Sorularla Sıvı Elektrolit Dengesi – H.Akoğlu

Sıvı - Elektrolit
Tintinalli 2011
Haldun Akoglu
40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta
İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var.
Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl
Na: 115 mEq/L
K: 4.5 mEq/L
HCO3: 12 mEq/L
Hastanın plazma ozmolalitesi kaçtır ?
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
2
40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta
İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var.
Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl
Na: 115 mEq/L
K: 4.5 mEq/L
HCO3: 12 mEq/L
Plazma ozmolalitesi
Posm = 2x115 + 108 + 140 = 286 mOsm/kg H2O
18
2.8
Plazma tonisitesi
Posm = 2x115 + 108 = 236 mOsm/kg H2O
18
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
3
OZMOLAL AÇIK
(Osmolal gap)
Ozmolal açık = Ölçülen ozmolalite – hesaplanan ozmolalite
Normalde ozmolal açık < 10 mOsm/kg H2O
Ozmolal açık > 10 mOsm/kg H2O ise
Plazmada ozmolaliteyi artıran ve formüle koymadığımız
madde/maddeler (örnek: mannitol, etanol, metanol,
etilen glikol, izopranolol, sorbitol) birikmiş demektir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
4
OZMOREGÜLASYON
Plazma ozmolalitesi (Posm)
280-295 mOsm/kg H2O
Posm 
Posm 
Susama hissi 
ADH salgısı 
Susama hissi 
ADH salgısı 
Su alımı 
Uosm 
Su alımı 
Uosm 
Posm (N)
Posm (N)
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
5
HİPONATREMİ
AKUT
KRONİK
48 saatten kısa
sürede gelişen
hiponatremi
48 saatten uzun
sürede gelişen
hiponatremi
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
6
HİPONATREMİ TEDAVİSİ
Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir:
1. Hiponatreminin gelişme süresi
2. Semptomların varlığı
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
7
AKUT HİPONATREMİ
Akut semptomatik hiponatremi hızla
tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasar
riski yüksektir!
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
8
AKUT SEMPTOMATİK HİPONATREMİNİN
TEDAVİSİ
 Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl)
veriliyorsa, derhal kesilmelidir !
 Serum [Na+], semptomlar ortadan kalkana kadar,
saatte 1-2 mEq/L artacak şekilde düzeltilmelidir.
 Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir)
serum [Na+] tayini yapılmalıdır.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
9
KRONİK HİPONATREMİ
Kronik hiponatremi hızla tedavi edilirse
ozmotik demiyelinasyon riski yüksektir!
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
10
KRONİK SEMPTOMATİK
HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ
Serum [Na+], saatte 0.5 mEq/L, günde
12 mEq/L’yi geçmeyecek şekilde
düzeltilmelidir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
11
KRONİK ASEMPTOMATİK
HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ
 Acil tedavi gereksizdir.
 Ön planda sıvı kısıtlaması yapılmalıdır.
 Altta yatan neden (uygunsuz ADH salınımı
sendromu, hipotiroidi, sürrenal yetersizliği vs.)
tedavi edilmelidir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
12
HİPOVOLEMİK HİPONATREMİNİN
TEDAVİSİ
Öncelikle hipovolemi düzeltilmelidir.
Tedaviye izotonik (% 0.9) sodyum klorür ile
başlanır.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
13
HİPERVOLEMİK HİPONATREMİNİN
TEDAVİSİ
Su kısıtlaması
Sodyum kısıtlaması
Diüretikler
Diyaliz
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
14
• Son dönem böbrek yetersizliği olan 40 yaşında
erkek hasta
Genel durumu iyi. Şikayeti yok. Pretibial ödem (+)
Plazma [Na+]: 125 mEq/L
Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
15
• Kronik diyaresi olan 27 yaşında kadın hasta
Şuuru açık. Turgoru azalmış.
Plazma [Na+]: 126 mEq/L
Tedavi: %0.9 Sodyum klorür
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
16
• Konjestif kalp yetersizliği olan 58 yaşında erkek
hasta
Nefes darlığı şikayeti var.
Pretibial ödem (+), S3 (+), staz (+)
Plazma [Na+]: 120 mEq/L
Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
17
• Akciğer karsinomu olan 55 yaşında kadın hasta
Uykuya eğilimli.
Plazma [Na+]: 107 mEq/L
Tedavi: Hipertonik sodyum klorür (%3 NaCl)
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
18
40 yaşında ve 70 kg ağırlığında erkek hasta
Apandektomi operasyonundan 1 gün sonra
şuur bulanıklığı ve ardından nöbet gelişmesi
üzerine bakılan serum [Na+] 110 mEq/L
bulundu.
Hastadaki hiponatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz ?
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
19
Hedef [Na+]: 120 mEq/L
Yükseltme Hızı: 2 mEq/L/saat
Süre: (120-110)  2 = 5 saat
Sodyum açığı: Toplam vücut suyu  (120 – [Na+])
(70  0.6)  (120 – 110) = 42  10 = 420 mEq
Verilecek sıvı: % 3 NaCl (513 mEq/L)
Verilecek miktar: ~ 820 ml
veya
1 L % 0.9 NaCl (154 mEq/L) içine 8 amp %20 NaCl
(8  34 = 272 mEq) konabilir (154 + 272 = 426 mEq)
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
20
HİPERNATREMİ TEDAVİSİ
Ekstraselüler volüm eksikliği varsa:
Normovolemi sağlanana kadar izotonik NaCl verilmelidir.
Hasta normovolemik hale geldikten sonra hipotonik
sıvılara (%0.45 NaCl, %5 dekstroz) geçilir.
Ekstraselüler volüm fazlalığı varsa:
Diüretikler kullanılabilir.
Böbrek yetersizliği varsa diyaliz tedavisi yapılabilir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
21
HİPERNATREMİ TEDAVİSİ
SU AÇIĞININ HESAPLANMASI
Toplam vücut sıvısı (TVS) = Vücut ağırlığı x 0.5 (E) veya 0.4 (K)
Su açığı = (Serum [Na+] – 140) x TVS
140
Su açığı 48-72 saatte düzeltilmelidir.
Serum [Na+]’daki düşüş saatte 0.5 mEq/L’yi geçmemelidir.
Hissedilmeyen sıvı kayıpları (30-50 ml/saat) eklenmelidir.
Hastada şuur bozukluğu yoksa, su oral yoldan verilir.
Parenteral tedavi:
Hipotonik sıvılar (%0.45 NaCl veya %5 dektroz) verilir.
Devam eden kayıplar varsa (diyare vs.) buna eklenmelidir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
22
79 yaşında ve 60 kg ağırlığında erkek hasta
Şuur bulanıklığı ve yüksek ateş nedeniyle acil
polikliniğe getirildi.
Fizik muayene:
Hasta ile kooperasyon kurulamıyor.
TA: 140/85 mm Hg, NDS: 112/R, Ateş: 380C
Serum [Na+]: 178 mEq/L
Hastadaki hipernatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz ?
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
23
SU AÇIĞI
(60  0.6)  (178 – 140) = 36  0.27 = 9.72 litre
140
veya
(60  0.5)  (178 – 140) = 30  0.27 = 8.10 litre
140
Yaklaşık 9 litre serbest su vermek uygun
Saatte 0.5 mEq/L hızda düşürmek istersek:
(178-140) / 0.5 = 76 saatte düşürülmelidir.
9000 ml / 76 saat = 118 ml/saat  120 ml/saat
Devam eden kayıplar  50 ml/saat
SONUÇ: Saatte 170 ml (120+50) %5 dekstroz verilebilir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
24
HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ
ORAL
Potasyum sitrat (Kalinor tb): 40 mEq/tablet
1 amp KCl = 10 mEq
< 40mEq/L
PARENTERAL
Mutlaka infüzyon şeklinde yapılmalıdır !
KCl
İnfüzyon sıvısındaki [K+] 40 mEq/L’yi geçmemelidir
İnfüzyon hızı saatte 20 mEq’ı geçmemelidir
Ciddi hipopotasemilerde KCl, dekstroz solüsyonları
yerine %0.9 NaCl içine eklenmelidir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
25
HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ
 Potasyum verilebilmesi için saatte en az 25-30 ml
idrar atımı olmalıdır.
 Potasyum verilen hastalarda EKG izlenmelidir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
26
HİPERPOTASEMİ TEDAVİSİ
Kalbin korunması
İV kalsiyum glukonat (10 ml, %10’luk)
Yavaş (5-10 dakika süre içinde) ve monitör takibi ile
Potasyumun hücre içine sokulması
Glukoz ve insülin (%20 dekstroz 500 ml + 20 Ü kristalize insülin)
Bikarbonat
Beta2 agonistler
Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması
“Loop” diüretikleri (furosemid)
Katyon değiştiren reçineler (kayeksalat)
Hemodiyaliz
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
27
Hiperpotasemi,
EKG değişiklikleri olmasa bile
tedavi edilmelidir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
28
Hipokalsemi
Serum Ca++<8mg/dL
Nedenleri:
1.Akut pankreatit
2.Masif yumuşak doku enfeksiyonları
(Nekrozitan fasciitis)
3.Akut ve kronik renal yetmezlik
4.Pankreas ve ince barsak fistülleri
5.Hipoparatiroidi
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
29
Hipokalsemi tedavisi
 Kalsiyum açığını kapatmak için 10-20
mL %10 kalsiyum glukonat 10
dakikada İV yoldan bolus tarzında
verilir.
 İdame dozu 1-2 mg/kg/saat elementel
kalsiyum ile sağlanır. Bu tedavi ile 612 saat sonra serum kalsiyum düzeyi
normale döner.
 Bundan sonra 0.3-0.5 mg/kg/saat
dozunda uygulanır.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
30
Hiperkalsemi
Serum Ca++>10.5 mg/dL
Nedenleri:
1. Malignite
2. Hiperparatiroidi
3. Hipertiroidi
4. Vit D intoksikasyonu
5. İmmobilizasyon
6. Uzun süreli TPN
7. Tiazid türü diüretikler
8. Granülomatöz hastalıklar
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
31
Hiperkalsemi tedavisi
 Acil tedavide beraberinde olan sıvı açığı
düzeltilir ve furosemid verilerek renal
klirens artırılır.
 Kardiak ve renal fonksiyonları normal olan
hastalarda 250-500 mL/saat %0.9 NaCl
yanında 4-6 saatte bir 20 mg furosemid İV
verilir. Tedavi saatlik idrar miktarı 200-300
mL olacak şekilde ayarlanır ve diğer
elektrolit bozuklukları da düzeltilir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
32
Kan Gazları
Tintinalli 2011
Haldun Akoglu
Ventilasyon ve Oksijenizasyon
 Deniz seviyesinde, O derecede (32 F)
 Atmosfer basıncı 760 mmHg
 Kuru havada
 %21 O2
 %79 Nitrojen
 %0,04 CO2
 PO2 = 0,21 x 760 mmHg = 159 mmHg
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
34
FİO2
 Solunan havadaki O2 yüzdesi
 Oda havasında %21
 Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4
 PaO2
 %kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen
PaO2
 %60 O2 alan hastada beklenen değer = ?
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
35
FİO2
 Solunan havadaki O2 yüzdesi
 Oda havasında %21
 Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4
 PaO2
 %kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen
PaO2
 %60 O2 alan hastada beklenen değer = 360
mmHg
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
36
Yükseklik
 Her 300 m yükselme ile barometrik basınç
25 mmHg düşer, atmosferik O2 5 mmHg
düşer
 Himalaya’nın tepesinde (22000 m) Atm O2
400 mmHg, havadaki PO2 80 mmHg
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
37
Erzurum
Ejder Tepesi
Ağrı Dağı 5137
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
38
A-a O2 gradient
 PAO2 – PaO2 = {[(PB – 47) x FIO2] –
(PaCO2/0.8)} – PaO2
 P(A-a)O2 = 147 – (PaCO2 x 1.25)* – PaCO2
 OH, 20y sağlıklı erkek, N A-a gradient <15
 Her 10 yılda +4 mm Hg
 Yaş/4 + 4
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
39
PaO2/FİO2 (P/F Oranı)
 Venöz arteryal karışma O2 yetmezliğinin
en duyarlı bulgusudur
 Miks venöz kan gazı ile alınması gerekir,
zordur (Swan-Ganz – SmvO2)
 Venöz-arteryal karışma (admixture)
(QS/ST) akut solunum yetmezliğini
belirlemede en değerli belirteç
 Normalde kardiyak debinin (CO) %3-5
 <%10 klinik olarak idare eder, 20-30 hayatı
tehdit eder, >30 ventilatör ihtiyacı
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
40
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
41
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
42
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH
ACİL TIP
PCO2 = (1.5 x HCO3] + 8) ± 2
HCO3 22-26
PCO2 35-45
AG 12 ± 4
PCO2 1 mmHg ↑ pH 0.01 ↓
43
44
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH
ACİL TIP
45
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH
ACİL TIP

Download Report