Metabolik ve Endokrin Aciller

Doç. Dr. Onur POLAT
Bu Ünitede;
• Metabolik
ve Endokrin acillerin tanı ve tedavi
yaklaşımlarının içerikleri anlatılacaktır.
Metabolik ve Endokrin Aciller
Endokrin
sistemlerin
rastlansa
ve
metabolik
acil
da,
acil
hastalıklarına
hayatı
tehdit
durumlara
göre
diğer
daha
edici
az
sonuçlar
görülebilir.
Bu durumlar hormonal ve metabolik dengenin
bozulmasına sebebiyet veren enfeksiyon, travma
veya
cerrahi
eklenmesiyle,
girişim
gibi
düzenleyici
faktörlerin
tabloya
mekanizmaların
sınırlarının aşıldığı zaman meydana çıkar.
Metabolik ve Endokrin Aciller
Bu hasta grubunda iyi bir anamnez almak
mutlaka gereklidir.
Tedavinin başarısı erken ve kesin teşhis ile
başlanan tedaviye dayanmaktadır.
Diyabetik Ketoasidoz (DKA) ve
Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik
Koma (HHNK)
Diyabetik
ketoasidoz
(DKA)
ve
hiperglisemik
hiperosmolar nonketotik koma (HHNK), diabetes
mellitusun
hayati
risk
taşıyan
metabolik
komplikasyonlarıdır.
Rölatif ya da mutlak insülin eksikliği ile bu
duruma cevaben artmış diğer hormonların etkileri
neticesinde ortaya çıkan ciddi hiperglisemi söz
konusudur.
Diyabetik Ketoasidoz (DKA) ve
Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik
Koma (HHNK)
Yıllık insidansı her 1000 diyabetik vakada 4,6-8
epizod olup, mortalite oranı gelişmiş ülkelerde
%2-10 arasında bildirilmektedir.
HHNK görülme sıklığı ise her 100.000 vakada
17,5 oranında bildirilmektedir
Tanı Kriterleri
• Hiperglisemi
(DKA’da
>
300-350
mg/dL,
HHNK’da > 700 mg/dL)
• Ketonemi > 3-5 mmol/L (DKA’da)
• İdrarda nitropirussid reaksiyonu pozitif (DKA)
• Asidoz (pH < 7,3 veya HCO3 < 9-15 mEq/L)
(DKA)
• Artmış anyon açığı (DKA)
• Osmolarite > 340 mOsm (HHNK)
Tedavi
Tedavinin ana esasları arasında,
• Sıvı replasmanı,
• Hipergliseminin düzeltilmesi,
• Elektrolit açığının replasmanı,
• Presipite eden faktöre yönelik tedavi,
• Tekrarın
önlenmesine
alınması yer alır.
yönelik
tedbirlerin
Tedavi
Tedavideki en önemli basamak sıvı eksiğinin
yerine konmasıdır.
DKA ya da HHNK tablosunda gelen her hasta
potasyum replasmanı almalıdır
Komplikasyonlar
DKA’da pulmoner ödem, hiperlipidemi, pankreatit
ve miyokard infarktusu gelişebilirken, HHNK’da
idrar
yolu
infeksiyonu,
pulmoner
infeksiyonlar,
pankreatit, dissemine intravaskuler koagulasyon,
venoz ve arteryel trombozlar görülebilir.
Hipoglisemi ve hipokalemi ise yine her iki durumda
da
tedavi
sırasında
komplikasyonlardır.
ortaya
çıkabilen
Komplikasyonlar
Sonuç olarak, DKA ve HHNK hayati risk taşıyan
metabolik
dekompansasyon
durumları
olup,
mortaliteyi azaltmada oldukça titiz bir takip
gereklidir.
Akut Adrenal Korteks Yetersizliği
Akut adrenal korteks yetmezliği (Adrenal kriz)
esas olarak primer adrenal yetmezliği (Addison
hastalığı) olan hastalarda ciddi enfeksiyon veya
diğer akut stres hallerinde meydana gelir.
Bilateral
adrenal
infarktüs
veya
bilateral
adrenal kanamadan sonra da oluşabilir. Vücut
streste
olduğunda
ve
adrenal
bez
yeterli
miktarda kortizol üretmediğinde adrenal kriz
ortaya çıkar.
Akut Adrenal Korteks Yetersizliği
Yetersiz kortizol üretiminin nedeni primer veya
sekonder adrenal yetmezlik olabilir. Primer adrenal
bez yetmezliğinin en çok görülen nedeni otoimmün
hastalıklar (% 80) veya tüberkülozdur (% 15).
Sekonder
adrenal
yetmezlik
(hipotalamik
veya
pitutier disfonksiyon) genelde hipotalamus-hipofizadrenal
aksının
eksojen
steroid
kullanımıyla
baskılanmasına bağlıdır, ancak hipotalamus veya
hipofizin primer bozukluklarında da görülebilir.
Akut Adrenal Korteks Yetersizliği
Adrenal yetmezliği olan hastalarda araya giren
ateşli hastalıklar, cerrahi, hemoraji, yanıklar,
travma, gebelik, miyokard enfarktüsü, kronik
steroid tedavisinin ani kesilmesi gibi durumlar
da
akut
glukokortikoid
yetmezliğine
olarak adrenal kriz oluştururlar.
neden
Klinik Belirti ve Bulgular
Klinik tablo ani olarak gelişebilir. Akut adrenal
korteks yetmezliğin ana bulgusu şoktur. Ancak
hastalarda sıklıkla anoreksi, bulantı, kusma,
karın ağrısı, gibi nonspesifik semptomlar vardır.
Zaten düşük olan kan basıncı, kusma ve ishalin
başlamasından sonra daha fazla azalır. Deri
turgoru azalmış, göz yuvarları çökük ve dil
kurudur.
Klinik Belirti ve Bulgular
Adrenal bez yetersizliği uzun bir süreden beri
mevcutsa,
deride
hiperpigmentasyon
belirgindir.
Adrenal
vakalarda
bez
ve
yetersizliğinin
sekonder
ani
adrenal
vakalarda bu bulgu olmayabilir.
geliştiği
yetersizlikli
Klinik Belirti ve Bulgular
Akut
adrenal
korteks
yetmezliğinde
esas
hormonal faktör mineralokortikoid eksikliği ve
esas klinik problemde hipotansiyondur.
Bu
yüzden
eğer
hastalar
yeterli
dozlarda
mineralokortikoid almıyorlarsa fizyolojik hatta
farmakolojik dozlarda glukokortikoid alsalar bile
adrenal kriz meydana gelebilir.
Laboratuvar Bulguları
Kan glikoz düzeyi, plazma sodyum düzeyi düşük
olarak tespit edilirken serum potasyumu yüksektir.
Üre genellikle yüksektir.
Adrenal yetersizlik tanısı, hastada eozinofili ve
lenfositozun saptanması ile desteklenmiş olur.
Diğer şok vakalarında bunlar yoktur. Kesin tanının
konulmadığı ama akut adrenal yetersizliğinin
dışlanamadığı vakalarda, plazma kortizol ve ACTH
tayini için kan numunesi alındıktan sonra hemen
tedaviye başlanmalıdır.
Tedavi
Akut adrenal bez yetmezlik, hayatı tehdit eden acil
durum olması nedeni ile tanısı konur konmaz
tedaviye başlanılmalıdır.
Damar yolu açılarak
hemodinamik
açısından sıvı replasmanına başlanır.
Bunu adrenal yetmezliğin
testleri takip etmelidir.
nedenini
stabilite
araştırma
İzleyen günlerde sıvı ve glukokortikoid ihtiyacı
hastanın durumuna göre ayarlandıktan sonra
idame glukokortikoid tedavisine geçilir.
Feokromasitoma
Feokromositomalar
sempatik
sinir
sisteminin
kromafin hücrelerinden kaynaklanan tümörlerdir.
Bu tümörler katekolamin (adrenalin noradneralin
ve bunların prekürsörü dopamin) sentez ederler.
Bütün hipertansiyon vakalarının 1/1000’ini teşkil
ederler. Her iki cinste de eşit olarak ve sıklıkla 3040 yaşları arasında görülürler. Feokromositomaya
sebep olan tümörler genellikle adrenal medulladan
kaynaklanırlar.
Klinik Belirti ve Bulgular
Epizodik veya devamlı hipertansiyon ana bulgudur.
Hastalarda postural hipotansiyon olması önemlidir bir
klinik bulgudur.
Katekolamin salınımı, baş ağrısı, taşikardiye neden olur.
Ciddi ataklarda bulantı, kusma nefes darlığı ve soğuksoluk ekstremite gelişimi görülür. Krizler esnasında sık
görülen semptomlar; baş ağrısı, terleme, çarpıntı,
sinirlilik, bulantı ve kusma, halsizlik, nefes darlığı,
parestezi, görme bozuklukları, göğüs ve karın ağrısıdır.
Tedavi
Feokromositomayı
bulguları
olan
düşündüren
hastalarda
klinik
plazma
belirti
ve
katekolamin
düzeyleri ile idrarda katekolamin ve katekolamin
metabolitlerinin ölçülmesi gerekir.
Tümörün lokalizasyonu
gayesi ile yapılan İVP,
arteriografi ve sonografi tümörün büyük olduğu
koşullarda faydalı olabilirse de tümörün küçük ve
özellikle adrenal bez dışında olduğu durumlarda
bilgisayarlı tomografi en iyi tanı yöntemidir.
Tirotoksik Kriz (Tiroid Fırtınası)
Tirotoksik kriz tirotoksikozun çok şiddetli bir
şekildir. Bir tirotoksikozlu hastada ateş, ateşle
orantısız taşikardi ve SSS disfonksiyonu (ajitasyon,
baş dönmesi veya koma) olduğunda tirotoksik kriz
düşünülmelidir.
Yetersiz tedavi edilen veya hiç tedavi edilmeyen
hastalarda
bir
enfeksiyon
veya
travmanın
eklenmesi,
diyabetik
ketoasidozis,
gebelik
toksemisi, doğum gibi nedenlere bağlı tirotoksik
krize daha sık rastlanılmaktadır.
Klinik Belirti ve Bulgular
Genelde
yaşlı
hastalarda
görülür.
Taşiaritmi,
konjestif kalp yetmezliği, mental durum değişikliği
veya
kilo
kaybı
olan
hastalarda
tirotoksikozis
teşhisi akla gelmelidir. Spesifik antitiroid tedavinin
gecikmesi morbidite ve mortaliteyi arttırır.
Şiddetli hipermetabolizmanın belirti ve bulguları
klinik tabloya hâkimdir. Ateş, terleme, sinüzal veya
ektopik kaynaklı taşikardiye akciğer ödemi veya
konjestif kalp yetmezliği ve deliryum görülebilir.
Klinik Belirti ve Bulgular
Durum kötüleştikçe, stupor ve koma meydana
çıkabilir. Başlangıçta normal olan kan basıncı,
zamanla düşebilir.
Eğer
tanı
konulamazsa
daima
ölümle
sonuçlanır.
Önceden tirotoksikoz hikâyesi veya guatrı ya da
egzoftalmusu olan bir hastada böyle bir klinik
tablo, tanıyı koymak için yeterlidir.
Tedavi
Tedaviye
fonksiyon
hasta
monitörize
testlerinin
edilerek
sonuçları
ve
tiroid
beklenmeden
başlanmalıdır. Hastadan TSH ve sT4 bakılması için
kan örnekleri alınmalı ve teşhis bu ölçümlerle
doğrulanmalıdır.
Hipertermi ile mücadele edilmelidir.
Damar yolu derhal açılmalı ve dehidratasyon ve
hiponatremiyi önlemek için izotonik sıvılar ve glikoz
solüsyonu verilmelidir.
Miksödem Koması
Miksödem koması ciddi hipotermi, mental durum
değişikliği ve diğer hipotiroidi semptomları ile
kendini gösterir. Bu durum hipotiroidik hastada ilk
bulgu olarak da meydana çıkabilir. Ancak, daha sık
rastlanılanı, hastalığın sinsi olarak ilerlemesi ve
komanın daha sonra gelişmesidir.
Soğuk, enfeksiyon, cerrahi müdahale ve bazı ilaçlar
komayı tetikleyebilir. Miksödem koması özellikle
yaşlı hastalarda önemli klinik sonuçlar oluşturduğu
için erken tanı ve tedavisi önemlidir.
Klinik Belirti ve Bulgular
Klinik için önemli ipuçları arasında ilerleyici
letarji, stupor ve koması olan bir hastada
tiroidektomi skarı, bilinen hipotiroidi veya I131
tedavi hikâyesi yer alır.
Hipotiroidiye
ait
özellikler
ve
psikotik
davranışlar büyük önem arz eder. Hipotermi
hipotansiyon,
hipoglisemi
mevcuttur.
bradikardi,
ve
hiponatremi,
hipoventilasyon
sıklıkla
Tanı ve Tedavi
Miksödem komasının tanısı hikâye, fizik muayene
ve komaya neden olan diğer sebeplerin dışlanması
ile konur.
Miksödem koması agressif olarak tedavi edilmelidir.
Mortalite oranı oldukça yüksektir (% 30-40).
Yaşlı hastalar ve kardiyak hastalar büyük risk
altındadır. Tedavinin esasları arasında tiroid
hormonu
verilmesi,
destekleyici
tedavi
ve
enfeksiyon gibi beraberinde bulunabilen durumların
uygun tedavisi yer alır.
Hiperkalsemik Kriz
Hiperkalsemi;
malign
hastalıklar,
hiperparatroidizm,
hipertroidizm gibi çeşitli patolojik koşullarda
meydana gelir.
Klinik Belirti ve Bulgular
Klinik belirti ve bulgular serum kalsiyumu;
11.5-12 mg/dl’yi aşınca görülür.
13 mg/dl’yi aştığı zaman renal yetersizlik meydana
çıkabilir,
15 mg/dl veya daha yüksek düzeylerde bulunan şiddetli
hiperkalsemi
acil
müdahale
edilmesi
gereken
bir
durumdur.
15-18 mg/dl arasında veya daha yüksek olduğu zaman
koma veya kalp durması sonucu ölüm görülür. Bulantı,
kusma hızlı şekilde mental durum değişikliği görülebilir.
Tedavi
Tedavi kalsiyum düzeyleri 12 mg/dl’yi aştığı
zaman yapılmalıdır. Akut tedavisi genellikle
başarılıdır. Altta yatan nedene yönelik tedavi
ihmal edilmemelidir.
Sıvı
replasmanı
oldukça etkilidir.
ve
zorlu
diürez
tedavide
Hipokalsemik Kriz
Kronik hipokalsemiye, hiperkalsemiden daha az
rastlanır.
Kronik
ve
akut
renal
yetmezlik,
hipoparatiroidizm, sepsis, yanık ve protamin,
heparin, glukagon gibi ilaçlar sebepler arasında
yer alır.
Klinik Belirti ve Bulgular
Karpopedal spazm, adele spazmları, laringeal
stridor, hiperrefleksi, tetani tablosu en önemli
belirtileri oluşturur.
Hipokalsemi nedeniyle artan nöroeksitabilite,
epileptiform kasılmalar ve EEG anormalliklerine
sebep olabilir. Bazı vakalarda, bulantı, kusma,
karın ağrısı da klinik tabloya eklenebilir. EKG’de
QT aralığı uzar, aritmiler görülebilir.
Tedavi
İntravenöz kalsiyum enjeksiyonları ile yapılır.
Kalsiyum glukonatın % 10’luk preparatları 10-20
ml’lik dozlarda çok yavaş İV uygulanır. Böyle bir
tedavi, hipokalseminin neden olduğu belirti ve
bulguları derhal iyileştirir.
Kalsiyum İV bolus verilirken kalp mutlaka
dinlenilmeli ve ritm ve hıza göre ilacın verilme hızı
değiştirilmelidir.
Çok
şiddetli
hipokalsemik
koşullarda ise kalsiyum İV infüzyon şeklinde
verilmelidir.
ÖZET
Endokrin ve metabolik acil durumlara diğer
sistemlerin acil hastalıklarına göre daha az
rastlansa
da,
hayatı
tehdit
edici
sonuçlar
görülebilir.
Tedavinin başarısı erken ve kesin teşhis ile
başlanan tedaviye dayanmaktadır.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM