Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
ANTİFUNGAL DİRENÇ
(Mikoz Tedavisinde Direnç Sorununun Araştırılması Kapsamında)
ANTİFUNGAL
DİRENCİN (AFD)
ÖNEMİ ve
GÖRÜLME
SIKLIĞI
Primer ve sekonder antifungal direnç (AFD) günümüzde çeşitli nedenlere bağlı olarak
önem kazanmıştır:
Bağışıklık sistemi baskılanmış hasta sayısındaki artış ile birlikte, invaziv fungal
enfeksiyonların görülme sıklığı artmıştır. Bu enfeksiyonlar, riskli konakta önemli bir
morbidite ve mortalite nedenidir.
2. İnvaziv fungal enfeksiyonlarda etken olan mantarların çeşitliliği de artmıştır. Bunların
içerisinde antifungal ilaçlara az duyarlı ya da dirençli türler de mevcuttur.
3. İnvaziv fungal enfeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antifungal ilaçlar da
geçmişe göre önemli ölçüde daha fazladır. Bu ilaçların etki spektrumlarının ve her
birine özgü primer ve sekonder direnç oranlarının bilinmesi, klinik uygulamalardaki
akılcı antifungal ilaç seçimi için gereklidir.
4. Antifungal ilaçlara direnç, günümüzde göreceli olarak daha sık gözlenmektedir. Buna
ek olarak, türe özgü primer antifungal direnci ile ilgili farkındalık da artmıştır.
1.
Antifungal direnç oranları, merkezden merkeze değişir. Bu nedenle her merkezin kendi
antifungal direnç oranlarını periyodik olarak ve epidemiyolojik amaçlı izlemesi gereklidir.
(in vitro)
ANTİFUNGAL
DiRENÇ NASIL
ARAŞTIRILIR?
Antifungal direnç, in vitro antifungal duyarlılık testleri yapılarak araştırılır.
Ulaşabileceğim,
antifungal duyarlılık
testlerini yapan bir
merkez yok!
Birçok mantarda, cinse ve türe göre antifungal ilaçlara duyarlılık profilini tahmin etmek
mümkün olabilmektedir. Bu nedenle, antifungal duyarlılık testleri yapılamıyorsa bile,
etken mantar cins ve tür düzeyinde tanımlanmalıdır.
Bu durumda hangi
mantar türlerinde
antifungal direnci
akla getirmem
gerekir?
Bunun dışında, direncin moleküler temellerini saptayan yöntemler de mevcuttur. Ancak,
bu moleküler yöntemler, sadece araştırma amaçlı kullanılabilir. Antifungal direnci tek bir
testle gösterebilen, rutinde kullanılabilecek bir moleküler yöntem mevcut değildir.
Antifungal duyarlılık testlerinin klinik yanıtın tahmininde ve tedavinin yönlendirilmesinde
yararlı olduğu gösterilmişse de, in vitro direnç klinik yanıtı belirleyen faktörlerden sadece
birisidir. İnvaziv fungal enfeksiyonlarda, konak faktörleri başta olmak üzere birçok başka
faktör klinik yanıtı etkiler.
Bazı mantar cinsleri/türleri bazı antifungal ilaçlara primer (doğal) direnç gösterir. Bu
suşlarda direncin araştırılması için duyarlılık testlerinin yapılması gerekmeksizin suşlar o
ilaca/ilaçlara dirençli kabul edilirler. Bu durumun kliniğe yansıması olarak, primer direncin
bilindiği antifungal ilaçlar tedavide kullanılmamalıdır. Diğer bazı mantarlarda da suş
bazında ve antifungal etkisi ile sekonder direnç gelişebilir. Aşağıdaki Tabloda, antifungal
direncin önemli boyutlarda gözlendiği başlıca mantar cins ve türleri özetlenmiştir.
MANTAR
ANTİFUNGAL İLAÇ
DİRENÇ TİPİ
Candida lusitaniae
Cryptococcus neoformans
Trichosporon spp.
Azoller
Amfoterisin B
Azoller
Amfoterisin B
Amfoterisin B
Flusitozin
Amfoterisin B
Primer/sekonder
Primer
Primer
Primer
Primer/sekonder
Primer/sekonder
Primer
Aspergillus spp.
Aspergillus terreus
Fusarium solani
Scedosporium apiospermum
Scedosporium prolificans
Zygomycetes
Flukonazol
Amfoterisin B
Amfoterisin B
Amfoterisin B
Amfoterisin B
Vorikonazol
Primer
Primer
Primer
Primer
Primer
Primer
Mayalar
Candida glabrata
Candida guilliermondii
Candida krusei
Küfler
NOT: Bir mantar türü içerisinde duyarlılık profili yönünden suş bazında farklılıklar nadir de olsa her
zaman görülebilir ve genelde duyarlı olan bir türün içinde dirençli suşlar gözlenebilir. Örneğin,
C.albicans suşlarının tama yakını flukonazole duyarlıdır. Ancak, flukonazol kullanımı sonucunda
flukonazole dirençli bir C.albicans suşu ortaya çıkabilir.
[ANTİFUNGAL DİRENÇ]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi durumlarda
ilgili mantar suşu için
AFD testinin
yapılmasını istemem
uygun olur?
Klinik örneklerden izole edilen her mantar suşu için duyarlılık testlerinin uygulanması
gerekmez. Rutin antifungal duyarlılık testlerinin yapılma endikasyonları şunlardır:
İnvaziv enfeksiyon varlığında normalde steril vücut bölgelerinden (kan, BOS, vücut
sıvıları, doku v.b.) izole edilen suşlar için
2. Direncin görülebildiği ancak mutlak olmadığı Candida türleri için (örneğin; Candida
glabrata - flukonazol)
3. (Beklenmeyen) klinik yanıtsızlık
4. Tedaviye bağlı sekonder direnç gelişimi riski nedeniyle izlem için
1.
Bunların dışında, epidemiyolojik amaçlı olarak, her merkezin, ürettiği suşlar için periyodik
olarak antifungal duyarlılık testlerini uygulaması ve direnç oranlarını belirlemesi gerekir.
Klinik örneklerden
üretilen hangi tür
mantar ve hangi
antifungal ilaçlar için
AFD testi yapılmasını
istemem yararlı
olur?
Rutin duyarlılık testlerinin yapılmasının yararlı olduğu kesin gösterilmiş olan mantarantifungal ilaç kombinasyonları Candida-triazol ve Candida-ekinokandinlerdir.
Diğer mantar-antifungaller için rutin amaçlı duyarlılık testi uygulamalarına ilişkin kesin bir
endikasyon yoktur. Bu durumda sonuçlar duyarlı ya da dirençli olarak yorumlanmaksızın
ancak saptanan minimum inhibitör konsantrasyon (MİK, µg/ml) değerleri bildirilebilir ve
bu değerler ilgili mantarın diğer suşları için elde edilen değerlerle kıyaslanabilir (benzer /
göreceli yüksek / göreceli düşük MİK değerleri, gibi…).
ANTİFUNGAL DİRENÇ ARAŞTIRMASI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvarda AFD
testlerinin yapılması
için hangi örnekler
kullanılır?
Klinik örneklerden laboratuvarda üretilmiş saf mantar kolonileri, referans yöntemlerde
önerilen şekilde hazırlanarak duyarlılık testlerinde kullanılır. Duyarlılık testi için üretilen
kolonilerin bir başka merkeze transferi gerekebilir. Rutin amaçlı duyarlılık testlerinin
yapılması önerilen mantar cinsi olan Candida için bu transfer, Sabouraud dekstroz agarda
üretilmiş koloniler olarak oda sıcaklığında gerçekleştirilebilir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
Örnekleri size en yakın, AFD testlerini uygulayan bir Mikoloji Departmanı olan Üniversite
Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına gönderiniz.
Sonuçları ne kadar
zamanda alabilirim?
Antifungal duyarlılık testi sonuçları etken Candida suşu izole edildikten sonra 48-72
saatte alınabilir.
Sonuçları nasıl
yorumlamalıyım?
Bugüne dek CLSI ve EUCAST referans yöntemleri ile Candida ve aşağıdaki Tablo’da verilen
antifungal ilaçlar için, işaretlenmiş duyarlılık kategorilerine göre direnç sınır değerleri
belirlenmiştir. Antifungal duyarlılık testi sonucu size, elde edilen MİK değerine/inhibisyon
zon çapına ve test edilen ilaca göre bu kategorilerden birisi olarak bildirilecektir.
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” da mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir.
*Mevcut Duyarlılık Kategorileri
Yöntem
Antifungal ilaç
S
S-DD
I
R
NS
CLSI yöntemleri
Flukonazol
*
*
*
Itrakonazol
*
*
*
Vorikonazol
*
*
*
Kaspofungin
*
*
Mikafungin
*
*
Anidulafungin
*
*
Flusitozin
*
*
*
EUCAST yöntemi
Flukonazol
*
*
Vorikonazol
*
*
S: duyarlı S-DD: doza bağlı duyarlı I: S ve R dışında kalan, belirsiz duyarlılık sonucu R: dirençli NS: duyarlı değil
NOT: In-vitro direnç klinik yanıtı belirleyen faktörlerden sadece birisidir. İnvaziv fungal
enfeksiyonlarda, konak faktörleri başta olmak üzere birçok başka faktör klinik yanıtı etkiler. Eğer
direnç sınır değeri belirlenmemiş bir mantar-antifungal ilaç için duyarlılık testi yapılmışsa, sonuç,
elde edilen MİK değeri olarak, direnç konusunda yorum yapmaksızın rapor edilecektir.
Sayfa 2
[ANTİFUNGAL DİRENÇ]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
CLSI. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; Approved Standard-Third
edition. CLSI document M27-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
2.
CLSI. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of filamentous fungi; Approved
Standard-Second edition. CLSI document M38-A2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
3.
CLSI. Method for antifungal disk diffusion susceptibility testing of nondermatophyte filamentous fungi; Approved
guideline. CLSI document M51-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2010.
4.
EUCAST Definitive Document E.Def 7.1: method for the determination of broth dilution MICs of antifungal
agents for fermentative yeasts. Subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing (AFST) of the ESCMID
European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST): J. L. Rodriguez-Tudela, M. C. Arendrup, F.
Barchiesi, J. Bille, E. Chryssanthou, M. Cuenca-Estrella, E. Dannaoui, D. W. Denning, J. P. Donnelly, F. Dromer, W.
Fegeler, C. Lass-Flo¨ rl, C. Moore, M. Richardson, P. Sandven, A. Velegraki and P. Verweij.
5.
EUCAST Definitive Document E.Def 9.1: Method for the determination of broth dilution minimum inhibitory
concentrations of antifungal agents for conidia forming moulds. Subcommittee on Antifungal Susceptibility
Testing (AFST) of the ESCMID European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST): J. L.
Rodriguez-Tudela , M. C. Arendrup, S. Arikan, F. Barchiesi, J. Bille, E, Chryssanthou, M. Cuenca-Estrella, E.
Dannaoui, D. W. Denning, J. P. Donnelly, W. Fegeler, C. Lass-Flörl , C. Moore, M. Richardson, P.Gaustad, A.
Schmalreck, A. Velegraki, and P. Verweij.
[ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ]
Sayfa 3

Download Report