İntraoperatif Sıvılar ve Genel Özellikleri Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com İntraoperatif sıvıların ihtiyaç durumunu volüm açısından saptama ile ilgili derlemeyi daha önce yayınlamıştım. (Sıvı Tedavisi ve Hesaplamalar) Bu derlemede ise kullandığımız sıvıların karakterini, ihtiyaç anlarını saptamayı kolaylaştırmayı ve genel fikir sahibi olabilmeyi hedefliyorum. İntraoperatif Sıvı Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar ve Önemli Noktalar Esasen preoperatif dönem de dahil olmak üzere, hastanın açlık sürecinden başlayan ve cerrahinin devam ettiği kanamalı sürece, akabinde ameliyat sonrası döneme uzayan bir sıvı ihtiyacı vardır. Vücutta yeterli sıvı miktarının bulunmaması (hipovolemi), kalpten pompalanan kanın yetersizliğine; dolayısıyla da hücre, doku ve organların yeterli düzeyde beslenememesine neden olacaktır. Temel anlamda intraoperatif sıvı ihtiyacı kristalloid ve kolloid sıvılarla karşılanır. Bu iki sıvı çeşidinin birbirine göre farklılıkları mevcuttur. Kristalloid Solüsyonlar: Kristalloid solüsyonların en büyük özelliği, içerdikleri moleküllerin ağırlığının kolloidlere göre daha az olmasıdır. Bu sıvılar kendi içlerinde de hipotonik ve hipertonik olarak iki kısımda incelenirler. Bizim anestezi yönetiminde tercih ettiğimiz grup hipertonik olanlardır. Bunun nedeni, hipotonik olan solüsyonların (Yani içerdiği madde yoğunluğu, hücre içi sıvı yoğunluğundan daha az olan solüsyonlar) hiponatremiye neden olmasıdır. Bu sıvılar intravasküler yani damar içi volümün ihtiyacını karşılamada yetersiz kalırlar. İntravasküler yarılanma zamanları yetersizdir. Hipotonik solüsyonlara örnek olarak da %5 Dekstroz verilebilir. %5 Dekstroz, işte bu nedenlerle uygun bir intraoperatif replasman sıvısı değildir. Hipertonik solüsyonlardan bahsetmek gerekirse, klinik uygulamalarda temel olarak en sık şu üç solüsyonu tercih etmekteyiz: Normal Salin (%0,9 NaCL – İzotonik) Laktatlı Ringer Isolyte-S Bu noktada öncelikle bu sıvıların molekül kompozisyonlarını incelemek gerekir : İzotonik LR Isolyte-S Sodyum 154 130 141 Klor 154 109 98 Potasyum Magnezyum Kalsiyum 4 5 3 Laktat 28 3 (Birimler mEq/L şeklindedir.) 1 İntraoperatif Sıvılar ve Genel Özellikleri Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Kristalloid sıvı tedavisinde esasen seçimi etkileyen üç elektrolit vardır. Bunlar sodyum, klor ve potasyumdur. Ancak dikkat etmemiz gereken noktalar; izotoniğin aşırı dozlarda kullanıldığında neden olabileceği hiperkloremik asidoz tablosu, laktatlı ringerin sebep olabileceği metabolik alkaloz tablosudur. Çünkü izotonik yüksek oranda klor içerir. Laktatlı ringer ise karaciğerde bikarbonata dönüştüğü için alkaloz tablosunu meydana getirir. Daha önceki derlemelerde de bahsetmiştik; hasta 3 kanıyorsa 2’si kristalloidlerle, 1’i kolloidlerle karşılanır. İşte burada da kristalloidlerin kendi içindeki çeşitliliğinden söz ederek, tercih yapılırken öne alınacak kriterler hakkında fikir sahibi olabiliyoruz. - Hastada beyin hasarı, böbrek yetmezliği, hiperkloremik metabolik alkaloz ya da hiponatremi varsa ilk olarak Normal Salin (İzotonik) tercih edilir. - Böbrek hastalarında, laktatlı ringerden sakınılır. (İçerdiği potasyum nedenli.) İzotonik içerisinde 154 mEq/L sodyum bulunduğundan bahsetmiştik. Bu değerin üzerinde sodyum içeren kristalloid solüsyonlara ise hipertonik diyoruz. En sık kullanılanları %3 NaCl veya %5 NaCl’dir. Bu sıvıların kullanılabileceği hasta grubu sınırlıdır. Travmatik beyin hasarı veya ciddi yanıklar örnek gösterilebilir. Oluşturacakları klinik olumsuz tablolar ağır olabilir. Yüksek volümde klor içerdiklerinden hiperkloremi veya sodyum içerdiklerinden hipernatremi tarzı durumlar söz konusu olabilir. Dekstroz içeren solüsyonlar daha önce de bahsettiğimiz gibi, uygun replasman sıvısı değildir. Bunları daha çok serbest su sağlama amaçlı kullanabiliriz. Hipoglisemi riski taşıyan hastalar, primer tercih sebebidir. Diyabeti olan geriatrik bir hastada normoglisemisini sağlamak ya da Pediatrik Anestezi Kılavuzu’nda bahsettiğimiz gibi hipoglisemi yatkınlığı olan pediatrik hastaları bu komplikasyondan önlemek amaçlı tedaviye katılabilirler. Ancak serebral ödeme neden olabilecekleri hatırda tutulmalıdır. Kristalloid Solüsyonlara Ait Temel Özellikler - - Düşük molekül ağırlıklarına sahiptirler. Eğer hasta için uygun oranda hesaplanır ve replase edilirse, intraop dönemde volüm onarımına yeterli katkıyı sunabilirler. Kolloidler kanama miktarı kadar yeterli olurken, kristalloidleri kaybın 3-4 katı değerde vermek gerekir. Eğer 3-4 L kristalloid verdik ve hemodinamik yanıtın yetersizliğini gördüysek, tedaviye kolloid solüsyonları da dahil etmek gerekir. Cerrahi hastalarda esasen ekstravasküler kayıp vardır. Kristalloidler de büyük oranda ekstravasküler kompartmana geçtiklerinden durumu toparlama noktasında yeterli olabilmektedir. Normalde, uygulanan uygulanan kristalloid hacminin bir çeyreği damar içi kompartmanda kalır. 2 İntraoperatif Sıvılar ve Genel Özellikleri Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com - - Saf su kayıplarını karşılamak için % 5 dekstroz tercih edilebilir. Ayrıca sodyum kısıtlaması yapılan hastalarda da endike kabul edilebilir. Ciddi hiponatremi tedavisinde %3 NaCl ilk tercihtir. Hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda %3-7,5 salin solüsyonları önerilir. Aşırı ve hızlı dozlarda uygulanmaları sakıncalı olabilir. Üstte bahsettiğimiz komplikasyonlar, ciddi ödem, hatta renal yetmezlik veya pulmoner ödem gibi ağır tablolara neden olabilirler. İçerikleri plazmaya benzerdir. En benzer olanı ise LR’dir. Kolloidlere göre daha az maliyetli ve daha ulaşılır sıvılardır. Kolloid Solüsyonlar Kolloid solüsyonlar daha yüksek molekül ağırlığına sahip maddelerden oluşur. Kristalloidlerden farklı olarak, kanama oranınca verildiklerinde yeterli hacmi sağlarlar. Çünkü ilk 4-6 saatlik süreçte tamamı damar içinde kalmaya eğilimlidir. Kolloid solüsyonlar, plazma proteinlerini taklit ederler. Bu sayede kanın kolloid ozmotik basıncının devam ettirilmesini ya da arttırılmasını sağlarlar. İlk tercih olarak değil de, kristalloidlerle yanıt alınamayan tedavilerde sürece dahil edilirler. İlk tercih olmaları, renal fonksiyonları da sıkıntıya sokabilir. - Yüksek maliyetlidirler. Alerjik reaksiyon oluşturma riskleri daha fazladır. Eğer bir hasta ciddi anlamda kan kaybına maruz kalıyorsa, kristalloidler bunu karşılamak için yetersiz kalıyorsa, transfüzyon için kan temin edilene kadar zamana ihtiyacımız varsa, hastada ciddi bir hipoalbuminemi varsa, yanık hastalarında protein kaybı mevcutsa kolloid solüsyonlar artık bizim için ideal hale gelmiş demektir. Kolloid solüsyonlar da kendi içlerinde iki kısımda incelenirler : 1. İnsan kanından elde edilen doğal kolloidler (İnsan albumini, taze donmuş plazma, plazma protein fraksiyonu, immunglobulin solüsyonları) 2. Hayvansal olmayan yapay kolloidler (Dekstranlar, hidroksietil nişastalar [HES] ve jelatinler. - Preop ya da postop serum albumin düzeyinde azalma varsa –> İnsan albumini Vasküler cerrahiler, trombozu önleme isteği, kan akımını kolaylaştırma amaçlı -> Dekstran40 Voluven ; trombosit fonksiyonları üzerine etkisi en minimal olan HES grubu kolloiddir. Günlük 50 mL / kg ‘a kadar uygulanabilir. Gelofusine ; SF ile hazırlanmaz. Haliyle hiperkloremik asidoza neden olmaz. 3 İntraoperatif Sıvılar ve Genel Özellikleri Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Özet Bakış : Kristalloidler, kanama oranının 3-4 katı kullanılmalıdır. Eğer yetersiz kalırsa tedaviye kolloidler dahil edilir. Bu sıvılar ucuzdur, idrar akımını destekler ve üçüncü boşluk kayıplarını önlerler. Başlangıç için ideal olan kristalloidlerdir. Kolloidlerin ödem riski azdır. Çünkü az volümde uygulansalar da yeterlidirler. (Kanama oranınca.) Daha pahalıdırlar. Dekstran ve HES’ler koagülasyonu bozabilirler. Özellikle dekstranlar alerjik reaksiyonlara ve böbrek yetmezliğine neden olabilirler. Albumin immun cevabı bozabilir. Daha Geniş Bilgi İçin Önerilen Kaynaklar : 3. 4 1. Lange Anesteziyoloji 2. Klinik Anestezi / Zeynep Kayhan Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji / Melek Güra Çelik 4. Miller’s Anesteziyoloji