da kültür sonucu beklenemeyecek durumlarda yapılan uygulamadır.
Ampirik antibiyotik kullanımı için; enfeksiyonun varlığının doğrulanmış veya kuvvetle muhtemel olması,
enfeksiyonun yerinin belirlenmesi, muhtemel bakteriyel etkenin tahmin edilmesi, bölgesel antibiyotik
direnç verilerinin bilinmesi ve varsa hastanın özel durumunun dikkate alınması esastır. Antibiyotik kullanmak için “antibiyotik gerekli mi” sorusuna olumlu cevap verilmelidir. Tek başına ateş varlığı bir bakteriyel enfeksiyonun kanıtı değildir. Bütün ateşlerin sebebi enfeksiyon değildir ve her enfeksiyon bakteriyel
değildir. Sıklıkla enfeksiyona neden olan virusler antibiyotiklere kesinlikle duyarlı değildir. Viral enfeksiyonlarda sıklıkla ileri sürülen bir tez “sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişiminin önlenmesi için antibiyotik kullanıldığı” yönündedir. Antibiyotiklerin viral enfeksiyonlara sekonder gelişecek bakteriyel enfeksiyonları önlediğine dair bir delil yoktur. Bu konuda yapılan çok sayıda çalışma ile soğuk algınlığı gibi viral
37
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
etkenlerle olan solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımının bir faydası olmadığı ve antibiyotiğe bağlı ciddi yan etkiler geliştiği gösterilmiştir.
Ampirik antibiyotik seçiminde maliyet ve uygulama kolaylığı da önem taşır. Seçilecek antibiyotiğin kutu
başına ucuzluğu değil toplam maliyeti dikkate alınmalıdır. Özellikle Aile Hekimliği uygulamalarında antibiyotiklerin oral kullanılabilmesi önemli kolaylıklar sağlamaktadır. Ayaktan kullanılacak antibiyotiklerin parenteral uygulamaları ciddi sınırlamalara tabidir. Seçilen uygulama yolu hasta uyumunu da doğrudan etkilemektedir.
Bütün alanlar dikkate alındığında solunum yolu enfeksiyonları (akut tonsillofarenjit, soğuk algınlığı ve
nonspesifik üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE)) antibiyotiklerin en fazla kullanıldığı klinik tanılardır.
Nitekim Türkiye’de birinci basamakta antibiyotik kullanım verilerine bakılınca beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerinin birinci basamakta kullanılan antibiyotiklerin yaklaşık üçte birini oluşturduğu görülmektedir. Birinci basamakta bu antibiyotikler en sık solunum yolu enfeksiyonlarında ve deri/yumuşak
doku enfeksiyonlarında kullanılmaktadırlar. Antibiyotiklerin en sık kullanıldığı ikinci alan ise üriner enfeksiyonlardır. Aile hekimliği uygulamasında gastointestinal enfeksiyonlar ve deri ve yumuşak doku enfeksiyonları da antibiyotik kullanımının sık olduğu alanlardandır.
Solunum yolu enfeksiyonlarında akılcı antibiyotik kullanımı için temel olarak bu enfeksiyonların karakteristik özellikleri dikkate alınmalıdır. Akut tonsillofarenjit, soğuk algınlığı ve nonspesifik ÜSYE olguları
% 70 oranında viral etkenlerle meydana gelmektedir. Bu durumda bakteriyel enfeksiyonu destekleyen bir
bulgu olmadan antibiyotik kullanmak genellikle gereksiz kullanım anlamına gelmektedir. Özellikle kış
mevsiminde yaygın olarak viral enfeksiyonlar nedeniyle aile hekimlerine başvurulmaktadır ve yoğun antibiyotik kullanılmaktadır. ÜSYE tedavisinde seçilen antibiyotikler de çoğunlukla yanlış seçilmektedir. En
sık bakteriyel ÜSYE etkeni Streptococcus pyogenes olduğu ve bu bakteri penisiline duyarlı olduğu halde
birinci basamak hekimlikte çok yaygın olarak geniş spektrumlu penisilinler veya beta-laktam inhibitörlü
penisilinler kullanılmaktadır.
Birinci basamak hekimlikte en sık karşılaşılan ikinci antibiyotik kullanma endikasyonu ise üriner sistem
enfeksiyonlarıdır (ÜSE). Özellikle komplike olmayan ÜSE (akut sistit) kadınlar arasında sıklıkla görülmektedir. Bu enfeksiyonları tedavi ederken toplum kaynaklı olmaları, yakın zamanda antibiyotik kullanmamış olmaları ve sistit tarzında olmaları dikkate alınmalıdır. Doğru bir antibiyotik uygulaması için bölgesel olarak antibiyotik direncinin bilinmesi hayati önem taşımaktadır. Çok defa uzun yıllar önce etkili
olan ancak son zamanlarda yaygın direnç gelişimi nedeniyle etkisiz kalmış antibiyotiklerle bu enfeksiyonlar tedavi edilmeye çalışılmaktadır.
Akılcı antibiyotik kullanımının bir başka boyutu da antibiyotik kullanımının yakından izlenmesi ve hekim dışındaki sağlık çalışanlarının da bu tedaviye katkı sağlamasıdır. Özellikle eczacılar kritik öneme sahiptir. Tedavilerin doğru uygulanması için bu işbirliği mutlaka sağlanmalıdır. Klinik olarak yakından takip edilerek antibiyoterapi uygun zamanda kesilmelidir. Tedavi gereksiz yere uzatılmamalıdır. Gereğinden
kısa sürede kesilen tedaviler hastalığın nüks etmesine ve direnç gelişimine yol açtığı gibi tedavi tamamlandığı halde antibiyotik kullanmak da direnci tetiklemektedir.
38
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Aile Hekimliğinde Akılcı Antibiyotik Kullanım
Örnekleri
Doç. Dr. Ümit Avşar
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Erzurum
Akılcı İlaç Kullanımı, Dünya Sağlık Örgütü’nün 1985 yılında Kenya’nın Nairobi kentinde yapılan “Akılcı
İlaç Kullanım Uzmanları Konferansında “Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun
ilacı, uygun süre ve dozda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır”.1
Biz aile hekimleri hastamıza ilaç reçete ederken bazı hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut ölçüleri, eşlik eden
hastalıkları ve hatta hastanın sosyokültürel özelliklerini de göz önünde bulundururuz. Çünkü hastamıza
en uygun tedaviyi vermek zorundayız. Aksi halde; yaptığımız tedavinin etkinlik ve güvenilirliği tartışılır.
Hastalıklar kronikleşir, nüksler artar. Tabii bu da hastaların zarar görmeleri, sıkıntı çekmeleri demektir.
Tedavi giderlerinin hem kişiler hem de sigorta şirketleri için aşırı yük olması ise ayrı bir sorundur. Hiç bir
hekim hastasına reçete yazarken en iyi şekilde tedavi etmekten başka bir şey düşünmez ancak akılcı reçete yazarken bazı engellerle karşılaşır. Bunların arasında hastanın uygunsuz istekleri, hasta yakınının aşırı
baskısı, ilaç şirketlerinin yanlış yönlendirmeleri, genç hekimler için kötü örnek olan meslektaşların olması sayılabilir.
Akılcı reçete yazımı için uymamız gereken en önemli kural; hastamızın asıl probleminin ne olduğunu
tam olarak tanımlayabilmemizdir. Aile hekimleri olarak “çocuk öksürüyor, kendisi gelemedi, bir öksürük
şurubu yazıver” şeklinde isteklerle genellikle her gün karşılaşırız. Öksürük işte denilen olgunun başlıca
sebeplerini sayacak olursak: Solunum enfeksiyonu, tonsillit, sinüzit, gastroözefajial reflü, astım, KOAH,
yabancı cisim, allerji, hava kirliliği, bronşektazi vs vs. Öksürük şurubu ile bunların hangileri tedavi edilebilir? Gördüğünüz gibi hepsinde öksürüğün nedeni farklı farklıdır ve yapmamız gereken tedavinin amacı
da farklıdır. Bu amaç doğrultusunda hastamıza uygun bir reçete yazmamız gerekir, fakat bu yetmez hastaya açık, anlaşılır bir dille tedavi seçeneklerini sunmamız ve hastayla ortak karar vermemiz gerekmektedir. Hastayla ortak karar vermek, hastanın tedaviye uyumunu artırmaktadır. Sonrasında tedavinin sonuçlarını takip ederek, başarılı olup olmadığımızı anlarız. Problem çözümlenmiş ise tedavi sonlandırılabiliriz.
Çözümlenmemişse bütün basamakları yeniden gözden geçirmeniz gerekir. Hastaya tedaviyi verirken seçenekleri bilimsel ve objektif bir şekilde karşılaştırmamız gerekir bunun da dört ana kriteri vardır:
1.
Etkinlik
2.
Güvenlilik
3.
Uygunluk
4.
Maliyet
Tecrübeli hekimler bunları her ne kadar otomatikleşen bir şekilde yapsa da Kişisel İlaç (K-İlaç) seçimimiz
bu dört kriterin süzgecinden geçerek reçete veya orderlarımıza dökülmelidir.
39
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
“Antibiyotik”Kullanım Örnekleri
Vaka 1:
Altmış üç yaşında, kadın hasta size 10 gündür devam eden öksürük şikâyetiyle başvuruyor. Balgamlı öksürüğü var, balgam yeşil renkli, terleme, titremesi var. Evde ölçtüklerinde ateşi 38°C nin üzerindeymiş.
Yaklaşık 10-12 gün önce ÜSYE olduğu söylenen torunlarından bulaştığını düşünüyor. Özgeçmişinde, 8
yıldır oral antidiyabetiklerle kontrolde Tip 2 diyabeti var. Uyuşturucu, alkol, sigara kullanmıyor. Fizik
muayenede, öksürüğü, titremesi ve balgamı var; sıkıntılı görünüyor. TA: 100/80 mmHg, nabız 106/dk,
ritmik, ateş 38,2, solunum 23/dk. AC bilateral bazallerde matite alınıyor, ronküsleri var, solunum sesleri
azalmış. Pretibial ödem yok, dehidratasyon belirtileri yok. Tam kan sayımı lökosit 16500, nötrofil % 80.
Kan şekeri 125 mg/dl.
En Olası Tanı: Toplum Kökenli Pnömoni
Hastamızda yaşı, öksürük, yeşil renkli balgam, ateş, titreme ve hasta olan torunlarıyla yakın teması bizi
toplum kökenli pnömoni tanısına yaklaştırmaktadır. Pnömoni tanısında altın standart test akciğer grafisinde infiltrasyonarın görülmesidir. Ancak hastalığın ilk 24 saatinde, dehidratasyonda, Pneumocystis
carinii ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir. Pnömonilerde tedaviye erken başlanması, özellikle yaşlı hastalarda prognozu iyi yönde etkiler. Tanı konduktan sonra tedaviyi etkileyen değiştirici faktörleri göz önünde bulundurmalıyız (Tablo 1). Buna göre hastamız ayaktan tedavi alabilecek grup 1
B dedir (Diyabeti olduğu için). Bu grupta başlıca sorumlu patojenler S.pneumoniae, M.pneumoniae,
C.pneumoniae, H. İnfluenzaedır. Eğer değiştirici faktör olmasaydı, bu olgularda allerji yoksa, yüksek doz
(3 gr/gün) amoksisilin tedavisi ilk seçenektir. Sefalosporinler penisilinlere alternatif değildir. Penisilin
alerjisi olanlarda makrolidler (eritromisin, klaritromisin, azitromisin) seçilmelidir. Amoksisiline cevap
alınamayan hastalara tek başına makrolid başlanmalıdır. Ancak bulunulan bölgede makrolid direnci yüksekse, tercih edilmemelidir. Hastamız diyabeti dolayısıyla grup 1 B olduğu için tedaviye 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) veya 3. kuşak sefalosporin (sefixim, sefditoren) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/ klavulonat) ile başlamalıyız. Oral tedavi her zaman ilk
tercih olmalıdır ancak uyum sorunu varsa ya da olabileceğini düşünüyorsak günde tek doz kullanım gerektirdiği için parenteral seftriakson verilebilir. Atipik etken düşünülüyorsa tedaviye bir makrolid veya
doksisiklin eklenmelidir. Allerji gibi nedenlerle Beta-laktam + makrolid kombinasyonu yapılamadığı
durumlarda tek başına florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin) başlanabilir.
Tablo1. Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler
65 yaş ve üzeri
Eşlik eden hastalık
KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı,
malignite, nörolojik hastalık
Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış
Aspirasyon şüphesi
Splenektomi
Alkolizm
Malnütrisyon
40
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Bakımevinde yaşama
Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle)
İmmunosupressif tedavi
İnfluenza sonrası gelişen pnömoni
Empirik tedavi başlanan hastalarda üç gün içerisinde cevap alınmaz ise hasta yeniden değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya,
WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985
2. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:63744.
3. Alves DW, Kennedy MT. Community-acquired pneumonia in casualty: etiology, clinical features,
diagnosis, and management (or a look at the “new” in pneumonia since 2002). Curr Opin Pulm
Med 2004;10:166-70.
4. Tevfik Özlü, Yılmaz Bülbül , Füsun Alataş, Orhan Arseven, Ayşın Şakar Coşkun, Aykut Çilli, Numan Ekim, Hakan Erdem, Gül Gürsel, Osman Nuri Hatipoğlu, Hakan Leblebicioğlu, Lütfiye Mülazımoğlu, Havva Özden, Mehmet Ali Özinel, Saime Şahinöz, Erhan Tabakoğlu, Reyhan Uçku, Serhat
Ünal, “Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu”, Türk Toraks Dergisi, 2009, Cilt 10, Sayı 2
41
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Sık Görülen Cilt Hastalıkları
Prof. Dr. Özer Arıcan
Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi
Deri ve Zührevî Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul
Akne vulgaris; yüz, boyun, göğüs ve sırtta lokalize komedon, papül, püstül ve nodüller, nadiren de skarlar
ile karakterize pilosebase folikülün inflamatuvar bir bozukluğudur. Akne genellikle ergenleri ve genç
erişkinleri etkiler.
Rozase; yüz orta bölgesini tutan eritem, telenjiyektazi, papüller ve püstüller ile karakterize inflamatuvar
bir hastalıktır. Rinofima, özellikle erkek hastalarda nadir bir komplikasyonudur.
Seboreik dermatit; kafa derisinin saçlı bölgelerini, yüzü, kulakları ve göğüs ortasını tutan sık görülen
inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalık; yağlı, sarı skuamlı eritematöz plaklar ile karakterizedir. Saçlı deri
kaşıntısı en sık semptomudur. Seboreik dermatit çocuk ve erişkinleri etkileyebilir.
Psoriazis; toplumun %1-2’sini etkileyen ve sık görülen bir hastalıktır. Karakteristik gümüş beyazı skuamlı
papül ve plaklar saçlı deri, dirsek ve dizlerde meydana gelirler. Onikoliz, pitting ve yağ lekeleri gibi tırnak
distrofileri sıklıkla meydana gelir. Hastalık sıklıkla üçüncü on yılda ortaya çıkar ve hastaların yaklaşık
%50’sinin aile hikâyesinde psoriazisli bir yakını tespit edilebilir. Yaklaşık %5-10 hastada psoriyatik artrit
gelişir.
Liken Plan; deri ve mukozaları tutan deride kaşıntılı, düz, poligonal, parlak, lividi-mor renkli papül ve
plaklarla mukozalarda ise ağımsı plaklar yaparak seyreden akut veya kronik inflamatuvar bir dermatozdur.
Pitriyazis Roze; “madalyon” olarak adlandırılan öncü eritemli maküler plağı ile başlayan bir hastalık olup
1-2 hafta içerisinde gelişen tipik dağılımlı ve yakacık tarzındaki ince skuamlı maküler lezyonlarını takiben
6 haftada kendiliğinden iyileşerek sonlanan akut egzamatöz bir erüpsiyondur.
Mantar İnfeksiyonları; epidermis, mukozal alanlar ve deri eklerini etkileyebilmektedir. Mantarın tipi ve
lezyonların lokalizasyonu farklı klinik görünümlere yol açabilmektedir.
Pruritus; primer dermatozların, egzamanın, çeşitli iç hastalıklarının (örneğin hepatik veya renal
hastalıklar), hematolojik malinitelerinin (özellikle lenfoma), demir eksikliğinin, psikiyatrik veya
endokrinolojik hastalıkların belirtisi olabilir. Akuajenik pruritus, polisitemia vera için tipik bir belirtidir.
Ürtiker; en sık ilaçlar (antibiyotikler, aspirin), yiyecekler (kabuklu deniz hayvanları, fındık, çilek) veya
infeksiyonlardan (kronik sinüzit) kaynaklanır. Hastaların kaşıntılı, ödemli, 24 saat içinde çabuk gerileyen
kabarıklık şikâyetleri olur. Akut ürtiker genellikle kendiliğinden geriler fakat 4-6 hafta kadar da sürebilir.
İlaç Erüpsiyonu; hastanede yatan hastaların yaklaşık %2’sinde ortaya çıkar. En sık belirtisi viral egzantemi
andıran egzantematöz veya morbiliform döküntüdür ve en yaygın nedenleri penisillin, sülfonamidler ve
kan ürünleridir.
42
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Eritema Multiforme; deri ve mukozalarda en sık targetoid karakterde maküller, papüller, plaklar, veziküller
ve büller ile karakterize bir hipersensitivite reaksiyonudur. Eritema multiformenin en sık nedeni reküren
herpes simpleks virüs infeksiyonları olup daha nadiren de Mycoplasma pneumonia gibi infeksiyonlar ile
sülfonamidler, barbitüratlar ve antibiyotikler gibi ilaçlara bağlı hipersensitizasyondur.
Eritema Nodosum; en sık bacak ön yüzlerinde, daha nadiren de uyluk ve ön kollarda yerleşen ağrılı ve
eritemli nodüllerle karakterize bir hipersensitivite pannikülitidir. En sık sebebi streptokokkal farenjit olup
bunu ikinci olarak ilaç duyarlanması (sülfonamidler, oral kontraseptifler) izler ve diğer başlıca sebepleri
arasında primer inflamatuvar barsak hastalıkları ve sarkoidoz sayılabilir.
Kontakt Dermatit; deriye temas eden maddelere karşı oluşan akut ya da kronik inflamatuvar reaksiyondur.
İrritan Kontakt Dermatit; derinin akut veya kronik olarak deriyi tahriş etme kapasitesi olan kimyasal veya
diğer fiziksel ajanlara bağlı kalması ile oluşur. Temizlik ajanları, oksitleyici ajanlar, fenoller, tiyofosfatlar
vb birçok madde deride irritan reaksiyonlara yol açabilirler. Allerjik Kontakt Dermatit; en sık, en rahatsız
edici ve masraflı deri sorunlarından biridir. Kişinin duyarlandığı ve yeniden karşılaştığı bir maddeye karşı
gelişen egzamatöz bir reaksiyondur.
Atopik Dermatit; genellikle bebeklikte başlayan bir deri hastalığı olup tekrarlayan egzamatize lezyonlarla
birlikte deri kuruluğu, kaşıntı, kişisel veya ailesel atopi hikâyesi ile büyük bir kısmında IgE yüksekliği
bulunur.
Erizipel/Sellülit; her yaşta gözlenebilen, özellikle bacak bölgesinde sık, eritemli, sıcak, hassas deri alanı ile
karakterize, sıklıkla bakteriyel giriş alanında oluşan, çoğunlukla Grup A Beta Hemolitik Streptokoklar
veya Stafilokok Aureus’un neden olduğu dermal ya da subkutan akut enfeksiyonlardır.
İmpetigo; sıklıkla Streptokok Pyogenes ve/veya Stafilokok Aureus’un yaptığı, kurutlu erozyonlar veya
ülserlerle karakterize yüzeysel deri infeksiyonu olup derideki primer küçük sıyrıklardan ya da mevcut
kaşıntılı dermatozlar üzerinden gelişebilir.
İnsan Papilloma Virüs İnfeksiyonları; 200’den fazla tipi tanımlanmış olan bu viral hastalık insanlarda
yaygın olarak bulunur ve deri ile müköz membranlarda değişik benin ve prekanseröz lezyonlara yol açar.
Molluskum Kontagiozum; çocuklarda özellikle vücudun görünen yerlerinde ve seksüel aktif erişkinlerde
genital bölgede yerleşen deri renginde, göbekli papüllerle karakterize, immün açıdan sağlıklı bireylerde
kendiliğinden iyileşme eğilimde olan epidermal viral infeksiyondur.
Herpes Simpleks Virüs İnfeksiyonları; hem primer hem de rekürren formlarında deri ve mukozal alanlarda
eritemli zeminde grube veziküllerle seyreden bir tablodur. Latent bir viral infeksiyon olup değişik
sıklıklarla nüks eder.
Herpes Zoster; Varisella Zoster Virüsü’nün reaktivasyonu ile ilişkili akut dermatomal bir infeksiyon olup
tutulan dermatoma sınırlı ağrı ve vezikülobüllöz erüpsiyonla seyreder. Postherpetik nevralji önemli bir
sorun oluşturabilir.
Pediküloz; yumurtaları kıl gövdesinde ya da elbise dikiş yerlerinde bulunan kan emici zorunlu insan
ektoparaziti olan bitlerin yaptığı infestasyon olup ilgili bölgelerde kaşıntı ve ekskoriasyonlar izlenir.
43
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Skabiyez; Sarkoptes Skabiei isimli akarla oluşan hastalıkta şiddetli yaygın kaşıntı, ekskoriyasyonlar,
intraepidermal tüneller ve bazen nodüler lezyonlar izlenir. Ağır infeste kişilerde kurutlu skuamlarla kaplı
plaklar (Norveç Uyuzu) izlenebilir.
Vitiligo; toplumun yaklaşık %1’ini etkileyen depigmente maküller ile karakterize bir hastalıktır. Hastalık
genellikle orifisyal bölgelerde veya kemik çıkıntılarında yerleşerek lokalize veya jeneralize olabilir. Bazı
hastalarda tiroid hastalığı, alopesi areata, tip I diyabet, pernisiyöz anemi veya Addison hastalığı gibi
otoimmün hastalıklar gözlenebilmektedir.
Alopesi Areata; kıllı bölgelerde, deride görünür herhangi bir inflamasyon olmaksızın, yuvarlak ya da oval
alanlar şeklinde sınırlı bir kıl dökülmesi olup otoimmün bir hastalıktır. En sık saçlı deri etkilenmekle
birlikte şiddetli olgularda tüm vücut kıllarının yokluğu (Alopesi Universalis) da gözlenebilir.
Seboreik Keratozlar; yaşla ilişkili papilomatöz plaklardır. Sık ve iyi huylu olmasına karşın eğer çok sayıda
ve aniden ortaya çıkarlarsa altta yatan bir gastrointestinal adenokarsinomu işaret ediyor olabilirler (LeserTrêlat Bulgusu).
Bazal Hücreli Kanser (BHK) ve Skuamöz Hücreli Kanser (SHK) cilt kanserlerinin en sık tipleridir. BHK’nın
SHK’ya oranı 5:1’dir. BHK, en sık kabarık (rulo) bordürlü, telenjiyektatik, parlak papül, plak veya nodül
şeklindedir. Çoğu baş ve boyunda meydana gelir. Metastaz olasılığı düşük olsa da lokal agresif olabilir.
Buruna, göze veya kulağa yakın tümörler göz veya beyine invaze olabilirler. SHK; en sık yüzde, kulaklarda,
el sırtlarında ve ön kollarda yerleşen kötü sınırlı, ortası ülsere ve hiperkeratotik kenarlı endüre papül, plak
veya nodül şeklindeki lezyonlardır. Özellikle baş ve boyunda metastaz potansiyeli %3-4’tür ve daha agresif
bir tedavi gerektirmektedir.
Melanom; her yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 60.000 insanı etkilemektedir. Hayat boyu beyaz
tenlilerde risk 1/75’dir. Melanomların yaklaşık %30’u önceden var olan melanositik nevüslerden gelişirken
kalanı ise de novo olarak oluşurlar. Çoğu melanomda “ABCD” belirtileri olarak bilinen asimetri, irregüler
sınırlar, farklı renkler ve genişlemiş çap (6 mm’den büyük) mevcuttur. Sıklıkla başta, boyunda, üst
ekstremitelerde, sırtta, göğüste ve bacaklarda ortaya çıkarlar. Metastaz yerleri çoğunlukla lenf nodları,
deri, akciğerler, karaciğer, kemik ve beyindir. En önemli prognostik gösterge invazyon derinliğidir
(Breslow Derinliği).
Kaynaklar:
1.
Piliang MP, Tomecki KJ. (Çev. Arıcan Ö.) Dermatoloji. Cleveland Klinik İç Hastalıkları’nda. 5. Baskı
Çev. Ed. Demir M. İstanbul Tıp Kitabevi, 1. Baskı, 2014.
2.
Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’in Renkli Atlası ve Klinik Dermatolojik Özeti
(Türkçe Çevirisi). 5. Baskı, Sigma Pub, 2006.
3.
Habif TP. Clinical Dermatology. 5th Edition, Mosby Pub, 2010.
4.
James WD, Berger T, Elston D. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 11th Edition,
Saunders Elsevier Pub, 2011.
44
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Genel Tıbbi Ortamlarda Sık Karşılaşılan Psikiyatrik
Sorunlar
Prof. Dr. İlhan Yargıç
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul
Aile hekimliği pratiğinde sık karşılaşılan psikiyatrik sorunlar depresyon, anksiyete bozuklukları , konversiyon ve akut konfüzyonel sendrom (deliryum) olarak sıralanabilir.
Majör depresyon genel toplumda %5-10 oranında görülür. En çok yeti yitimine neden olan hastalıklardandır ve önemli bir halk sağlığı sorunudur. Oysa depresyon hastalarının ABD’de bile ancak yarısı bir
hekime başvurur ve dörtte birine bir antidepresan önerilir. Bu hastaların sadece onda biri bir psikiyatriste
gider.
Depresyon hastalarının çoğu çeşitli bedensel şikayetlerle birinci basamak sağlık hizmetlerine başvururlar.
Depresyon birinci basamak sağlık hizmetlerinde, hipertansiyondan sonra en sık görülen ikinci hastalıktır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün 15 ülkeden elde edilen sonuçlarına göre birinci basamak sağlık hizmetlerine
başvuran hastaların %11,7’sinde depresif bozukluk saptanmıştır. Genel dahiliye polikliniğine başvuranların en az yarısının psikiyatrik tedaviye ihtiyacı vardır (%20 primer psikiyatrik bozukluk, %40 tıbbi duruma eşlik eden psikiyatrik bozukluk). Genel dahiliye polikliniğine başvuran hastalarda en sık görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur.
Tıbbi hastalıklara eşlik eden psikiyatrik bozuklukların tedavisi hastanın primer tıbbi tedavisine uyumunu
ve tedaviden memnuniyetini arttırır, mortalite ve morbiditeyi azaltır. Depresyondaki hasta her şeye olumsuz baktığı ve karamsar olduğu için primer hastalığının tedavisinden de memnun kalmaz. Herhangi bir
fiziksel hastalığa depresyonun eşlik etmesi mortaliteyi artırır. Örneğin yaşlı hastalarla yapılan prospektif
bir çalışmada depresyonun eşlik ettiği fiziksel hastalığı olanlarda 4 yıllık mortalitenin depresyonu olmayan kontrol grubuna göre 4 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Yaşamı tehdit eden hastalığı bulunan ve
hastanede yatan 211 olguluk bir çalışmada da depresyonun mortaliteyi artırdığı bulunmuştur. Bu çalışmada yatıştan sonraki 28 gün içinde depresyonlu hasta grubu daha kötü seyir göstermiştir. Bu gruptaki
hastaların %47’si ciddi komplikasyonlar geliştirirken depresyonu olmayan grupta bu oran %10’da kalmıştır.
Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran depresif hastalarda önde gelen yakınmalardan biri ağrıdır.
Bu hastalarda baş ağrısı, bel/sırt ağrısı, karın ağrısı, eklem ağrısı, göğüs ağrısı sıktır. Çalışmalar, hastadaki
psikosomatik yakınmaların sayısı arttıkça depresyon tanısı oranının da arttığını göstermektedir. Geçmişte bu tür durumlar için “maskeli depresyon” terimi kullanılırdı. Bu hastalar problemlerinin bedensel olduğunu, morallerinin buna bozulduğunu ve psikiyatrik bir sorunları olmadığını düşünürler.
Kronik bir şekilde pek çok şey için aşırı endişe eden, üzüntüsünü kontrol edemeyen ve huzursuzluk, heyecan, endişe, kolay yorulma, konsantrasyon bozukluğu, iritabilite, kas gerginliği, uyku bozukluğu belirtileri bildiren hastalarda yaygın anksiyete bozukluğundan şüphelenmek gerekir. Bu hastalarda evhamlılık,
küçük şeyleri kafaya takıp büyütme, hem ruhsal hem fiziksel anlamda sürekli gerginlik ve gevşeyememe,
45
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
ani sıçramalar, kolay sinirlenme, gece yatınca zihnini çeşitli düşüncelerin istila etmesi, uykuda diş gıcırdatma, çene ağrısı, sırt ağrısı ve şişkinlik sık görülür.
Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) olan hastalar, eşlik eden bedensel belirtiler ve fiziksel bozukluklar
nedeniyle genellikle ve öncelikle psikiyatrist dışındaki hekimlere başvururlar. Bu hastalara en sık konulan
eş tanılar fibromiyalji, spastik kolon, gerilim tipi ya da migren baş ağrısı, ürtiker ve temporomandibüler
eklem hastalığıdır. Bu hastalar çoğunlukla kaygılı olmaktan yakınmazlar.
YAB genellikle çocukluk – adolesan çağında başlar, 20’li yaşlardan sonra bulgu verir. Kronik bir seyir izleyen YAB stres ile bağlantılı, dalgalı bir seyir izler. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazla görülür. YAB, birinci basamak sağlık hizmeti veren hekimlerin en sık karşılaştığı anksiyete bozukluğudur. YAB için tarama
amaçlı şu 2 soru kullanılabilir: 1. Kendinizi çoğu zaman endişeli ya da kaygılı hissediyor musunuz? 2. Sıklıkla gergin, huzursuz olur musunuz, uyku sorununuz oluyor mu?
Anksiyete atakları beklenmedik bir şekilde ve ani başlıyorsa ve bu sırada çarpıntı, titreme, terleme, nefes
darlığı, göğüs ağrısı, bulantı, uyuşma, ateş basması, baş dönmesi, ölüm korkusu, bayılacak gibi olma, aklını yitirme endişesi gibi belirtiler de eşlik ediyorsa hastanın panik atağı yaşadığından şüphe edilmelidir.
Organik nedenlerin dışlanması gereklidir. Tekrarlayan panik atakları ve beklenti anksiyetesi olan hastalara panik bozukluğu tanısı konur. Hastaların bilgilendirilmesi her psikiyatrik bozuklukta önemlidir ama
panik bozuklukta daha önemlidir. Hastaya durumun kalp, beyin ya da başka bir organındaki damar tıkanıklığı gibi ölümcül bir nedene bağlı olmadığı anlatılarak güven verilmelidir. Tekrarlayan laboratuvar
tetkiklerinden kaçınılmalıdır.
Organik bir nedene bağlı olmadan, akut bir stresin tetiklemesiyle ortaya çıkan psödo-nörolojik belirtilerin varlığında konversiyon bozukluğu tanısı konabilir. Konversiyon bozukluğu hasta istemiyle ortaya çıkarmaz, yani hastanın numara yapması değildir. Ayırıcı tanıda simulasyon (temarüz) ve yapay
bozukluk düşünülmelidir.
Sistemik tıbbi bozukluklar akut bir şekilde başlayan bilişsel, uyanıklık ve dikkatle ilgili bozulmalara neden
olabilir. Deliryum adı verilen bu tablo dalgalı ve değişken bir seyir izler. Yaygın kanserler ve son dönem
karaciğer hastalığı gibi durumlarda kronik deliryum görülebilir. Beyni etkileyen her tür tıbbi bozukluk
deliryuma neden olabilir. Bunlar arasında elektrolit ve sıvı dengesizliği, kafa travması, infeksiyonlar, tiamin eksikliği, karaciğer ve böbrek hastalıkları, kardiyopulmoner hastalıklar ve alkol yoksunluğu (Deliryum Tremens) sayılabilir.
Deliryum hastalarında tedavi öncelikle altta yatan sebebe yönelik olmalıdır. Alkol yoksunluğu dışında
benzodiyazepinlerden kaçınılmalıdır. Düşük doz haloperidol infizyonu deliryum belirtilerini ve ajitasyonu kontrol etmede yararlıdır.
Psikiyatrik belirti ve bozuklukların ayırıcı tanısında tıbbi nedenler mutlaka dışlanmalıdır. Ancak böyle
bir neden bulunamadığında hastaya sadece “senin bir şeyin yok” deyip göndermek yerine alttan yatan
psikiyatrik bozukluğu tedavi edilmelidir.
46
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Çocukluk Çağında Obezite
Uzm. Dr. Atilla Çayır
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji Kliniği, Erzurum
Obezite günümüzde yaygınlığı ve sebep olduğu hastalıklar nedeniyle önemli sağlık sorunlarından biridir.
Çocuk döneminde sağlığı tehdit eden problemlerin başında olup sıklığı her geçen gün artmaktadır.
Çocukluk çağından başlayarak tüm yaş gruplarını içeren bu durum Dünya Sağlık Örgütü tarafından
obezite pandemisi şeklinde ifade edilmektedir (1). Obezitenin birçok hastalığın ana nedeni olması
konuya yönelik önleyici ve tedavi edici yöntemler üzerine yapılan çalışmaların önemini artırmaktadır.
Çocukluk çağı obezitesi ele alınırken; obeziteyi tanımlamak, risk faktörlerini, obezite ile birlikteliği olan
patolojileri ve obezitenin komplikasyonlarını belirlemek; tanı, tedavi ve önlemler konusunda dikkat
edilmesi gereken ana noktaların gözden geçirilmesi gereklidir.
Obezitenin Tanımı:
Dünya Sağlık Orgütü obeziteyi, vücut kompozisyonunda insan sağlığını bozacak düzeyde yağ miktarında
artış olarak tanımlamaktadır. Obezite; vücuda besinler ile alınan enerjinin, harcanan enerjiden fazla
olmasından kaynaklanan ve vücut yağ kitlesinin yağsız vücut kitlesine oranla artması ile karakterize
fiziksel ve ruhsal sorunlara neden olan enerji metabolizması bozukluğudur. Vücut ağırlığının artışı
obezite ile aynı anlama gelmez (1).
Tanımlamada obezite erişkinlerde kullanılan Vücut Kitle İndeksi (VKİ) değerlerinden ziyade yaşa ve
cinse göre VKİ’nin ≥95. persentil veya ≥+2 Standart Sapma (SD) olmasıdır (2). Bir diğer değerlendirme
ölçütüde ideal vücut ağırlığı yüzdesidir. Hesaplamada cinsiyete ve yaşa göre hazırlanmış büyüme ve vücut
ağırlığı persentil çizelgeleri kullanılır. Ölçülen boy hangi yaşın 50. persentiline uyuyorsa, bu boy yaşı
olarak kabul edilir. Boy yaşının 50. persentildeki vücut ağırlığı ise ideal ağırlıktır. ideal ağırlık, ölçülen
vücut ağırlığına bolünerek 100 ile çarpıldığında ideal vücut ağırlığı yüzdesi elde edilir. ideal vücut ağırlığı
yüzdesine göre; % 90-110 normal, % 110-120 fazla kilolu, % 120-140 obezite, % 140 üzeri olanlar morbid
obez olarak değerlendirilmektedir (3).
Obez Hastanın Birinci Basamak Değerlendirilmesi (4-7).
Öncelikle obezitede risk faktörlerinin belirlenmesi gereklidir. Beslenme öyküsü, yaşam tarzı ve fiziksel
aktivite, aile öyküsü, mevcut hastalıklar veya geçirilmiş operasyonlar, ilaç kullanımı, uyku problemleri ve
psikososyal durum gözden geçirilmelidir. Risk faktörleri değerlendirildikten sonra boy, kilo, VKİ,
obezitenin şekli (jeneralize, santral), bufalo hörgücü, kan basıncı, akantozis nigrikans, pubertal durum,
endokrinopati, sendromik ve genetik obeziteyi düşündüren bulgular açısından ayrıntılı bir fizik
muayene yapılmalıdır. Fizik muayeneyi takiben birinci basamak laboratuvar tetkikleri olarak ilk
muayenede; açlık kan glukozu, açlık insülini, lipidler (total kolesterol, trigliserid, LDL-k, HDL- k)
ölçülmeli, ALT ve idrar analizi yapılmalıdır.
Obez Hastanın İkinci Basamak Değerlendirilmesi (4-9).
•
Risk faktörü olanlarda metabolik sendrom araştırılması, insülin direncinin tespiti, OGTT, idrar
47
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
tetkiki ve karaciğer USG sinin yapılması önerilmektedir
•
Polikistik over sendromu bulgularının olması halinde; FSH, LH, DHEA-S, testosteron, serbest
testosteron, SHBG, prolaktin, 17-OH progesteron düzeylerinin ölçülmesi, pelvik USG yapılması,
fonksiyonel ovarian hiperandrojenizmin (FOH) araştırılmalıdır.
•
Kısa sürede hızlı kilo alma ile birlikte büyümede yavaşlama, ciddi hipertansiyon, akne, hirsutizm,
bufalo hörgücü, mor strialar olması halinde Cushing sendromunun araştırılması (Diurnal
kortizol salınımının denetlenmesi, 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçülmesi, deksametazon
supresyon testi) önerilmektedir.
•
Obezite ile birlikte büyümenin yavaşlaması, dislipidemi, okul başarısında azalma, guatr, psikomotor
yavaşlama olması halinde hipotiroidinin araştırılması (T3, T4, TSH ve tiroid otoantikorlarının
ölçülmesi, tiroid USG’ nin yapılması) gerektirmektedir.
•
Erken başlayan obezite ile birlikte sağırlık, retinitis pigmentoza, epilepsi, öğrenme güçlüğü,
hipogonadizm, kriptorşidizm, mikropenis ve dismorfik bulgular saptanması halinde genetik
sendromların incelenmesi gerekir.
•
Uyku apnesi, nefes almada güçlük, horlama, sabahları başağrısının olması halinde sleep-apne
sendromunun araştırılması ve uyku çalışması gerekmektedir.
İkinci basamak testler; İnsülin direnci ve HOMA-IR’nin hesaplanması, OGTT’nin değerlendirilmesi,
dislipidemi, metabolik sendrom kriterleri, karaciğer fonksiyonları, ve genetik inceleme şeklindedir.
Obezitenin neden olduğu komplikasyonlar; Kardiyovasküler, solunum sistemi, gastrointestinal, cilt,
üriner sistemi ilgilendiren patolojiler, nörolojik hastalıklar, ortopedik bozukluklar, mikrobesin eksikliği,
pubertal anomaliler, psikososyal problemler ve erişkin dönemde artmış kanser riskidir.
Tedavi Planı (6,9-13)
-
Tedavi planlanması bir ekip işidir. Obez çocuğun izleminde deneyimli bir hekim ve diyet
uzmanının yanında psikolog, sosyal destek uzmanı ve beden eğitim uzmanlarına ihtiyaç
olabilir.
-
Tedavi; Düzenli ve dengeli beslenme, egzersiz, hayat tarzı değişikliği, psikososyal destek ve
davranış tedavisi, ilaç ve cerrahi tedavi olarak yapılmalıdır.
Beslenme; Kalori kısıtlaması şeklinde olmamalıdır. Çocuğun büyümesini duraksatmayacak yaşına uygun
kalori miktarı belirlenmedir. Kalori belirlendikten sonra, kalori içeriği dengeli beslenmenin esasını
oluşturan her öğün için karbonhidrat kalorinin %50-55’i, yağ %30’u, protein %10-15’ini oluşturmalıdır.
Düşük glisemik indeksli ve lif içeriği yüksek besinler tercih edilmeli ve dehidratasyonu önlemek için sıvı
alımı önerilmelidir.
Egzersiz; Hedefe ulaşabilmek için mutlaka aileyi egzersiz programına dahil etmek ve sedanter yaşamı
azaltan davranışları kazandırmak gerekmektedir. Çocukların aktivitelerini artırmak için araba yerine
yürümeyi tercih etmesi, asansör yerine merdiveni kullanması, televizyon ve bilgisayar karşısında çok
zaman geçirmemesi önerilir. Düzenli olarak egzersiz programlarına katılmaları için teşvik edilir.
Egzersizin süresi başlangıçta 15-20 dakika iken; daha sonra 45-60 dakikaya kadar çıkarılabilir. Egzersiz
sıklığı her gün olacak şekilde planlanmalıdır. Obez çocuklar bisiklet, dans, tenis, basketbol, yüzme gibi
aktivitelere yönlendirilmelidir.
48
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
İlaç; Yaşam tarzı değişikliğine rağmen ciddi komplikasyon (İnsülin direnci, tip-2 diyabet ve kardiyovasküler
problemler) var ise önerilmektedir. Metformin: Biguanid grubundan insülin duyarlılığını arttıran,
hiperinsülinemiyi azaltan bir ilaçtır. İnsülin direnci olan adölesanlarda 6 ay süre ile 0,5 ile 1,5 gram /gün
bölünmüş dozlarda kullanımı önerilmektedir.
Cerrahi; Morbid obeziteli hastalarda diğer tedavilere yanıt alınamıyorsa cerrahi tedavi düşünülebilir.
Roux-en-y-gastrik by-pass ve vertikal gastroplasti (bölmeleme) en sık kullanılan yöntemlerdir. Psikolojik
bozukluğu, metabolik ve endokrin bir hastalığı olmayan bir yıldan daha uzun süredir morbid obezitesi
olan ve bir yıldan uzun süreli diyet tedavisine rağmen tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda denenebilir.
Önlemler (2, 7,14)
Alınacak önlemler, aile ve toplumun bütün bireylerinin katılımı ile multidisipliner (Aile - Toplum ve
Okulda alınacak önemler) bir yaklaşım içinde yapıldığı takdirde başarılı olacaktır.
Kimleri çocuk endokrin uzmanlarına sevk edelim?
-
Morbid obezitesi olanlar
-
Sendromik obeziteyi düşündürecek dismorfik bulguları olanlar
-
Endokrin patolojiyi düşündürecek fizik muayene bulguları olanlar (kısa boy, yetersiz büyüme,
akantozis nigrikans, hipertansiyon, bufalo hörgücü)
-
Obeziteye bağlı komplikasyon gelişen hastalar
-
Laboratuvar incelemelerinde; bozulmuş açlık glukozu, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve
dislipidemi saptananlar
Kaynaklar:
1.
Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World
Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii, 1-253.
2.
National Institute for Health and Clinical Excellence: Obesity: guidance on the prevention,
identification,assessment and management of overweight and obesity in adults and children.
NICE Clinical Guideline 43,2006.
3.
Gönç N. Çocuklarda Obezite Değerlendirmesinde Kullanılan Antropometrik Ölçümler.
Türkiye Çocuk Hast. Derg. 2012;1(2):37-47.
4.
James J, Thomas P, Cavan D, et al. Preventing childhood obesity by reducing consumption
of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004; 328: 1237-41.
5.
Wang Y. Cross-national comparison of childhood obesity: the epidemic and the relationship
between obesity and socioeconomic status. Int J Epidemiol. 2001 Oct;30(5):1129-36.
6.
August GP, Caprio S, Fennoy I , et al. Prevention and Treatment of Pediatric Obesity: An
Endocrine Society Clinical Practice Gudline Based on Expert Opinion.J Clin Endocrinol
Metab 2008; 93(12): 4576-4599.
7.
The Endocrine Soicety’s Clinical Guidelines: Prevention and Treatment of Pediatric Obesity:
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4576-4599
8.
Lau DCW, Doutekis JD, Morrison KM, et al. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the
management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ.JAMC 2007 ; 17(8
spplement ): 1- 13
49
5 Aralık 2014 - Cuma
9.
KONUŞMA METİNLERİ
Viner RM, White B, Barrett T, et al. Assessment of childhood obesity in secondary care:
OSCA consensus stataement. Arch Dis Child Educ Pract 2011; 97: 98-105
10. Halberstadt J, Makkes S, de Vet E et al.The role of self-regulating abilities in long-term weight
loss in severely obese children and adolescents undergoing intensive combined lifestyle
interventions (HELIOS); rationale, design and methods. BMC Pediatr 2013; 25;13-41.
11. Boutelle KN, Norman GJ, Rock CL, Rhee KE, Crow SJ. Guided self-help for the treatment of
pediatric obesity. Pediatrics 2013; 131(5):e1435-42.
12. Kanekar A, Sharma M. Pharmacological approaches for management of child and adolescent
obesity. J Clin Med Res 2010; 19: 105-11.
13. Kendall D,Vail A,Amin T et al. Metformin in Obese children and adolescents.the MOCA trial.
J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 322-329.
14. Dennison BA, Erb TA, Jenkins PL. Television viewing and television in the bedroom associated
with overweight risk among low-income preschool children. Pediatrics 2001;109:1028–1035.
50
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Erişkinde Obezite
Prof. Dr. Murat Ünalacak
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Ankara
Giriş
Obezite, günümüzde gittikçe yaygınlaşan bir hastalık konumundadır. Obezite ya da ilişkili bir hastalık
oluştuktan sonra kısa süreli tavsiyelerde bulunmak yerine obeziteyi önlemek veya uzun süreli yönetmek
daha akılcı bir yaklaşımdır. Obezitenin önlenmesi, normal kilolu bireylerin kilo almasının önlenmesi ve
kilo kaybını takiben kilonun korunması veya kilo veremeyen bireylerde daha fazla kilo alımının önlenmesi şeklinde olmalıdır. Birinci basamakta obezite yönetiminde obezite kronik bir hastalık olarak kabul
edilmelidir. Obezite tedavisi, yaşam boyu sürecek yeterli ve dengeli beslenme, artmış fiziksel aktivite ve
davranış tedavilerini içeren bir kombinasyon tedavisidir. Obezite yönetiminde tedavi olarak multidisipliner yaklaşılmalı ve çok yönlü tedavi protokolü uygulanmalıdır.
Diyet
Bireye özgü, sürdürülebilir, basit, kolay uygulanabilir, ucuz ve güvenli bir diyet önerilmelidir. Diyet seçiminde obezite derecesi, eşlik eden hastalık durumu, risk durumu, önceki kilo verme girişimleri, sosyal ve
kişisel kapasite göz önünde tutulmalıdır. Önerilecek diyet programı vitamin, mineral ve elektrolit kaybına
yol açmamalıdır.
Kilo verme programında hedef, vücut ağırlığının %10’ u kadar kilo verilmesi olmalıdır. Bu hedef başarıldığında yeni bir hedef koyulmalıdır.
Düşük kalorili (800-1500 kkal/gün) diyetler kısa donemde çok düşük kalorili (300-800 kkal/gün) diyete
göre daha az kilo kaybı sağlasa da, uzun donemde (> 1 yıl) farklılık olmamaktadır. Düşük kalorili diyet
doğal besinleri sağlaması ve sağlıklı beslenme alışkanlığı kazandırması nedeni ile önerilmektedir. Çok
düşük kalorili diyet özel durumlarda ve obezite yönetiminde gelişmiş merkezlerde verilebilir. Gebelik,
emzirme, gebelik planlaması, ciddi psikiyatrik hastalık, malignite ve tip 1 diyabet durumlarında önerilmemelidir.
Egzersiz
Egzersiz programı kişinin yaşına, sağlık ve fiziksel durumlarına ve kişisel seçimlerine uygun olarak planlanmalıdır. Egzersiz için bilinmesi gerekenler egzersiz türü, egzersiz sıklığı, egzersiz süresi ve egzersiz
şiddetidir. Öncesinde sedanter yaşam şekli olan, obez ve aşırı kilolu bireylerde egzersiz süresi, sıklığı ve
tipi bireyin durumuna uygun olarak belirlenmeli; basit egzersiz ile başlanmalı ve 2-3 haftada bir kademeli olarak arttırılmalıdır. Egzersiz süresi frekansı olarak 45-60 dakika ve haftada 3 kez olarak önerilmelidir.
Fiziksel aktiviteye bağlı mekanik travma hasarından kaçınılmalıdır. Egzersiz programı öncesi, kişi mutlaka kardiyopulmoner kapasite açısından değerlendirilmelidir.
Fiziksel aktiviteden fayda görmek için hedef kalp hızına ulaşılması gerekmektedir. Maksimum kalp hızı
çok yoğun egzersiz sırasında kalbin en hızı atımı olarak tanımlanmakta ve (200-Yaş) olarak hesaplanmaktadır. Hedef kalp hızı orta şiddetli fiziksel aktivite sırasında maksimum kalp hızının %50-70 arasında;
51
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
şiddetli fiziksel aktivite sırasında ise %70-80’ı kadar olmalıdır. Yağ dokusu kaybı için egzersiz programının en az 2-3 ay süre ile devam etmesi gerekir.
Davranış Değişikliği
Davranış değişikliği, obezite yönetiminin her aşamasında yer alması gereken bir yaklaşımdır. Davranış
değişikliği terapisi obez hastanın yiyecek alımını ve fiziksel aktivite seviyesini monitörize ve modifiye etmesine; aşırı yemek yemeyi tetikleyen ipuçlarını ortaya çıkararak onları kontrol ve organize etmesine,
kilo vermesine ve korumasına yardım eder.
Davranış değişikliği aşamaları aşağıdaki gibidir:
[1] Hedef Oluşturulması: Kalori, fiziksel aktivite ve modifiye edilebilir davranışlar için hedefler belirlenmelidir. Hedefler özgün, mantıklı ve uygulanabilir olmalıdır. Hedefler obez bireyle birlikte
belirlenmelidir. Kısa dönem hedefler şeklinde oluşturulmalıdır.
[2] Uyaran kontrolü: Bireyin yemek yeme ile ilgili özendirici ve tetikleyici koşulları önlemesi, egzersiz yapma isteğini canlı tutması, aynı odada yemek yeme, düzenli öğün ve başka işlerle meşgulken
yemek yememe gibi davranış değişikliği kazanması hedeflenir. Bireyin “Yeme zinciri reaksiyonu”
nu engellemesi amaçlanır.
[3] Kendi kendine izlem: Obez kişinin kalori hesaplama, tüketilen gıdanın çeşidinin ve miktarının
kaydetmesi gibi tutumları kazanması hedeflenir.
[4] Bireysel yeniden yapılanma: Kişinin düşünsel olarak sorunu tanıma ve sorunla baş etmeyi öğrenmesi amaçlanır.
[5] Alternatif davranış geliştirme: Kişinin kilo almasında etkili olan davranışlarının yerine koyabileceği ve kilo vermede nötr ya da pozitif olan yeni davranışların kazanılması ve uygulanması hedeflenir.
[6] Pekiştirme/kendi kendini ödüllendirme: Olumlu davranışları ise pekiştirerek yaşam biçimi haline getirme amaçlanmaktadır. Ödüllendirme yeme ile ilgili tüm ödülleri engellemeye yönelik
olmalıdır.
[7] Stres yönetimi: Sürekli kas gevşetme, diaframatik solunum ve meditasyon gibi aktiviteler
önerilebilir. Stres yönetiminde amaç yemek yemeyi tahrik eden olayları azaltmak ve stres olaylarından dikkati dağıtmayı sağlamaktır.
[8] Sosyal destek: Aile bireyleri, eş ve arkadaşların obez bireye kilo vermede sağlayacakları sosyal
destek bireyin kilo verme başarısını arttırır ve uzun dönem davranış değişikliğinin sağlanmasında en önemli bileşenlerinden biridir. Ayrıca toplum içinde oluşan sağlık, eğitim ve fiziksel aktivite gibi gruplara da katılması sağlanabilir.
İlaç Tedavisi
İlaç tedavisi diyet ve egzersizlikle birlikte kombine edilmelidir. İlaç tedavisine kişinin VKI ≥ 30 kg/m2 olması, metabolik bir bozukluğun eşlik etmesi veya VKI ≥ 27 kg/m2 ve 2 risk faktörü olması durumunda
karar verilmelidir. Farmakolojik tedavi metabolik ya da eşlik eden obezite ile ilişkili bir durum olmadığı
sürece diyet ve egzersizle ile başarılı olunmazsa (< %10 kilo kaybı) yaşam biçimi değişikliğine ilaveten
önerilir.
52
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
[1] Orlistat: Gastrik ve pankreatik lipaz inhibitörüdür. Bu şekilde kilo üzerine periferik etkiye sahiptir. Diyetle alınan yağın hidroliz ve emilimini engeller.
[2] Metformin: Biguanid grubu oral anti-diyabetik ajandır. Diyabetik, bozulmuş glikoz toleransı ve
insülin direnci olan kilolu bireylerde kullanımı önerilmektedir.
[3] Fentermin: Santral etkilidir. İştah baskılayıcı özelliği vardır. Ülkemizde kullanılmamaktadır.
[4] Sibutramin: Noradrenerjik ve serotonerjik etkiye sahip olup obezite tedavisinde uzun dönem
kullanım için onay verilmiştir. Ülkemizde kullanılmamaktadır.
[5] Fluoksetin: SSRI grubu antidepresandır. Obezite tedavisinde kısa dönem kullanımının etkin ve
güvenilir olduğu bildirilmiştir.
[6] Bupropion: Antidepresandır. Bupropion sigara bırakma müdahalesinde kullanılan bir ajan olup
kilolu ve sigara kullanan olgularda ve sigara bırakmakla kilo alımı endişesi yasayan kişilerde kullanımı önerilir.
[7] Loscaserin: İştah azalması ve doygunluk hissi oluşturması ile kilo verdirmektedir. Obez bir bireyde diyabet, hipertansiyon ve hiperlipidemi ek bir hastalık durumunda başlanması önerilmektedir.
Henüz ülkemizde kullanılmamaktadır.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi 18-60 yaş arası hastalarda, VKI > 40 kg/m2 olan ya da VKI 30-40 kg/m2 olup eşlik eden bir
hastalık (Hipertansiyon, diyabet, uyku apne sendromu ve osteoartrit gibi) durumunda önerilmelidir. Cerrahi sonrası hastalar hem cerrahi işlemlere bağlı gelişebilecek komplikasyonlar hem de vitamin B12, vitamin D ve demir eksikliği için takip edilmelidirler. Cerrahi sonrası kilo verme ve beslenme programınına
uyumu sağlanmalıdır.
Alternatif Tıp
Obezite tedavisinde akupunktur, hipnoz ve herbal ürünler, kullanılsa da etkinliği konusunda halen kabul
görmüş bir konsensüs oluşmamıştır.
Sonuç
Obezite tedavisi birinci basamak aile hekimliğinin en önemli yaklaşımlarındandır. Tedavi yönetimi multidisipliner olmalı ve monoterapi yerine tüm tedavi seçenekleri bireye özgü değerlendirilerek kombine
edilmelidir. Kısa dönem yaklaşımlar yerine uzun dönem, gerçek, rasyonel hedefler konularak bir kilo
verme programı hazırlanmalıdır. Programa alınan bireyin uyumu, beklentisi ve devamlılığı sağlanmalı ve
bir takip oluşturulmalıdır.
53
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Olgularla Hipertansiyon
Prof. Dr. Reha Erkoç
Bezmialem Vakıf Üniversitesi İç Hastalıkları Nefroloji Bilim Dalı, İstanbul
Hipertansiyon tedavisi ve önlenmesi toplumu ilgilendiren ciddi bir sağlık sorunudur ve bize çok
önemli sorumluluklar düşmektedir. Tedavide başarılı olabilmek için öncelikle hastanın tedaviye uyum
sorunuyla baş etmek gerekir. Hastaya hipertansiyonun başlıbaşına bir hastalık olduğu, bazen bir sebebin
bulunabildiği, tedavi ile 20 yıl içerisinde gelişmesi beklenen komplikasyonların önlenebildiği ve tedavinin
esas amacının bu olduğu, tedavi başlangıcında kan basıncı düşmesine bağlı oluşan sempatik aktivasyon ve
doku perfüzyon azalmasının neden olabileceği yan etkiler anlatılmalı, tedavi başlangıcında sık kontrollere çağrılmalı, ilacın hastaların cevabına göre değiştirilebileceği anlatılmalı, hastaya kendi karşılaştığımız
olgular anlatılmalı, hastanın ilaçlara karşı olan ön yargısı olup olmadığı sorgulanmalı, yakınları da bilgilendirilmelidir. Bitkisel ilaçlarla ilgili de bilgilendirme yapılmalıdır.
Evde yapılan ölçümlerde ortalama 135/85 mmHg ve üzeri hipertansiyondur, ambulatuar kan basıncı
monitorizasyonunda ise ortalama 130/80, gece 120/70 mmHg , gündüz ise 135/85 ve üzeri hipertansiyon
olarak kabul edilir. Kan basıncı çok yüksek olarak ölçülen ancak semptomu olmayan hastalarda veya
tansiyon ilacı ile şiddetli hipotansif bulgular ortaya çıkan yaşlı hastalarda pseudohipertansiyon ekarte
edilmelidir. Kan basıncı ölçümünde iki kol arası15 mmHg dan fazla fark anlamlıdır. Özellikle yaşlı hastalarda postural hipotansiyon (ayakta kan basıncının 20 mmHg dan fazla düşmesi) değerlendirilmelidir.
Kimlerde sekonder hipertansiyonu araştıralım? Şiddetli veya dirençli hipertansiyon, 30 yaşın altında,
obez olmayan, ailesinde hipertansiyon olmayan hastalarda, 55 yaş üzerinde başlayan şiddetli hipertansiyonda, maliğn hipertansiyonda, prepubertal dönemde başlayanlarda, Ayrıca ACEi veya ARB başlandıktan sonra bir hafta içinde kreatinin değerinde %50 den fazla artış olanlarda, şiddetli hipertansiyonla beraber tek taraflı atrofik böbrek veya boyut farkında, akut pulmoner ödem atakları geçirenlerde, bozulmuş
renal fonksiyonla beraber refrakter kalp yetersizliğinde, batında tek taraflı sistolo diastolik üfürüm duyulması durumunda, Ayrıca primer böbrek hastalığı, hiperaldosteronizm, oral kontraseptif kullanımı, feokromasitoma, Cushing sendromu, uyku apne sendromu ve aorta koarktasyonu da bunları düşündüren
şikayet ve bulgular varlığında irdelenmelidir.
Antihipertansif tedaviye kan basıncı sürekli olarak 140/90 mmHg üzerinde ise başlanmalıdır, bu sınır 60 yaş üzeri bireyler için 150/90 mmHg dır. Başlangıç monoterapisinde thiazid, kalsiyum kanal blokeri, ACEi veya ARB klullanılabilir. İlaçların en az birinin gece verilmesinin daha faydalı olduğuna dair
veriler mevcuttur. Tedavi başlandıktan sonra hasta kan basıncı regülasyonu sağlanana kadar 2-4 hafta
aralıklarla takip edilmelidir. Daha sonra 3-6 ayda bir kontrol yeterli olur.
Dirençli hipertansiyon durumunda hastanın tedaviye uyumu, tuz tüketimi, kan basıncını yükseltebilecek illaç kullanımı değerlendirilmeli, beyaz önlük hipertansiyonu ekarte edilmeli, diüretik kullanımı
optimize edilmeli ve gene yanıt alınamıyorsa sekonder sebep araştırması için sevk edilmelidir.
54
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Kişilik Tiplerine Göre Stresle Mücadele Yöntemleri
Yrd. Doç. Dr. Kenan Taştan
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Her insanda insanlığın bütün halleri vardır. (Montaigne)
Stres, açlık ve susuzluk gibi hayatımızın vazgeçilmez bir parçasıdır. Her hangi bir faturayı ödemek için sıra
beklerken, sevdiğimiz birini buluşma yerinde beklerken, eşimizle kavga ettiğimizde, çocuklarımızla anlaşamadığımızda, trafik sıkıştığında hep stresle karşılaşır ve stresi yaşarız. Buna rağmen stres hakkında şaşılacak kadar az şey biliyoruz. Bunca zamandır stresin birçok tanımının yapılmış olmasına rağmen stresi
tam olarak tarif etmek onu kelimelerle izah etmek mümkün olmamıştır. Bu zamana kadar tıp camiasında
stresin 300 den fazla tanımı yapılmış buna rağmen tüm tıp camiasının üzerinde kesin olarak anlaştığı
ortak bir stres tanımı yoktur. Bununla birlikte stresin tanımını yapmaya kalkarsak: “Stres aslında her
birimizin küçük, büyük ayırt etmeden yaşadığı belli bir olay ya da durum karşısında duygusal ve fiziksel
dünyamızın gösterdiği zorlanıyorum reaksiyonudur.” Stresten arındırılmış bir yaşam söz konusu olamaz.
Hatta stres belli bir ölçüde “yaşamın zorlayıcısı” olarak gereklidir de. Ama duygusal ve fiziksel dünyamız
zaman zaman karşılaştığı zor durumun kalıcı olmaya başlaması halinde ciddi bir yıkım sürecine girer. Bu
yıkım içsel yıkım şeklinde olabileceği gibi, dışsal yıkım da yani çevremizdekilere (canlı, cansız) zarar
verme şeklinde de olabilir.
“Kalan ömrümüzde sağlığımız, mutluluğumuz ve hayatta başarılı olup olamayacağımız, karşılaşacağımız
stres faktörlerine uyum sağlayabilme yeteneğimize bağlı olacaktır.”
Danimarkalı bir kahramanın söylediği gibi “Talih, sinirlerine hâkim olan insanlara güler.”
Baskı altında sakin kalabilmek öğrenilebilen bir yetidir. Bazı insanların kişilik yapısı gereği doğuştan soğukkanlı olduğu doğru bir bilgidir. Bununla birlikte bu yetiye doğuştan sahip olamayan insanların da
“kendi kendini tanıma ve zafiyetlerini giderme” ile bu yetiyi öğrenebileceği de kanıtlanmış bir gerçektir.
Her insanın kişilik yapısı ile stresle mücadele etme potansiyeli arasında doğrusal bir korelasyon vardır. Bu
anlamda her bireyin kendi kişilik yapısını tanıması ve ona göre yaşamını devam ettirmesi sağlıklı bir yaşantının olmazsa olmazlarındandır.
Kişilik Tipinizi Belirlerken Dikkat Etmeniz Gerekenler
Enegram kuramına göre birbirinden farklı dokuz kişilik yapısı vardır. Bu kişilik tiplerinden herhangi birinin diğerine üstünlüğü söz konusu değildir. Her kişilik tipinin kendi içinde güçlü ve zayıf yanları vardır.
Her bir kişilik tipi içinden topluma ve insanlığa yararlı insanlar çıkabileceği gibi, son derece zararlı kişiler
de çıkabilir.
Kişilik tiplerinin sınıflandırılması ve insanları belli gruplara göre tasnif edilmesi tabi ki her şey değildir.
Ama önemli bir şeydir. İnsanın kendini tanıma sürecinde bir kilometre taşı hükmündedir. Yaptıklarının
ve yapabileceklerinin farkında olmak insana yeni ufuklar açar. Aynı zamanda çevresindeki ve ailesindeki
insanlarla ilişkilerinde o insanları tanıma ve onlarla olan ilişkilerini bu özelliklere göre düzenleme imkânı
verir.
55
5 Aralık 2014 - Cuma
KONUŞMA METİNLERİ
Her kişilik tipi; varoluşun endişesine karşı kendini savunmak için temel bir takım dürtülere bürünür. Bu
kişilik tiplerinin özellikleri kısaca şöyledir:
1 Numaralı Kişilik Tipi (Mükemmeliyetçi): Yaptığı işleri düzenli yapmayı sever. Düzen ve tertip olmazsa olmazıdır. Kişilik tipleri içerisinde en adil olabilen grup bunlardır ve kişilik tipleri arasında obsesif
kompulsif bozukluğa en çok yakalanabilen kişilik tipi mükemmeliyetçilerdir.
2 Numaralı Kişilik Tipi (Yardımsever): Kişilik tipleri arasında en fedakâr, yardımsever olabilen bu gruptur ve etraflarında yardıma muhtaç insanların çokluğu bu kişilik tipine sahip olanların çok çabuk anksiyeteye girmelerine sebep olabilir.
3 Numaralı Kişilik Tipi (Başaran): Hedefine kolay odaklanabilen ve çalışkan bir gruptur. Yaptığı işi
abartabilir; bu nedenle bencil ve kendini beğenmiş olarak addedilebilirler. Kişilik tipleri içerisinde en çok
narsizme yakalanabilenler bu gruptur.
4 Numaralı Kişilik Tipi (Traji-Romantik): Duygusal durumları çok çabuk değişebilir. Yeteneklidirler
ama genelde bu grup yeteneklerini göstermede zorlanırlar. Bu nedenle de kişilik tipleri içerisinde en çok
depresyona yakalanabilenler bu gruptur.
5 Numaralı Kişilik Tipi (Araştırmacı): Bu kişilik tipi mensupları genellikle içine kapanıktır. Mental yeteneklerini çok iyi kullanabilirler ve diğer kişilik tiplerinden daha farklı bir düşünme mekanizmaları vardır. Genelde dâhiler bu gruptan çıkar. Gözlem yapmayı ve araştırmayı severler. Kişilik tipleri içerisinde en
çok şizofreniye yakalanabilenler bu gruptur.
6 Numaralı Kişilik Tipi (Sadık-Sorgulayan): Bu kişilik tipi için güven çok önemlidir. Birine güvenmekte zorlanırlar. Kişilik tipleri içerisinde en çok paranoyaya yakalanabilenler bu gruptur.
7 Numaralı Kişilik Tipi (Ehli Keyf): Kişilik tipleri içerisinde en neşeli olabilen, insanlarla en kolay iletişime geçebilen grup bunlardır. Bir işe kolay kolay konsantre olamazlar. Kişilik tipleri içerisinde en çok
bipolar affektif bozukluğa bu grup yakalanır.
8 Numaralı Kişilik Tipi (Lider): Özgüvenleri çok yüksektir. Çok çabuk sinirlenebilir ve öfke patlaması
yaşayabilirler. Kişilik tipleri içerisinde en çok antisosyaliteye yakalanabilenler bu gruptur.
9 Numaralı Kişilik Tipi (Barışçı): Sessiz sakin bir kişilik grubudur. Duygularını ifade etmekte zorlanırlar. Kızdıklarını kolay kolay gösteremezler; bu nedenle kişilik tipleri içerisinde en çok pasif agresyon gösterenler bu gruptur.
İnsanın kendi kişilik yapısını tanıması stresle mücadelede en etkili yollardan biridir çünkü her kişilik tipinin farklı özellikleri ve farklı yapıları vardır. Bu özellikleri doğrultusunda yaşamdan bekledikleri ve
strese girdikleri faktörlerde farklıdır. Kimi kişilik tipleri yalnızlıktan hoşlanmadığı için stres yaşarken kimileri ise kalabalık ortamlardan hoşlanmaz. Kimileri için en önemli unsur yaptıkları işlerin beğenilmesi
iken, kimileri için ise bizzat kendi kişiliğinin beğenilmesidir. Kişilik tiplerinin bilinmesi sadece kişiyi değil
etrafındaki kişileri de pozitif olarak etkileyecek ve insanların çevresindeki diğer insanlarla girdikleri ilişkilerde daha doyurucu birliktelikler yaşamalarına neden olurken stres faktöründen daha uzak ve sağlıklı
bir yaşam sürmelerine neden olacaktır.
56
KONUŞMA METİNLERİ
6 Aralık 2014 - Cumartesi
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Megaloblastik Makrositik Anemiler
Doç. Dr. Memet Işık
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Megaloblastik anemiler en sık vitamin B12 ve folat eksikliğinden kaynaklanır. İnefektif hematopoez
bütün hücre serilerini, özellikle eritrositleri etkilemektedir. Megaloblastik anemileri teşhis etmek için
tam kan sayımı ve periferik yayma yapılmalıdır. Anizositoz ve poikilositoz, büyük oval eritrositler, çok
parçalı nötrofiller ve retiküositopeni, makrositik anemiyi gösterebilecek bulgulardır. Tedavi altta yatan
nedene yönelik olmalıdır.
Kırmızı kan hücrelerinde, ortalama eritrosit hacminin (MCV) yüksek olduğu durumlara makrositoz denir. Makrositik anemilerde ortalama eritrosit hacmi 95-100 fl’den büyüktür.
Anemiler morfolojik olarak sınıflandırılması (Şekil 1).
Mİkrositik
Hemoglobin yapımı
azalmıştır
• Demir Eksikliği
Aneminin Morfolojik Sınıflaması
Normositik
Eritrosit yapımı azalmış ya da
yıkımı artmıştır
• Kronik hastalık anemisi
Makrositik
Eritrosit yapımı azalmış ya da
yıkımı artmıştır
• Megaloblastik anemi
(B12 ve/veya folat eksikliği)
• Talasemi
• Renal yetmezlik
• Kronik hastalık anemisi
• Hipotiroidizm
• Sideroblastik anemi
• Kemik iliği infiltrasyonu
Kök hücre bozukluğu
• Kök hücre bozukluğu
(aplastik anemi, miyelodisplazi)
(aplastik anemi, miyelodisplazi)
• Karaciğer hastalığı
• Dimorfik anemi
• Hemalotik anemi
• Erken dönem demir eksikliği
(retikülositoz)
• Kanama
• Kanama
• Hemoliz
(retikülüsitoz)
• Hipotiroidizm
• Orak hücreli anemi
Şekil 1. Anemilerin morfolojik sınıflaması
Makrorositoz nedenleri:
•
Alkol kullanımı
•
Vitamin B12 veya folat eksikilği
•
Kemoterapi veya diğer ilaç etkileri
•
Hemoliz veya kanama
•
Karaciğer hastalığı
58
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
•
Myelodisplazi veya diğer kemik iliği hastalıkları
•
Hipotiroidizm
•
Diğer çeşitli nedenler (açıklanamayan)
Makrositik Anemileri de kendi arasında megaloblastik ve nonmegaloblastik şekline, iki grupta sınıflandırabiliriz:
Megaloblastik
Nonmegaloblastik
Vitamin B12 veya folat eksikliği
Alkolizm
Kemoterapi etkisi
Karaciğer hastalıkları
Myelodisplazi veya diğer
Hemoliz veya kanama
kemik iliği hastalıkları
Hipotiroidizm
Megaloblastik eritropoez morfolojik olarak kemik iliği aspirasyon materyalinde eritrosit öncü hücrelerinde anormal nükleer olgunlaşma görülmesi ile karekterizedir. Tipik olarak vitamin B12 ve folat eksikliğin ve kemoterapi sonrası ve myelodisplastik sendromlarda görülür.
Makrositozun değerlendirilmesi: Makrositoz değerlendirilmesinde hastanın öyküsü, fizik muayene ve
laboratuvar bulguları önem taşır.
Megaloblastik Anemiler
Kemik iliğinde eritroblastlarda nukleus maturasyonu sitoplazmaya göre geri kalmıştır. Karakteristik megaloblastlar görülür. DNA sentezi bozulmuştur, RNA sentezi ise normaldir. En sık görülen sebepler vitamin B12 ve/veya folik asit eksikliği, kemoteropatik ilaç kullanımı ve myelodisplastik sendromdur. Genellikle pansitopeni vardır. İneffektif eritropoez vardır. Kobalamin veya folat eksikliği bulunan hastaların
tamamında makrositoz görülmesi şart değildir. Kobalamin eksikliği bulunan bazı hastalarda çevresel
kanda bozukluk olmadan nörolojik bozukluklar gelişebilir. Folat veya kobalamin eksikliğine bağlı anemiler, eğer demir eksikliği veya talasemi ile birlikte ise normositik hatta mikrositik dahi olabilir.
Öykü:
Makrositik anemiden şüphelenilen hastalara mutlaka yeme alışkanlıkları sorulmalıdır. Çok sıkı vejeteryen tarzında beslenen hastalarda vitamin B12 eksikliği gelişmesi riski yüksektir. Ayrıca ilaç kullanım öyküsü ve özellikle alkol öyküsü sorgulanmalıdır. Diyetlerinin çoğu karbohidrat içeren kişiler de nutrisyonel folat eksikliği riski taşırlar. Daha önceden parsiyel veya total gastrektomi gibi mide operasyonu geçiren
hastalarda kobalamin eksikliği görülebilir. Anemi veya makrositoz olmasa dahi ilerleyici parestezi pernisiyöz anemiye bağlı olan vitamin B12 eksikliğini düşündürmelidir. Kan transfüzyonu öyküsü, hepatit
öyküsü veya kolestaz semptomları (kaşıntı veya koyu renkli idrar) karaciğer yetmezliğini düşündürebilir.
Soğuğa tahammülsüzlük, yorgunluk semptomları, ses değişiklikleri, kabızlık ve/veya saç yapısındaki değişiklikler hipotiroidizmi düşündürmelidir. Gastrointestinal kanama öyküsü olanlarda ve son zamanlarda
elektif cerrahiye hazırlık olarak, otolog kan transfüzyonu amacıyla flebotomi uygulananlarda retikülositoza bağlı olarak makrositoz görülebilir. Daha önceden kimyasal maddeler veya radyasyona maruz kalma
gibi öyküsü olanlarda myelodisplazi gibi primer kemik iliği bozuklukları düşünülebilir. Kemoterapatikler
(cyclophosphamide, methotrexate, hydroxyurea ve diğerleri) ve zidovudine (Retrovir) gibi HIV ve AIDS
tedavisinde kullanılan antiretroviral ilaçlar kemik iliği toksisitesine sebep olarak megaloblastik anemiye
neden olabilir. Antikonvülzanlar (phenytoin, primidone ve phenobarbital), trimethoprim, sulfamethoxa59
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
zole, triamterene, sulfasalazine ve oral kontraseptivler de folat metabolizmasınını etkileyerek megaloblastik anemiye neden olabilir. Aşırı alkol tüketimi de folat metabolizmasını bozarak megaloblastik anemiye
neden olabilir. Kolsisin, paraaminosalisilik asid, neomycin gibi ilaçlar kobalamin malabsorbsiyonuna
neden olabilir.
Fizik muayene
Makrositik anemili hastalarda fizik muayene genellikle nonspesifiktir. Kronik karaciğer hastalığında sarılık, spider anjiomlar, asit veya hepatomegali gibi bulgular bulunabilir. Alt ekstremitelerde güçsüzlük, duyu
azalması, veya ataksik yürüme gibi bulgular kobalamin eksikliğini düşündürebilir. Myelodisplazili hastalarda sıklıkla organomegali bulunmaz ve pansitopeninin ile ilgili bulgular vardır.
Laboratuvar Bulguları
Makrositozdan şüphe edilen bütün her hastada mutlaka periferik kan yayması incelenmelidir. Megaloblastozda genellikle eritrositler oval şekildedir, karaciğer hastalığı, hemoliz, kanama ve miksödemde ise
yuvarlak şekildedir. Hedef hücreleri genellikle karaciğer hastalığında görülür. Hiposegmente nötrofil
(Pseudo Pelger Huet hücreleri) varlığında miyelodisplazi, hipersegmente nötrofil varlığında ise Vitamin
B12 veya folat eksikliği düşünülmelidir. Artmış retikülosit sayısına bağlı olarak gelişen polikromazi varlığında kanama veya hemoliz düşünülebilir. Hemolizin nedenine bağlı olarak mikrosferositler veya fragmente eritrositler görülebilir. Miyelodisplazili hastalarda, özellikle sideroblastik anemilerde hipokrom
mikrositer eritrositler ve makrositler birarada bulunurlar. Kanama veya hemolizi olan hastalarda retikülosit sayısı artmıştır. Vitamin B12 ve folat düzey tayini, bu maddelerin eksikliğini saptamada duyarlıdır.
Serum TSH, tiroksin düzeyi ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Oval makrositik anemisi bulunan, serum vitamin B12 ve folat düzeyi normal olan ve son zamanlarda kemoterapi almamış bir hastada
sitogenetik analizle birlikte kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılmalıdır.
FOLAT EKSİKLİĞİ NEDENLERİ
Emilim bozukluğu, ince barsak hastalıkları (tropikal sprue, celiac hastalığı, kısa barsak sendromu vb),
bozulmuş kullanım, folik asit antagonistleri (methotrexate), enzim eksiklikleri yetersiz folat alımına neden olur. Antikonvülzanlar, oral kontraseptivler, triamteren, sulfasalazine, trimethoprim-sulfamethoxazole, alkol gibi ilaçlarda folat eksikliğine neden olur. Gebelik ve hızlı büyümenin olduğu bebeklik
döneminde folat gereksinimi artar. Ayrıca hemolitik anemi eksfolyatif dermatit gibi artmış hücre
proliferasyonu olduğunda da folat ihtiyacı artar.
VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ NEDENLERİ
•
Yetersiz alım (katı vejeteryenler)
•
Emilim bozukluğu
•
•
İntrinsik faktör eksikliği: Pernisiyöz anemi, gastrektomi, kostik madde içilmesi
•
İnce barsakta emilim bozukluğuna neden olan hastalıklar: İnce barsakta aşırı
bakteri üremesi, balık şeridi (D. Latum) infestasyonu, rezeksiyon ve by-passlar
Kobalamin kullanım yetersizliği
•
Nitrous oxide inhalasyonu
•
Transkobalamin II eksikliği
•
Doğuştan metabolizma bozuklukları
60
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Mikrositer ve Normositer Anemiler
Prof. Dr. İsmail Hamdi Kara
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Düzce
ANEMİ
Eritrosit hemoglobin içeriğinin doku oksijen gereksiniminin belirlediği fizyolojik miktarın altına
düşmesidir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlamasına göre anemi: Hemoglobinin,
15 yaşın üstünde erkekte 13 g/dl altında,
15 yaşın üstünde ve gebe olmayan kadında 12 g/dl nin altında,
Çocuklarda-gebelerde ise 11 g/dl’nin altında olması olarak tanımlanır.
PREVALANS
Afrika
Amerika
Avrupa
Doğu Akdeniz
Güneydoğu Pasifik
Batı Pasifik
Toplam
DEA’li populasyon (milyon)
206
94
27
149
616
1.058
2.150
ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI
Mikrositer anemiler
• Demir eksikliği anemisi
• Talassemiler
• Kronik hastalık anemisi
• Sideroblastik anemi
• Kurşun zehirlenmesi
• Bakır eksikliği
• Pridoksin eksikliği
Normositer anemi
• Kronik hastalık anemisi
• Hemolitik anemiler
• Kemik iliğinin infiltratif hastalıkları
• Kronik böbrek hastalıkları
• Kronik karaciğer hastalıkları
• Malign hastalıklar
Makrositer anemi
• Kronik karaciğer hastalıkları
• Hipotroidi
• Postsplenektomi
• Vitamin B12 eksikliği
• Folik asit eksikliği
• İlaçlar (kemoterapi)
61
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
ANEMİLERDE GENEL SEMPTOMLAR
 Halsizlik ve yorgunluk
 Egzersiz dispnesi, iştahsızlık
 Baş ağrısı, çarpıntı, kulak çınlaması
 Uyku bozukluğu, libido azalması, saç dökülmesi
 Konsantrasyon bozukluğu, baş dönmesi…
ANEMİLERDE GENEL BULGULAR
 Deri ve mukozada solukluk
 Taşikardi
 Hafif periferik ödem
 Dil atrofisi
 Nöropati, ataksi
 Peteşi
 Hipokrom mikrositer anemi;
- serum demir düzeyinin azalması, toplam serum demiri ve serum ferritin toplam demir
bağlama kapasitesinin artması, transferrin satürasyonunun %15’in altına inmesi ile
karakterizedir.
 %TSI = SD / SDBK
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
 En sık görülen anemidir
 Günlük Fe ihtiyacı 1-3 mg
 Normal diyetteki demirin (10-30 mg) sadece % 10’u duedonum ve proksimal jejenumdan emilir.
 Emilen demir transferrine bağlanarak taşınır.
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
 Demir eksikliğinde iki basamak vardır:
a)Demir eksikliği: vücudun toplam demirinin azalması olarak tanımlanır. Anemi henüz yoktur.
b)Demir eksikliği anemisi: demir eksikliğinin eritropoezi azaltması sonucu anemi gelişmiştir.
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (DEA) TANISI
 DEA, kronik bir hastalık veya hemoglobinopati yoksa
 eritrosit mikrositozu,
 hipokromisi ve
 düşük serum ferritini ile doğrulanmalıdır.
 DEA düzeyi ne olursa olsun nedeni araştırılmalıdır
DEMİR METABOLİZMASI
 Vücudumuzda toplam 3-4 gr demir vardır
 Hemoglobin ve miyoglobin (%70)
 Depo havuzunda (Karaciğer, dalak, kemik iliği), ferritin ve hemosiderin (%30)
DEMİR METABOLİZMASI II
 Demir dengesi RES tarafından düzenlenir. Dolaşımdan alınan eritrosit Hb demirinin tekrar
kullanılmasını sağlar.
 Günlük kayıp 1 mg: Ter, gayta, idrar, dökülen hücreler…
 Günlük diyette alınması gereken demir 10-30 mg.
62
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
 Diyetle alınan demirin %10’ u emilir
 Demir duedonum 2. kısmından emilir
Diyetle alınan 1-3 mg dışındaki miktar RES’de yaşlı eritrositlerin yıkımından elde edilir.
KLİNİK BELİRTİLER
 DEA vakalarının çoğu asemptomatiktir.
 Halsizlik,yorgunluk
 Kaşık tırnak
 Angular stomatit
 Atrofik rinit
 Glossit
 SM
 KİBAS
 Papil ödemi
 Pseudotümör serebri
 Disfaji
KLİNİK BELİRTİLER II
 Solukluk, çarpıntı, nefes darlığı, ağız köşelerinde ülserasyon ve fissürler
 Pica
 Koilonişia (Kaşık tırnak)
LABORATUVAR
63
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Demir Eksikliği Anemisini Kronik Hastalık Anemisinden Ayıran Laboratuvar Bulguları
Demir Eksikliği Anemisini Kronik Hastalık Anemisinden Ayıran Laboratuar Bulguları
 Ferritin düzeyine bakılması
 Retikülosit hemoglobini (CHr): İşlevsel demir eksikliğinin varlığını yansıtan duyarlı ve ucuz
bir testdir. CHr <27.5 pg ise: duyarlık %83, özgüllük % 72. Her otomatik kan sayım aygıtında CHr
programı yoktur.
 Serum transferrin reseptörü (sTfR): DEA’de artmıştır. Ayrıca; inefektif eritropoyez, konjenital
anemiler, myelodisplastik sendrom romatoid artrit, diabetes mellitus, koroner kalp hastalığı ve
aşırı demir birikimi durumlarında da artmış bulunur. sTfR’ne her laboratuvarda bakma olanağı
yoktur.
 sTfR/ferritin (ferritin indeksinin) hesaplanması. Mutlaka CRP de bakılmalıdır. CRP yüksekse ve
bu oran >2 ise DEA + kronik hastalık anemisi; bu oran < 1 ise DEA dışlanır.
 DEA ayırıcı tanısında olanak varsa serbest eritrosit protoporfirini bakılabilir. Demir eksikliği ve
enfeksiyonlardan birkaç gün sonra orta derecede yükselirken kurşun zehirlenmesi olgularında çok
yüksek değerlere ulaşabilmektedir.
Demir Eksikliği Anemisi Ayırıcı Laboratuvar Bulguları
 2. Talasemi minör
• Eritrosit morfolojisi
• Hemoglobin elektroforezi (HPLC veya mikrokapiller elektroforez)
• Birlikte DEA varsa hemoglobin elektroforezi hatalı sonuçlar verebilir.
• Hemoglobin H inklüzyon cisimciği aranması ayırıcı tanıda önemlidir.
 3. Sideroblastik anemi
• Kemik iliği aspirasyonu ve demir boyası
TALASEMİ TANI VE TEDAVİ
 Talasemiler, otozomal resesif geçiş gösteren, hemoglobin (Hb) zincirlerinden birinin veya
birkaçının hasarlı sentezi sonucu gelişen hipokrom mikrositer anemi ile karakterize Heterojen bir
grup hastalıktır.
 Talasemi, α, β, γ, δ olarak tanımlanan hemoglobin zincirinin veya zincirlerinin az sayıda veya hiç
yapılamaması ile oluşur.
 Bu tanımlamaya göre, alfa zincir yapımı azlığı alfa talasemiye, beta zincir yapım azlığı beta
talasemiye neden olmaktadır.
 Beta zincir yapımı hiç yoksa β 0
64
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
 beta zincir yapımı az da olsa yapılıyorsa β + talasemi adı verilmektedir.
 Dünya nüfusunun %3’ü beta talasemi taşıyıcısı,
 Güneybatı Asya’da nüfusun %5-10’u alfa talasemi taşıyıcısıdır.
 Ülkemizde Çukurova, Akdeniz kıyı şeridi, Ege ve Marmara bölgelerinde talasemi taşıyıcılığı çok sık
görülmektedir.
 Türkiye’de 1.300.000 beta talasemi taşıyıcı ve 4000 civarında beta talasemili hasta vardır.
Beta Talasemide Klinik Sınıflama
 1. Sessiz taşıyıcı: Hematolojik olarak normal -Hb A 2 düzeyleri ve periferik yaymaları normal,
MCV hafif düşük olabilir.
 2. Talasemi minör (taşıyıcı, heterozigot ): Hafif hipokrom mikrositer anemi Yüksek A 2 ile olan β
talasemi taşıyıcılığı -En fazla görülen tiptir, -HbA 2 : %3,5-8, HbF: %1-5’dir,
 3. Talasemi intermedia (hasta, homozigot): Transfüzyon ihtiyacı fazla olmayan
 4. Talasemi major (hasta, homozigot): Transfüzyona bağımlı transfüzyonla hemoglobin düzeyinin
9-10 g/dl’nin altına indirilmeden, ortalama 12 g/dl civarında tutulması -Hasta düzenli
transfüzyonun birinci yılını doldurduğunda ve/veya 12-15 transfüzyon sonrası, serum ferritini
1000 ng/mL düzeyine ulaştığında demir şelasyonunun başlanması önerilmektedir.
SİDEROBLASTİK ANEMİLER
 Herediter
 X’e bağlı, otozomal dominant veya resesif
 Akkiz
 idiyopatik akkiz (ring sideroblastlar ile refrakter anemi),
 Önceki kemoterapi, radyoterapi veya
 transizyonel myelodisplazi/myeloproliferatif hastalıklara eşlik eden form
 İlaçlar
 Alkol, izoniazid, kloramfenikol, diğer ilaçlar
 Nadir Olgular
 Pearson sendromu, bakır eksikliği veya çinko yüklenmesi, hipotermi
 inefektif eritropoez var
 aminolevulinik asit sentetaz (ALAS) aktivitesi düşüktür.
 Sideroblastik anemiye hipokromi ve herediter formda mikrositoz, akkiz formda ise makrositoz
eşlik eder.
 Bu hastalık grubunda kemik iliğinde ring sideroblastlar ve makrofajlardaki demir miktarında artış
vardır. Herediter sideroblastik anemili çoğu hasta hafif derecede bir anemi ile yıllarca spesifik bir
tedaviye gereksinim göstermez.
 Bu tip hastalarda, ana komplikasyon olan, demir yüklenmesi gelişebilir.
 Anemili olguların bazılarında piridoksine yanıt alınabilir,
 Ancak çoğu hastada kan transfüzyonuna gereksinim olur.
TEDAVİ
 1. DEA nedeni belirlenmelidir,
• Neden bazen çoklu olabilir.
• Bazen aşikar bir neden olsa bile, yetişkin hastalarda ciddi bir neden olup olmadığı
araştırılmalıdır.
 2. Tedavinin temel amaçları,
• Hemoglobin düzeyini ve eritrosit indekslerini normalleştirmek ve demir depolarını yerine
koymaktır.
• Altta yatan hastalığa göre bireysel tedaviler uygulanmalıdır.
65
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
TEDAVİ
 I. Oral demir tedavisi: demir sülfat, demir fumarat, demir glukonat olarak verilebilir.
 II. Yetişkinlerde günlük doz genellikle 180 mg elementer demir şeklindedir. Tedavi edici dozlar
bulguların şiddetine, ferritin düzeyine, hastanın yaşına ve gastrointestinal yan etkilere bağlı
olarak 100-200 mg arasında değişebilir.
 III. Demire tahammülsüzlük çok sıktır;
a) Oral demir preparatları bulantı, kusma, hazımsızlık, kabızlık, ishal veya koyu renk dışkıya neden
olabilir.
b) Bu yan etkileri azaltmak için uygulamalar: demir preparatını düşük dozla başlamak ve 4-5
gün içinde giderek dozu artırmak; bölünmüş dozlarda veya en düşük dozda veya gıdalarla
vermektir.
c) Devamlı salınım yapan demir preparatları daha az gastrointestinal yan etki yapsa da, bunların
emiliminin kötü olması daha az etkili olmalarına yol açabilir.
TEDAVİ
II
Genelde tedavinin 7-12. günlerinde retikülosit krizi olur.
 DEA’de oral demir tedavisi ile hemoglobin 2-4 hafta içinde 1-2 g/dl artar. 4-10. haftalarda Hb
düzeyi normale döner.
 Bu nedenle tedavinin başlanmasından 2-4 hafta sonra bir kan sayımı istenmelidir.
 Hemoglobin normalleştikten sonra demir depolarını doldurmak için 3 ay daha demir tedavisine
devam edilmelidir.
 Tedaviye yanıt alınamaz ise:
 Yanlış tanı,
 yanlış ilaç kullanımı,
 emilim bozukluğu,
 kanama,
 Komplike hastalık (kronik hastalık, dimorfik anemi),
 Hastanın tedaviye uyamaması vb… Yanlış tanı
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)
Uzman hekim raporu gerekli
 Oral demir tedavisi daha güvenli ve ucuz olduğu için intravenöz demir tedavisine tercih edilmelidir.
 Ancak aşağıda belirtilen durumlarda parenteral demir tedavisi önerilebilir:
İntestinal malabsorbsiyon sendromları
Kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları
Aktif GIS kanaması olan hastalar
Hemodiyaliz hastaları
Total ve subtotal gastrektomili hastalar
Atrofik gastritli hastalar
Oral demir alımını tolere edemeyen hamileler
İşlevsel demir eksikliği (eritropoetin tedavisinde olan böbrek hastası, kanser hastası, otolog kan
transfüzyonu adayı)
66
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
DEMİRDEN ZENGİN BESİNLER
GEBELİKTE DEMİR EKSİKLİĞİ
 I. Gebelik, doğum ve emzirme dönemlerinde demir ihtiyacında artma vardır. Toplam demir kaybı
1000 mg dolayındadır.
a) Anemisi olmayan gebelere günde 15–30 mg elementer demir verilebilir. Bu birçok prenatal
vitaminlerin formülünde vardır.
b) DEA’sı olan kadınlar yukarıdaki kılavuzda belirtilen dozlarda demir tedavisi almalıdır.
 II. Gebelikte aneminin tanımlanması şu şekilde olmalıdır:
• 1. trimester- hemoglobin < 11g/dl
• 2. trimester- hemoglobin < 10,4 g/dl
• 3. trimester- hemoglobin < 11g/dl
 III. Eğer gerekliyse ikinci ve üçüncü trimesterde intravenöz demir güvenle verilebilir.
TEDAVİ ALGORİTMASI
UNUTULMAMASI GEREKENLER:
 Demir eksikliği anemisinin altında henüz operabilite şansını yitirmemiş bir gastrointestinal sistem
kanserinin yatabileceğidir.
 “Anemi bir hastalık değil bir klinik ve laboratuvar bulgusudur.’’
 Küçük çocuklarda demir zehirlenmesi sorunu
 Demir, çocuklar için zehirleyici olabilir. ABD’de bu durumun özellikle 6 yaşından küçük çocuklarda
67
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
ölüm ya da sakatlıkla sonlanabildiği, 1988–1992 yılları arasındaki çocuk ölümlerinin %17’sinin
demir zehirlenmesine bağlı olduğu bildirilmiştir.
 Demir içeren ilaçlardan 5 adet gibi bir miktarın içilmesi zehirlenme için yeterli olabilmektedir.
 Zehirlenme belirtileri dakikalar içinde başlayabildiği gibi 6 hafta sonra da ortaya çıkabilmektedir.
 Özellikle yetişkin hastalara demir ilaçlarını küçük çocukların ulaşamayacağı bir yerde saklamaları
önerilmelidir.
 Gerektiğinde ulusal zehirlenme merkezine telefon (114, ücretsiz) ya da internetten (www.uzem.
rshm.gov.tr) ulaşmak mümkündür.
KAYNAKLAR

Yetişkinde Demir Eksikliği Anemisi (DEA) Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2011. www.thd.org.tr/
thdData/.../Demir%20eks%2026_04_2011%5B1%5D.pdf

Dönmez A. demir eksikliği anemisinde reçete yazım ilkeleri ve reçete örnekleri http://egeweb.ege.
edu.tr/med/files/re%C3%A7ete%20g%C3%BCnleri%20sunumlar/Eri%C5%9Fkinde%20demir%20
eksikli%C4%9Fi%20anemisi%20%20-%20A.%20D%C3%B6nmez.pdf

Kılıç A, Gülbin G. Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisine Yaklaşım. STED 1992 http://www.ttb.org.
tr/sted/sted1199/st11992.html

Goddard AF et al, Guidelines for the management of iron deficiency anaemia Gut 2000;46(supl):iv1iv5

British Columbia Guidelines & protocols advisory commitee, june 15, 2010

Cook, JD. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Pract Res Clin
Haematol 2005; 18:319.

Alleyne, M, Horne, MK, Miller, JL. Individualized treatment for iron-deficiency anemia in adults.
Am J Med 2008; 121:943.

Hershko, C, Hoffbrand, AV, Keret, D, et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and
celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005;90:585.

Rockey, DC, Cello, JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron deficiency
anemia. N Engl J Med 1993; 329:1691.

Thomas C, Thomas L. Biochemical Markers and Hematologic Indices in the diagnosis of functional
Iron deficiency. Clinical Chemistry J 2002; 48(7):1066-1076

Weiss, G, Goodnough, LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352:1011.

Mast, AE, Blinder, MA, Dietzen, DJ. Reticulocyte hemoglobin content. Am J Hematol 2008;
83:307.

Punnonen K, Irjala K, and Rajama A. Serum Transferrin Receptor and Its Ratio to Serum Ferritin in
the Diagnosis of Iron Deficiency. Blood 1997, 89: 1052-1057

Park G et al. Soluble transferrin receptor-ferritin index and estimated body iron in iron-deficiency
anemia in “select” chronic diseases. Ann Hematol 2009, 88:913–915

Brugnara C, Zurakowski et al, Reticulocyte Hemoglobin Content to Diagnose Iron Deficiency
in Children Clinical Chemistry 2002,48:1066–1076.
68
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Olgularla Diyabet Yönetimi
Prof. Dr. Ertuğrul Taşan
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı, İstanbul
Olgu : Bilinen herhangi bir hastalık öyküsü olmayan 52 yaşında, kadın hasta polikliniğe başvuruyor.
Annesinin tip 2 DM hastası olduğunu ve kendisinin şeker ölçüm aletiyle rastlantısal olarak evde ölçtüğü
kan şekerinin 225 mg/dl çıktığını ifade ediyor. Son dönemde ağız kurumasının olduğunu ve sık sık su
içtiğini belirtiyor.
Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Annede 25 yıldır Tip 2 DM, insülin kullanıyor. Fizik Muayene: Kan
Basıncı: 130/75 mmHg Nabız:78 /dk, düzenli Boy: 165 cm Kilo:79 kg BMI :29 kg/m2.Bel çevresi: 96 cm.
Diğer sistem bakıları olağan.
Tablo 1:Diyabet Tanı Kriterleri
AKŞ
Kreatinin
Na
K
HbA1c
Göz dibi bakısı
eGFR
188 mg/dL
0,8 mg/dL
141 mEq/L
3,9 mEq/L
8,4
Normal
96 ml/dk/1,73 m2
T.Kolesterol
HDL kolesterol
LDL kolesterol
Trigliserid
Tam Kan
EKG
TİT
Test
AKŞ
OGTT ile 2.saat Glukoz
Rastlantısal Glukoz Ölçümü
HbA1c
149 mg/dl
35 mg/dL
85mg/dL
145 mg/dL
Normal
Normal
Glukozüri dışında özellik yok
Açıklama
≥126 mg/dl
≥200 mg/dl
≥200 mg/dl
≥6,5
En az 8 saat açlık sonrası
75 gr OGTT
Hiperglisemi semptomları varlığında
Standardize yöntemlerle
Diyabet tanısı konan bu hastada neler yapılması gerekir?
•Diyabet vücutta meydana getirdiği komplikasyonlar sebebi ile ciddi mortalite ve morbidite sebebi
olan bir hastalıktır. Bu sebeple güncel kılavuzlar tip 1 diyabet için tanıdan 5 yıl sonra, tip 2 diyabet
için tanı anında komplikasyonların taranmasını önermektedir. Mikrovasküler komplikasyonlar için
göz dibi değerlendirmesi, idrar albumin/kreatinin bakısı, eGFR hesaplanması, ayrıntılı nörolojik
muayene yapılması (10 g basınç uygulayan monoflaman ve ayak baş parmağının dorsumunda diyapozon ile vibrasyon duyusunun incelenmesi) gereklidir.
•Makrovasküler komplikasyonlar için ise ayrıntılı kardiyak anemnezden sonra EKG ve gereğinde
ekokardiyografi çekilmelidir.
•ADA kılavuzuna göre bu hastada kan basıncı <140/80 mmHG, LDL-K<100 mg/dl, HDL-K>50 mg/
dl (kadın hasta) ve trigliserid <150 mg/dl olarak hedeflenmelidir.
•Ek olarak sağlıklı beslenme ve düzenli fiziksel aktivitenin diyabet seyrindeki önemi anlatılmalıdır.
69
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Tip 2 diyabet açısından herhangi bir komplikasyon saptanmayan bu hastada tedavi hedefi nasıl olmalıdır?
•Hasta odaklı yaklaşım ilkesi gereğince yeni tanı, genç, kardiyovasküler hastalığı bulunmayan ve tedaviye bağlı hipoglisemi yaşamayan hastalarda HbA1c’nin <%6,5 hedeflenmesini önerilmektedir.
•Diğer taraftan uzun süreli diyabet öyküsü olup şiddetli hipoglisemi öyküsü olan, yaşam beklentisi
kısa ve diyabet komplikasyonları oturmuş olan, glukoz takibinin güç olduğu hastalarda HbA1c<%8’in yeterli olacağı belirtilmektedir.
Tip 2 diyabet açısından herhangi bir komplikasyon saptanmayan bu hastada tedavi hedefi nasıl olmalıdır?
•Bu bilgiler ışığında yeni tanı diyabeti olan ve herhangi bir komplikasyon saptanmayan bu hastada
HbA1c hedefi olarak <%6,5 alınmalıdır.
Bu hastaya metformin monoterapisi mi kombinasyon tedavisi mi başlanmalıdır?
•Tip 2 diyabet tanısı alan hastaların başlangıç tedavisinde herhangi bir komplikasyon yoksa ilk uygulanacak ilaç metformindir.
•Bununla beraber TEMD-2013 kılavuzu hastanın HbA1c değerine göre tedavi algoritması yapılmasını önermektedir.
•Buna göre bu hastada HbA1c>%8 olduğu için metformin tedavisi sıkı yaşam tarzı değişiklikleri ile
beraber uygulanabilir ve üç ay sonra HbA1c kontrol edilip gereğinde kombinasyon tedavisine geçilebilir.
•Ancak üç ay sonra hedefin sağlanamaması kuvvetle muhtemeldir ve TEMD-2013 kılavuzu
HbA1c>%8 olan hastalarda başlangıçta kombinasyon tedavisini önermektedir.
70
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Pioglitazon ile beklenen fayda ve riskler nelerdir?
•Pioglitazon halihazırda ülkemizde mevcut tek tiazolidindion grubu ilaçtır ve PPAR- γ modulasyonu
ile insülin duyarlılığını arttırarak etki gösterir.
•Özellikle diyabet tedavisinde erken dönem başlandığında beta hücre üzerine koruyuculuğu olduğu
gösterilen bir antidiyabetiktir.
•Dahası diyabet tedavisinde uzun dönemde HbA1c üzerine sürdürülebilir etkinliği gösterilmiştir.
•HbA1c üzerine etkisi ortalama olarak %1-1,5’tur.
• Pioglitazon LDL-K, HDL-K ve trigliseridler üzerine olumlu etkiye sahiptir ve kardiyovasküler olaylarda anlamlı azalma sağlar.
•Tedaviyi kısıtlayan en önemli faktör ise kilo alımı ve ödemdir.
•Dikkatli takiple beraber sıvı retansiyonu tedaviyi kesmek için tek başına yeterli bir sebep değildir.
•Özellikle insülin kullanımı ile beraber ödem gelişimi daha belirgindir. Bu durumda düşük doz diüretik ve tuz kısıtlaması uygulanabilir.
•Bununla beraber bilinen kalp yetmezliği veya riski olan hastalarda hospitalizasyonu artırabileceği
için dikkatli olunmalıdır.
•Karaciğer yetmezliği olan hastalarda ise kontrendikedir.
Hastaya yaşam tarzı değişikliklerine ilave olarak metfromin 1000 mg 2*1 ve pioglitazon 30 mg 1*1 başlanmıştır. Bu kombinasyon tedavisinden beklenen faydalar nelerdir?
•Metformin ve pioglitazon kominasyonu kullanılması diyabet patogenezine uygundur.
•Metformin karaciğerde, pioglitazon ise periferik dokularda insülin direncinin kırılmasında rol oynar.
• Obezitesi ve kalp yetmezliği öyküsü olmayan ve yeni tanı diyabet olan bu vakada metformin ve pioglitazon kullanılması mevcut pankreas beta hücre rezervinin korunması ve glisemik etkinliğin
uzun dönem devam etmesi adına da yerinde bir kombinasyondur.
71
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Aile Sağlığı Merkezinde Acil Olgu Yönetimi
Doç. Dr. Mücahit Emet
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum
Hızlı bir şekilde medikal veya cerrahi müdahale gerektiren hastaya ‘acil vaka’ denir. Bir başka deyişle, kısa
sürede müdahale edilmezse ölecek hastalar acildir. Acil olgu yönetimi 10 yılda öğrendiğini 10 dakikada
uygulama sanatıdır. Bunu uygulayacak doktoru, bir keman virtüözüne de benzetebiliriz. Keman çalmayı
iyi icra etmek için sanatçılar yıllarını ve binlerce saatini verir. Beş dakikalık icraatın ardında işte bu
birikim yatar. Dinleyen sıradan insanlar yanlış tınıyı anında fark edebilir. Acil hastayı tedavi ederken
verdiğimiz tedaviler de işte böyle yılların birikimini dakikalara sığdırma işidir. Müdahaleyi izleyen sağlık
personeli ve hasta yakınları da bu süreçte tedavideki yanlışları hissedebilir. Onun için öncesinde hazırlık
ve gerekli teorik ve pratik bilgi yükü şarttır.
Acil servisler ve aile hekimleri en fazla hasta başvurularını alan birimlerin başında gelir. Hekimler
arasında yerleşmiş bir kanı: acil hastaların sadece acil servislere başvurduğudur. Hal bu ki polikliniklere
veya aile hekimlerine başvuran hastalarda da acil durumlar olabilir. Bundan dolayı başvuran bütün
hastaların acil durum arz edebileceği her zaman akılda bulundurulmalıdır. Bu vakaların tespiti, ilk
müdahalesi ve sevk zincirine dahil edilebilmesi için gerek polikliniklerde gerekse aile hekimliği
merkezlerinde gerekli alt yapının önceden hazırlanması önem arz eder. Acil olmayan hastalarda bazı
eksiklikler sonradan da giderilebilmesine rağmen acil vakalar için sonrasında düzenleme hastaya bir
fayda sağlamayacağı gibi beraberinde gelen hukuki sorumluluklar da hekimin başını ağrıtacak ve
mesleğinden soğutacaktır.
Acil vaka tespiti sonrasında bütün hekimler gibi aile hekimlerinin de ilk görevi hastanın stabillenmesi ve
hızlıca sevk edilmesidir. Ancak, sevk işlemi her aile sağlığı merkezinde hızlı yapılamamaktadır. Bazen
ambulansın gelmesi saatleri bulabilir. Sevk edilecek hastane kilometrelerce mesafede olabilir (Bir sağlık
kuruluşundan acil servise sevklerin ambulansla yapılması gerektiğini unutmayalım!). Bu nedenle hastayı
stabil hale getirebilmek ve hekimlerin kendilerini de bu hastalar için yeterince hazırlayabilmesi
gerekmektedir. Her türlü imkânınız olmasına rağmen acil hastayı tanıyamıyor ve müdahale edemiyorsanız
alt yapının da hiçbir önemi kalmamaktadır. Acil vakalar, sonradan çözüm bulunup yönlendirilecek değil,
önceden hazırlıklı olunması gereken hasta grubudur. Bu vakaların tespiti ve sevk zincirine dahil
edilebilmesi için tüm başvuruların öncelikle anamnez ve fizik muayene süzgecinden geçirilmesi
gerekmektedir. Sunumumuz, aile hekimliği müessesine başvuran hastalar arasında acil olanları nasıl
tanıyabiliriz sorusuna cevap bulmaya çalışarak başlayacaktır. Daha sonra “Aile sağlığı merkezinde acil
hastalara müdahaleye yönelik ne tür modifikasyonlar yapmalıyız?” üzerinde duracağız. Acil müdahaleyi
yapacağımız sedyenin önemi var mı? Hangi ekipmanlar, nerede durmalı? Hemşire hangi konuda
eğitilmeli? Tartışacağız.
Aile sağlığı merkezlerine gelme olasılığı en yüksek hasta grupları hakkında örnekler verip öncelikle
verilen hastaların acil olup olmadıklarını, acilse nasıl müdahale etmemiz gerektiğini, rutin hayatta hangi
basamaklarda hata yaptığımızı vaka örnekleriyle derinlemesine irdeleyeceğiz.
Sağlıkçıların bu durum, benim başıma gelmez deme lüksü yoktur. Geleceği bilemeyiz, ancak hazırlıklı
olabiliriz. Hiç bir doktorun hastasının ardından, “Şunu yapsaydım, belki yaşardı…” dememesi dileğiyle…
72
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Baş Ağrısı Yönetimi
Prof. Dr. Abdulkadir Koçer
Medeniyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul
Baş ağrısı yalnızca nörologlar için değil birinci basmakta vazifeli hekimler için de en sık rastlanan problemlerden biridir.
Nörolojik muayenenin normal olduğu birincil baş ağrılarında (%90) uluslararası kılavuzlarca belirlenmiş
tanı ölçütlerine bağlı olarak konurken ikincil baş ağrılarında (%10) hastanın muayenesinde mutlaka bir
anormallik vardır.
KIRMIZI BAYRAK İŞARETLERİ (HANGİ HASTALAR MUTLAKA TETKİK EDİLMELİ?)
Baş Ağrısı ve zamansal özellikleri
• İlk ve en kötü baş ağrısı
• Baş ağrısının şiddet ve sıklığında artış
• İlerleyici veya yeni günlük kalıcı baş ağrısı
• Günlük Süreğen Baş Ağrısı
• Hep ayni tarafta oluşan baş ağrısı
• Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen hastalar
• Hastada Baş Ağrısı + Nöbet varlığı
• Kanser veya HIV(+) hastada yeni başlangıçlı baş ağrısı
Baş Ağrısı ile birlikte olan bulgular
• Ateş, ense sertliği, bulantı ve kusma
• Fokal nörolojik semptom ve bulgular (migren aurası hariç)
• Papilödem, şuur bozukluğu, kişilik değişikliği
Çocuk yaşlarda (<10 yaş) veya ileri yaşta (>50 yaş) başlayan baş ağrıları, hamilelik veya doğumla ilişkili
başağrıları, aktivite, ıkınma ve öksürme ile artış gösteren başağrıları veya vücut ve baş pozisyonuyla ilişki
başağrıları da mutlaka ciddiye alınmalı ve tetkik edilmelidir.
Yaklaşım:
Dikkatli bir anamnez sonrasında hasta muayene edilmelidir. Sistemik (ateş /döküntü / otit / lenfadenopati vs, kanbasıncı artışı, taşikardi) ve nörolojik (bilinç düzeyi değişikleri, anormal göz dibi bulguları varlığı,
ense sertliği ya da taraf bulgusu) problemi olduğu düşünülenler ileri tetkik için değerlendirilmelidir.
73
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Baş Dönmesi
Prof. Dr. Talip Asıl
Bezmialem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul
Vertigo bir hareket yokken veya başın normal hareketleri ile oluşan dönme hissine verilen isimdir.
Dizziness ise dönme hissi olmaksızın uzaysal oryantasyonun bozulması veya kaybolması hissidir. Unsteadiness otururken, ayakta veya yürürken yön seçmeksizin stabil olmama hissi iken osilopsi görmede ortaya çıkan yanlış titreme hissidir.
Gerçek vertigo boşlukta hareket, dezoryantasyon olarak tanımlanabilir. Kişinin kendisinin dönmesi
subjektif vertigo, çevrenin dönmesi objektif vertigo olarak tanımlanır.
Olgu Sunumu
68 yaşında erkek hasta
Şikayeti: dengesizlik ,baş dönmesi
Hasta düzenli antiagregan tedavisi altında iken sabah saatlerinde oturduğu zaman ani gelişen baş
dönmesi ve çift görme şikayeti ile acil servismize başvurdu. Baş dönmesine kulakta uğultu ve çınlama
eşlik etmemekte idi. Hasta yalpalayarak yürüdüğünü ifade etmekte idi.
Özgeçmişinde 10 yıl önce larinx kanserinden opere olduğu bilinmekteydi ve halen aktif sigara kullanıcısı idi. 1 yıl önce sağ hemiparezi öyküsü (bilateral subkortikal ,sol talamik,sol serbellar infarkt farklı
yaşlarda infarkt) mevcuttu antiagregan ve antihipertansif ilaçlar kullanmakta idi. Nörolojik muayenesinde solda hafif bir kas kuvvetsizliği saptanırken serebellar testlerde pareziyi aşan bir dismetri ve disdiadokinezi mevcuttu. Hastaya acil çekilen kranyal MR da solda serebellumda erken dönem infarkt gösterildi.
VERTİGO NEDENLERİ
Santral Nedenler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beyin sapı ve serebellum – serebrovasküler olaylar : İskemi, hemoraji, infart
Servikal spondiloz: yaşlılarda damar kompresyonu yolu ile iskemi
Subklavian çalma fenomeni
Multiple Skleroz
Serebello-pontin köşe tümörleri
Kranial nöropatiler
Posterior fossa tümörleri
Epileptik nöbetler: temporal lob epilepsisi
Heredofamilial hastalıklar: spinoserebeller dejenerasyonlar
Migren: çocukluk çağı benign paroksismal vertigosu (başka sağlık sorunu olmayan çocuklarda
periyodik vertigo atakları),
Multiple afferrent duyu kaybı
74
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Periferik Nedenler:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Benign Paroksismal Vertigo
Perilenfatik Fistül
Vestibüler Nörinit
Meniere Hastalığı
Rekürren Vestibülopati
Gecikmiş Endolenfatik Hidrops
Disabling Positional Vertigo
Cogan sendromu
Otolojik Sifiliz
Travmalar
Tablo: periferik/santral vertigo farklılıkları
Periferik
Santral
Başlangıç
Ani
Genellikle yavaş
Şiddet
Ciddi
Orta derecede
Patern
Paroksismal
Sabit
Hareketle ilişki
Var
Değişken
Otonomik
Sıklıkla
Değişken
Lateralite
Unilateral
Uni veya bilateral
Nistagmus
Horizontorotaruar
Herhangi biri
Yorulma/fiksasyon
Var
Yok
Odituar semp
Var
Yok
MSS semptomları
Yok
var
75
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Aile Hekiminin Hukuki Sorumluluğu
Prof. Dr. Ömer Faruk Akıncı
Fatih Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul
Genel olarak hekimlik mesleği ve daha spesifik olarak da aile hekimliği zor bir geçiş döneminden geçmektedir ve bu yeniden yapılanma süreci beraberinde çok sayıda sıkıntı ve yeni sorunlar da getirmektedir. Şu
anda hekimlik mesleğinin nasıl icra edileceğini veya sağlık hizmetinin kurallarını belirleyen güncel bir
yasamız yoktur ancak bir aile hekimliği kanunumuz mevcuttur. Bir konuda yasal düzenlemenin olmasının hem olumlu hem de olumsuz yönleri vardır. Kişilerin yetki ve sorumluluklarının sınırını bilmesi elbette hem gerekli hem de önemlidir. Ancak hekimlik mesleğini yazılı hukukun dar kalıplarıyla sınırlamanın sakıncaları da vardır. Genel olarak değerlendirildiğinde aile hekimliği yasasının aile hekimlerine çok
ağır sorumluluklar yüklediği, aslında devletin başka organlarının sorumluluk alanına giren birçok konunun da aile hekiminin sırtına yüklendiği görülmektedir.
Normal şartlarda, mesleklerini tıp etiği çerçevesinde yapmaya çalışan hekimler ne yaparlarsa yapsınlar,
bazı kötü sonuçların, zararların veya sakatlıkların oluşmasını önleyemezler. Bu sağlık hizmetinin yapısından kaynaklanan bir durumdur. Yani bazı durumlarda, hastane, hekim ve diğer sağlık personelleri teşhis
ve tedavide her türlü özen ve dikkati göstermelerine ve standart tıbbi tedavileri uygulamalarına rağmen,
bazı olumsuz sonuçlar meydana gelebilir. İşte burada bir ayırım önem kazanmaktadır: Komplikasyon-malpraktis ayırımı.
Aslında bu konu çok kapsamlıdır ve tamamen anlaşılabilmesi için kusur, zarar, illiyet bağı, kusursuz sorumluluk, taksir, ihmal, aydınlatılmış onam, standart tedavi, normal hekim, idarenin kusuru, hekimlik
sözleşmesi gibi kavramların anlaşılması gerekir. Ancak detaylarına girmeden, hangi durumlarda sağlık
hizmeti sunumu sırasında meydana gelen istenmeyen durumların malpraktis olarak yorumlanabileceğine kısaca değinmek istiyorum.
Öncelikle bir tıbbi müdahale veya sağlık işlemini hukuka uygun hale getiren bazı faktörler vardır. Maddeler halinde sıralarsak;
•
•
•
•
Yetki
Standart ve güncel tıbbi işlem
Onam ve aydınlatma yükümlülüğü
Ortalama ve normal bir hekimden beklenen dikkat, özen ve beceri
Yani bir tıbbi işlem, yetkili bir kimse tarafından, hastaya gerekli bilgiler verildikten sonra, onun rızasıyla,
standart ve güncel bir yöntemle ve ortalama bir hekimden beklenen dikkat, özen ve beceri ile yapılmışsa,
bu işlem sonucunda gelişen istenmeyen durum veya zararlı sonuç bir komplikasyondur ve malpraktis
olarak yorumlanmamalıdır. Yine de böyle bir genelleme her durumu kapsamayabilir ve sağlık hizmetlerinde istisnai durumların olabileceğini bilmek gerekir.
Olaya tersinden bakacak olursak saydığımız faktörlerden herhangi birinin eksikliği halinde malpraktisten
söz edilebilir. İşlemi yetkisiz bir kişi yapmışsa, işlem standart ve kabul edilebilir bir yol veya yöntemle
yapılmamışsa, bu işlem ortalama ve normal bir hekimden beklenen bir dikkat, özen veya beceri ile yapıl76
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
mamışsa, işlemden önce hastaya veya ilgililere gerekli bilgiler verilmemiş ve onamları alınmamışsa, bu
işlemin bir malpraktis olduğu düşünülebilir.
Ancak acil durumları ayrı bir kategoride değerlendirmek gerekir.
Görüldüğü gibi aslında bu tanımlardaki birçok öğe açıklanmaya muhtaçtır ve farklı yorumlanmaya açıktır. Acil durum nedir, normal hekim kimdir, ortalama dikkat, özen veya beceri nasıldır, standart tedavi
nedir, gibi sorular somut olaya göre farklılık gösterebilir. Doğal olarak bu gibi durumlarda belli kurallar
çerçevesinde hakim takdir yetkisini kullanmaktadır.
Malpraktis davalarında genellikle kusur olarak hekimin ihmalinden söz edilir ve bu da zararlı sonucu istememesine rağmen, meydana gelmemesi için gerekli dikkat ve özeni göstermediği şeklinde ifade edilir.
Yani hekimlerin ve sağlık mensuplarının en çok suçlandığı durum sağlık hizmeti sunumunda özen eksikliğidir. Bir hekimin yeterli veya gerekli özeni göstermediği nasıl tespit edilecektir? Bununla ilgili objektif
ve subjektif teoriler ileri sürülmüştür. Yani dikkat ve özenin ölçülmesi veya değerlendirilmesinde kim
veya hangi şartlar referans alınacaktır? Bu durumda genellikle failin subjektif özellikleri göz önüne alınmadan, aynı şartlar altındaki makul ve ortalama bir insanın göstermesi gereken dikkat ve özen ölçü alınmaktadır (objektif özen yükümlülüğü). Ancak özellikle sağlık hizmetinde somut olayın şartlarının yani
hastanın, hastanenin ve hekimin içinde bulunduğu durumun da belirleyici olabileceği unutulmamalıdır.
Zannedildiğinin aksine meydana gelen zararlı sonucun kitaplarda veya kaynaklarda “komplikasyon” olarak tanımlanmış olması, tek başına onun komplikasyon olmasını gerektirmez. Örneğin bir ameliyat için
yara enfeksiyonu bir komplikasyondur ancak eğer proflaktik antibiyotik gerekliyse ve hekim bunu vermemişse bu artık özen eksikliğine dayalı bir malpraktise dönüşür. Oysa her türlü önlem alınmasına rağmen,
basit bir operasyondan sonra hastada akciğer embolisi gelişmesi ve bu nedenle hastanın kaybedilmesi
malpraktis olmaz.
Aslında malpraktis denildiğinde daha çok bir davadan söz edilir. Dolaysıyla pratik olarak bir kötü sonuç
veya zarar hukuk davasına dönüşmedikçe malpraktisten söz etmek mümkün değildir. Davaya dönüşmeyen durumlar ise bir kötü hekimlik uygulaması olarak kalır.
Hekim aleyhine açılan malpraktis davaları daha çok maddi veya manevi tazminat davları şeklindedir.
Ancak bazen taksirle kişinin ölümüne veya yaralanmasına sebep olunması nedeniyle sağlık meslek mensubuna ceza davası da açılabilir.
Tazminat davalarında önemli kavramlardan biri de illiyet bağıdır. Nedensellik bağı olarak da bilinen bu
durum, işlenen fiil ile meydana gelen zarar arasındaki sebep sonuç ilişkisini anlatır. Bu kavram da teorik
olarak çok tartışılan ve açıklanmaya muhtaç bir kavramdır. Dar veya geniş olarak yorumlandığında farklı sonuçlara götürebilir. Bu nedenle “uygun illiyet bağı” kavramı ortaya atılmıştır ve buna göre hayat tecrübeleri ve hayatın normal akışına göre söz konusu sebep böyle bir sonucun doğması için elverişli ise
arada uygun nedensellik bağı olduğu sonucuna ulaşılır. Dolayısıyla hukuka uygun olmayan bir fiil nedeniyle bir zarar veya sonuç meydana gelmişse ve arada bir uygun nedensellik bağı varsa hakim tazminata
hükmedecektir.
Bazan da meydana gelen zarar veya sonuç arasındaki bağ hastanın kendi kusuru, bir mücbir sebep veya
üçüncü bir kişinin fiili nedeniyle kesilebilir ve artık failin sorumluluğu azalabilir veya tamamen ortadan
kalkabilir.
Bazan da hekimin hiçbir kusuru olmadan da idarelerin hizmet kusuru sonucunda hasta zarar görebilir.
Hatta bu durum idarelerin kusursuz sorumluluğu şeklinde de olabilir.
77
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Ancak bilinmelidir ki, hastaya ve sağlık hizmetine hekimlerin ve hukukçuların bakış açısı gerçekten çok
farklı olabilir. Mahkemeye düşen bir dosyada hekim hiç tahmin etmediği bir detaydan dolayı suçlu veya
kusurlu bulunabilir. Bunun için özetle;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yeterlilik ve yetkinliğe sahip olunması
Doğru endikasyonla işlem yapılması
Hastanın ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi ve aydınlatılması
Uyuşmazlığa mahal vermesi muhtemel konularda rıza/onam alınması
Hukuka uygun olmayan girişimlerden kaçınılması
Yeterli araç ve ekiple işlem yapılması
Teşhis ve tedavide geçerli ve kabul edilen standart yöntemlerin kullanılması
Komplikasyonlar için gerekli önlemlerin alınması
Özen ve dikkat yükümlülüğüne uyulması
Dosya ve kayıtların düzgün ve yeterli olması,
Hekimlerin hem kendilerinin hem de hastalarının yararına olacaktır.
78
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Vasküler Demans ve İlişkili Diğer Demanslar
Prof. Dr. Abdulkadir Koçer
Medeniyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul
“Vasküler demans”, beyin kan dolaşımı bozukluğundan kaynaklandığına inanılan ve Alzheimer tipi demanstan sonra en sık görülen demans formudur. Demans hastalığı bulunan olguların %20’si vasküler
demans tanısı alır. Erken teşhis ve doğru tedavi metotlarıyla hastalığın ilerlemesi önlenebilir.
Tanım: Beyindeki kan dolaşımı problemine (ateroskleroz, vasülit, kanama) bağlı olarak beyin hücrelerinin hasara uğraması ve zamansal olarak ilişkili bir süreçte ortaya çıkan demans sendromudur.
Klinik tanımlamalar:
1.
Stratejik tek infarkt demansı (post-stroke-dementia): Talamus bölgesindeki tek bir inme,
beynin geniş alanlarının etkilenmesine yol açar.
2.
Multi infarkt demansı: Aynı zamanda veya zamansal aralıklarla ortaya çıkan inmeler beyinde
küçük hasarlara yol açar. Çoğu zaman bunlar, küçük ya da “sessiz” inmelerdir.
3.
Binswanger hastalığı (Subkortikal arteriosklerotik ensefalopati): Çok sayıda küçük, çoğunlukla fark edilmeyen inmeler beynin derinliğindeki kan damarlarına hasar verir. Tipik
olanlar, küçük uç arterlerin kapanması ile ortaya çıkan lakünler ve ak madde bozukluklarıdır. Burada sinir liflerinin ve onların örtülerinin açılması anlaşılır.
Klinik belirtiler ve hastalık süreci:
• Heterojen
• Hasarın yerleşimi ve boyutu ile ilişkili (Nörolojik defisitler)
• Düşme eğilimli denge ve yürüyüş bozuklukları ve mesane bozuklukları
• Epileptik nöbetler
BİLİŞSEL PROBLEMLER
Bellek problemi ön planda değildir.
Daha çok subkortikal demans sürecini düşündüren problemler ön plandadır.
• Dikkat ve konsantrasyon bozuklukları
• Düşünmenin yavaşlaması
• Yürütücü işlevlerde bozukluklar (hedef belirleme, karar verme, faaliyetlerin planlanması
ve kontrolü veya sorun çözme davranışları)
• Sözel akıcılık ile ilgili sorunlar
• Oryantasyon zorlukları
Dalgalanma gösteren ruh hali ve özellikle depresyon
79
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Yaş grubu itibariyle Alzheimer tipi demansiyel süreçlerle örtüşen çok yönleri vardır
Aniden / Tedrici kötüleşme gösteren / Deliryumlarla seyreden / Yavaş ilerleyen bir süreç
Nedenleri ve risk faktörleri (Koruyucu yaklaşım)
Özellikle yüksek yaşlarda ortaya çıkan diğer demans hastalıklarının aksine vasküler demansın ana
nedeni oldukça belirgin olmakla birlikte neden bazı insanlarda demansa yol açtığı ve bazılarında demansa yol açmadığı sorusu ise net bir şekilde yanıtlanamamaktadır.
Tıbbi risk faktörleri:
• Kronik hipertansyon
• Diyabet
• Kardiyak aritmiler ve atriyal fibrilasyon gibi diğer kronik kalp hastalıkları veya bir uyku apnesi
• Tekrarlayan inmeler (Yeni bir inme ile risk >%30 oranında artış gösterir)
• Yaşam tarzı (Sedanter, Karbonhidrat ağrılıklı)
• Sigara kullanımı
• Kilo
• Alkol kullanımı
• Kronik stres (Depresyon, Şizofreni)
• Erkek olma (Alzheimer tipi demansta ise kadınlar)
• Genetik (CADASIL-subkortikal infarktlar ve lökoensefalopati ile serebral otozomal dominant
arteriyopati): Vasküler risk faktörlerinin mevcut olmamasına rağmen orta yaşlarda ailesel
eğilimli inmelere yol açar.
Tedavi:
1.
Koruyucu tedavi
-
Bireysel yaklaşım (Risk faktörlerinin tespiti ve tedavi edilmesi)
-
Yaşam tarzının değiştiirlmesi (Egzersiz, Karbonhidrattan kaçınma)
2.
Nörorehabilitasyon: Nöropsikologlar, ergoterapistler, logopedi uzmanları ve fizyoterapistler
tarafından uygulanmalıdır.
3.
İlaç tedavisi: Anti-demans ilaçlar, Vasküler dolaşım düzenleyiciler, Antidepresanlar
80
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
SVH Vakalarında Tanı ve Birinci Basamakta Takip
Tedavi Protokolü Oluşturulması
Prof. Dr. Talip Asıl
Bezmialem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul
İnme tüm dünyada başlıca ölüm ve morbidite nedenleri arasında yer almaktadır. Endüstrileşmiş ülkelerde kardiovasküler hastalıklar ve kanser arkasından en sık ölüm nedenidir. Travma dışında hastalıklar arasında uzun süreli morbiditeye yol açan hastalıklar arasında önde gelir. Ayrıca yaşlı hasta grubunda
ikinci sıradaki demans nedenidir. Bu nedenle tüm ülkelerde sosyal etkilerinin yanısıra sağlık sistemleri
üzerinde belirgin yük oluşturmaktadır.
Toplum sağlığı temelli İnmeden birincil korumanın sağlanmasında yapılan çalışmalara ve akut dönemde tedavi seçeneklerinin yerleşmesine karşın hala tekrarlayan inmeler önem arz etmektedir. İnme ile
ilgili araştırmaların yapılıp hastalığın etyolojisinin saptandığı ve hastanın bir sağlık sistemi koruması altında olması beklenilen bu dönemde tekrarlayan inmelerin varlığı önemlidir. Nitekim bu nedenle rekurrens inmelerin hastalığın önüne geçilemeyecek doğal bir seyri olup olmadığı ve ne gibi yaklaşımlarla
tekrarlayan inmelerin engellenebileceği tartışmalıdır. Endüstrileşmiş ve sağlık sistemleri düzenlenmiş
toplumlarda bile tekrarlayan inmeler toplam inmelerin önemli bir bölümünü oluşturur. Nitekim Amerikan sağlık sistemi kayıtlarında yıllık yaklaşık 800 000 inme hastasının dörtte biri rekürren inmelerdir.
Gerek özürlülük ve ölüm oranlarının yüksek oluşu, gerek yüksek maliyeti gerekse sosyal etkilerinin
yıkıcılığı nedeniyle inmenin tedavisindeki en önemli aşama birincil ve ikincil korumanın sağlanmasıdır.
Birincil korumada inmenin modifiye edilebilir risk faktörlerinin kontrolü hayati öneme sahiptir. Bu bağlamda diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite, sigara kullanımı ve fiziksel inaktivite ile mücadele
edilmesi ve sağlıklı bir diyet uygulanması inme sıklığında belirgin şekilde azalmaya neden olabilir. ikincil
korumada bu risk faktörleri ile mücadelenin yanısıra medikal ve cerrahi/endovasküler girişimlerde gerekli olabilmektedir. Ülkemizde Aile Hekimlerinin bu risk faktörlerinin modifikasyonunda ve ikincil korumadaki uzun yıllar süren tedavilerin takibinde önemli roller oynaması gerekmektedir.
81
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Tedavi Amaçlı Kullanılan Bitkilerin Laboratuvar
Parametrelerine Etkileri
Prof. Dr. Fatih Akçay
Atatürk Üniversitesi
Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp Yöntemleri Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü,
Erzurum
Son yüzyılda modern tıpta hem teşhis hem de tedavi boyutuyla ilgili baş döndürücü gelişmeler olmasına
rağmen, insanoğlu devamlı farklı tedavi modalitelerine ilgi göstermekte ve bu ilgi özellikle son yıllarda
artarak devam etmektedir. Bu modalitelerin arasında fitoterapi başı çekmekte ve herbal preparatların
kullanımı gün geçtikçe artmaktadır. Amerika’da tahmini 20.000 herbal preparat kullanılmakta ve yapılan
bir araştırmada yaklaşık her 5 yetişkinden birinin geçmiş yıllarda herbal preparat kullandığı bildirilmiştir.
Bu durum kesin istatistiki veriler elimizde olmamakla birlikte Türkiye için de geçerlidir. En çok kullanılan
10 herbal preparat şunlardır: Ekinezya, Ginseng, Gingko biloba, Sarımsak, St. John’s wort, Nane, Zencefil, Soya, Papatya ve Kava.
Ekinezyanın tekrarlayan kullanımlarının hepatotoksik etki ile sonuçlandığı veya hepatotoksik etkisi olduğu bilinen ilaçların (statinler, fibratlar, niasin veya amiodaron) bu etkilerini potensiyalize ettiği gözlenmiştir. Ekinezya’nın yapısında bulunan flavonoidler sitokrom p450 enzimlerini inhibe eder veya indüklerler.
Bazı herbal preparatlar nefrotoksik olduğu bilinen aristolochic acid (AA) içermektedir. AA nefropati ilk
olarak Belçika’da renal hasara ve ciddi anemiye neden olan interstisyel nefrit ile karakterize edilen “Çin
herbal nefropatisi” olarak rapor edilmiştir. Pek çok ülke AA içeren preparatların üretimini ve satışını
yasaklamış, ancak internet vasıtası ile temini engelleyememiştir.
Ginkgo biloba da tüm dünyadan sıklıkla kullanılan herbal bir ilaçtır. Demans, hafif kognitif bozukluklar,
serebrovasküler ve arteriyel yetmezlik, kulak çınlaması, baş dönmesi, astım, alerji gibi pek çok klinik durum için kullanılmaktadır. Ancak, etkisi henüz klinik olarak kanıtlanmamıştır. Liteartürde hematolojik
parametreleri etkilediği ve hatta serebral kanamaya yol açtığı rapor edilmiştir.
Elektrolit anormallikleri de bitkisel ilaç ve destek ürünleri kullananlarda sıklıkla rastlanan bir durumdur.
II. Dünya savaşında bir Alman doktor tarafından tespit edilen ve peptik ülserde kullanılan meyan kökü
(Glycyrrihiza glahra) % 2-4 oranında ‘glycyrrhizic acid’ içerir. Oral olarak alındığında ‘glycyrrhetenic
acid’e dönüşür ki, bu madde kortizol metabolizmasının periferal inhibitörüdür. Dört haftadan kısa kullanımı genellikle problemsizdir, ancak literatürde bu maddenin toksisitesi ile ilgili 100’den fazla olgu bildirilmiştir. Bunlardan sonuncularından biri kronik meyan kökü çayı kullanan bir olguda hipokalemik paraliz bildirilmiştir.
Bitkisel ilaçlar laboratuar sonuçlarını üç şekilde etkiler:
1) Direkt deney (assay) interferansı: kullanılan preparattaki bileşenlerin özellikle immunoassay yöntemlerle cross-reaction vermesiyle olur. Örneğin Chan Su, Lu_Shen-Wan veya Dan-Shan gibi Çin orijinli bitkisel ilaç kullananlarda yanlış yüksek digoxin düzeylerine (floresan polarizasyon immunoassay) yol
açar.
82
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
2) Bitkisel preparatın fizyolojik etkilerine (toksisite veya enzim indüksiyonu ile) bağlı olarak: örnek
olarak kava kava kullanan sağlıklı bireylerde çok yüksek AST, ALT ve bilirubin düzeylerine rastlanabilir.
3) Kontaminantların etkisiyle: örnek olarak hiç phenytoin almamış Çin ürünleri kullanan bir olguda
anormal yüksek phenytoin düzeyi saptanmıştır.
SONUÇ:
 Bazı bitkisel ürünlerin tedavi amaçlı ve kontrolsüz kullanımı inkar edilemez bir “realite”
dir.
 Ülkemizde ve dünyada ne tür modern tıp dışı yöntemlere başvurulduğunu bilmeliyiz.
 Bu yöntemlerin yararlarını ve zararlarını bilmeliyiz.
 Bu yöntemlerin yan etkilerini ve klasik tedavilerle etkileşimini araştırmalıyız.
 Hastanın kliniği ile uyumsuz görülen laboratuvar sonuçlarıyla karşılaşıldığında hastaların
modern tıp dışı ilaç vs kullanıp kullanmadıklarını da sorgulamanın faydalı olacağını düşünmekteyiz.
83
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
NLP (Nöro Linguistik Programlama)
Yrd. Doç. Dr. Kenan Taştan
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Neuro (Nöro); Zihinsel olarak hayatımızı nasıl düzenlediğimiz ile ilgili bir kavramdır. Nöro, görme, duyma, koklama tat alma gibi duyu organlarımızla algıladığımız dış dünya ile ilgili nörolojik süreçleri ifade
eder.
Linguistic; Kendimizi ifade etme yani dili kullanma yeteneğimizi ifade eder. Dil bir insanın yaşadığı deneyimlere anlam katan bir olgudur.
Programming; Tekrarlanan davranış dizilerini düşüncelerimizi nasıl programlayacağımızı, nasıl, düzenleyeceğimizi gösterir. Çünkü her davranış bir dizi düşünce ve tutum sonucu oluşur.
Kısaca NLP’ye Beyin Sinir Dilinin yeniden programlanması diyebiliriz.
NLP’NİN TARİHÇESİ
NLP’nin temeli 1970’li yıllarda bir dil bilimcisi olan John Grinder ile bir matematikçi, psikoterapist ve
bilgisayar uzmanı olan Richard Bandler’in alanlarında en iyi olan üç uzmanı incelemeye karar vermesi ile
atılıyor. Bunlar Gestalt terapisinin kurucusu Fritz Perls, aile terapisine yepyeni bir boyut getiren Virginia
Satir ve dünyaca tanınmış hipnoterapist Dr. Milton H. Ericson’dur.
Kendi dallarında uzman olan bu kişilerin iletişimde, hızlı öğrenme becerilerinde, bireysel değişimi gerçekleştirmede ve kişilerin hayatlarından haz almasını sağlayacak yöntemlerdeki otomatik davranış kalıpları aynıydı. Burada hemen kendilerine şu soruyu sordular. Acaba bizde bu otomatik davranış kalıplarını
aynen uygulasak, biz de aynı mükemmel sonuçları elde edebilir miyiz?
Kısacası başarı modellenebilir miydi? Bu mümkün müydü? Bunun mümkün olduğunu yaptıkları çalışmalarla ispatladılar. Tün bu çalışmalar 1976 yılında adına Nöro Linguistik Programming denilen yeni bir
tarzın doğmasına neden oldu.
NLP’NİN ÖN KABÜLLERİ
1- Harita bölgenin kendisi değildir
Doğal çevrede olup bitenleri beş duyumuzla algılayıp bunlara kendi özel kalıplarımıza göre bir anlam
veririz. Yaşam deneyimlerimiz bu temel kalıplara göre oluşur. Her insanın algılamış olduğu kalıplar farklıdır ve bundan dolayı bana göre iyi olan bir olayı bir başkası kötü olarak değerlendirebilir. Yaşanılan deneyimlerin ve bunlara yüklenen anlamların farklılığı zihin haritalarımızın farklı oluşundan kaynaklanmaktadır. Aynı ortamda yetişmiş aynı olaylara maruz kalmış ve aynı havayı teneffüs etmiş insanların
farklı şeyler görmesi, farklı şeyler düşünmesi hep bu yüzdendir.
2- Zihin ve beden aynı sistemin parçalarıdır
Zihin ve beden birlikte hareket eden bir bütünün parçalarıdır. Bir insanın zihninden geçirdiği düşünceleri onun bedensel faaliyetlerini, duruşunu, hareketlerini de etkiler. Bundan dolayı birini değiştirmeyi öğrendiğimizde diğerini de öğrenmişiz demektir.
84
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
Hastalıkları iyileştirmede kullanılan yalancı ilaçların etkisi tıp dünyasında bilinen bir gerçektir ve bu ilaçlara plasebo denir. Kişiye her hangi bir ilaç verilmemesine rağmen eğer ilaç verildiğine inandırılırsa kişide
beklenen değişimler gerçekleşir çünkü zihin bir şeye inandırılırsa beden buna hemen reaksiyon veriyor.
Bilim adamları yaptıkları araştırmaların neticesinde şuna karar vermiş; Eğer zihin her hangi bir şeye
gerçekten inandırılırsa bu plasebo olmasa bile yani gerçek ilaç dahi olsa vücut ilaca değil inandığı şeye
göre reaksiyon veriyor. Bunu destekleyen çalışmaların birinde, bilim adamları Tıp Fakültesi 5 sınıf öğrencilerinden bir grubu ikiye ayırmış. İlk gruba size amfetamin vereceğiz demişler. Diğer gruba da size barbitürat vereceğiz demişler. Öğrenciler Tıp Fakültesinde okudukları için bu ilaçların etkilerini biliyorlarmış. Size amfetamin vereceğiz dedikleri gruba barbitürat vermişler ve size barbitürat vereceğiz dedikleri
gruba da amfetamin vermişler. Sonuç ne mi olmuş? Amfetamin aldıklarını zanneden ama barbitürat alan
grupta canlanma olmuş. Barbitürat vereceğiz dedikleri ama amfetamin verdikleri grupta da uyuşukluk
meydana gelmiş. Bu ve buna benzer çalışmalar gösteriyor ki, zihin bir şeye inandığında beden onun etkisinde kalıyor.
3- Eğer bir kişi bir şeyi yapabiliyorsa o işi yapmayı herkes öğrenebilir
Bu herkes her şeyi yapabilir demek değildir. Tabi ki herkesin kişilik tipleri farklıdır ve herkesin kendine
has yetenekleri vardır. Bununla birlikte hepimizin rahatlıkla geliştirebileceği benzer yönlerimiz vardır.
Her birimiz belki özel yetenekleri olan kişilerin yaptığını onlar kadar iyi yapamayız ama çok şeyi yapabiliriz. Bilim adamları 1950’li yıllara kadar 1 mili 4 dakikanın altında hiçbir insanın koşabileceğine inanmıyorlardı. Ama Roger Bannister 1 mili 4 dakikanın altında koşmayı başardı. İşin enteresan tarafı, aynı yıl 1
mili 4 dakikanın altında 37 kişi daha koştu. Sonraki yıllarda ise 300’ü aşkın kişi 1 mili 4 dakikanın altında
koşmayı başardı.
4- İletişimin anlamı alınan cevaptır
Dil bir kişinin deneyiminin ikinci derecede temsilidir. Davranış ise deneyimlerin doğrudan göstergesidir.
Yapılan çalışmalarda bunu teyit ediyor. Araştırmalar iletişimin %7’sinin kelimeler, %38’inin ses tonu aracılığı ile gerçekleştiğini gösteriyor. İletişimin en büyük kısmı ise yani %55’i beden dili ile sağlanır.
5- Her davranış bir adaptasyondur
Aslında her davranışın altında olumlu bir niyet yatar. Çoğu zaman davranış olumsuz görünse de niyet
iyidir. Örneğin Sigara içen birinin bugün sigaradan şikâyet etmesinin altında daha önce morali bozukken
sigara içerek geçici olarak rahatlaması yatabilir. Şimdi düşüncesi ona sigara içmenin zararlı olduğunu
söylüyor. Egosu ise iç ve rahatla diyor.
6- Her zaman elimizdeki seçeneklerin en iyisini seçeriz
Başkaları tercihlerimize inanmasa da, yargılasa da, kınasa da, her an o an için yaptığımız en iyi seçime
göre davranırız. Kendimiz için mümkün olan en iyi seçeneği o an ki duygularımızla yaparız. Mantığımız
bile bizi duygularımız doğrultusunda haklı çıkarır.
7- İnsanlar ihtiyaç duydukları kaynaklara zaten sahiptir
NLP dünyasında yetenek ve içsel kaynaklar apayrı şeylerdir. “Yetenek” denilen şey sadece birleştirilmiş,
sıralanmış ve otomatik bir beceriye dönüşünceye kadar tekrarlanmış bir kaynaklar kümesidir. Hepimizin,
içsel kaynaklarımızı yeteneğe dönüştürme, dünyada yapmayı en sevdiğimiz şeyde ustalaşma fırsatımız
var. NLP bize bunu nasıl yapabileceğimizi gösterebilir. Bir içsel resim ya da ses, gerçek bir kaynak olabilir.
85
6 Aralık 2014 - Cumartesi
KONUŞMA METİNLERİ
8- Eğer yaptığınız şey işe yaramıyorsa, başka bir şey deneyin
Başarı yolunda tek bir stratejisi olanlar genelde başarısızlığa mahkûmdur. Einstein, “Aynı şeyleri yaparak
farklı sonuçlar beklemek deliliktir.” Derken, ısrarla ahmaklık arasındaki farka dikkat çekiyor.
9- Başarma İhtimali Yüksek Olan Düşünce ve Davranışlar, En Esnek Olanlardır
NLP’de bir söz vardır: Tek seçim seçimsizliktir. İki seçim çelişki yaratır. Düşünce ve davranışlarında esneklik gösteren kimseler seçeneklerini artırırlar. Kendilerine en uygun gelen alternatifi buluncaya kadar
da deneme ve arayışlarını sürdürürler.
10- Her Problemin Bir Çözümü Vardır
Yeni bir sorunla karşılaşan bir kimse, çözümü buluncaya kadar kaynaklarını zorlamalıdır. Hayat boyu
karşımıza birçok problem çıkacaktır. Bu problemlerin hepsinin bir çözümü olduğuna inanmalıyız. Böyle
bir inanç bizi endişeden ve korkudan kurtarır. Bu düşünceye inanırsak önümüze yeni ufuklar açılır. Tarih
boyunca büyük işler başarmış kimseler, başarılarını “Her problemin bir çözümü vardır.” inancına borçludurlar.
11- Başarısızlık Yoktur, Sadece Sonuçlar Vardır
NLP’ye göre olaylar iyi veya kötü değildir. İnsan her durumdan yeni bir şey öğrenir. Başarılı insanlar için
başarısızlık denen şeyler, hedefe götüren yoldaki küçük veya büyük basamaklardır. Başarısızlık kavramını
haritasından silen kimse için her hata onlara yeni bir şeyler öğretir.
86
KONUŞMA METİNLERİ
7 Aralık 2014 - Pazar
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
Otit Medya Yönetimi
Prof. Dr. Özcan Öztürk
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul
Orta kulak iltihabı başlığı altında pek çok farklı tanımlamalar bulunmaktadır. Akut ve kronik olmak
üzere iki ana başlık ve bu başlıklar altında alt başlıklar mevcuttur. Akut ve kronik hastalık ayrımında genel
kabul görmüş süre 3 aydır ve 3 ayı aşan hastalık durumunda kronik hastalıktan bahsederiz.
Orta kulak iltihabı sınıflaması:
1- Akut orta kulak iltihabı: Süpüratif, nonsüpüratif ve rekürren
2- Kronik orta kulak iltihabı: Süpüratif (tubotimpanik hastalık ve kolestatom) ve nonsüpüratif (efüzyonlu orta kulak iltihabı)
Patogenez
Östaki tüpü orta kulak iltihabının tüm tiplerinde patogenezin temeli sayılabilir. Östaki tüpünün
-orta kulak boşluğundaki gaz basıncının normal atmosferik basınçla dengelenmesi, nazofarinks boşluğundaki içeriğin orta kulağa reflüsünün önlenmesi, orta kulaktaki sekresyonların mukosiliyer iletim ve
östaki tüpü lümeninin kapanırken oluşturduğu basınç hareketi ile temizlenmesi- fonksiyonlarının herhangi birisinin aksaması orta kulak iltihabı nedeni olabilir.
Östaki tüpünün anatomik (östaki tüpü mukozasının enflamasyonu, tümör veya geniş adenoid doku
basısı) veya fonksiyonel (östaki tüpü açıklığının normal kas mekanizmasının yarık damak gibi durumlarda bozulması veya infant ve küçük çocuklarda östaki tüpünün kartilaj kısmının yeterince sert olmaması,
kısa olması vs) bozukluklarında orta kulak iltihabı gelişimi kolaylaşır.
Orta kulak iltihaplarının oluşumunda hem çevresel hem hastaya ait faktörler rol oynar:
• Çevresel Faktörler: Bakımevi ve kreş, anne sütü almamak, sigara dumanına maruz kalmak, üst
solunum yolu enfeksiyonlarındaki mevsimsel değişim
• Hastaya ait faktörler: Genetik predispozisyon, immün yetmezlik, doğumsal anomaliler (yarık
damak, down sendromu)
AKUT ORTA KULAK İLTİHABI(AOKİ)
AOKİ, çocukluk çağında görülen en sık enfeksiyöz hastalıklardan biridir ve yaşamın ilk iki yılında
pik yapar. Süpüratif, nonsüpüratif ve rekürren olmak üzere 3 tipdir. Nonsüpüratif formda orta kulak mukozal membranlarının iltihabı oluşmuş ancak efüzyon oluşmamıştır ve süpüratif safhadan önce veya rezolüsyon döneminde ortaya çıkar. Rekürren AOKİ ise 6 ayda 3 veya daha fazla yada bir yılda 4 veya daha
fazla AOKİ geliştiği durumdur.
Patogenezde viral veya daha ağırlıkla bakteriyel (Str. Pneumonia, H. İnfluensa, M. kataralis) etkenler
rol oynamaktadır. İltihabın belirtileri ortaya çıkmadan önce hastada genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri vardır. Kulak ağrısı, ateş, hiperemik kulak zarı, işitme kaybı, kulak zarında perforasyon gelişmişse dış kulak yolundan iltihaplı akıntı, akıntının başlamasıyla birlikte ise ağrı ve ateşin sıklıkla
ortadan kalkması gibi bulguları görebiliriz.
88
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
Tanı hikaye ve muayene ile konulabilir. Semptomların şiddetli olduğu durumlarda kan sayımı ile
lökositoz görülebilir. Akıntı geliştiği durumda kültür alınabilir. Ayırıcı tanıda, kronik süpüratif orta kulak
iltihapları, eksternal otit, yansıyan ağrı sebepleri, özellikle yenidoğan ve infantlarda yüksek ateş ve sistemik başlangıç var ise menenjit ihtimali gözönünde bulundurulmalıdır.
Tedavide antibiyoterapi ilk başvuru ilaçlardandır. Amoksisilin, amoksisilin-klavulonik asit kombinasyonları, azitromisin ve sefalosporin grubu antibiyotikler etken spektrum gözönüne alınarak 5-10 gün
civarında kullanılabilir. Semptomatik tedavi için özellikle akut dönemde analjezik ve antipiretikler tedaviye eklenmelidir. Cerrahi olarak olguların az bir kısmında özellikle de antibiyoterapiye cevap vermeyen
olgularda orta kulaktaki iltihabi sıvının boşaltılması için kulak zarına miringotomi gerekebilir.
Özellikle rekürren akut orta kulak iltihabında proflaktik amaçla günlük 20 mg/kg amoksisilin kullanımı, pnömokok aşısı, orta kulağa ventilasyon tüpü yerleştirme ve adenoidektomi gibi girişimler de uygulanabilir.
Prognoz: Komplike olmayan akut orta kulak iltihabı olgularının büyük çoğunluğu herhangi bir
komplikasyon geliştirmeksizin düzelir veya bir grup hasta efüzyonlu orta kulak iltihabı veya kronik süpüratif orta kulak iltihabına dönüşür.
EFÜZYONLU ORTA KULAK İLTİHABI (EOKİ)
Efüzyonlu orta kulak iltihabı, seröz veya mukoid bir sıvının orta kulakta 3 aydan daha uzun süreli
olarak kalmasıdır. Çocuklardaki en önemli işitme kaybı nedenidir ve 2-5 yaşlarında pik seviyeye ulaşır. En
belirgin semptomu iletim tipi işitme kaybıdır. Küçük çocuklarda tek belirti konuşmada gecikme veya
davranışsal bozukluklar olabilir. Kulakta tıkanma hissi ve tinnitus diğer belirtiler olabilir. Muayenedeki
klasik bulgu, hareketi azalmış mat-gri veya sarı renkli bir kulak zarı, bazen de ince bir zarın arkasında
hava-sıvı seviyesi veya kabarcıklardır.
Tanıda efüzyon varlığında B tipi timpanometri bulgusu değerlidir. Odyometride de orta derecede bir
iletim tipi işitme kaybının varlığından sözedebiliriz. Ayırıcı tanıda Akut orta kulak iltihabı ekarte edilmelidir. Diğer iletim tipi işitme kaybı yapan orta kulak hastalıkları (kemikçik zincir bozukluğu, konjenital
anomaliler vs.) da gözönünde bulundurulmalıdır. Tek taraflı efüzyonlu otit medya ve buna bağlı bir iletim
tipi işitme kaybının varlığı nazofarenks kanserini akla getirmelidir.
Tedavide antibiyotikler, steroidler, dekonjestanlar ve antihistaminikler kullanılabilir. İşitme kaybı
düzeyi düşük hastalar takip edilebilir ki bunların önemli kısmı uzun takip süreçlerinde iyileşebilirler.
Tedaviye cevap vermeyen veya özellikle 30 dB nin üstünde işitme kaybı olanlarda, orta kulak boşluğunun
havalanmasını sağlamak ve işitmeyi artırmak amacıyla timpanostomi tüpü uygulanabilir. Bu uygulamanın miringoskleroz, kalıcı perforasyon, pürülan otore gibi komplikasyonları vardır. Cerrahi olarak ayrıca
burun tıkanıklığı açma, potansiyel bakteri rezervini azaltma ve östaki disfonksiyonunun düzelmesine
katkı vermek maksadıyla “adenoidektomi” de uygulanabilir.
KRONİK SÜPÜRATİF ORTA KULAK İLTİHABI
Süpürasyon olmaksızın bir kulak zarı perforasyonunun varlığı veya bütünlüğü bozulmuş kulak zarından devamlı veya aralıklı olarak akıntı gelmesi durumudur. Akıntı genellikle mükopürülandır, ancak
kronik enflamasyona bağlı polip veya granülasyon dokusu oluşmuş ise kanlı vasıflı bir akıntı görülebilir.
Sık tekrarlayan, inatçı ve tedaviye direnç gösteren akıntı durumunda kolestatoma varlığı akla gelmelidir
ki, bazen muayene bulgusu olarak da karşımıza çıkar.
89
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
Tanıda kulak akıntısından sürüntü ve hassasiyet testi tedavi başlamadan önce yapılmalıdır. Eşlik
eden işitme kaybı, işitme testleriyle ölçülmelidir. Radyolojik olarak BT faydalıdır ancak enfeksiyonlu dönemi geçirdikten sonra işitme testlerinin ve BT çekiminin yapılması daha uygundur. Eğer bir komplikasyon varlığı düşünülüyorsa, BT başlangıçta yapılmalıdır. MR görüntüleme kolestatomu ayırdetmede veya
orta kulaktaki dokunun bir neoplazm veya ensefaloselden ayırdedilmesinde faydalıdır.
Tedavide dış kulak yolunun aspirasyonu, topikal antibiyotikli damlalar, sistemik antibiyotikler kullanılabilir. Cerrahi olarak timpanoplasti veya radikal-modifiye radikal mastoidektomi operasyonları uygulanabilir.
ORTA KULAK İLTİHABININ SEKEL VE KOMPLİKASYONLARI
1. Sekeller: Timpanoskleroz, atelektazi
2. İntratemporal komplikasyonlar: Mastoidit (Akut veya Subakut), petrözit, fasyal sinir paralizisi,
süpüratif labirentit
3. İntrakraniyal komplikasyonlar: Menenjit, intrakraniyal apse (beyin apsesi, subdural apse, ekstradural apse), lateral sinüs trombozu, otik hidrosefali
90
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
Evde Sağlık Hizmetleri
Yrd. Doç. Dr. Yasemin Çayır
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Doğumda beklenen yaşam süresinin artması ve doğurganlık hızının azalması ile birlikte günümüz
toplumu giderek yaşlanmaktadır. Türkiye de hızlı yaşlanma sürecinin beklendiği ülkelerden birisidir.
2040’a kadar Türkiye’de yaşlı nüfusta yaklaşık %200’ lük bir artış beklenmektedir. Yaşlanma ile beraber
hem kronik hastalıklar, hem de sakatlık ve bağımlılık oranları da artar. Dolayısıyla bu yaş grubunun sağlık
hizmeti gereksinimleri ve takipleri farklılık arzetmektedir. Toplumda artan yaşlı nüfus oranları farklı
sağlık hizmeti modellerini gündeme getirmiştir. Tüm dünyada “klinik merkezli” yerine “hasta merkezli”
sağlık hizmetlerine doğru geçiş söz konusudur. Bu bağlamda evde sağlık hizmetleri değişen sağlık hizmeti anlayışının bir ürünü ve değişen toplum özelliklerinin bir gereksinimi olarak ortaya çıkmıştır. Evde
sağlık hizmeti alanların büyük bir kısmı 65 yaş ve üzeridir.
Evde sağlık hizmetleri yatağa bağımlı hastalarla, çeşitli kronik ya da malign hastalıklar nedeniyle
sağlık kuruluşuna ulaşımda güçlükler yaşayan hastalara ev ortamında muayene, tetkik, edavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin profesyonel bir sağlık ekibi tarafından verilmesidir. Yatağa bağımlı hastalara sunulan
evde sağlık hizmetleri ile hastaların yakın klinik takibi sonucunda engellenecek akut ve kronik komplikasyonlarla hastane yatışları azaltılarak ülke ve aile ekonomisine katkı sağlanacaktır. Güncelliğini koruyan ve yeni şekillenen evde sağlık hizmetlerinde birinci basamak hekimlerinin rolü önemlidir.
Evde sağlık hzimetleri kapsamına yatağa bağımlı hastalar, terminal dönem kanser hastaları, ileri
derecedeki kas hastaları, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi kronik solunum sistemi hastalığı olanlar,
fototerapi gereken yenidoğan sarılıkları girmektedir.
Evde sağlık hizmetleri deyince ilk akla gelmesi gereken hasta grubu yatağa bağımlı hastalardır. Serebrovasküler olaylar sonrası gelişen hemipleji ve tetrapleji yetişkinlerde yatağa bağımlılığın en önemli ve
en sık nedenlerinden birisidir. Yatağa bağımlı hastaların ilk ziyaretinde ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve
dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayenede bilinç durumu ve mental fonksiyonlar değerlendirilir, kas-iskelet ve nörolojik sistem başta olmak üzere tüm sistemler ayrıntılı olarak gözden geçirilir.
Nörolojik değerlendirmede hastanın yutma fonksiyonu, konuşma durumu, refleksler, serebellar değerlendirme, sfinkter problemleri ile motor ve duyusal değerlendirme yapılmalıdır. Bu hastalarda yapılacak
en önemli değerlendirmelerden biri de bası ülserleridir. Bası ülserleri dokuların uzun süreli basınç altında
kalmasına veya mekanik sürtünmeye bağlı olarak gelişen ve daha çok vücudun kemik çıkıntıları üzerinde
görülen iskemik doku kaybıdır. Bası ülserlerinin büyük bir kısmı vücudun alt yarısında görülür. Ülserlerin en sık görüldüğü alanlar ise sakrum ve topuklardır. Her ziyarette bası ülserleri çap, derinlik, akıntı veya
enfeksiyon varlığı, çevre dokuların durumu açısından değerlendirilmeli, yeni oluşan ülserler kaydedilmelidir. Bası ülseri riskinin hastanın genel sağlık durumuyla ve hastalığın şiddetiyle güçlü bir ilişkisi
olduğu gösterilmiştir. Bası ülserleri oluştuktan sonra tedavisi oldukça güç olduğundan ve multidisipliner
bir ekip gerektirdiğinden; bası ülserlerinin önlenmesi evde sağlık hizmetleri veren ekibin temel sorumlu91
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
luklarından olmalıdır. Hasta yakınlarına bası ülserlerinin önlenmesi ve yara bakımı hakkında bilgi verilmelidir. Hastaya iki saatte bir yatakta yön değiştirilmesi, basınç giderici özel yatakların kullanımı ile
basıncın tüm yüzeye eşit dağıtılması, çarşafların temiz ve ütülü olması, enfeksiyonların kontrolü, uygun
beslenmenin sağlanması, hipoalbüminemi, kan şekeri yüksekliği, anemi, dolaşım bozukluğu gibi durumların tedavisi ile bası ülserlerinin oluşumu önlenebilir. Bası ülserlerinin önlenmesinde en büyük rol bu
alanda özel eğitim almış hemşirelerindir. Bu nedenle evde sağlık hizmetleri veren ekipte hemşirelerin
önemli bir yeri vardır.
Tromboembolik olayları önlemek üzere antikoagülan tedavi alan yatağa bağımlı hastalarda ev ziyareti sırasında ayda bir kez olmak üzere INR (International Normalized Ratio) için kan örneği alınmalıdır.
Venöz tromboemolizm tedavisinde hedeflenen INR düzeyi 1,7 ile 3,3 arasında olmalıdır.
Kanserli hastalarda hem kanserle, hem de tedavisiyle ilişkili olarak bulantı-kusma, ağrı, yorgunluk,
depresyon ve anksiyete gibi emosyonel bozukluklar, febril nötropeni, kaşeksi ve beslenme problemleri
görülebilir. Kanser hastalarına evde sağlık hizmetleri veren aile hekimleri bu süreçte hastalık ve ilişkili
semptomları nasıl yöneteceğini bilmeli, hastanın primer onkoloji hekimiyle sürekli işbirliği ve iletişim
halinde olmalıdır. Kaliteli bir evde sağlık hizmetleri ile terminal dönem kanser hastalarında kemoterapinin olumsuz etkilerini kontrol etmek, hasta ve yakınlarına psikolojik destek sağlamak ve hastaların yaşam
kalitesini artırmak mümkündür. Temel prensibi sürekli, kapsamlı ve bütüncül sağlık hizmeti vermek olan
aile hekimleri, terminal dönem kanser hastalarına verilecek evde sağlık hizmetlerinde önemli bir yerde
durmaktadır.
Evde sağlık hizmetleri, ilerlemiş kas hastalıklarında hastaların hastanede kalma süresi ve masraflarını azaltmak üzere kullanılabilecek ideal bir yöntemdir. Bu hastalarda ev içi düzenleme ve fizyoterapist
eşliğinde ev içi fizyoterapi modaliteleri uygulama yoluna gidilir.
KOAH gibi solunum sisteminin ilerleyici hastalıkları, merdiven inip çıkma, yürüme, banyo yapma,
yemek yeme gibi günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayabilecek düzeye ulaşabilir. Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı etkilenen hastalar düzenli ev ziyaretleri ile evde sağlık hizmetleri kapsamına alınmalıdırlar. Özellikle evde sağlık ekibinde görevli hemşirelerin pulmoner rehabilitasyon konusunda tecrübeli
olması gerekmektedir.
Son yıllarda yenidoğan döneminin en sık görülen problemlerinden olan sarı- lıkta evde fototerapi
uygulaması gündeme gelmiştir. Araştırmalar, sarılık dışında bir problemi olmayan ve sağlık ekibi ile kooperasyon sağlayabilecek ailelerin bebeklerine evde fototerapi uygulamasının güvenli ve etkili bir yöntem
olduğunu göstermiştir.
Evde sağlık hizmetleri, yatağa bağımlı ve hastaneye ulaşması zor hastalara evlerinde ihtiyaç duydukları her türlü sağlık hizmetini vermeyi amaçlar. Aile hekimleri bu hizmetin en önemli parçasıdır. Farklı
disiplinlerle işbirliği ve iletişim sağlamada, hastalara kapsamlı bir hizmet vermede ve yaşam kalitelerini
artırmadaki rolleri oldukça önemlidir.
92
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
Birinci Basamakta Ürolojik Hastalık Yönetimi
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Erol Yıldırım
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara
Günümüzde sağlık harcamalarındaki artışla birlikte, maliyeti düşürme adına tanı ve tedavi işlemlerinin 2.
ve 3. Basamaklardan 1. basamağa doğru kaydırılması planlanmaktadır. Bu gerçek sadece bizim gibi gelişmekte olan ülkelerin değil, ABD gibi ülkelerin de bizzat başkan Obama’ nın ifadesiyle gündemini oluşturmaktadır. Bu plan çerçevesinde zaman içinde ürolojik hastalıkların da tanı ve tedavisi aile hekimliğine
kayacaktır.
Burada yapılması gereken üniversite eğitimi sırasında, staj sürelerinin o uzmanlık dallarının 1. Basamaktaki görülme sıklıklarına göre düzenlenmesi olacaktır. Kısa zamanda bu değişim sağlanamayacağı için de
aile hekimlerinin çeşitli kurslarla bilgilerinin güncellenmesi sağlanmalı ve buradaki gibi bilimsel aktiviteler ile sürekli eğitim sağlanmalıdır. Şimdi gelelim ürolojik hastalıkların aile hekimliğine bakan yönüne.
Burada toplumda sık karşılaşılan ürolojik hastalıkları pratik bilgiler ve sık yapılan yanlışları vurgulayarak
özetlemeye çalışacağım.
Özellikle 1. basamakta aile hekimlerini ilgilendiren ürolojik sorunları incelediğimizde ilk sırada tabi ki
idrar yolu enfeksiyonları (İYE) ve de taş hastalıkları gelmektedir. İYE’ si bulunan hastalar genellikle aile
hekimleri tarafından değerlendirilmekte ve tedavi edilmektedirler. Buradaki asıl sorun hastalara idrar
kültürü yapılmaması veya yapılamamasıdır, çünkü bu sebeple tüm tedaviler ampirik sevide kalmakta ve
daha önceki oturumlarda anlatıldığı üzere antibiyotik direncinin artmasına yol açmaktadır. Ürolojik açıdan diğer önemli bir mesele asemptomatik İYE’ lerin gebeler haricinde tedavi edilmemesi gerekliliğidir.
İYE konusu ile bağlantılı olarak, hemen hemen tüm İYE hastalarının tam idrar tetkikinde eritrosit görülmektedir. Üstünkörü bir biçimde sizde taş olabilir diye hastayı yönlendirmek gereksiz masrafa ve işgücü
kaybına sebep olmaktadır. Öncelikle İYE’ yi tedavi edip takip eden tam idrar tetkiklerinde eğer eritrosit
saptanırsa ileri tetkik için ürolojiye yönlendirilmesi daha iyi olacaktır.
Taş hastaları genellikle renal kolik ile acil servislere başvurmakta ve ağrıları dindirilerek ürolojiye yönlendirilmektedirler. Burada genellikle analjezik tedavisi doğru yapılmakla birlikte asıl sorun sıvı yüklenmesinde yaşanmaktadır. Özellikle tam üreter obstrüksiyonlarında sıvı yüklemesi böbrek gerilmesini arttıracağı için hastanın ağrısını daha da arttırmaktadır. Hastanın günlük sıvı tüketimi harici sıvı yüklenmesinin
taş düşürmede çok da faydalı olmadığı bilinmektedir. Bunun yanında vurgulamak istediğim başka bir şey
de taş hastalığı ile pyelonefritin karıştırılmamasıdır. Pyelonefrit her zaman ateşli ve septik seyretmemektedir. Bu sebeple taş düşündüğümüz hastalarda da rutin TİT, tam kan ve biyokimya tetkiklerini yapmalıyız.
Üroonkolojik hastalıklarda en sık karşılaşacaklarımız prostat kanseri ve mesane tümörüdür. Prostat kanseri metastaz yapana kadar herhangi bir belirti vermez. Bu sebeple prostat spesifik antijen (PSA) dediğimiz bir belirteç ile tarama yapmaktayız. Tarama 50 yaş üzeri erkeklere yapılmakta olup, yılda 1 kez yapılması uygundur. Total PSA’ nın normal değerleri 0-4 ng/dl arasındadır. Total PSA değeri 4’ün üzerinde
olması hastanın prostat kanseri olduğunu göstermez. Prostat kanseri şüphesi olduğ zaman yaptığımız bir
diğer muayene ise dijital rektal muayenedir. Prostat kanseri tanısı transrektal prostat iğne biyopsisi ile
93
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
konulmaktadır. PSA 4-10 arası olan hastalarımızın da sadece %20’sinde prostat biyopsisi sonrası kanser
saptanmaktadır. Dolayısıyla ilk PSA yüksekliği gördüğümüzde hastayı telaşa vermemeliyiz.
Mesane tümörü ise idrarda ağrısız, pıhtılı kanama ile kendini gösterir ve en önemli risk faktörü sigara
içiciliğidir. Burada hematürili hastaya yaklaşımda yukarıda bahsettiğimiz konuya döneceğim ve kesinlikle idrar yolu enfeksiyonunu ekarte etmemiz gerektiğini hatırlatmalıyız.
Aslında üroloji denince erkeklerin aklına ilk gelen hastalık benign prostat hiperplazisi (BPH)’ tır. Yaşlanan tüm erkeklerin kâbusu olan bu hastalık aslında korkulduğu gibi kansere dönüşmemektedir. BPH ailevi özellik taşımaktadır. BPH tanım olarak normal ağırlığı 15-25 gr olması gerek prostatın, bu değerlerden daha büyük saptanmasıdır. Ancak bizim için asıl mesele prostatın büyüklüğü değil verdiği klinik
sıkıntıdır. Yani hasta gündüz 6 gece 2 den fazla tuvalete gidiyorsa, ani sıkışmalar yaşıyorsa, globa giriyorsa, bunlar bizim için BPH’ ın önemli semptomlarıdır. İşte bu sebeple BPH tanısında ayrıca üroflowmetri
ve rezidü idrar da bakıyoruz. Üroflowmetri’ de işeme hızının 15 ml/sn’ den az ve rezidü idrarın 50 ml ‘ den
fazla saptanması BPH lehine bulgulardır. Aksine bu sıkıntılar olmaksızın prostatın büyüklüğü ne olursa
olsun herhangi bir tedavi vermemekteyiz.
İdrar yapamama şikâyeti ile gelen hastalarda gerçekten glob vezikale olup olmadığına bakılmalıdır. Çünkü üreter taşları ve aşırı aktif mesane de aynı şekilde sık tuvalete gitme ve idrarını yapamama şeklinde
prezente olabilir. Globtaki hastaya idrar sondası takıldığında ise sonda her 100-200 cc de bir 15 sn klemplenerek mesanede atoni kanamasına sebebiyet verilmemesine çalışılmalıdır.
Çocuk hastalarda ise özellikle eksternal genitalyayı etkileyen hastalıklar gözden kaçmamalıdır ve gelen
her çocuğa genital muayene mutlaka yapılmalıdır. İnmemiş testis en geç 1 yaşına kadar düzeltilmesi gereken bir patolojidir ve cerrahi başarı oranı %98’ dir. Ne yazık ki bazı aile hekimleri tarafından ailelere puberteye kadar beklemeleri salık verilmektedir. Yine aynı şekilde fimozis ilk 1 yaşta fizyolojik olup, kesinlikle prepisyumu geriye çekip içini temizleme diye birşey yoktur. Tam tersine böyle bir uygulama
parafimozis veya prepisyumun glansa daha fazla yapışmasına sebep olmaktadır. Bunun yanında hipospadiası olan çocuklar, hipospadias onarımı yapılmadan sünnet ettirilmemelidir. Sünnet için uygun yaş hakkında tartışmalar devam etmekte olup, güncel yayınlarda çocukların her yaşta sünnet olabileceği belirtilmektedir.
Androloji hem erkek, hem de kadın cinsel sağlığının değerlendirildiği, ürolojinin bir alt bilim dalıdır.
Genellikle erkekler sexüel sorunları nedeniyle başvurmaktadır. Bunlar da sıklıkla erektil disfonkiyon ve
de prematür ejekülasyondur. Erektil disfonksiyonun % 95 sebebi organiktir. Günümüzde çeşitli medikal
ve cerrahi tedaviler ile başarı ile tedavi edilmektedir. Ancak burada vurgulamak istediğim, gelen hastaya
al sildenafili git şeklinde değil de ailevi sıkıntılarının da irdelenmesi şeklinde anamnez alınmasıdır, çünkü
özellikle yeni evli çiftler cinsellik açısından az bilgili olmaları sebebiyle başarılı cinsel birleşme gerçekleştirememekte ve çareyi ilaçlarda aramaktadır. Aynı şekilde erkeklerden geri kalmayacak sıklıkta (%65)
bayan cinsel fonksiyon bozuklukları da sorgulanmalıdır ve gerekiyorsa çiftler cinsel terapi veya aile terapisi seçeneklerine yönlendirilmelidirler.
Genellikle iatrojenik etyolojisi olan priapizm ise acil servislerde sık karşılaşılan bir durumdur. Bu durumda hastanın vakit kaybedilmeden ürolojiye konsulte edilmesi gerekmektedir. Çünkü 4. saatten itibaren
peniste nekroz başlamakta ve sinirsel harabiyet olmaktadır.
Özellikle adolesan ve erişkinlerde testisleri ilgilendiren patolojilerden testis torsiyonu ve orşitin de ayırımı
önemlidir. Orşit testisin enfeksiyonu olup, genelde cinsel ilişki veya üretral enstrümentasyon sonrası oluşur. Testis torsiyonu ise testisin kendi kordu etrafında 360º ve üzeri dönerek, kendi kendini nekroze etme94
7 Aralık 2014 - Pazar
KONUŞMA METİNLERİ
sidir. Torsiyonda 4. saatten itibaren geri dönüşümsüz hasar oluşur. Bu sebeple ayırıcı tanının yapılıp, torsiyonun acilen detorsiyone edilmesi gerekir. Acil şartlarda skrotal renkli dopler ultrasonografi ile tanı
konabilir.
Son olarak özellikle kadınlardaki idrar kaçırmaları doğru değerlendirme için ürolojiye yönlendiriniz ki,
kadınları gereksiz veya eksik tedaviden koruyabilelim. İdrar kaçırma urge, stress, taşma, fonksiyonel ve
mikst tip olarak sınıflandırılabilmektedir. Özellikle idrar kaçırmanın arkasındaki etkeni saptamak üzere
ürodinami gibi ileri tetkikler gerekmektedir. İdrar kaçırmasına ilaç veya cerrahi müdahale kararını bir
üroloğun vermesi, hastanın uzun süreli takibi açısından da daha faydalı olacaktır.
95
BİLDİRİLER
BİLDİRİLER
Konuralp Beldesinde İçme Sularının Elementer
Analizi ve İçerdiği Ağır Metaller: Şebeke Suyu, Doğal
Kaynak Suyu ve Zemzem Suyunun Karşılaştırılması
Muammer Yılmaz, İsmail Hamdi Kara, Bayram Poyraz,
Atilla Senih Mayda
Amaç: Su, yaşam için en zorunlu maddelerden biridir. İçilen su miktarı kadar, suyun kalitesi de önem
taşımaktadır. Bu çalışmada su ihtiyacımızı karşıladığımız içme suyu, doğal kaynak suyu, zemzem suyu
gibi suların kimyasal iyon konsantrasyonu ve ağır metal içeriği açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Düzce Hatipli köyü camii musluk (kaynak) suyu, Düzce Üniversitesi yerleşkesi şebeke
suyu (sondaj), Kalıcı Konutlar 12. Bölge şebeke suyu, Konuralp beldesinden alınan şebeke suyu, yanında
Zemzem suyu ve şişelenmiş bir kaynak suyu olmak üzere kaynağı farklı olan dört bölgeden şebeke suyu,
zemzem suyu ve şişelenmiş bir kaynak suyu örneklerindeki iyon ve ağır metal değerleri ölçülmüştür. Sonuçlar ABD Çevre Koruma Ajansı (EPA) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’da belirtilen kriterlere göre
değerlendirilmiştir.
Bulgular: Zemzem suyu örneğinde nitrat (NO3) 37.7 mg/L ölçülmüştür. Tablo 1’de alınan su örneklerinde
ölçülen iyon konsantrasyonları gösterilmiştir. Tablo 2’de ise alınan su örneklerinde ölçülen ağır metal
konsantrasyonları gösterilmiştir. Konuralp’ten alınan musluk suyu örneğinde alüminyum (Al) 441 mg/L,
Fe 305.5 mg/L olarak ölçülmüştür. Zemzem suyu örneğinde vanadyum (V) 19 mg/L ölçülmüştür.
Sonuç: Konuralp Beldesi’nden alınan musluk suyu örneğinde Al+2 ve Fe+2 değeri EPA-WHO sınır değerinin üzerinde bulunmuştur. Şişelenmiş doğal kaynak suyu örneğinde ağır metaller belirlenen sınırlar içindedir. Zemzem suyu örneğinde Ca+2, Mg+2 değerleri sınırları aşmamakla birlikte diğer örneklerden yüksek bulunmuştur. Zemzem suyu örneğinde nitrat (NO3) ve vanadyum (V) şebeke sularından alınan
örneklerdeki değerlerden oldukça yüksektir.
Su, kaynağının ve çevrenin etkisi ile içeriği farklı olabilmektedir. Belediyeler tarafından içme sularının
içerdiği iyonların ve ağır metallerin daha geniş analizleri yapılmalı ve yurttaşların içtikleri suyun ölçüm
değerlerini bilmesi için yerel yönetimlerin web sitelerinden periyodik olarak bilgilendirilmelidir.
Anahtar kelimeler: Şebeke Suyu, Doğal Kaynak Suyu, Zemzem Suyu, Ağır Metaller, İyonlar
97
BİLDİRİLER
Ekler:
Tablo 1. Su örneklerinde iyon konsantrasyonları ve EPA-WHO sınır değerleri
İyonlar (mg/L)
F
Cl
NO2
Br
Zemzem
0,4
71,2
BDL
0,2
Hatipli köyü
0,1
2,1
BDL
DÜ2
0,1
12,4
BDL1
4
250
1
EPA-WHO
1
1
NO3
SO4
PO4
Na
K
Mg
Ca
37,7
88
0,1
90,9
41,2
10,4
50,6
BDL
0,2
6,3
0,1
4,4
0,4
2,6
11,8
0
0,1
19
BDL1
26,2
1,3
8,4
45,3
**10
250
***5
100
1
125
BDL: Below Detection Limit (Saptanabilir Seviyenin Altında), 2DÜ: Düzce Üniversitesi
1
Tablo 2. Su örneklerinde ağır metal konsantrasyonları ve EPA-WHO sınır değerleri
Ağır Metaller (mg/L)
B
Al
Hatipli Köyü
BDL
BDL
Zemzem suyu
185
DÜ
41,0
V
Fe
Co
Ni
Zn
Se
Sr
Mo
BDL
1,9
Ba
BDL
27
BDL
2
BDL
BDL
BDL
19
BDL
0,1
BDL
BDL
BDL
2
393
35
27
BDL1
BDL1
2,0
BDL1
20,4
1,3
126
BDL1
21
BDL1
7
Şişelenmiş Su
BDL
1
1,17
9,19
0,02
0,08
BDL
0,22
44,47
1,23
12,97
KK 12
BDL
1
2
3
Konuralp ŞS
4
EPA-WHO
2400
1
1
1
1
1
1
BDL
Cu
BDL
1
1
1
1
1
1
1
1
BDL
1
1
0,36
0,57
0,08
1,3
4,22
30,34
0,11
376
0,23
40,39
441
0,92
305,5
0,14
1,39
6.0
28,99
0,17
418
0,20
65,57
100
10
300
20,0
5000
40
4000
90
700
BDL: Below Detection Limit (Saptanabilir Seviyenin Altında), 2DÜ: Düzce Üniversitesi 3Kalıcı Konutlar 12.
Bölge, 4ŞS: Şebeke suyu,
1
98
BİLDİRİLER
Geçmişten Bugüne Anne Sütü ve Emzirmenin Önemi
Asuman Bihter Güven Pirim1, Kenan Taştan,
Emsal Pınar Topdağı Yılmaz2
1
2
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Erzurum Nene Hatun Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Kadın Doğum Uzmanı
AMAÇ
Anne sütü bebeğin zihinsel, fiziksel ve ruhsal gelişimi için en uygun besindir. Bebeğin ihtiyacı olan her
besin öğesi sadece anne sütü ile karşılanır. Böylesine önemli bir besin kaynağı geçmişten günümüze pek
çok tarihi eserde konu edilmiştir.
GELİŞME
Tarihte bebeklerin nasıl beslendiği incelendiğinde, en önemli besinin anne sütü
olduğu görülmektedir. Eski Mısır döneminde MÖ 1550’de yazılan Ebers Papirusu’nda bebek beslenmesinde kullanılması gereken tek besinin anne sütü olduğu
ve bebeğin üç yaşına kadar anne sütü alması gerektiği vurgulanmıştır. Babiller ise
baştanrıçaları İştar’ı bebeğini emzirirken tasvir etmişlerdir. Anne sütünün kutsallığına inanan Yakut Türkleri’nde analık tanrıçası Ayzıt’ın bebeğine anne sütü
damlatarak can verdiğine inanılır. İslam dininde ise annenin beslenmesi ile bebeğin anne sütü ile beslenmesi arasında bir ilişki olduğu ve annenin 2 yıl süre ile
bebeğini emzirmesi vurgulanmıştır. Ünlü Türk düşünürü ve Tıp adamı İbn-i Sina
eseri El-Kaânun fit-tıp’ta ‘Bebek mümkün olduğu kadar anne sütü ile beslenmelidir çünkü anne sütü, bebek daha anne karnında iken onu besleyen kana en çok
benzeyen besindir’ diyerek dikkat çekmiştir. Rönesans döneminde Avrupa’da yazılan kitaplarda da anne sütünün bebekler için en iyi besin olduğu
belirtilmiştir.
SONUÇ
Geçmişte çok değerli bulunan anne sütü günümüzde de tartışmasız
çok önemlidir ve gelecekte de bu değerinden bir şey kaybetmeyecektir. Aile hekimleri olarak özellikle gebelik döneminde, anne sütü ve
emzirme hakkında yeterli düzeyde uygulamalı eğitim vermeli, anne
ve anne adaylarına ilk 6 ay sadece anne sütü, ek gıdaya geçildiğinde
ise 2 yıl boyunca anne sütü ile beslenmeye devam edilmesi gerektiği
yönünde bilgi vermeliyiz.
ANAHTAR KELİMELER: Anne sütü, bebek beslenmesi
99
BİLDİRİLER
Aile Hekimliği Uygulamalarında Aile Yönelimli
Birincil Bakımın Yeri ve Önemi
Kenan Taştan1, Abdulkadir Kaya1, Türkan Elif Taştan2
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp
Yöntemleri Uygulama ve Araştırma Merkezi, Erzurum
2
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi İngilizce Tıp 2. Sınıf Öğrencisi, Erzurum
Amaç: Günümüzde görülen aile yapısı geleneksel aile yapısına göre değişiklikler gösterse de, aile kavramı
ve işlevi halen önemini korumaktadır. Birincil bakım hizmeti sunan aile hekimi için aile, hem büyük bir
zorluğu hem de büyük bir fırsatı temsil etmektedir. Çünkü ailenin varlığı, yapısı ve işlevselliği insanların
sağlıkları üzerine çok etkili olmaktadır. Birincil bakım sürecinde aile ilişkileri ve dinamikleri iyi tanımlanmalı ve anlaşılmalıdır. Aile yönelimli birincil bakım hizmeti sunan aile hekimi, hastanın ve hastanın
ailesini tedavinin bir parçası olduklarını kabul eder ve tedavi planını hasta ve ailesi ile birlikte oluştur.
Tanım: Aile yönelimli birincil bakım; aile hekiminin bireyin sorun ve yakınmalarını, bireyin kendisi ve
birlikte yaşadığı aile ortamıyla beraber değerlendirmesi anlamına gelir.
Aile Yönelimli Birincil Bakımın Önermeleri
1-Aile yönelimli birincil bakım biyopsikososyal yaklaşım tarzını temel alır
2-Sağlık bakımının primer yönelimi aile ortamındaki hastadır: Bu düşünceyi destekleyen dört ana parametre vardır.
a) Aile sağlık inanışlarının ve davranışlarının birincil kaynağıdır
b)Ailenin gelişimsel geçişleri sırasında yaşadıkları stresler fiziksel yakınmalarda belirginleşmeye neden
olabilir
c)Somatik yakınmalar aile içinde bir uyum görevi görebilir ve aile modellerince sürdürülebilir
d)Aile değerli bir kaynak ve hastalığı yönetmek için bir destekleme kaynağıdır
3-Hasta, aile ve hekim sağlık bakımında ortaktırlar
4-Aile yönelimli hekim, hastanın tedavi sisteminin bir parçası olduğunu düşünür.
Sonuç: Sağlık profesyonelleri olarak bizler aileleri destekleyip, eğiterek onlara partnerlik yapabiliriz. Onların sorunlarını yakından dinleyebilir, mevcut sağlık sorunlarına çözüm üretirken onları da tedavi planına dâhil edebiliriz. Bu sayede özelde kendi nüfusumuzun, genelde yaşadığımız toplumun bedensel,
ruhsal ve sosyal esenliklerini arttırabiliriz.
100
BİLDİRİLER
Aile Hekimliğinde Konsültasyon
Kenan Taştan1, Yasemin Çayır1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Erzurum
Giriş
Aile hekimi kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici
sağlık hizmetlerini tüm yaştaki hastalar ve aileler için sağlar. Hastaların sağlık ihtiyaçlarının %95’ine cevap verirken geride kalan kısmına da uygun konsültan hekimlerden ve diğer sağlık hizmet yapılarından
yardım ve bakım ister.
Tanım
Konsültasyon; bir hekimin diğer bir meslektaşından hastanın sağlıkla ilgili problemleri ile ilgili olarak
tanı ve tedaviyi dikkate alarak fikrini belirtmesinin istemesi durumudur. Tüm bu işlemler aile hekimi tarafından koordine edilir.
Konsültasyon İsteme Nedenleri
 Tanı konulması için
 Tedavi için
 Tanı ve tedavi için
 Hastanın isteği üzerine
 Tanı ve tedavinin onaylanması için
Konsültan Olarak Aile Hekimi
Çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalarda hastaların aile hekimleri tarafından konsültan hekime refere edilme oranları farklı olarak belirlenmiştir. Bu oranın ABD’de %2,3 Kanada’da %4,6 ve Avrupa ülkelerinde
%5,0 gibi oranlarda olduğu gösterilmiştir.
ABD’nin beş orta batı eyaletinde yapılan bir çalışmada ise genel pratisyenler tarafından aile hekimlerinin
%35 oranında konsültan hekim olarak kullanıldığı belirlenmiştir. Bu çalışmada aile hekimlerinin konsültan hekim olarak tercih edilmesinin en önemli nedenleri olarak, hastaların bir aile hekimine sahip olmayışları ve hastaların bakımı ve tedavisi için koordinasyonun gerekliliğinin kabullenilmiş olmasıdır.
Sonuç
Günümüzde birçok alanda uzmanlık dalı vardır ve bu branşlar arasında koordinasyona ihtiyaç duyulmaktadır. Bu koordinasyonu sağlayacak branş ise “Aile hekimliği” dir.
101
BİLDİRİLER
Aile İçi İletişim Problemleri ve Aile Danışmanlığı
Kenan Taştan1, Özlem Özer1, Yasemin Nur Makas1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Erzurum
Özet
Aile canlı bir sistemdir; birbirine bağlı ve birbirini etkileyen parçalardan oluşur. Bireyler bu bütünün
içinde düşünüldüğünde bir aile üyesinin yaşadığı sorunun hem bütün aile bireylerini etkilediği hem de bu
sorunun ailenin işleyişi içinde bir anlamı olduğu görülür. Bu görüş çerçevesinde aile danışmanlığı aileyi
oluşturan bireylerin bir araya gelmesi ve paylaştıkları sorunları birlikte çözmeye çalışmaları üzerine
kurulur.
Sağlıklı Bir Aile İçi İletişim İçin Kullanılması Gereken Yöntemler
Aile içerisinde yaşanan iletişim problemleri bazen bir danışmana ihtiyaç duyulabilecek hale gelebilir. Günümüz sağlık sistemi içerisinde her bir aileden sorumlu doktorun olması, bu sorunlara onları en iyi tanıyan aile hekimleri tarafından destekleyici bazen de çözümleyici tarzda aile danışmanlığıyla halledilebilir.
Bunun için aile danışmanı aile fertlerine şu kuralları hatırlatmalıdır:
 İyi bir ilişkinin iyi bir insan olmaktan fazla şartları vardır.
 Eşler birbirlerinin en iyi arkadaşı olduklarını unutmamalıdırlar. Bunu birbirlerine, sözlere duygularını da katarak söylemelidirler. Beden dili, ses tonu ve göz teması sözleriyle uyumlu olmalıdır.
 Eşlerin birbirlerinin mizacını bilmesi ve ona uygun hareket etmeleri gerekir.
 Duygu ve düşünceler olduğu gibi, abartılmadan ortaya konulmalıdır.
 Sorunlar şimdiki bağlam içinde ele alınmalı ve eski birikimler işin içine sokulmamalıdır.
 Kesinlikle öğüt verme kullanılmamalı, davranışlar somut bir biçimde ayrıntılı olarak ele alınmalıdır.
Sonuç: Aile hekimlerinin kontrollerinde aile danışmanlığının başarılı olması için en önemli etkenlerden
biri, aile hekimi ile hasta arasında güvene dayalı bir ilişkinin oluşturulabilmesidir. Son dönemlerde aile
hekimliği disiplininin ülkemizde yaygınlaştırılması ile aile hekimleri ile hastalar arasında güvene dayalı
ilişki ortamı daha da artmıştır.
102
BİLDİRİLER
Andropozdaki Erkek
Kenan Taştan1, Alper Yılmaz1, Tarık Sarı1, Abdulkadir Kaya1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Erzurum
Giriş
Erkeklerde yaşın ilerlemesi ile ortaya çıkan andropoz, aslında testosteron hormonunun azalması ile birlikte görülen fizyolojik bir sürecin adıdır. Andropoz her ne kadar erkek menopozu olarak adlandırılsa da
menopoz ile arasında bariz farklar bulunmaktadır.
Tanım
Andropoz (andropause) terimi Yunanca “andros” erkek ve “pause” durmak anlamına gelen kelimelerinden oluşmaktadır. Bazı uzmanlar andropozu penil ereksiyon yetersizliği olarak tanımlarken, diğerleri
hormon düzeyindeki belirgin düşüşün varlığı olarak tanımlamıştır.
Andropoz döneminde görülen sağlık sorunları
1.
Cinsel istekte ve özellikle gece ereksiyonlarında olmak üzere ereksiyon kalitesinde azalma, erektil
disfonksiyon
2.
Davranışsal değişiklikler, entellektüel kapasitede azalma, unutkanlık, yorgunluk, depresyon ve sinirlilik hali, konsantrasyon yeteneğinin azalması
3.
Vücut kitlesinde, özellikle kas yoğunluğu ve gücünde azalma
4.
Vücut kıllarında azalma (özellikle koltuk altı ve genital bölgede), kellik, deri değişiklikleri
5.
Osteoporoza neden olan kemik mineral yoğunluğunda azalma
6.
Prostat hipertrofisi, üriner problemler
7.
Viseral yağ dokusunda artış (özellikle karın bölgesinde yağlanma), kolesterol, trigliserid ve insülin
seviyelerinde yükselme, hipertansiyon, koroner arter elastikiyette azalma, kalp kaslarının zayıflaması kalp krizi riskinde artış
Sonuç
Birinci basamak hekimi, kişisel, bütüncül ve kesintisiz olarak birinci basamak sağlık hizmeti sunmaktadır.
Yaş, cinsiyet ya da kişinin herhangi bir özelliğine bakmaksızın kişinin tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenmekte ve sağlıklı dönemlerde de gereken hizmetleri kişinin tüm hayatını kapsayacak şekilde vermektedir. Bu
nitelikler göz önüne alındığında, özel bir perspektif gerektiren “andropoz dönemi ve problemleri” konusunda bilgilendirme, danışmanlık, doğru fiziksel-cinsel-ruhsal tutum ve davranışların kazanılmasında,
birinci basamak hekimi başarılı bir hizmet sunabilir.
103
BİLDİRİLER
Aile Hekimliğinde EMDR Kullanımı
(Eye Movements Desensitization And Reprocessing)
Esin Oğuz1, Emine Çelik1, Halime Pınar Demiröz1,
Yasemin Nur Makas1, Özlem Özer1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp
Yöntemleri Uygulama ve Araştırma Merkezi, Erzurum
Giriş: EMDR (Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme); savaş stresi, taciz, doğal afetler
veya çocukluk döneminde yaşanan üzücü olaylar gibi rahatsız edici yaşam deneyimlerinin neden olduğu
duygusal sorunların yanı sıra, fobi, performans kaygısı, panik bozukluk, beden algısının bozukluğu, çocuklarda travma belirtileri, yas, kronik ağrı ve başka sorunların tedavisinde kullanılan psikolojik bir yöntemdir. Ayrıca psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen
farklı yaklaşımların öğelerini bir araya getiren bir yöntemdir (Shapiro, 2001).
EMDR Terapisinin Süreci:
EMDR ile travma tedavisi prosedürü adım adım tanımlanmış bir süreçtir. EMDR tedavisi sekiz aşamadan oluşur: 1. Danışan Geçmişi. 2. Hazırlık:
a. Danışanla ilişki. b. EMDR’nin açıklanması ve danışanın onayı c. Özel, ideal veya güvenli bir yerin oluşturulması 3. Değerlendirme: a. Hedef anının (resmin) belirlenmesi b. Bu durumdaki olumsuz inancın belirlenmesi (şimdi ve şu anda) c. Bu durumdaki olumlu inancın belirlenmesi (şimdi ve şu anda) d. Bu olumlu inancın öznel geçerliliğinin belirlenmesi e. Hedef anıya yönelik duyguların belirlenmesi (şimdi ve şu anda) f. Öznel rahatsızlık ölçeğinde hedef anı ve diğer olumsuz olayların verdiği rahatsızlığın ölçüsünün
belirlenmesi g. Tüm bu sıkıntıların bedendeki yer alışının tespit edilmesi (şimdi ve şu anda) 4. Duyarsızlaştırma.
5. Yerleştirme. 6. Beden Tarama. 7. Tamamlama. 8. Yeniden Değerlendirme (bu aşama bir sonraki seansta yer alır).
SONUÇ: EMDR; hastalarına bireysel ve bütüncül bir sağlık hizmeti sunan aile hekimlerinin gündelik
pratiklerinde kolaylıkla uygulayabilecekleri etkin bir tedavi yöntemidir. Aile hekimlerinin EMDR konusunda uygulamalı eğitim almaları ve hasta tedavilerinde bu tekniği de kullanmaları faydalı olacaktır.
104
BİLDİRİLER
Hipnoterapi ile Enüezis Noktürna Tedavisi:
Bir Olgu Sunumu
Yasemin Nur Makas1, Özlem Özer1, Eda Kuran1, Dr. Esin Oğuz1,
Kenan Taştan1
1
Atatürk Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı / Erzurum
Giriş: Enürezis nokturna çocukluk çağının en sık karşılaşılan üriner sistem problemlerinden biridir.
Enürezis istemli ya da istemsiz olarak idrarın yatağa veya giysilere yineleyen şekilde bırakılmasıdır. Bu
yazıda aile hekimliği polikliniğine enürezis nedeniyle başvuran ve hipnoterapi ile tedavi edilen bir olgunun tartışılması amaçlanmıştır.
Olgu: 18 yaşında kız çocuğu annesi ve babası tarafından polikliniğimize enürezis sorunu nedeni ile getirildi. Anamnezinde 3 yaş civarında 1-2 haftalık bir dönem haricinde istisnasız her gece bu problemi yaşadığı öğrenildi. Nöroloji ve psikiyatri kliniği tarafından da araştırılan ve altta yatan nörolojik bir neden
saptanamayan hastaya hipnoterapi yapılmasına karar verildi.
Hastaya ilk görüşmede hipnoz hakkında bilgi verildi. Hastaya indüksiyon yöntemi ile relaksasyon hipnozu yapıldı. Hipnozdan sonra ise bir dahaki görüşmeye kadar yapılması istenen altına kaçırdığı günlerde
bulut kaçırmadığı günlerde de güneş çizeceği bir çetele hazırlandı. İki hafta sonra yeniden gelen hastanın
çetelesi incelendi, her gün güneşli olarak görüldü. Hastaya ikinci kez indüksiyon yöntemiyle relaksasyon
hipnozu ve ardından posthipnotik telkin verilerek hipnoterapi seansına son verildi.
Etyopatogenez: Primer noktürnal enürezis gelişimsel bir bozukluktur ve 5 yaşın üzerinde istemsiz işeme
ile karakterizedir. Etiyopatogenezinde genetik ve fizyolojik faktörler, uyku bozuklukları, otonom sinir
sistemi fonksiyon bozukluğu ve gelişme geriliği vardır. DSM IV’e göre tanı ölçütlerini karşılamak için,
davranış en az üç aydır, haftada iki kez olmalıdır ve enürezis tanısı ancak davranış tıbbi bir nedene bağlı
değilse konabilir.
Sonuç: Tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemlerinden biri olan hipnoterapi enürezis tedavisinde etkili
bir yöntem olarak kullanılabilir. Hipnoterapi alanında uygulamalı eğitimi almış hekimlerin enürezis
problemi gibi psikosomatik hastalıklarda bu yöntemi kullanmaları yararlı olacaktır.
105
BİLDİRİLER
İnfluenzadan Korunmada Aşı Effektivitesi
Halime Pınar Demiröz1, Abdulkadir Kaya1, Esin Oğuz1, Emine Çelik1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp
Yöntemleri Uygulama ve Araştırma Merkezi, Erzurum
Giriş: İnfluenza çok eski zamanlardan beri bilinen ve sık görülen bir hastalıktır. İlk kez MÖ 412›de
Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. İnfluenza terimi Arapça Enf (=burun) ve Anza (=keçi) kelimelerinden
türemiştir.
Etken: Orthomyxo viridea ailesinden bir RNA virüsüdür. İnfluenza virüsünün A, B ve C olarak üç ana tipi
ve çok sayıda alt tipi vardır.
Bulaş Yolu: Enfekte kişilerin virüs taşıyan solunum salgılarının damlacık yoluyla virüse duyarlı kişiye
geçmesi ile olur.
Klinik Belirtiler: Akut solunum yolu hastalığı oluşturur. Klinik olarak diğer akut solunum yolu enfeksiyonu yapan etkenlerden ayırt edilemez. Ani başlayan ateş, kuru öksürük, boğaz ağrısı, burun tıkanması
ya da akması, baş ağrısı, gözlerde sulanma, kas ağrısı ve halsizlik bulguları olabilir. Yaklaşık olarak 1-2
haftalık bir sürede tamamen iyileşme olur, ancak yaşlılar, çocuklar ve diğer duyarlı gruplarda pnömoni
gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bağışıklama: Aşı hastalığın ağır geçmesini ve komplikasyonlarını önler. Aşının etkinliği virüsün antijenik
yapısını hızlı değiştirmesi nedeniyle ancak %70-90 düzeyindedir. Aşı yapılması gereken gruplar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
65 yaşın üzerindekiler.
Yaşlı bakım evinde kalanlar. Astımlı çocuklar, kronik kardiopulmoner hastalığı olanlar. Diabet, renal bozukluk ya da immun yetmezliği olanlar. Uzun süreli aspirin tedavisi alanlar.
İnfluenza sezonunda gebeliğinin ikinci ya da üçüncü trimesterinde olacak kadınlar. Grip virüsünü riskli gruplara taşıyabilecek kişiler: Sağlık çalışanları, yaşlı bakım evlerinde çalışanlar, ev ziyareti yapanlar, grip açısından riskli kişinin ev halkı. HIV ile enfekte kişiler. Ayrıca bu öncelikli grupta olmayan ancak aşılanmak isteyenlere de aşı yapılabilir.
Sonuç: Aile hekiminin kendisine bağlı yüksek risk grubuna giren bireylere, pandemi riski olup olmadığına bakmaksızın bu aşıyı önermesi ve uygulaması faydalı olacaktır.
106
BİLDİRİLER
Sağlıklı Yaşlanma
Emine Çelik1, Halime Pınar Demiröz1, Esin Oğuz1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Günümüzde beklenen yaşam süresinin de artmasıyla yaşlı sağlığı önem kazanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü, yaşlılığı çevresel etmenlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamakta ve genel
olarak 65 yaşı sınır almaktadır. Bu yazıda yaşam tarzı, alışkanlıklar ve koruyucu hekimliğin sağlıklı yaşlanmadaki önemi incelenmiştir.
Dünya genelinde 1950-2000 yılları arasında ortalama yaşam süresi 20 yıl artarak 66 yıla ulaşmıştır.
2050’ye kadar ise ortalama yaşam süresinin 76 yıl olacağı öngörülmektedir. Toplumun yaşlanması ile yaşanan yılların kalitesi de ön plana çıkmıştır. Bu konuda gelişmiş ülkeler adımlar atmakta ve sağlıklı yaşlanmanın sağlanması için politikalar geliştirmektedir. Bunun için fiziksel, sosyal, ruhsal olarak tam iyilik
haliyle bağımsız yaşamanın sağlanması ve yaşam kalitesinin korunması amaçlanmıştır. Bu veriler yaşlı
sağlığı ile ilgili çalışmaların daha da arttırılması gerekliliğini ortaya koymuştur. Son yüzyılda sağlıktaki
birçok gelişme; antibiyotikler, aşılar, bazı hastalıkların eradike edilmesi, kronik hastalıklarla ilgili çeşitli
tedavi yöntemlerinin geliştirilmiş olması gibi faktörlerle insan ömrü önemli ölçüde uzamıştır. Yaşlı insanların sağlık hizmetinden yararlanmaları ve sağlık kurumlarına başvuruları genç bireylere göre çok daha
fazla olmaktadır. Bunun altında yatan en büyük sebep ise kronik hastalıklardır. Oysa ki bu kronik hastalıkların birçoğu birincil korunmayla önlenebilir. Ancak toplum birincil korunmadan ziyade üçüncül korunmaya odaklanmış durumdadır.
Sağlıklı beslenme, sigara ve alkolden uzak durma, düzenli egzersiz ve güneş ışığından yeterli faydalanma
ile hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalıkları, kronik obstruktif akciğer hastalığı, osteoporoz ve
maligniteler gibi daha birçok hastalıktan korunulabilir. Bu anlamda toplum bilinçlendirilmeli ve özellikle
birinci basamakta sağlıklı yaşamı teşvik edici eğitimler ile hastalar cesaretlendirilmeli ve özendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Sağlıklı Yaşlanma, Koruyucu Hekimlik, Kronik Hastalıklar
107
BİLDİRİLER
Solunum Fonksiyon Testlerinin Birinci Basamaktaki
Önemi
Abdulkadir Kaya1, Alper Yılmaz1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Erzurum
Astım ve KOAH gibi kronik akciğer hastalıkları toplumda sık karşılaşılan hastalıklardır. Birinci
basamakta çalışan aile hekimlerine ait hasta populasyonunda bu hastalıklar önemli bir oran oluşturur.
Türkiye’de mortalite nedenleri arasında bu hastalıkların ilk üçte olduğu Türkiye Ulusal Hastalık Yükü
Çalışması’ nda gösterilmiştir. Aile hekimleri için solunumun fonksiyonel değerlendirmesi son derece
gerekli bir durumdur. Çünkü aile hekimliğinin bakması gereken hasta grubu düşünüldüğünde akciğer
hastalıkları büyük bir kısmı teşkil ediyor. Özellikle sigara içiminin bu kadar yaygın olduğu ve kronik
akciğer hastalıkların arttığı bu zamanda bu bilgi ve beceriyi edinmek daha da önem arz ediyor.
Spirometri solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde temel testtir. Solunum fonksiyon testleri
özellikle son 30 yılda fizyoloji çalışmalarında kullanılan araçlar olmaktan çıkıp solunum sistemi hastalıklarının klinik değerlendirilmelerinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde akciğer hastalıklarının tanı, tedavi ve izlenmesinde, klinik muayene ve akciğer grafisinden sonra solunum fonksiyon
testleri de temel inceleme yöntemlerinden biri haline gelmiştir. Spirometri invaziv olmayan bir yöntem
olduğu için pek çok endikasyona sahiptir; solunum sistemi hastalıklarının tanısında, akciğer fonksiyonlarına etkisinin saptanmasında, bronkodilatör etkinliğinin belirlenmesinde ve mesleki maruziyetin değerlendirilmesinde kullanılır.
Aile hekimlerinin KOAH ve astım hastalarına tanı koymaları, tedavilerini düzenleyip takiplerini
yapmaları için spirometre kullanabilmeleri gerekmektedir. Bu anlamda yapılacak mezuniyet sonrası
eğitimler ile aile hekimliği uygulamasında KOAH ve astım gibi önemli hastalıkların tanı, tedavi ve takibi
daha başarılı olacaktır. Dolayıyla sağlık kaynaklarının daha etkili bir biçimde kullanılması ve sağlık
çıktılarının iyileşmesi öngörülebilir.
Anahtar Kelimeler: Spirometre, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıkları, Aile Hekimliği
108
BİLDİRİLER
Tamamlayıcı Tedavide Farklı Bir Yaklaşım:
Emotional Freedom Technique
Amine Öner1, Abdulkadir Kaya1, Kenan Taştan1
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Akupunktur ve
Tamamlayıcı Tıp Yöntemleri Uygulama ve Araştırma Merkezi, Erzurum
Amaç: Emotional Freedom Technique (EFT) - Duygusal Arınma Tekniği: Amerikalı bir mühendis ve
NLP uzmanı Gery Craig ve Amerikalı klinik psikolog Roger Callahan’ın düşünce alanı terapisi’nden yola
çıkarak geliştirdiği akupunktur ve akuspresurdan temel alan iğnesiz akupunktur yöntemidir. Bu felsefeye
göre tüm fiziksel, zihinsel, ruhsal sorunların ve hastalıkların altında enerji sistemimizdeki tıkanıklıklar
yatar.
EFT TEKNİĞİNİN UYGULANMASI: EFT teknikleri uygulamasında vücudumuzdaki enerji meridyen
noktaları parmak ucu vuruşlarla uyarılır. Bu esnada farklı telkin teknikleri kullanılarak, problemlerin
nedenleri kökten yüzeye çıkarılır ve ortadan kaldırılır. Bu tıkanmaların yol açtığı öfke, kızgınlık, acı, endişe, stres, korku, kaygı ve diğer duygusal birikimleri yok eder. Geçmişte yaşadığımız travmatik bir olayı
hatırladığımızda ortaya çıkan olumsuz duygu, bu ikisini birbirine bağlayan köprü vazifesindeki blokaj
ortadan kalkınca kaybolur ve bugün artık negatif bir anlam taşımaz ve hissettirmez. Zihnimizi vücudumuz aracılığıyla iyileştirebileceğimiz bir terapi yöntemidir. EFT’nin uygulaması basittir ve arınma diğer
terapi yöntemlerine göre çok daha hızlıdır. Tamamen güvenlidir ve yan etkisi yoktur. Her tür sorun için
uygulanabilir. Uygulaması kolaydır, etkilidir ve sonuçları kalıcıdır. Kişi kendi kendine de uygulayabilir.
Bir başkasına uygulamak içinse konunun uzmanı olmak şarttır. Soruna bağlı olarak iyileşme oranı %80’in
üzerinde bildirilmiştir.
EFT’NİN UYGULANDIĞI BAZI ALANLAR
Bağımlılıklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çeşitli negatif duygular Endişe, kaygı, evham
Korkular ve fobiler Suçluluk duygusu Kendine güven
Saplantılar
Depresyon
Kilo problemleri
Travma sonrası stres bozukluğu
Migren veya farklı vücut ağrıları
Sonuç: EFT Aile Hekimlerinin gündelik pratiklerinde kullanabilecekleri tamamlayıcı terapi yöntemlerinden biridir. Diğer terapi yöntemlerine göre daha basit, yan etkisi olmayan, efektif, ucuz, güvenilir ve tedavi süresi oldukça kısa süren bir yöntemdir.
109
YAZAR İNDEKSİ
YAZAR İNDEKSİ
Akçay
Akıncı
Aktürk
Arıcan
Asıl
Avşar
Çayır
Çayır
Çelik
Demiröz
Emet
Erkoç
Fatih
Ömer Faruk
Zekeriya
Özer
Talip
Ümit
Atilla
Yasemin
Emine
Halime Pınar
Mücahit
Reha
Güven Pirim
Hoşoğlu
Işık
Kara
Kaya
Koçer
Kuran
Makas
Mayda
Oğuz
Öner
Özateş
Özer
Öztürk
Poyraz
Sarı
Set
Taşan
Taştan
Taştan
Topdağı Yılmaz
Ünalacak
Yargıç
Yıldırım
Yılmaz
Yılmaz
Asuman Bihter
Salih
Memet
İsmail Hamdi
Abdulkadir
Abdulkadir
Eda
Yasemin Nur
Atilla Senih
Esin
Amine
Mustafa
Özlem
Özcan
Bayram
Tarık
Turan
Ertuğrul
Kenan
Türkan Elif
Emsal Pınar
Murat
İlhan
Mehmet Erol
Alper
Muammer
81
76
32
42
74, 81
39
47
91, 101
104, 106, 107
104, 106, 107
23, 72
54
99
37
28, 58
61, 97
100, 103, 106, 108, 109
73, 79
105
102, 104, 105
97
104, 105, 106, 107
109
11
102, 104, 105
88
97
103
19
69
25, 55, 84, 99, 100, 101, 102, 103, 105, 109
100
99
51
45
93
103, 109
97
111
Marmara SaȼM‘L
Federasyonu
www.veskongre.org / www.veskon.org
/ VeskonKongre
/ VeskonKongre
ORGANİZASYON SEKRETERYASI
BROS KONGRE
Cumhuriyet Mah. Tavukçu Fethi Sok. Köşe Palas Apt. No:28/3
Osmanbey - Şişli - İstanbul / TURKEY
Tel: + 90 212 296 66 70 - 128 / Fax: + 90 212 296 66 71
[email protected] / www.brosgroup.net

Kongre Sekreteryası

1243 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Hiperemesis Gravidarum Tedavisi için Göz

hücre iskeleti (sunum)

Servikal Spina Bifida ve Chiari Tip II Malformasyonu Birlikteliği

eylül 2014 dönemi 2. deneme sınavı klinik bilimler testi soru ve

Dubowitz sendromlu bir yenidoğan olgusu

Talasemiler ve Diğer Hemoglobin Hastalıkları

DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI

www.veskongre.org

Kurs Tanıtım Yazısı - GAHEDER – Gaziantep Aile Hekimleri Derneği