5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi Mart 2014, Antalya Ağrı Sorunu ve Tedavisi Dr. Gülçin Şenel Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği Ağrı var olan veya olası doku hasarına eşlik eden, veya bu hasar ile tanımlanabilen hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyimdir. International Association for the Study (IASP) Subjektif bir tanım olan ağrı her zaman bireysel ve çok boyutludur. Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel, bilişsel, davranışsal ve çevresel değişkenler ağrı etyolojisinin tanınmasında, sınıflanmasında ve tedavisinde sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir. Altta yatan neden ortadan kalksa bile fizyolojik, anatomik ve psikolojik inatçı değişiklikler otonomi kazanarak devam eder ve kronik ağrıya neden olabilir. Kronik ağrı iyi bir tedaviye, hatta zaman zaman olağan dışı tedavilere rağmen devam eder. WHO kanser ağrısını küresel bir sağlık sorunu olarak tanımlamaktadır. Hastalık tanısının daha geç konulması ve opioid ilaçlara erişimdeki engeller gelişmekte olan ülkelerde ağrı insidansınının daha yüksek olmasının nedeni olarak gösterilmektedir. WHO nün tahminine göre dünya populasyonunun %80 i yetersiz tedaviye bağlı orta ve siddetli düzeyde ağrı çekmektedir. World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme: Framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007. Günümüzde kanser tedavisindeki ilerlemelerle sağ kalım oranları arttıkça primer tümöre bağlı kronik ağrı insidansında olduğu gibi tedaviye bağlı ağrı sendromlarında da artış görülmektedir. Tedavisi tamamlanmış kanser hastalarının %33 ünde kronik ağrı bildirilmektedir. Kok M, Portenoy RK. Cancer pain syndromes. In: BrueraE, PortenoyRK, eds. Cancer Pain. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2010: 37-52. Kanserde Ağrı İnsidansı Tanı anında Tedavi devam ederken İlerlemiş hastalık Yaşam sonu National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010. Pain and Palliative Care Clinic at Oncology Hospital: A four-year experience G. Şenel, N. Kadıogullari, Ö. Canoler, M. Kaya, G. Oğuz, N. Koçak Journal of Palliative Care 2012;28:3 • 3154 yatan hasta • 2996 Ca tanılı Yorgunluk %82 İştahsızlık / kilo kaybı %76 Ağrı %75 Bulantı / kusma %48 Kabızlık %41 Uykusuzluk %35 Anksiyete %32 Nefes darlığı %29 • Hastanın söylediğine inan • Ağrının nedenini anlamak ve ağrıyı ölçmek için zaman ayır Ağrı • Ağrı tedavisine hastanın aktif katılımını sağla Ağrının Sınıflaması 1 Ağrının süresine göre; akut, kronik 2 Ağrının yerine göre; baş ağrısı, karın ağrısı, pelvik ağrı, vb 3 Ağrının etyolojisine göre; kanser ağrısı, fantom ağrısı, vb 4 Ağrının nörofizyolojik mekanizmasına göre; nosiseptif, somatik, visseral, nöropatik placeholder which can be replaced your own texts. Ağrının Zamana Göre Sınıflaması Akut Ağrı Ağrı yararlı bir sinyaldir. Tanı için doktora başvuru nedenidir. Ağrı nedeni genellikle kolay saptanır. Daha önce de buna benzer ağrı deneyimi vardır. Anksiyete vardır. Ani başlar, ani biter. Kısa süreli analjezik kullanımı ile ağrı geçer. Kronik Ağrı 3-6 aydan daha uzun süren ağrıdır. Tanı ve değerlendirme için daha fazla zaman gerekir. Ağrı yaşam şeklini ve davranışları etkiler. Panik ve korku vardır. Uzun süreli analjezik kullanımı gerekir. Farmakolojik tedavi dışında tedavilere de gereksinim olabilir. Kaçak Ağrı Bazal ağrı kontrol altındadır. Spontan / tetikleyen bir faktör olabilir. Genellikle 15-30 dk sürer. Günde/haftada birkaç kez gelebilir. Günde > 6 dan fazla ise bazal ağrı kontrol altında değildir. Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması Nosiseptif ağrı somatik ağrı visseral ağrı Nöropatik ağrı periferik nöropatik ağrı santral nöropatik ağrı Psikojenik ağrı Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması Somatik Nosiseptörler tarafından algılanır. Duyusal lifler tarafından taşınır. İyi lokalize edilir. Keskin ve şiddetli bir ağrıdır. Ör: cerrahi kesi ağrısı, kemik metastazı Visseral Nosiseptörler tarafından algılanır. Visseral organların hepsinde nosiseptör yoktur. Doku hasarı ile orantılı değildir. Sempatik liflerle taşınır. Motor ve otonomik refleksler vardır. Zor lokalize edilir. Künt, yanıcı, sızlayıcı , yansıyan karakterdedir. Ör: akut apandisit, MI üriner kolik Nöropatik Santral sinir sistemi veya periferik sinir sistemindeki hasarlanmaya bağlıdır. Duyarlanan sinir ektopik uyarı oluşturur. Ağrı yanıcı karakterdedir. Ör: inme sonrası ağrı, fantom ağrısı potherpetik nevralji diyabetik nöropati Kanserde Ağrı Nedenleri 1 Tümör 2 Kemoterapi 3 Radyoterapi 4 Cerrahi Kanserde Ağrı Nedenleri • Tümöre bağlı • Cerrahiye bağlı postmastektomi ağrısı posttorakotomi ağrısı fantom ağrısı • Kemoterapiye bağlı periferik nöropati osteonekrozis • Hormonal tedaviye bağlı osteoporotik kemik kırıkları artralji • Radyoterapiye bağlı pleksopati periferik tuzak nöropati osteoporozis, fraktür miyelopati sistit, enterit sekonder malignite • Graft-versus host hastalığı fibrotik cilt değişiklikleri göz ağrısı, çene ağrısı dizüri, vajinal ağrı artralji TOTAL AĞRI Nöropatik Mekanizmalar Somatik ve Visseral Mekanizmalar Psikolojik Durum ve Tedavi Psikolojik Ağrı Mekanizmalar TOTAL AĞRI Sosyal / Aile İlişkiler Izdırap Ekonomik Kaygılar İş Kaybı Fiziksel Kayıplar Ölüm Korkusu Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998 Analjezik Kullanım İlkeleri İnvaziv girişimler Basamak Prensibi Kuvvetli opioid morfin NSAI + adjuan Zayıf opioid Nonopioid kodein, tramadol NSAI + adjuan NSAI + adjuan World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: 1986 Analjezik Kullanım İlkeleri 1 Oral, sublingual, rektal, transdermal 2 3 4 intravenöz intramusküler subkutan Hastanın uzun süre analjezik kullanacağı düşünülerek en az invaziv olan yol seçilmelidir. Analjezik Kullanım İlkeleri Analjezik seçiminde ağrı etyopatogenezi dikkate alınmalı İnflamasyon, kemik metastazı varlığında NSAI iiaçlar İnflamasyon ön planda değil ise parasetamol Ağrı Kolik tarzında visseral ağrıda spazmolitikler Nöropatik ağrıda antikonvülzanlar Anksiyolitik, antidepresan, kortikosteroid, bifosfonatlar Analjezik Kullanım İlkeleri Etkin en düşük doz VAS 0-2 Doz titrasyonu VAS 0-2 VAS 0-2 Yarılanma süresine göre düzenli zaman aralıkları Hepatik ve renal değişiklikler farmakokinetiği değiştirir VAS 0-2 24 saat etkinlik Kaçak ağrıda hızlı ve kısa etkili analjezik En az yan etki, yan etki proflaksisi ve tedavisi NSAI İlaçlar ve Asetominofen Positive NSAI ilaçlar ağrıyı başlatan, artıran ve devam ettiren prostaglandinlerin ve inflamatuar mediatörlerin sentezini inhibe eder. Asetominofen antipiretik olup antiinflamatuar özelliği yoktur.Gastrik erozyon ve antitrombotik etkisi yoktur. 1. basamakta, 2. ve 3 basamakta opioidlerle kombinasyon halinde kullanılabilir. Negative Tavan etkisi vardır, doz arttırılarak daha fazla analjezik etki sağlanamaz. NSAI ilaçlar GIS de dispeptik yakınmalara ve kanamaya neden olabilir. NSAI ilaçlar trombosit fonksiyonlarını bozar ve antikoagulan etkiyi arttır. Hepatik ve renal toksisiteye neden olabilir. NSAI İlaçlar ve Asetominofen Etken madde Preparat Doz intervali (saat) Maksimum doz mg/gün Asetominofen Parol, Minoset 4-6 4000 Asetil salisilik asit Aspirin 4-6 4000 İbuprofen Brufen 4-6 2400 Ketoprofen Profenid 6-8 300 İndometazin Endol 8-12 200 Etol 8-12 1000 Diklofenak Voltaren, Dikloron 8 150 Naproksen Apranax, Aprol 6-8 1650 Meloksikam Melox 24 15 Etodolak Opioid Analjezikler Positive Morfin kanser ağrısı tedavisinde altın standart olma özelliğini devam ettirmektedir. Hem SSS inde hem de periferdeki opioid reseptörlerine bağlanarak etki eder. Tavan etkisi yoktur, gereksinime göre doz titrasyonu yapılarak opioid dozu arttırılır. Negative Opioid yan etkileri; bulantı-kusma sedasyon konstipasyon kaşıntı idrar retansiyonu deliryum hiperaljezi miyoklonus tolerans bağımlılık solunum depresyonu • Böbrek yetmezliğinde yan etkilerinden sorumlu metabolit birikimi olduğu için doz azaltılmalıdır. Opioid Yan Etkilerinin Tedavisi yan etki bulantı-kusma konstipasyon sedasyon kaşıntı idrar retansiyonu hiperaljezi solunum depresyonu analjezi yeterli ise doz azalt opioid rotasyonu yan etki proflaksisi ve tedavisi yap genetik farklılık etki /yan etki profilini değiştirebilir opioid uygulama yolunu değiştir oral transdermal parenteral intratekal Opioid Analjezikler Etken madde Preparat Eşdeğer doz Maksimum doz _ 30 mg _ Hidromorfon Jurnista 8,16,32 mg 7.5 mg _ Oksikodon Oxopane 5,10,20 mg 20 mg _ Morfin Kodein Tramadol Apranax plus 30 mg 300mg Contramal kapsül, tablet, damla, amp 400mg Opioid Eşdeğer Dozları morfin oral morfin parenteral fentanil transdermal mg/24 saat g/saat fentanil transmukozal mg/24 saat 60 20 25 200 90 30 50 120 40 75 180 60 100 240 80 150 g 400 800 Ağrı tedavisinde kullanılan morfin ekivalanı mg / nüfus Kanada ABD 753 mg 693 mg Almanya İngiltere 376 mg 335 mg İspanya 298 mg Türkiye 12 mg 2010 Drug Controll and Access to Medicines Consortium http://ppsg-production.heroku.com/ Teşekkür ederim
© Copyright 2024 Paperzz
