PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Sürekli T›p E¤itimi
Türk Aile Hek Derg 2004; 8(3): 105-110
PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas›
SCREENING SERVICAL CANCER WITH PAP SMEAR
Hüsnü Gökaslan1, Elif Esra Uyar2
Özet
Summary
Serviks kanseri kad›nlarda yayg›n olarak görülen, erken tan›
kondu¤unda % 95 kür sa¤lanabilen ancak geç kal›nd›¤›nda
%50’lere varan mortalite oran›na sahip bir hastal›kt›r. Tarama
yöntemlerinin kullan›m› sayesinde erken yafllarda displazi henüz kansere dönüflmeden yakalanabilir ve kolayca tedavi edilebilir. Bu derlemede ülkemizde yayg›nlaflmas› gerekti¤ini düflündü¤ümüz servikal kanser taramas›nda kullan›lan PAP smearden bahsedilecektir.
Cervical cancer is a common disease, can be treated with 95%
cure rate at early stages but also have almost 50% mortality
in late stages. Dysplasia can be detected before progression
to cancer by using screening tests and treated effectively and
easily. In this review, a screening test for cervical cancer PAP
smear that must become widespread in our country will be
discussed.
Anahtar sözcükler: PAP Smear, serviks kanseri, tarama
Key words: PAP smear, cervical cancer, screening
erviks kanseri kad›nlarda 6. en s›k görülen solid
kanserdir ve kansere ba¤l› ölümler içinde 10. s›radad›r. Erken yaflta cinsel ilifliye bafllanmas›,
birden fazla seksüel partner, düflük sosyo-ekonomik
düzey, HPV (Human Papilloma Virus) enfeksiyonu,
sigara kullan›m›, A vitamini eksikli¤i gibi faktörler
serviks kanseri riskini artt›r›rlar.1,2 Amerika Birleflik
Devletleri’nde y›lda 13.000 yeni vaka tespit edilece¤i
ve 4.100 kiflinin serviks kanseri nedeniyle ölece¤i tahmin edilmektedir.3 ‹ngiltere’de 1997’de 1988’e göre
serviks kanseri insidans›nda %42’lik bir düflüfl olmufltur. Geliflmekte olan ülkelerde hem y›ll›k serviks kanseri insidans› daha fazlad›r, hem de kansere ba¤l› ölüm
oran› %50’lerdedir. Aradaki bu fark›n geliflmifl ülkelerde tarama yöntemlerinin yayg›n kullan›m›na ba¤l›
oldu¤u düflünülmektedir.4 Y›ll›k PAP smear testi ile bir
kad›n›n serviks kanserinden ölme riskinin 4/1000’den
5/10000’e düfltü¤ü tahmin edilmektedir. Dünya Sa¤l›k
Örgütünün yay›nlad›¤› bir analizde 10 y›lda bir yap›lacak tarama ile dahi serviks kanseri insidans›n›n %64
azalt›labilece¤i belirtilmektedir.2 Geliflmifl ülkelerin
büyük k›sm›nda serviks tarama testleri ile ilgili sa¤l›k
politikas› belirlenmiflken ne yaz›k ki ülkemizde bu tür
bir strateji gelifltirilmemifltir. Ülkemizde PAP smear
taramas› büyük ölçüde kad›n do¤um hekiminin yönlendirmesi, daha düflük oranda ve sosyokültürel düzeyine ba¤l› olarak da hastan›n iste¤i ile yap›lmaktad›r.
S
1)
2)
PAP smear serviks kanserini taramaya yönelik, bir
çok ülkede yayg›n kullan›lan, basit bir testtir (Resim
1). ‹lk kez 1930'lu y›llarda Yunan doktor George Papanicolaou taraf›ndan tan›mland›¤› için onun ismine
ithafen PAP Smear ya da PAP test olarak da adland›r›l›r.
PAP Smear
Nas›l al›n›r?
Smear al›nmas› son derece basit bir yöntemdir. Jinekolojik muayene esnas›nda vajinal spekulum yerlefltirildikten sonra portio ve servikal kanaldan örnekleme yap›l›r. Örnekleme yap›lmadan önce son 48 saatte cinsel iliflki, lavaj veya intravajinal herhangi bir
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Doç. Dr.
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›.
2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
tedavi uygulanmam›fl olmal›d›r. Genital enfeksiyon varsa tedavi edilmeli, sonra smear al›nmal›, fazla miktarda
mukus varsa gazbezli tamponlarla silinmelidir; siklus
kanamas›n› izleyen günler daha uygundur.5
ACOG (American College of Obstetricians And
Gynecologists)’a göre örnekleme ve yorum hatalar› nedeniyle serviks kanserlerinin %30’u yakalanamamaktad›r. Hatalar›n azalt›lmas› için afla¤›daki önerilere uyulmal›d›r:6
•
70 yafl›ndan büyük, son 10 y›la ait en az 3 tane negatif PAP smear’i olan kad›nlar.9
Ancak inutero DES’e maruz kalm›fl ve total histerektomi geçirmifl kad›nlar ile HPV (Human Papilloma Virus) DNA pozitif, 70 yafl›n› aflm›fl olanlara sa¤l›k durumlar› elverdikçe y›ll›k PAP smear tekrar› yap›lmal›d›r.6,9
De¤erlendirme
Smear testinin sonuçlar› birkaç flekilde s›n›flan›r. En
s›k Papanicolaou s›n›flamas› kullan›l›r (Tablo 1).
•
Hücreler bimanuel muayeneden önce al›nmal›d›r.
•
‹fllem s›ras›nda lubrikan madde kullan›lmamal›d›r.
•
Servikal sitoloji için örnekleme enfeksiyon için kültür ve sitoloji al›m›ndan önce yap›lmal›d›r.
•
Örnek al›n›rken tüm portio görülmelidir.
Papanicolaou s›n›flamas›
•
Al›nan örnek kurumaya ba¤l› oluflacak artefaktlar›
engellemek için hemen fikse edilmelidir.
Klas 1
Klas 2
Klas 3
Örnek al›m› için kuru ya da serum fizyolojik ile ›slat›lm›fl pamuk tampon, spatula veya f›rça kullan›labilir.5
Kavak ve ark. yapt›¤› bir çal›flmada endoservikal hücre
toplanmas› aç›s›ndan Cytobrush + Ayre spatülü veya
Cervex f›rça kullan›m›n›n pamuk tampon + Ayre spatülü kullan›m›ndan daha üstün oldu¤u göterilmifltir.7 29 çal›flman›n incelendi¤i bir meta-analiz sonucunda yazarlar
cytobrush + spatüla, Cervex f›rça veya pamuk tampon +
spatüla kullan›lmas›n› önermifllerdir.8
Ne zaman bafllamal›?
Servikal kanser taramas› ilk cinsel iliflkiden 3 y›l sonra veya 21 yafl›ndan itibaren bafllamal›d›r.6,9 30 yafl›ndan
küçük kad›nlardan y›lda bir kez PAP smear al›nmal›, 30
yafl›ndan büyüklerde ise, ard›fl›k 3 smear sonucunun negatif oldu¤u durumda en az 2-3 y›lda bir tekrarlanmal›d›r. Ancak HIV (Human Immunodeficiency virus) pozitif olanlar, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olanlar, inutero DES
(dietilstilbestrol)’e maruz kalanlar, organ transplantasyonu yap›lm›fl olanlar, kemoterapi veya kronik kortikosteroid tedavisi alanlarda tarama s›kl›¤› art›r›lmal›d›r. Servikal kanser tarama s›kl›¤› ne olursa olsun her kad›na y›lda bir kez pelvik muayene yap›lmal›d›r.9,10
Ne zaman tekrarlamaya gerek yok?
Afla¤›da belirtilen durumlarda PAP testine gerek yoktur:
•
Selim nedenlerle total histerektomi geçiren ve CIN
(cervical intraepithelial neoplasia) hikayesi olmayan
kad›nlar,10
•
CIN 2, 3 hikayesi olan ancak total histerektomi öncesinde 3 tane ard›fl›k negatif PAP smear’i olanlar,10
106
| Gökaslan H, Uyar EE | PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas›
Tablo 1
Papanicolaou s›n›flamas›
Klas 4
Klas 5
Normal, atipik hücre yok
Negatif. Selim baz› hücre de¤ifliklikleri (örne¤in enfeksiyon)
fiüpheli. Hafif, orta fliddette ya da fliddetli displazi
Kesin olarak kanser hücresi olmayan anormal hücreler.
Karsinoma in-situ. Büyük olas›l›kla kötü huylu hücreler
Kuvvetli pozitif. Tart›flmas›z kanser hücreleri
Son y›llarda, geliflmifl ülkelerin hemen tamam›nda,
Papanicolaou s›n›flamas›n›n yerini çok daha ayr›nt›l›
olan Bethedsa s›n›flamas› alm›flt›r (Tablo 2).11 ‹lk defa
1989’da gelifltirilen Bethesda sistemi en son 2001’de yeniden gözden geçirilerek baz› de¤ifliklikler yap›lm›flt›r,
buna göre raporda flu bölümler bulunmal›d›r: örnek tipi,
örnek yeterlili¤i, genel kategori, ek testler (yap›ld›ysa
HPV DNA), yorum/sonuçlar, öneriler. Bethesda III sisteminde (Bethesda 2001) eskiden kullan›lan "normal limitler içinde ve benign hücresel de¤ifliklikler" terimleri
kald›r›larak "intraepitelyal lezyon veya habaset negatif"
terimi getirilmifl, buna ek olarak görülen selim de¤iflikliklerden (enfeksiyon bulgular›, mikroorganizmalar, endometrial hücre varl›¤› gibi) bahsedilmesi zorunlu
k›l›nm›flt›r. En önemli de¤iflikliklerden biri atipik skuamöz hücre(ASC, Atypical squamous cells) tan›m›nda
yap›lm›fl; ASC iki alt kategoriye ayr›lm›flt›r:12
1. ASC-US: Önemi belirlenemeyen atipik skuamöz
hücreler
2. ASC-H: Yüksek dereceli intraepitelyal lezyonlar›n
ekarte edilemedi¤i atipik skuamöz hücreler.
Yine Bethesda III’de eskiden kullan›lan "önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücre" (AGUS, Atypical
glanduler cells-undetermined significance) terimi ASCUS ile kar›flt›¤›ndan kald›r›larak "atipik glandüler hücre" (AGS: Atypical glanduler cells) teriminin kullan›lmas›na karar verilmifltir12 ve AGC de 3 alt kategoriye ayr›lm›flt›r:13
Tablo 2
Bethesda s›n›flamas› (2001)
Bethesda s›n›flamas›
Yeterlilik
• Yeterli
• S›n›rl›
• Yetersiz
Tan›mlama
• Normal
• Selim hücresel de¤ifliklikler
• Enfeksiyon ve/veya reaktif de¤ifliklikler
• Epitel hücre anomalileri
• Atipik skuamöz hücreler(Atypical squamous cells)
– ASC-US (Atypical squamous cells-undetermined significance; Atipik skuamöz hücreler-önemi belirlenememifltir.)
– ASC-H (Atypical squamous cells-cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion; Atipik skuamöz hücreleryüksek dereceli intraepitelyal lezyonlar ekarte edilememektedir.)
• LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion-)
• HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion)
• Skuamöz hücreli karsinom
• Glandüler hücre anomalisi
• Atipik glanduler hücreler (AGC-NOS, AGC-favor neoplasia, AIN)
• Adenokarsinom
1. AGC-NOS (atypical glandular cells, not otherwise
specified): Baflka flekilde belirtilmeyen endoservikal
veya endometrial orijinli atipik glanduler hücre
2. AGC-"favor neoplasia": Neoplaziye benzeyen endoservikal veya endometrial orijinli atipik glandüler
hücre
3. AIN (Adenocarcinoma in situ): Adenokarsinom in
situ.
Ülkemizde, laboratuvar ve sitologlar›n farkl› terminolojiler kullanmalar› kavram kargaflas›na, tan› ve tedavi
sorunlar›na yol açabilmektedir. Bizim de tercih etti¤imiz
Bethesda III sistemi, al›nan örne¤in yeterli olup olmad›¤›n› e¤er yetersiz ise neden yetersiz oldu¤unu belirtmesi
aç›s›ndan avantajl›d›r. Ayr›ca enfeksiyon ya da benzeri
nedenlere ba¤l› iyi huylu hastal›klar›n tan›mlanabilmesi
de ek bir avantaj sa¤lar.
Anormal ç›kt›¤›nda ne yap›lmal›?
Anormal PAP smear varl›¤›nda yaklafl›m ile ilgili
önerileri tam anlam› ile anlayabilmek için öncelikle baz›
konular›n iyi bilinmesi gerekir:
1. PAP smear bir tan› yöntemi de¤ildir.
2. PAP smear sadece servikse ait lezyonlar›n taranmas›
için geçerli olan bir tekniktir.
3. PAP smear al›n›rken uygun flekilde al›nd›¤›ndan
emin olunmas› gerekir.
ASC: PAP smear sonucu ASC olarak rapor edilen bir
kad›nda ileri tetkik ile CIN scervikal intrapitelyal neoplazi) saptama riski %5-17’dir, ASC-H rapor edilirse bu
risk %24-94’lere yükselir.13 Bu nedenle ASC alt tipine
göre verilecek karar de¤iflir:
- ASC-US: PAP smear tekrar› ve takip veya hemen
kolposkopi yap›labilir. PAP smear ile takibe karar verilen hastalarda testin tekrar› negatif gelirse, 2 y›l boyunca
4-6 ay arayla PAP smear tekrarlanmal›, bir kez daha
ASC-US saptan›rsa kolposkopi yap›lmal›d›r.14
- ASC-H: Mutlaka hemen kolposkopi uygulanmal›d›r.13
LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion):
Tedavi edilmedi¤i durumda spontan düzelebilir ve %1
invaziv kansere ilerleme riski vard›r.14 Kolposkopi uygulan›r ve biyopsi al›n›rsa %15-30 oran›nda CIN varl›¤›
saptan›r.13 Baz› kaynaklarda smear tekrar› ile takip edilmesi önerilse14 de hemen kolposkopi uygulanmas› daha
uygun bir seçenektir.
HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion):
%70-75 CIN 2-3, %1-2 invaziv kanser görülür.13 Kolposkopi ve biyopsi endikedir.13,14
AGC: ASC ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda altta yatan CIN veya invaziv kanser riski çok daha fazlad›r.13,14,15 Bu nedenle bütün hastalara mutlaka kolposkopi uygulanmal›d›r.
35 yafl ve üzerindeki tüm kad›nlarda veya düzensiz vajinal kanamas› olan 35 yafl alt› kad›nlarda kolposkopiye
endometrial örnekleme eklenmelidir.13,14
Yeni Tan› Teknikleri
PAP testinin yüsek dereceli lezyonlara duyarl›l›¤›
%60-80’dir, düflük dereceli lezyonlara duyarl›l›¤› is daha
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 3 | 2004 |
107
ASC-US
ASC-H
2 y›l süreyle 4-6
ayda bir PAP tekrar›
Negatif
LSIL
2 y›l süreyle 4-6
ayda bir PAP tekrar›
Kolposkopi
ASC-US
LSIL
HSIL
Negatif
AGC
fiekil 1
PAP smear sonucu anormal geldi¤inde uygulanmas› gereken tedavi ve takip protokollerinin özeti
azd›r.16 PAP smearlerde yalanc› negatif tan› oran› %40
olup, en s›k nedenleri; örnekleme hatas› (%60), tarama
hatas› (%40) ve çok düflük oranda de¤erlendirme hatas›d›r.17 Tarama testinden yeterli verimi alabilmek ve yalanc› negatif sonuçlar› en aza indirebilmek için yeni teknoloji aray›fllar› devam etmektedir. S›v› bazl› ince yaymalar bu alanda gelifltirilmifl en son yöntemdir. Thin-Prep
ad› verilen teknikte al›nan örnek do¤rudan lam üzerine
yay›lmak yerine tamponlanm›fl alkol içeren bir flifle içerisine kar›flt›r›l›r. Elde edilen bu hücre süspansiyonu özel
bir filtre sisteminden geçirilerek kan, mukus ve di¤er ölü
hücreler ayr›flt›r›l›r, geride kalan hücreler lam üzerine yay›l›r. Bu sayede di¤er hücreler taraf›ndan maskelenmeyen serviks hücreleri daha kolay incelenebilir. Thin-Prep
smear ideal olmamakla birlikte zorunluluk durumunda
kanama varl›¤›nda da al›nabilir. Glandüler lezyon saptama özgüllü¤ü ve intraepitelyal lezyonlara duyarl›l›¤›
PAP testinden daha fazlad›r.18 Smear ile ilgili bir baflka
yeni teknoloji de otomasyondur. PAPNET ad› verilen
yöntemde haz›rlanan lam mikroskop alt›na konur ve bir
Resim 1
Negatif PAP smear ‘in histolojik görüntüsü
108
| Gökaslan H, Uyar EE | PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas›
bilgisayar görüntüyü yorumlar. En s›k karfl›lafl›lan 128
anomali bilgisayar taraf›ndan tan›n›r ve örnek manuel incelemeye al›n›r. Thin-Prep ve PAPNET yöntemlerinin
her ikisi de Amerikan ‹laç ve G›da Dairesi (FDA) taraf›ndan onaylanm›flt›r. Maliyetinin yüksek olmas› nedeni
ile PAPNET'in rutin uygulanmas› önerilmemektedir, ancak 2-3 y›lda bir uygulan›yorsa bu yöntemler tercih
edilebilir.9
içinde sunulmas› ve yukar›da ad› geçen patolojik durumlar saptand›¤›nda takip ve tedavi planlanmas› için bir kad›n hastal›klar› ve do¤um hekimine yönlendirilmesi hem
kad›n sa¤l›¤› aç›s›ndan hem de serviks kanserinin maliyetinin azalt›lmas› aç›s›ndan iyi bir seçenek oldu¤u düflünülebilir.
Kaynaklar
1.
Türkistanl› EC, So¤ukp›nar N, Saydam BK, Aydemir G. Cervical
cancer prevention and early detection–the role of nurses and midwives.
Acian Pac J Cancer Prev 2003; 4(1): 15-21.
2.
Soler ME, Gaffikin L, Blumenthal PD. Cervical cancer screening in developing countries. Prim. Care Update Ob Gyns 2000; 7(3): 118-23
3.
American Cancer Society. Cancer facts and figures, 2002. Atlanta:
American Cancer Society, 2002.
4.
National Statistics. Cancer registrations in England, 2000.
5.
Jinekolojik muayene. Propedötik Kad›n Do¤um. Ed Ar›san K. 2. bask› ,
‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri Ltd fiti. 1997; 187-251.
6.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice
bulletin. Cervical Cytology screening. Number 45, August 2003. Int J
Gynaecol Obstet 2003; 83(2): 237-47.
7.
Kavak ZN, Eren F, Pekin S, Kullu S. A randomized comparison of the
3 Papanicolaou smear collection methods. Aust N Z J Obstet Gynaecol
1995; 35(4): 446-9.
8.
Buntinx F, Brouwers M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and
quasi-randomised studies. BMJ 1996; 313: 1285-90.
9.
Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:
342-62.
HPV ve Serviks Kanseri
Serviks kanserinin ve intraepitelyal lezyonlar›n bafllamas›nda ve/veya geliflmesinde bugün en çok kuflkulan›lan ve büyük oranda birliktelik gösteren ajan
HPV’dir19,20 Özçelik ve arkadafllar›n›n serviks kanseri
aç›s›ndan düflük riskli kad›nlarda yapt›¤› bir çal›flmada
servikal HPV enfeksiyon h›z›n›n %6.1 oldu¤unu görülmüfltür.21 HPV’nin birçok alt tipi vard›r ve serviks kanseri aç›s›ndan düflük riskli tipler (HPV 6, 11, 42, 43 ve 44)
ve yüksek riskli tipler (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56 ve 58) olarak ikiye ayr›labilir.20 Özellikle HPV
16 ve 18 pozitifli¤i serviks kanseri aç›s›ndan en yüksek
riskli olanlard›r.19,20 Sitolojik tarama testlerinde anormal
sitoloji tesbit edilen kad›nlar›n servikal neoplazi araflt›rmalar›, sitolojinin HPV DNA testi ile kombine edilerek
yap›lmas›, HPV tipini tayin edece¤inden hastal›¤›n kesin
tan›s›, tedavi ve prognozu hakk›nda önemli bilgi verecektir.22 HPV tiplerini tayinde yeni uygulamaya konulan
Hybrid Capture System, sensitivitesi ve spesifitesi yüksek, güvenilir, enzim immunoassay ile yap›lan geliflmifl
bir laboratuvar yöntemidir. Hybrid Capture System basit,
nonizotopik, test sonuçlar›n› 4-5 saat içinde veren, ayn›
anda fazla say›da HPV tiplerini low, intermediate ve
high-risk gruplar›na ay›rarak gösteren ve okunmas› kolay bir testtir.19,22 Amerikan Kanser Cemiyeti serviks
kanseri taramas› için servikal sitoloji ile birlikte HPV
testinin de yap›lmas›n›n uygun olaca¤›n› belirtmifl, ancak
FDA taraf›ndan rutin tarama için onaylanmas› beklenmektedir.23
Rutin PAP testi ile serviks kanseri henüz intraepitelyal lezyon düzeyindeyken yakalanabilir, hem mortalitede hem de morbiditede azalma sa¤lanabilir. Ayr›ca serviks kanseri tedavisinin maliyetiyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda
ortaya ç›kacak fatura daha azd›r. Ülkemizde bu konuda
yeterli sa¤l›k politikalar›n›n olmamas›, sa¤l›k bütçesinin
k›s›tl› olmas› ve ülkenin her yerinde yeterli sa¤l›k hizmeti verilememesi gibi baz› k›s›tlay›c› unsurlar vard›r.
Ülkemizde ömrü boyunca bir kad›n hastal›klar› ve do¤um hekimine hiç baflvurmam›fl kad›nlar›n oldu¤unu da
düflünürsek PAP testinin 1. basamak sa¤l›k hizmetleri
10. Ressel GW. Practice guidelines: ACOG releases guidelines on cervical
cytology screening. Am Family Physician 2003; 68: 2081.
11. Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC Jr. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician 2003; 68(10): 1992-8.
12. Berek JS. Simplification of the new Bethesda 2001 classification system.
Am J Obstet Gynecol 2003; 188(3 suppl): S 2-5.
13. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001
Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287(16): 2120-9.
14. Preinvazive disease of the cervix. Clinical Gynecologic Oncology Ed.
Disaia AJ, Creasman WT. 6. bask›, Mosby inc. 2002; 1-33.
15. Veljovich DS, Stoler MH, Andersen WA, Covel JL, Rice LW. Atypical glanduler cells of undetermined significance:A five year retrospective histopathologic study. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 382-90.
16. US Preventive Services Task Force. Recommendations and
Rationale,Screening for Cervical Cancer 2003 (www.ahrq.gov/clinic/
3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm’den ulafl›labilir.)
17. Karabacak T, Ayd›n Ö, Düflmez D, Polat A, Cinel L, E¤ilmez R. Servikovajinal smearlerde s›n›rl›l›k/yetersizlik oranlar› ve nedenleri (2832
olgu). Patoloji Bülteni 2001; 18(3): 22-5.
18. McNeeley SG. New cervical cancer screening techniques. Am J Obstet
Gynecol 2003; 189(4): S 40-1.
19. Köse MF. Jinekolojide human papilloma virus enfeksiyonlar›n›n yeri.
MN-Klinik Bilimler & Doktor 2002; 8(1): 122-8.
20. Nuovo J. New tests for cervical cancer screening. Am Fam Physician
2001; 64(5): 780-6.
21. Özçelik B, Serin IS, Gökahmeto¤lu S, Baflbu¤ M, Erez R. Human
papilloma virus frequency of women at low risk of developing cervical
cancer : a preliminary study from a Turkish university hospital. Eur J
Gynaecol Oncol 2003; 24(2): 157-9.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 3 | 2004 |
109
22. Pekin T. Servikal intraepitelyal lezyonlar›n tan› ve tedavilerinde, pap
smear ile human papillomavirus (HPV) testlerinin kombinasyonunun
önemi. T Klin Jinekol Obst 2002; 12(2): 203-7.
23. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society.
American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer,
2004. CA Cancer J Clin 2004; 54(1): 41-52.
Gelifl tarihi: 12.12.2003
Kabul tarihi: 22.04.2004
‹letiflim adresi:
Dr. Hüsnü Gökaslan
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
Altunizade 81190 ‹STANBUL
Tel: (0216) 327 10 10 / 203
e-posta: [email protected]
110
| Gökaslan H, Uyar EE | PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas›

Download Report