T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı AĞIZ, DİŞ, ÇENE CERRAHİSİNDE OPERASYON TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Olkan KURT Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR-2015 ÖNSÖZ “Ağız, Diş, Çene Cerrahisinde Operasyon Teknikleri’’ konulu bitirme tezimi hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Ege Üniversitesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Turgay SEÇKİN’ e teşekkür ederim. Ayrıca omzumda desteklerini daima hissettiğim aileme, teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Olkan KURT İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.OPERASYONA HAZIRLIK-OPERASYON TEKNİKLERİ……………………...……2 2.1.Profilaktik Medikasyon…………………………………………………………..5 3. HEKİMİN VE HASTANIN OPERASYONA HAZIRLANMASI……………………….7 3.1.Ellerin Yıkanması…………………………………………………………………7 3.2.Eldiven Giyilmesi………………………………………………………………..10 3.3.Operasyon Bölgesinin Hazırlanması………………………………………...10 3.4.Hastanın Sarılması………………………………………………………………12 4.CERRAHİ TEKNİKLER…………………………………………………………………13 4.1.Mukoza Lamboları……………………………………………………………….15 5.YARANIN KAPATILMASI………………………………………………………………20 5.1.Dikiş İğneleri……………………………………………………………………...21 5.2.Dikiş Materyalleri………………………………………………………………...22 5.2.1.Absorbe Edilebilen Dikişler……………………………………………...23 5.2.1.1.Kat Gut……………...……………………………………………………23 5.2.1.2.Kollagen…………………………………………………………………25 5.2.1.3.Polyglycolic Acid ve Polyglaktin 910………………………………25 5.2.2.Absorbe Edilemeyen Dikiş Materyalleri…………………………………...26 5.2.2.1.İpek……………………………………………………………………….26 5.2.2.2.Naylon……………………………………………………………………26 5.2.2.3.Pamuk ve Keten………………………………………………………..26 5.2.2.4.Metaler…………………………………………………………………...27 5.2.3.Sentetik Dikiş Materyalleri…………………………………………………..27 6.DİKİŞ ATMANIN ANA PRENSİPLERİ………………………………………………..28 7.DÜĞÜM TEKNİKLERİ………………………………………………………………….30 7.1.Kare Düğüm……………………………………………………………………..30 7.2.Cerrahi Düğüm………………………………………………………………….30 8.DİKİŞ ALINMASI…………………………………………………………………………30 9.DRENLER, PANSUMANLAR VE BANDAJLAR…………………………………….30 10.CERRAHİ YARANIN İYİLEŞMESİ VE KOMPLİKASYONLARI…………………..32 10.1.Yaranın İyileşmesine Etkili Faktörler……………………………………...33 11.ÖZET……………………………………………………………………………………..34 12.KAYNAKLAR…………………………………………………………………………...35 13.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………………...36 1.GİRİŞ VE AMAÇ Ağız ve çene cerrahisinde pek çok işlemin gerçekleştirilmesi yapılacak olan insizyon ve lambo dizaynı ve lambonun orijinal anatomik konumuna veya operasyonun özelliği nedeniyle planlanan yeni yerine sutüre edilebilmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bu işlemler gerçekleştirilirken tüm cerrahi operasyonlarda olduğu gibi aseptik tekniğin uygulanması, operasyon alanının iyi aydınlatılmış olması,operasyon alanındaki kan ve diğer sıvıların ortamdan uzaklaştırılması için iyi çalışan bir aspiratör ve deneyimli yardımcılar ile birlikte operasyonun gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Bir insizyon gerektiren cerrahi işlemlerin en son adımı ise yaranın sutüre edilmesidir. Sütur teknikleri cerrahide kritik bir nokta oluştururlar. Bu noktada atravmatik cerrahi işlem için uygun materyal seçimi zorunludur. Yara kapatılması için kullanılan materyal ve metodlar uygunsuz yapıldığında normal iyileşmeyi engelleyebilir. Ayrıca hastaların cerrahın becerisine karar vermelerinde kullandıkları birkaç belirtiden biri de, süture edilmiş yaranın görünüşüdür. Genellikle, cerrahın tercih ve alışkanlıkları, sütur materyalinin seçiminde etkilidir. Süturun etkin kullanımı sadece cerrah, iğne ve süturlerin özelliklerini bildiğinde mümkündür ve cerrah bunları belirli cerrahi alanlara uygular (1). 1 2.OPERASYONA HAZIRLIK-OPERASYON TEKNİKLERİ Cerrahinin başarısı temel bilim dallarının iyi bilinmesine, uygun bir cerrahi girişime ve yoğun bir postop bakıma bağlıdır.Operasyonun türü büyüklük ya da küçüklüğü önemli değildir.Zira basit gibi görülen ve rutin iş olarak kabul ettiğimiz çekim işlemi bile cerrahi bir girişimdir ve gerekli biçimde önemsenmesi gerekir.Preoperatif dönemde hastanın genel durumu değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır.Örneğin kontrol altına alınmamış diabetik bir hasta ya da anemili, beslenme bozukluğu olan hasta özel bir şekilde cerrahi girişime hazırlanmalıdır.Diabet kontrol altına alınmalı, beslenme bozukluğu ya da anemi giderilmelidir.Diabette yara iyileşmesinde gecikme veya bozukluklar ortaya çıkabilir.Hastada post op ağrıya bağlı olarak beslenme bozukluğu ortaya çıkabilir.Bu nedenle bu gibi hastalarda parenteral sıvı verilmesi,beslenme ayarlanmalıdır.İşlemde en doğru iş düzeni hastanın ve insulin müdavim dozu hekiminden konsültasyon istemek ve tedavi planını ona göre yapmaktır.Hipertiroidli hastalarda taşikardi görülebilir. Bu da halen var olan anksiyeteye eşlik edip artırabilir.Astma,epilepsi gibi bazı hastalıklar fiziksel ya da psikolojik steslerle artırılabilir ve istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilir (2). Girişim sırasında epileptik krizi tutan bir hasta aletleri aspre edebilir, yutabilir ya da hekimin ellerini zedeleyebilir.Hipertansiyon,anjina pektoris, myokard infarktüsü ya da serebrovasküler hastalıklı kişiler strese duyarlıdırlar.Böyle kişilere yapılan sedasyon operasyonun stresinden hastayı korur.Medikal problemli hastalarda bazen opersyon tekniğini ya da anestezi türünü değiştirmek gerekebilir.Örneğin girişimde genel anestezi düşünülebilir 2 fakat genel anestezi kesinlikle hastane koşullarında uygulanmalıdır. İmmünosüpresiv ilaç alan,sitostatik ya da kortikosteroid tedavisi altında olan bireyler enfeksiyonlara duyarlıdırlar.Bu gibi hastalarda kanama,iyileşme gecikmesi,yerel enfeksiyon hatta septisemi ortaya çıkabilir.Alkolik, hipertansiyonlu,aspirin tedavisi gören ya da diatez hemorojisi olan hastalarda kanama uzun sürebilir.Girişimden önce bir kanama veya pıhtılaşma hastalığından şüphe ediliyorsa bu konu araştırılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.Akut lösemi,trombositopeni veya hepatit vakalarında girişimin durum düzelene ya da stabilize hale gelene kadar ertelenmesi seçilecek en doğru yoldur.Uzun süren kanama,polisitemia vera veya makroglobulinemi, trombosit sayısını ve fonksiyonunu ilgilendiren hastalıklar ya da karaciğer hastalıklarında ortaya çıkabilir.Karaciğer hastalığı (K) vitaminiyle ilgili pıhtılaşma faktörlerinin azalmasına ve fibrinolitik aktivitenin artmasına neden olur (3,5). Pıhtılaşma hastalıklarında değil cerrahi girişim, herhangi bir nedenle yapılacak anestezi bile ertelenebilir.Böyle hastalara girişim öncesi, sırası ve sonrasında pıhtılaşma faktörü verilmesi gerekebilir.Antikoagulan tedavisi görülenlerde müdavim hekimi ile konsültasyon yapıp ilaç dozu ayarlandıktan sonra girişim yapılmalıdır.Bütün bu bilgiler hastadan alınırsa olayların önlenmesi ya da ciddiyetlerinin azaltılması mümkün olur.Bu nedenle de hastanın değerlendirilmesi tıbbi olarak incelenmesi ve anemnezi ile başlar. İncelemenin ölçüsü yapılacak girişime göre değişir.Diş çekimi yapıla cakbir hastadan normal bir anemnez almak gerekirken operasyon yapılacak bir hastadan detaylı bir anamnez alınmalı hatta bazı laboratuar bulguları bile istenmelidir.Anamnez alınırken dikkat edilmesi gereken bir konu da hastanın 3 gerçekleri gizlemiş olması ya da önemsememesidir.Böyle bir durumda hem hekim yanılgıya düşer hem de hastanın hayatı tehlikeye girer.Buna örnek olarak epileptik ya da mitral stenozlu genç bir hanımın genç bir hekimden durumu gizlemesi örnek gösterilebilir.Yine bazı hastalar anemnezde sorulan soruları yanlış anlar ya da tam anlayamazlar.Bu nedenle hekim anamnez alırken sorulacak soruları hastanın kültürel ve sosyal durumuna uygun biçimde başka bir deyişle hastanın anlayabileceği biçimde sormalıdır (3). Hastanın hareketleri ve davranışları da hekime bilgi vericidir. Hareketlerinde tedirgin olan bir hasta ajite ve heyecanlı bir kişiyi tanımlar. Böyle hastalarda sakin ve dostça yaklaşmak yerinde olur.Soluk benizli bir kişi; bize uykusuz,yorgun,beslenme bozukluğu olan ya da anemili bir hastayı düşündürmelidir.Her zaman olmasa bile burun damarları aşırı derecede yüzeyelleşmiş hasta aşırı alkol alışkanlığını hatırlatmalıdır.Anamnezinde alerji hikayesi olan hastada önceden sorulmuş olsa bile girişim sırsında alerjiye yol açabilecek bir antibiyotik ya da lokal anestezik vermemeye dikkat etmek gerekir.Böyle bir hastada yapılacak gerekli iş kullanılması düşünülen ilaçlardan birer örnek vererek hastayı bir alerji uzmanına göndermek ve onun önerilerine göre tedaviye başlamaktır.Allerji kesinlikle hafife alınacak bir konu değildir.Anaflaktik şok sonucu gerekli önlemler alınmaz ise hasta kısa sürede kaybedilir.Genel olarak cerrahi girişim uygulanacak hastanın genel sağlık durumunun optimum düzeyde olması istenir fakat vakaların çoğunda böyle değildir. Bunun için sistemik hastalığı olmayan fakat genel sağlık durumu elverişsiz hastalar preoperatif dönemde gerektiği gibi hazırlanmalıdırlar. Hastanın girişime göstereceği reaksiyon, postoperatif dönem komplikasyon 4 sıklığı, iyileşmenin kalite ve oranı hastanın genel sağlığına bağlı olarak değişir ve hekimin bu konuda çok titiz davranması gerekir (5). 2.1.Profilaktik Medikasyon Cerrahide ortaya çıkabilecek komplikasyonları önlemek amacıyla gerek koruyucu gerekse hastayı hazırlayıcı pek çok ilaç kullanılır.Bu ilaç arasında konumuzla ilgili olarak antibiyotikleri, antienflamatur, nonnarkotik, analjezik ve kortikosteroitleri sayabiliriz.Antibiyotikler günümüzde gelişi güzel ve düzensiz olarak kullanılmaktadır.Bunun sonucu olarak da ilaca dirençli pek çok bakteri türü ortaya çıkmaktadır.Kendi kendisini sınırlayan bir enfeksiyon, enfeksiyonsuz bir enflamasyon ya da etken ajanın, zamanında ortadan kaldırılmasıyla kullanılması iyileşebilecek gereksizdir.Antibiyotikler, bir enfeksiyon non-narkotik için antibiyotik analjezikler ve antieflamatuar ajanlar, akut dental bir enfeksiyonun başka girişimler (Drenaj) ile geriletilemediği zamanlarda hastayı rahatlatmak ve cerrahi girişime hazırlamak için sıklıkla başvurduğumuz ilaçlardır.Bu amaçla ilaçların doz ve süresi vakaya göre ayarlanmalıdır (4,5). Kardiovasküler sisteminde konjenital ya da akkiz bir patoloji taşıyan hastayı operasyon öncesi dönemde geniş spektrumlu bir antibiyotik baskısı uygulamak yerinde olur.İlaca operasyondan 24 saat önce başlanır ve operasyon sonrası 24-48 saat devam edilir.Kan akımını gerektiren herhangi bir dental işlem geçici de olsa bir bakteriyemi oluşturur ve bölgeden kalkan bakteriler patolojik haldeki kalp bölümlerine kolaylıkla yerleşerek endokartite neden olabilir.Ventrikular septal defekt, aort stenozu, pulmuner stenoz, mitral yetmezlik ya da valvullerinde protez taşıyan hastalar girişim öncesi antibiyotik 5 tedavisi gerektirirler.Kalp hastalarında lokal anestezi uygulanmasında solusyonun adrenalinsiz olmasına özen göstermek gerekir (lokal anestezide bulunan adrenalin korku ve anksiyete nedeni ile zaten artmış olan endojen adrenalin düzeyini daha da arttırarak aritmilere neden olabildiği gibi hipertansiyonu da alevlendirebilir.).Bu fazla adrenalin myokard iskemisine yol açabilir.Bu nedenle çekingen kalp hastalarına uygun tranklizanlarla sedasyon yapmak yerinde olur.Kullandığımız koter ya da vitalite cihazı gibi elektrikli aletler yapay uyarıcı kaynaklarının (kalp pili) fonksiyonlarını aksatabilir.Bu hastalarda gerekli önlemler alınmalıdır.Herhangi bir kalp şikayeti ya da başka nedenlerle antikoagülan kullanan hastalarda ilaç dozunun regulasyonu şarttır (4). Konjestif kalp yetmezliği olan hastalar için yatay pozisyonda çalışmak dayanılmaz bir durumdur.Antihipertansif tedavideki hastalar, yatay durudan birden dikey duruma getirilen koltuktan kalkarken ortostatik hipotansiyona girebilirler.Preoperatif antibiyotik kullanımı parçalı kırıklarda ve immunosüpresif ilaç kullanan hastalarda da endikasyon alanı bulur.Uzun süreli kortikosteroid kullanan kişilere de antibiyotik verilmelidir.Diabette antibiyotik kullanımı tartışmalıdır fakat hastalık kontrol altına alınmamışsa antibiyotik vermek doğru olur.Kullanılacak antibiyotik geniş spektrumlu ve oral floraya etkili olmalıdır.Cerrahide pre ya da postoperatif dönemde kullanılan diğer bir medikamentte kortikosteroidlerdir.Kortikosteroidlerin pek çok görevi vardır.Bunlardan birisi de vücudun su ve tuz dengesi ile olan ilişkileridir.Kortikosteroid yetmezliği olan stresli hastada ani tansiyon düşüklükleri olabilir.Adrenal yetmezliği olan kişilerde böyle fetal bir olayı engellemek için preoperatif dönemde kortikosteroid vermek gerekir.Başka bir 6 deyişle 2 haftadan daha uzun süredir kortikosteroid kullanan ya da çok uzun süre tedavi görmüş ve son bir yıldır ilacı almayan hastada önlem almak gerekir.Bu gibi hastalarda damar frajilitesi artmış ve iyileşme gecikmiş olabilir. Genel olarak bu konuda bilinmesi gereken; endojen steroid eksikliği olan kişide operasyon öncesinde, süresinde ve sonrasında koruyucu olarak hidrokortizon gibi geniş spektrumlu bir steroidin verilmesi gerektiğidir. Kortikosteroidler büyük operasyonlardan sonra ödemi azaltıcı olarak da kullanılırlar.Operasyon sonrası dönemde 2-3 gün boyunca yüksek dozlarda bile kullanılan preparatlar yara iyileşmesini bozmadan, vücut direncini kırmadan ya da adrenal fonksiyonu etkilemeden antienflamatuar etki yapar (3). 3.HEKİMİN ve HASTANIN OPERASYONA HAZIRLANMASI: 3.1.Ellerin Yıkanması: Operatörün ilk işi aseptik teknikte ellerini hazırlamakla başlar. Araştırıcılar küçük bir operasyon sonunda bile eldivenlerin delinebileceğini saptamışlardır.Bu delikten bakterilerin kolaylıkla yara bölgesine geçtiği bir gerçektir.Ağız cerrahisinde kullanılan teller ya da enstrümanlar kolayca eldivenleri delebilir.Bu nedenle de eldivenin içindeki ellerin temiz olması gerekir.Ellerin temizlenmesinin esas amacı ellerin üstünde bulunan maddelerin ve gevşek epitelin uzaklaştırılması böylece bakteri sayısının azaltılmasıdır.Bu işlerde büyük oranda fırçalamanın mekanik etkileri ile 7 başarılır.Etkin bazı dezenfektanlar da kullanılırsa derinin üstündeki bakterilerin yaklaşık %95’ i ortadan kaldırılabilir. Deri florasının %20 kadarı derideki çukurlar,çatlaklar, foliküller ve derinin yağları içinde yaşadığı için yıkanma sonrası deride kalan antiseptik solüsyon artığı gibi elemanları da azaltır.Ellerin yıkanmasında pek çok yöntem ileri sürülmüştür ve uygulanmıştır.Yıkanmaya başlamadan önce tırnakların temiz olmasına dikkat edilir.Önce tırnak diplerinde ve altındaki makroskobik kirler bir tırnak temizleyicisi aracılığı ile temizlenir.Eller dirseklerden 3-5 cm üste kadar ıslatılır.Eller sürekli olarak dirsek yüksekliğinden yüksekte tutulur ki su akışının devamlı dirseklere doğru olması sağlanır.Yıkanmada değişik fırçalar kullanılır.Bunların tek seferlik kendinden sabunlu olanları ya da sterilizasyondan sonra tekrar tekrar kullanılanları vardır.Hangi tür fırça kullanılırsa kullanılsın sabunla fırçalamaya bir elin baş parmağından başlanılır.Parmağın uzunluğu üçe bölünür.Her bir bölüm ele alınarak o bölümün tüm yüzeyi 30-35 fırça darbesi ile fırçalanır. Daha sonra diğer parmağa geçmeden önce parmaklar arasına yine 30-35 fırça darbesi ile temizlenir ve diğer parmağa geçilir.Tüm parmaklar fırçalandıktan sonra elin ventral ,dorsal ve lateral yüzleri fırçalanır.Daha sonra ön kol ile dirsek arası mesafe üçe bölünür ve her bölüm ayrı ayrı fırçalanır.Fırçalamaya dirseklerin 3-5 cm üstüne kadar devam edilir. Sonra diğer kola geçilir ve aynı şekilde o da fırçalanır.Fırçalanan bölgenin kontaminasyonundan çekinildiği için temizlenen bölgeye bir daha dokunulmaz.Tüm yıkama yaklaşık 8 dakika olmalıdır.3 dakika sabun ve 2x2.5 dakika dezenfektan madde ile yıkama yapılmalıdır.Aynı gün yapılacak başka bir fırçalama içinse büyük bir kontaminasyon oluşmamışsa 5 dakika 8 yeterlidir. Her iki elin fırçalanması bittikten sonra fıça bırakılır ve ellerin durulaması yapılır.Şirürjik el dezenfeksiyonunda eller daha sonra 2.5 dakika süre ile 1-2 defa dezenfektan solüsyon ile yıkanır.Sabunun tek başına fazla bir dezenfektan özelliği yoktur.Ancak bazik ortamı ile bazı dirençsiz bakterilere etki eder.Ayrıca cilt üzerindeki yağları eriterek buradaki bakterilerin ve gevşek epitelin fırçalama sırasında uzaklaşmasını sağlar.Fırçalamada esas rolün fırçanın mekanik etkileri ile oluştuğunu unutmamak gerekir.Operasyona hazırlık odalarındaki musluklar dirsek ya da ayak kumandalıdır.Bu olanaklar yoksa musluğun ikinci bir kişi tarafından kapatılması gerkir.Durulama sırasında eller hep dirsek düzleminden yukarıda tutulmalı, böylece de suyun parmak uçlarından bileklere doğru akıp dirseklerden dökülmesi sağlanmalıdır. Durulama sırasında eller birbirine sürtülmemelidir.Böylece de eller ve ön kol üzerinde kalan extra sabun ya da dezenfektan maddenin bölgede 3 saat kadar antibakteriyel rol oynaması sağlanmış olur.Daha sonra kurulama işlemine geçilir.Bu işlem için bir yardımcı hemşire gerekir. Steril havlular kapağı ayak ile açılan ayrı bir trommelde bulunur. Havlunun buradan alınışı sırasında,ellerdeki likidin başka steril materyale damlamamasına özen gösterilir.Havlu elin ikinci ve üçüncü parmakları maşa gibi kullanılarak alınır.Önce bir elin avuç içine yerleştirilir ve diğer el parmak uçlarından başlanarak avuç içi bilek ön kol ve dirseklere kadar kurutulur. Sonra havlunun ters tarafı ile el aynı şekilde kurulanır (1,5,7). 9 3.2.Eldiven Giyilmesi: Genellikle cerrahi girişimlerde iki tür eldiven kullanılır.Bunlardan birincisi ve en sık kullanılan latex eldivenleridir.Latex’e duyarlı olan kişiler için lastik eldivenler vardır.Lastik eldivenler daha ince olup daha iyi bir dokunma duyusu verirler.Fakat bunlar çok frajil olup operasyon sırasında sıklıkla delinirler.Eldivenler bilek bölümleri kıvrılmış halde tekstil veya kağıt poşetlerde bulunur.Önce poşet içineki pudralı pamuk ellere sürülür ve ellerde kalan nemin alınmasını sağlar.Eldiven giymeye genellikle sağ el ile başlanır. Eğer yardımcı bir hemşire varsa eldivenin ağzını açarak hekime eldiveni giydirir.Hekim yalnız ise önce sol ele eldiven giyilir.Eldivenlerin bilek bölümleri dışa dönmüş şekilde hazırlanmıştır.Yani kıvrık bölümde eldivenin iç yüzü dışa gelmiştir.Sağ el ile sol eldiven kıvrık bölümden tutulur ve sol ele giydirilir.Dikkat edilecek özellik eldivenin dış yüzüne yardımcı elin parmaklarının dokundurulmamasıdır.Sonra eldivenli olan sol elin iki ve üçüncü parmakları bitiştirilerek sağ eldivenin bilekte kat yapan yerinden tutulur ve sağ ele geçirilir.Daha sonra eldivenler ameliyat önlüğünün manşetinin üstüne çekilip oturtulur (1,5). 3.3Operasyon Bölgesinin Hazırlanması: Operasyon bölgesinin hazırlanması iki yönden önemlidir: a) Bölgenin hastanın kendi florasından izolasyonu b) Bölgenin hastane ortamındaki direçli bakteriler tarafından kontaminasyonunun önlenmesi Operasyon yerinin normal yöntemlerle sterilize edilmesine imkan yoktur. Fakat bölgede yapılacak kaba temizlemenşn bile posoperatif enfeksiyon insidansını azalttığı bilinmektedir.Ağız dışından yapılacak tüm girişimlerden 10 önce bölgenin iyice temizlenmesi şarttır.Ayrıca ağız içi girişimlerden önce bölgenin iyice temizlenmesi şarttır.Ayrıca ağız içi girişimlerinden önce de ağız çevresi dokuların temizlenmesi bu bölge florasının ağız içine aktrılıp bir enfeksiyona sebep olmasını önler (3). Deri temizlenmesi için gerekli antiseptik solüsyonlar ağız çevresinin temizlenmesinde de kullanılabilir.Bu bileşikleri(Battikon,Betadin) iyileşmesini de heksaklorofen bölgeyi gayet engellemezler.Daha solüsyonları da aynı amaçla iyi az amaç kullanılan temizledikleri etkili için olmalarına iyod gibi yara rağmen kullanılabilirler.Ayrıca Benzalkonium klorit bileşikleri (Zefiran) da vardır.Bu solüsyonlardan birisine karşı hastada var olan aşırı duyarlılık başka bir solüsyonun hatta sabunun bile kullanılmasını gerektirebilir.Operasyon öncesi ağız dışı bölgelerin koruma altına alınmaları gerekli olabilir.Örneğin gözler kapatılıp flasterlenebilir ya da bölgede bir kanama bekleniyorsa meatus akustikus externus(dış kulak yolu) kapatılabilir.Çalışılacak bölgede kıl varsa derinin temizlenmesinden önce bu kılların da bölgeden uzaklaştırılması şarttır. Bölgenin operasyon öncesi akşam traş edilmesi deride küçük abrazyonlar oluşturur ve bölge florası abrazyondan sonra daha hızlı bir üreme gösterir. Bu nedene de bölgedeki tüylerin traş edilmeleri temizlenmeden hemen önce yapılmalıır.Kaş bölgesi gibi yerlerde bazen kılların kesilmesi gerekmeyebilir. Derinin temizlenmesine bölgenin tam ortasından başlanır ve çapları büyütülen daireler çizerek perifere doğru gidilir (1,5). Çalışılacak yerin merkezi bir kez temizlendikten sonra aynı tamponla bir daha bu bölgeye dokunulmaz.İcap ederse bölge aynı steril bir tamponla ikinci kez temizlenebilir. Bu işleme de yine merkezden başlamalı ve perifere 11 doğru gitmelidir. Deri temizliği çok çok kirli değilse 5 dakika sürer. Operasyon öncesi oral kavitenin hazırlanması bölge florasının ortadan kaldırılmasındaki güçlükler göz önüne alınarak pek yapılmamaktadır.Fakat Jones ve arkadaşları(1970) yaptıkları çalışmalar sonunda iyodofar ya da fenol alkol bileşimleri içeren gargaralarla yapılan ağız çalkalamalarından sonra yapılan diş çekimleri sonucu bakteriyemide belirgin bir azalma göstermişlerdir.Diş çekimi sonrası oluşan geçici bakteriyemi normal hastalar için çok önemli olmamasına karşılık romatizmal kalp hastaları, protetik kalp kapakçıkları ,kalça protezleri taşıyan kişiler ya da immünosüpresif tedavi altında olan kişiler için çok önemlidir (3,7). 3.4.Hastanın Sarılması: Hastanın operasyonu için sarılmasının amacı önceden belirtildiği gibi; 1) Ameliyat bölgesinin vücudun diğer bölümlerinden ayrılması, 2) Yine operasyon bölgesinin ameliyathanedeki steril olmayan alet ve personelden izole edilmesidir. Kliniğimizde yarı oturur bir hasta için bu amaçla ortası delik geniş bir örtü kullanılır. Bu örtü hastanın omuzları göğsü ve dizlerine kadar olan bütün vücut parçalarını örter.Ek küçük örtü ise hastanın yalnız yüzünü açık bırakacak şekilde başına yerleştirilir.Yatan bir hasta içinse bu baş örtüsüne ek olarak küçük örtüler de kullanılmaktadır ve bunlar icap ederse hastanın ayaklarına kadar her tarafını sarar.Ağız cerrahisinde karşılaşılan diğer bir güçlük de burnun izole edilmesidir.Zira buradan gelen materyal bakterice çok zengindir ve bölgeyi kolayca enfekte edebilir.Ülkemiz için bu işlem daha büyük sorundur.Çünkü hastalar değil burunlarını 12 gözlerini bile kapattırmak istemezler.Bazı kişiler buna izin verseler bile operasyon sırasında yaptıkları çeşitli hareketler ve çıkardıkları çeşitli seslerle bu örtünmeden pek hoşnut olmadıklarını ya belli eder ve sonunda gözlerini açmaya hekimi mecbur bırakırlar.Belki de buna neden lokal anestezi altında çalışmadır.Ağız dışı çalışmalarda ise ağız bölgesi alt dudağın altına kadar hastanın sarılmasıyla mümkün olur ya da çalışacak yeri açıkta bırakacak delikli örtüler kullanılır. Böylece de salyanın hastanın başını sağa sola çevrilmesi sırasında dışarıya akmasını önlemiş olur (5,7). 4.CERRAHİ TEKNİKLER İnsizyon yapmada kullanılan alete bistüri adı verilir.Bistüri değişik boylardaki saplara ihtiyaca göre takılan değişik büyüklüklerdeki kesici uçlardan oluşmuş bir bıçaktır.Bistürinin kullanılmasında belirli bazı prensipler vardır.Bunlardan birincisi bistüriyi kullanılan elin iyi bir desteğe sahip olmasıdır.Bu destek noktaları da aeratör angldurva gibi aletleri kullanırken uyguladığımız noktaların benzerleridir.İnsizyon sırasında elin destekten yoksun olması kesinin gereğinden uzun olmasına ya da kesici ucun çevrede istenmeyen doku tahribatı oluşturmasına neden olur.Bistüri sıkı fakat rahat edecek şekilde tutulmalıdır (1). Bistüriyi gereğinden fazla sıkı tutmak elin titremesine ve insizyonun travmatik olmasına neden olur.İki tür bistüri tutuşu vardır. Bunlardan birincisinde baş ve işaret bistüriyi kalem gibi kavrar diğer üç parmak ise destek için kullanılır.İkincisinde ise bistüri masa bıçağı şeklinde kullanılır.Birinci şekil daha ziyade mukoza, ikinci şekil ise daha ziyade deri kesileri için kullanılır.Yine de hangi yöntemi seçeceğine hekim kişisel yeteneklerine ve alışkanlıklarına göre karar vermelidir.İnsizyon yapımında 13 dikkat edilecek diğer bir konuda bölgenin çok iyi görünebilir olmasıdır.Ağız içinde mukoza periost lambolarının kaldırılarak kemiğe ulaşmada ya da yumuşak dokularda yapılan girişimlerde insizyonlar düz ya da kıvrık çizgiler şeklinde yapılır.Kesi yerinin altında kemik gibi sert dokular yoksa örneğin yanak,dil,yumuşak damak gibi bölgelerde çalışılıyorsa insizyonlar doğrudan ulaşılacak bölgeye yönelmezler.Bu halde önce sadece mukaza insize edilir ve künt diseksiyonla submükoz dokulara ulaşılır daha sonra yine künt diseksiyon ve yardımcı kesilerle istenilen bölgeye ulaşılır.Başka bir deyişle dokular kat kat açılırlar.Böylece de önemli anatomik yapılar korunmuş olur.Bu da iyi bir anatomi bilgisini gerektirir.Künt diseksiyon için ucu künt aletler kullanılır ve doku katları birbirinden sıyrılarak ayrıştırılırlar.Bu amaçla hemostatik pensetler,künt makaslar hatta eldivenli parmaklar bile kullanılabilir.İnsizyon ile alttaki kemiğe ulaşılacak ise mukoza periost örtüsü ince olması nedeni ile alttaki önemli anatomik yapıları zedelemedn tek darbede kemiğe ulaşılır (9). Daha sonra gereğine göre şekillendirilen kesinin bir ucundan başlanarak mukoza periost örtüsü kemik üstünde periost artığı bırakmayacak şekilde dikkatli bir biçimde ekarte edilir yani kemik üstünden sıyrılır. İnsizyonlarda dikkat edilecek başka bir özellik de yapılacak işin önceden çok iyi planlanması ve insizyonun tek seferde tamamlanmasıdır.Kanama ya da başka bir nedenle başlanan ensizyon genellikle kesintiye uğratılmaz.Aksi halde yapılan insizyon sonucu dokuda dilimlenmeler oluşur ve bu da iyileşmeyi büyük ölçüde olumsuz yönde etkiler.Yine insizyon deride yapılıyorsa bistüri genellikle yüzey ile 90 derece açı,mukoza yapılıyorsa yüzey ile 45 derece açı yapacak şekilde kullanılır ve bistüri bilek yönünde 14 hareket ettirilmelidir.Yine insizyon kolay yapılabilmesi ve istenilen derinliğe ulaşabilmek için zaman zaman yumuşak dokuların gerdirilmesi ya da desteklenmesi gerekebilir.Bu destekleme ve gerdirme sırasında alttaki anatomik yapıların şekil değiştirmemesine özen gösterilir.Vasküler bölgelerde çalışırken hekim insizyon tekniğini modifiye edebilir.Örneğin normal bistüri yerine elektrocerrahi kullanılabilir.Yine operasyon yerine 1:100.000 lik adrenalin içeren lokal anestezik solüsyonlar verilebilir (10). Yapılan çalışmalar halotane ya da enflurane gibi halojenine hidrokarbonlardan oluşan inhalasyon anestezikleri ile birlikte kullanılan adrenalinin ventriküler aritmilere neden olabileceğini göstermiştir.Bu nedenle genellikle sadece bölgede kansız çalışmayı sağlamak için genel anestezide lokal anestezik solüsyon zerkedilmesi doğru değildir.Ayrıca vazokonstrüktör etkinin ortadan kalkması ile oluşabilen sekonder kanama olasılığını da akıldan çıkarmamak gerekir (1). 4.1Mukoza Lamboları: Derin dokulara ulaşabilmek ve sonraki dönemde doku beslenmesini sağlamak amacı ile açılan doku katlarına lambo ya da flap adı verilir.Bölgenin daha iyi görülebilmesi ve daha kolay çalışma koşulları sağlamak amacı ile açılan doku dilimleridir.Prensip olarak lambolar her zaman genişçe bir bölümleri ile sağlam dokuya bağlı kalacak şekilde hazırlanırlar. Lamboların açılmaları için gerekli koşullarda birisi de yumuşak dokuların harap edilme ihtimalidir.Bunu önlemek için lambo açılır.Çalışacak bölgede kemik kaldırılacaksa bu işlemi mukozayı ve periostu zedelemeden yapmanın 15 imkanı yoktur.Bunu u önlemekk için de kemik k üstü ündeki yum muşak doku belli kurallara uyarak kaldırılır.Ör neğin çek kim sırasın nda kemikk içinde ka alan bir kökün çıkkarılması iç çin lambo a açılarak ke emiğe ulaşılır (9). a)Tek tara aflı dik (Şekkil.1) b)Tek k taraflı eğğik (Şekil.2) c)Çift taraflı dik (Ş ekil.3) d)Çift taraflı eğiik (Şekil.4)) 16 6 e) Marjina al dişetinde en başlayıp p fornix veestibüliye doğru d bir cep c oluştura an şekilde olabilir. Diş çekkimi sırasın nda kullanılan gingivaa ekartasyo onu (Şe ekil.5) f) Apika al rezeksiy yon lambossu (şekil.6) Kemik do okusu üstünden kalldırılan ve kemiği açığa a çıkarrmayı ama açlayan lambolard da periostun bir kıssmı bile ke emiğe yap pışık olarakk bırakılırs sa hem kemik hem de muko oza zarar g görür.Zira periost zen ngin kan d olaşımı ne edeni ile b sinde önem mli rol oyna ar.Kemik üstünde ü çaalışılırken bölgede b kemiğin beslenmes kalan pe eriost zarar görürse lambo ka apatıldığınd da rejenerrasyonu sa ağlayan doku kalm madığı için n iyileşme olumsuz yönde etk kilenir.Perioostun dikiş ş ya da başka bir yolla yırrtılması da a aynı son nucu doğu urur.Ağız iiçinde ned dbelerin estetik kusur k oluş şturmamassı ve bun nların deriye oranlaa daha yu umuşak olmaları nedeni ile bölgedekki insizyonların yapılm masında kkolaylık ve ulaşım 17 7 göz önün ne alınır.B Başka bir d deyişle bö ölgeyi en kolay k ve een iyi bir biçimde b açığa çıkkaracak ins sizyonlar te ercih edilirle er (9). Diğ ğer bir kon nu da dam mar ve sinirr paketlerin nin harap eedilmemes sidir. Bu amaçla in nsizyonlar ana dama arlara paralel olarak yapılırlar.B y Böylece yan dallar daha az kesilmiş olurlar.Dam marları koru umanın diğ ğer bir yoluu da onları lambo içine dahil eden insizyonla ar yapmak ktır.İnsizyo onlar geneellikle ope erasyon bölgesind den uzakta a yapılır ve çalışılacak bölgeye ulaşılmayaa çalışılır. Örnek altt çenedeki bir residüe el kistin geniş kapsam mlı lambo iile çıkarılm ması. (şe ekil.7) Böylece de lambola ar sağlıklı dokuya bağlı kalırla ar ve revasskülarizasy yon için gerekli potansiyel p korunmuşş olur.Diğe er bir dey yişle iyileşşmenin çabuk ve sağlıklı olması için insizyonla rda gerekli önlemler alınmalıdıır.Yine insiizyonlar nlu olmadık kça ya da cerrahi teddavinin bi parçası ile ana siinir dalları çok zorun olarak pla anlanmamışlarsa ke silmemeleri gerekir.((örnek; triggeminal ne evraljide nörotomi..)Başka bir b önemli konu da a lambolarrın yeteri kadar ge eniş ve kapsamlı olmalarıdır.Gerekt iğinde ge enişçe açılan lambbolar dar açılan dan daha a yararlıd ırlar.Çalışm ma çok kolaylaşır lambolard ayrıca yapılan çalışmala ar koşullarr sabit tuttulursa ge eniş ya da dar lam mboların iy yileşme süresinde e bir ayrrıcalık olm madığını göstermişti g r.Lambolaarın tabanları uç kısımların ndan daha geniş tutulmalı böylece lambonunn iyi besllenmesi eki kan damarların sağlanma alıdır.Ayrıc ca bölgede nın lamboo içinde kalacak şekilde ko orunması iyileşmeyi i daha da hızladırır (1,9). 18 8 Ağız içi insizyonlar mukozanın inceldiği bölgelerde yapılmamalıdır. Buna örnek olarak eksostosları gösterebiliriz.Bunların üzerindeki mukoza incelmiş bu nedenle de kan akımı azalmıştır.Dikiş tutma güçleşir lambo kolayca yırtılır ve iyileşme bozulur.Dişlerin çevresinde açılacak lambolarda da dikkat gerekir.Bazı araştırıcılar marjinal diş eti cebinin korunması amacı ile insizyonun marjinal bölgeden uzakta yapılmasını savunurken bazıları da lambonun marjinal diş etinden itibaren açılmasını savunmakta ve dikiş sırasında bu bölgenin tüm dikkate rağmen harap olacağını ileri sürmektedirler.Ağız içi insizyonlarında dikkat edilecek diğer bir konu da interdental papilin bütünlüğünün korunmasıdır.Çünkü bir kez yerinden ayrılan papilin tekrar yerine adaptasyonu çok güçtür.Yine ağız içi insizyonlarında tek bir insizyonla bölgeye ulaşılamıyorsa ya insizyonun boyu uzatılır ya da gevşetici yardımcı insizyonlar yapılır.Her ne şekilde olursa olsun bu yardımcı insizyonlar ana insizyona dar açı ve sert çizgilerle birleşmemeli aksina geniş açılı ve yumuşak dönüşlerle birleşmelidir.Fakat genellikle yardımcı insizyon sayısı arttıkça bölgeye gelen kan akımı azaltılmış olur ve yara iyileşmesi gecikir. Lambo açımında dikkat edilecek diğer bir konuda açılı lambolarda insizyonların aproximal bölgelere tesadüf ettirilmesidir.Çünkü bu marjinal bölgelere oranla doku daha kalın kan damarı daha boldur.İyileşme daha çabuk ve daha iyi olur.Yine lambo o şekilde planlanmalıdır ki operasyon bitiminde yerine adapte edildiğinde bütün kenarlar sağlıklı kemik üzerine denk gelsin.Bu koşullarda amaç insizyonun destekli bir doku üzerine oturtulma arzusudur.Eğer insizyon kemik kavitelerinin ya da desteksiz dokuları üstüne denk gelirse iyileşme sırasında periost kontrakte olur.Bu 19 aralıklardan da alttaki ölü boşluklara enfeksiyon kolayca ulaşır.(kist kavitesi) Bu nedenle lambo kenarları mümkünse çalışılan bölgelerin birer diş genişliği kadar mesiale ve oturmalıdır.Operasyonun distale kaydırılarak bitiminden sonra lambo sağlıklı kemiğe altındaki koagulüm enfeksiyonu önlemek için bölgeden uzaklaştırılmalıdır.Sonuç olarak insizyon yapmadan önce girişim çok iyi düşünülerek planlanmalıdır.Aksi halde yapılan insizyonu değiştirmek hemenhemen olanaksızdır ve düzeltmek için gereğinden fazla yumuşak doku kullanmak lazımdır.Ayrıca iyileşmenin uzun sürmesi kalitesi ve kantitesindeki bozuklukta operatöre büyük güçlükler çıkarır (9). 5.YARANIN KAPATILMASI Yaranın kapatılması, operasyonun en önemli bölümlerinden birisi olmasına rağmen, en az dikkat edilen işlemdir. Post operatif enfeksiyonların en önemli sebeplerinden birisi, iyi uygulanmayan operasyon tekniği, ikincisi de operasyon bölgesinde devital doku bırakmak ve uygun olmayan bir kapama yapmaktır. Yaranın kapanması sırasında hekim, yaptığı işleri kontrol etme ve uygun olmayanları da düzeltme imkanına sahitir. Hekim önce bölgeyi kontrol etmeli ve kan dolaşımı olmayan tüm yumuşak ve sert dokular kürete ederek uzklaştırılmalıdır. Lezyonlu bölge boca yıkanmalıdır. Her tabakada kapatılmadan önce hemostaz sağlanmalı, yani kanamalar durdurulmalı ve doğru katları karşı kaşıya getirip dikmelidir. Tabakaların karşılıklı getirilip dikilmesinde doku direncinin, doku gerginliğinin fazla olmamasına özen göstermeli, ve gerekirse dokuları gevşetmek için gerekli mobilizasyon yapılmalıdı. Mobilizasyon dokuları serbest hale getirebilmek 20 için yapılan işlemdir. Başka bir deyişle dokular zorla birleştirilip dikilmemelidir. Subkutan dokuların birleştirilmelerinde, absorbe edilebilen sütur materyali kullanılmalıdır. Bu sayede doku içine konan yabancı madde daha azaltılmış olur. İyi atılan dikişler sonucu, dokular arasında kan ve vücut sıvılarının birikip enfeksiyon yapabilecekleri öü boşluklar ortadan kaldırılmış olur. Zira bu ölü boşukların enfekte olması, onlarla direkt teması olan dokularda iltihabın başlamasına neden olabilir (6). Vücut içinde ölü boşluklarda biriken kan ve sıvılar bakteriler için çok güzel üreme vasatı oluştururlar. Derin dikişler yüzeyel deri dikişleri ile temas etmemelidir. Çünkü iki dikişin temas ettiği bölgeler, dışardan gelebilecek bakterilerin derine ilerleyebilmesi için derin kanallar oluştururlar. Dikiş materyalinin serbest iki ucu genellikle bir düğümle birleştirilir. Bu işllem hem dokuları birleştirir hem de daha az dikiş materyalinin kullanılmış olmasını sağlar. Çözülmeyi önlemek için düğümler çok dikkatli atılmalıdır. Deri dikişleri tek lifli 5-0, 6-0 absorbe olmayan materyal ile atılır (8). 5.1.Dikiş İğneleri İyi dikiş atabilme, dikiş materyali ve iğnelerin fizik ve biyolojik özelliklerini bilmek ile başlar. İğneler ya paslanmaz çelik ya da karbon çeliğinden yapılmıştır. Düz ve eğri olmak üzere iki çeşittir. Düz iğne, ya gittikçe incelen ya da kesici şekilde bulunur. İnclen iğnenin kesit yüzeyi, ya yuvarlak veya dikdörtgenimsidir ve uca doğru incelir. Kesici iğnenin kesiti üçgen olup, her köşesi keratinize dokuyu kesebilmek için keskinleştirilmiştir. Düz kesici iğneler, abdomen yada toraks’ ınderi dikişlerinde kullanılır. Oral ve maksillofasial cerrahide ise bu iğneler, sirkumzigomatik ya da sirkummandibular tellerine geçirilmesinde kullanılır. Kıvrık iğne, hem deri 21 hem de mukoza için kullanılır. İğnelerin kalınlığı ve kurvatür çapları çok değişik biçimde piyasada bulunur. Sivrilen iğneler genellikle, kas ya da fasyalar gibi ymuşak mezenşimal dokuların dikilmesinde kullanılır. Kesici iğneler, keratinize mukoza deri gibi geçilmesi zor olan dokularda kullanılır. İğneler, iğne ile ipliğin bağlantı yapış şekline göre de değişirler. Bazı iğnelerde dikiş materyali, iğnenin sapına kaynaşmış halde imal edilmiştir. Bunlara atravmatik iğne adı verilir. Delikli iğne, tekrar tekrar kullanılmak içindir ve dikiş materyali iğneye sonradan takılır. İğnenin deliğinin bulunduğu bölge iğnenin çapından daha kalın olduğu için, giriş ve çıkış bölgelerinde daha büyük delikler oluştururlar. Atravmatik iğneler çok daha kullanışlıdır. Fakat fiyatları da delikli iğnelere göre çok yüksektir (6,8) 5.2.Dikiş Materyalleri Dikiş materyallerinin kullanılma amacı, ayrılmış dokuların dış etkenlere karşı dirençli hale gelebilmesi için gerekli iyileşme süresinde bunları birbirine yakın tutmaktır. İyi bir dikiş materyali güçlü olmalı, kolay manuple edilebilmeli, iyi düğüm tutmalı, sterilize edilebilmeli, çok az doku reaksiyoonu oluşturmalıdır. Dikişler ya geçici ya da devamlı olur. Absorbe edilebilen dikiş materyalleri, vücut içinde fagositoz ve enzimatik faaliyetlerle ya da hidrolizle ortadan kaldırılırlar. Dikiş materyalinin absorbsiyon hızı, çevre dokunun vaskülaritesi ile orantılıdır. Biyolojik yollardan elde edilen katgüt gibi maddelerin fagositozu sırasında önemli miktarda doku reaksiyonu da görülür. Sentetik absorbabl dikiş materyali olan poliglikolik asit ve poliglaktin 910 hidrolizle ortadan kalktığı için minimal dıku reaksiyonuna sebep olmaktadır. Dikiş materyalleri de kalınlıklarına göre sınıflandırlırlar. Şöyle ki 3 numaralı dikiş ipi en geniş 7-0 ise en küçüktür. Başka bir deyişle 22 maddedeki sıfır adedi arttıkça dikiş ipliğinin çapı küçülür. 5-0 ya da 6-0 numaralı iplikler genellikle baş boyun bölgesinde deri için kullanılırken 3-0 ve 4-0 ağız içi operasyonlarında kullanılırlar. Dikiş materyalleri kabaca absorbabl ve non absorbabl yani absorbe edilebilen ve edilemeynler olarak iki gruba ayrılır. Ağız ve maksillofasial cerrahide kullanılan dikiş materyallerini şöyle sınıflandırabiliriz: Biyolojik yoldan elde edilen Absorbe edilebilenler Absorbe edilemeyenler Plain katgüt İpek Kromik katgüt Pamuk Sentetik maddeler Absorbe edilebilenler Absorbe edilemeyneler Polyglycolic acid ( Dexon ) Naylon Polyglactyn 910 ( Vycryl ) Dacron ( Merkilene ) Polypropylene ( Prolene ) Paslanmaz çelik Tantalum Titanyum 5.2.1.Absorbe Edilebilen Dikişler: 5.2.1.1.Kat Gut: Katgut adı verilen dikiş materyali bilinen en eski dikiş materyalidir. Madde koyun bağırsağının tela mukozasından ya da sığır bağırsağının serozasından elde edilir. Makroskopik olarak monofilamnlı (tek lifli) gibi 23 görünmesine rağmen mikroskop altında kesit yüzeyi çok flamanlıdır. Bunlar birbirlerine sarılmış haldedirler. Fabrikasyon sırasında bunlar daha da sıkıştırılır ve üstleri cilalanır böylece de tek flaman görüntüsü ortaya çıkar. İşlemler ipin çapının uniformite (tek düzelik) kazanmasını sağlarken liflerin yırtılmasına ve ipte dirençsiz noktaların oluşmasına neden olabilirler. Elde edilme kaynağı ve fabrikasyonun değişkenliği nedeniyle katgut ‘ün çekme gücüne direnci ve absorbsiyon sürati çok farklı olabilir. Katgut çekme dirençlerine en dirençsiz olan dikiş materyalidir. Organik materya ve enzimatik parçalanmaya yatkın olduğu için katgut isopropil alkolde saklanır. Alkol aynı zamanda maddenin yumuşak kalmasını da sağlar. Alkolü emen katgut şişer ve kalınlaşır. Öte yandan yanıcı da olan alkolün dokulara da irite edici etkisi vardır. Bütün bu etkilerden korunabilmek için katgut, kullanılmadan önce kısa süre serum fizyolojikle silinmelidir. Katgut seruma sokulmamalı ve serum içinde bekletilmemelidir zira böyle yapılırsa çekme gücüne karşı direnci daha çok düşer. Yapılan çalışmalar implantasyndan 2 hafta sonra maddenin çekme gücüne karşı olan direncinin %80 ‘inin kaybolduğunu göstermiştir. Katgut proteolitik olaylar ve fagositozla ortadan kaldırılır ve sonuçta önemli miktarda doku reaksiyonu ve enflamasyon ortaya çıkar. Hayvan deneyleri doku içine implante edilen katgut ‘ün 40-60 gün içinde tamamen absorbe edildiğini göstermiştir. Ağızdaki mukoza yüzeylerine yapılan katgut dikişler ise 3-5 günde düşerler. Bazen de bunların 10 gün bile ağızda kalabildği bilinmektedir. Plain katgut ‘ün kullanılması oldukça güçtür zira bu dikiş serttir ve zor düğüm tutar. Kromik katgut ise fabrikasyondan önce krom tuzları ile işlemden geçirilmiştir. Bu işlemler sonucu materyalin çekme güçlerine ve absorbsiyona karşı olan direnci oldukça artar. Kromik 24 kagut için ayrıca daha az doku reaksiyonuna neden olduğu da bildirilmiştir. Kromik katgut doku içinde 80 gün sonunda ağız içinde ise 7 gün sonunda ortadan kalkar. 5.2.1.2.Kollagen: Kollagen dikişler sığırların derin fleksor kaslarının tendonlarının bazı işlemlerden geçirilmesi sonucu elde edilirler. Özellkleri yönünden katgut ‘e benzese de çok erken absorbe olur bu nedenle de çok yaygın kullanma alanı yoktur. 5.2.1.3.Polyglycolic Acid ve Polyglaktin 910: Her iki dikiş materyali de dokularda hidrolizle resorbe olmaları ile diğer maddeden ayrılır. Bunlar sentetik polimerler olup çok az doku reaksiyonuna neden olurlar. Polyglycolic acid hidroksiasetik asitten polyglactin 910 hidroksiasetik asit ve laktik asitten elde edilmiştir. Bu iki madde absorbe edilebilen dikiş materyallerinin en güçlü olanlarıdır. Aynı maddeler derin dokularda ve ağız mukozasında kullanıldığında iyi tolere edlirler.Ağız dokularında 14 gün derin dokularda ise 4 ay kalabilirler. Ayrıca polyglykolik asidin parçalanma ürünleri bakterisid etki ederek doku reaksiyonunu minimale indirirler. Doku içinde çekmeye karşı oln dirençlerini katgutten daha kısa sürede kaybederler. Polyglactin 910 da dokularda iyi tolere edilir ve polyglykolik asitten daha çabuk ortadan kalkarlar. Polyglykolik asit ağız ortamında uzun süre kalabildiği için daha ziyade absorbe edilemeyen dikiş materyali yerine kullanılır. Ve dikişler 5-7 gün sonunda alınır. Yine poliglykolik asitten yapılmış dikiş iplikleri düğümlenmede zorluk gösterirler. Bunun için 25 kullanmadan önce serum fizyolojikle ıslatılmaları öğütlenir. Pahalı olmaları tek sakıncaları olarak ortaya çıkar. 5.2.2.Absorbe Edilemeyen Dikiş Materyalleri: 5.2.2.1.İpek: Her ne kadar absorbe edilemeyen madde olarak sınıflanırsa da ipek implante edilince proteolize uğrayan organik bir maddedir. Önceleri absorbe edilebilen madde olarak kabul edilip kullanılmış ve pek çok vakanın fetal sonlanmasına neden olmuştur. Ağız içinde en çok kullanılan maddedir. Kolay manuple edilir, çok az doku reaksiyonu oluşturur, dokuları irrite etmez ve pahalı değildir. Tek sakıncası sıı düğüm tutmamasındandır fakat atılan düğüm sayısının artırılması ile bu sakıncanın da üstesinden gelmek mümkündür. 5.2.2.2.Naylon: Naylon minimal doku reaksiyonu doğurur ve doku içindeki parçalanma ürünlerinin antibakteriyel etkiye sahip olduğu ileri sürülmektedir. Naylona atılan düğümlerin çözülme eğilimleri vardır. Çekme gücüne karşı direnci yüksektir. Sert olduğu için ve çok düğüm gerektirdiği için ağız içinde çok sık kullanılmaz. 5.2.2.3.Pamuk ve Keten: Pamuk ikinci dünya savaşı sıralarında ipeğin elde edilmesi güç olduğu için çok popüler bir dikiş materyali olarak kullanımıştır Gücü ipeğin gücüne eşdeğer olup manuplasyonu daha güçtür. Yine pamuk ipekle aynı doku reaksiyonları oluşturur. Keten pamuğa nazaran daha sağlamdır. Diğer özellikleri ise pamuğa benzer. Bu iki maddenin de son yıllarda kullanımı çok azalmıştır. 26 5.2.2.4.Metaller: Paslanmaz çelik ve tantalyum en güçlü dikiş materyalleri olup en iyi düğüm tutan maddedir. Bu maddeler dokularca çok iyi tolere edilir hatta bu tolerans naylon ve dacron’ a nazaran daha da iyidir. Diğer bir deyişle bu maddeler çok düşük doku reaksiyonuna neden olurlar. Metaller doku içinde korozyona uğrarlar ve dikiş materyallerinden çevre dokuya iyon geçişi olur ve zamanla doku reaksiyonları oluşur. Metal dikişlerin özellikleri dokuda olumsuz etkiler oluşturabilir. Metaller serttirler ve konakçının dokularının hareketlerine uyamazlar. Bunun sonucunda oluşan iritasyon doku harabiyetine neden olur. Harap dokuların enfeksiyona eğilimleri fazladır. Metaller ağız cerrahisinde kırık kemik parçalarının birleştirilmesinde ve yine çene kırıklarında kullanılan şinelerin dişlere fiksasyonunda kullanılırlar. 5.2.3.Sentetik dikiş materyalleri: Bunlar arasında dacron polyester ya da teflon veya silikonla kaplı dacronu sayabiliriz. Bu maddelerin çekme gücüne karşı dirençleri yüksektir ve çok iyi düğüm tutarlar. Dacrona karşı minimal doku reaksiyonu oluşur. Dikiş materyallerine karşı meydana gelen doku reaksiyonları: Dokularda dikiş materyallerine karşı ilk 4-7 gün içinde oluşan reaksiyonlar hep aynıdır. Önce dokuda iğnenin oluşturduğu iritasyona karşı bir enflamasyon meydana gelir. Bu aseptik enflamasyonda polimorf nüveli lökositler hakimdir. Birkaç gün sonra bölgede mononükleer hücreler, fibroblastlar ve histyositler görülmeye başlar. Bu fazın sonunda kapiller 27 meydana gelmeye başlar. 4-7 gün sonra oluşan reaksiyonlar kullanılan dikiş materyaline göre değişir. Absorbe edilebilen maddeler, makrofaj ve polimorf nüveli lökositleri ortama davet ederken, absorbe edilemeyen maddeler daha ziyade hücreden fakir bir doku cevabı oluştururlar. Eğer dikiş materyali deri ya da mukoza yüzeyine çıkarsa ipin dokudan çıktığı deliğin çevresindeki epitel hücreleri ip boyunca aşağıya doğru yani doku derinliklerine doğru prolifere olmaya başlar. Bu ilerleyiş dikişin dokuda kalış süresine bağlı olarak değişir. Başka bir deyişle dikiş dokuda ne kadar uzun süre kalırsa epitel o kadar derinlere ulaşır. Dikişler alınınca epitel hücreleri içerde kalırlar. Bu hücreler ya zamanla kaybolurlar ya da epitelial inkluzyon kistlerini oluştururlar. Yine epitelin dokuda kalması dokuda dikiş yerlerinin görülmesine neden olur (6,8,9,10). 6.DİKİŞ ATMANIN ANA PRENSİPLERİ 1) Dikiş sırasında dokular zorlama ile birbirlerine yaklaştırlımamalıdır. Çünkü dokuları zorla birleştiren dikişler ya dokuların yırtılmasına neden olurlar ya da dikiş materyali etrafında nekroz oluşur. 2) Ağız içindeki dokular birleştirilirken birleşme noktalarının altında ölü boşlukların kalmamasına dikkat etmek gerekir. 3) Dikiş atarken dikkat edilecek diğer bir konu enfekte bölgelere dikiş atmaktan kaçınmaktır zira bu bölgelere atılan dikişler enfeksiyonun alevlendirdikleri gibi bakteri invazyonunun daha derinlere yayılmasına neden olurlar. 4) Mukoza membranları yada derinden geçen dikişler boyunca oluşan epitel pasajı çevre bakterilerinin altaki dokulara yayılmasına neden olduğu için dikişlerin mümkün olduğu kadar erken alınmaları gerekir. Genellikle baş 28 boyun derisindeki dikişler 3-5 gün sonunda birer atlamalı şekilde alınır, ağız içi dikişler 5-7 gün sonunda alınırlar. 5) İğne taşıyıcı ya da portegü iğneyi ipliğin geçtiği ya da başlandığı yerden uzakta tutmalıdır. Bu uzaklık ana kurvatürün 3/4 ‘ ü kadar olmadan atmalıdır. Zira bu bölgede ya iğneye iplik kaynaşmış haldedir ya da ipliğin geçtiği bölge çok zayıftır. İğne bu bölümden tutulursa ya kırılır ya da dokudan geçerken eğrilir. 6) İğne dokuya tam dik olarak batırılmalıdır. İğne dokuya oblik sokulursa yırtıklar oluşabilir. 7) İğne dokudan krvatürüne uygun olarak geçirilmelidir. 8) Dikiş insizyon çizgisinden 2-3 mm uzakta atılmalıdır. Başka bir deyişle dikişin dokuya girdiği ve çıktığı yer insizyondan eşit uzaklıkta olmalıdır. Bu prensip dikilecek doku kenerlarıfarklı derinliklerde ise modifiye edilir. 9) Dikiş atılacak dokulardan birisi lambolarda olduğu gibi serbest ise dikiş hareketli dokudan hareketsiz dokuya doğru atılır. 10) Dikiş yapılacak dokular arasında kalınlık farkı varsa dikiş ince dokudan kalın dokuya doğru atılır. 11) Birleştirilecek doku düğümlerinden birisi derin birisi yüzeyel ise dikiş derinde olan dokudan yüzeyde olana doğru atılır. 12) İğenin doku içine girdiği derinlik iğnenin battığı yer ile insizyon çizgisi arasındaki mesafeden fazla olmalıdır. 13) Düğüm sonucu dokular sadece birleşmeli fakat beyazlaşmamalıdır. Düğümden sonra lokal anemi oluşmamalıdır. 14) Düğüm insizyon çizgisi üzerine denk gelmemelidir. 29 15) Dikişler 3-4 mm ara ile atılmalıdır. Dikilen dokuların altındaki kaslar fazla hareketli ise dikişler daha sık atılabilirler. 16) Subkutan dokuların dikişleri absorbe olan dikiş materyaliyle olmalıdır. Derin ve yüzeyel dikişler aynı düzlemde olmamalıdır (1,5,7) 7.DÜĞÜM TEKNİKLERİ 7.1.Kare Düğüm (Square knot): Kullanılan ana bir düğüm şeklidir. Dokudan çıkan dikiş materyalinin serbest uzun ucu etrafında pensin tek dönüşü sonucu atılır. Tek düğümden sonra çözülmemeyi sağlamak için aynı şekilde üç düğüm atılır. 7.2.Cerrahi Düğüm: Dikiş materyalinin serbest olan uçlarında uzun olanı etrafında aletin iki kez dolaştırılması ile atılır. Bu düğümde ikinci düğümün atılması için gerkeli işlemler sırasında birinci düğüm gevşemez. Duruma göre bir üçüncü düğüm de gerekebilir. Ağız içinde genellikle bu iki düğümden birisi kullanılır (1,7). 8.DİKİŞ ALINMASI Dikiş alırken iplik bir pens ile epitel yüzeyinden yükseltilir ve makas epitele mümkün olduğu kadar yaklaştırılarak ip kesilir. Böylece de üzerine çok sayıda bakteri yüklenmiş olan ipin çok az bir kısmı dikişin çıkışı sırasında dokudan geçmiş olur (1). 9.DRENLER PANSUMANLAR VE BANDAJLAR Drenler yumuşak ya da sert dokulardaki ölü boşluklarda hematom oluşmasına ya da seröz sıvıların birikmesine engel olmak amacı ile kullanılırlar. Zira böyle birikintiler bakteri üremesi için çok güzel vasatlar oluştururlar. Yumuşak dokularda bu problem basınçlı bandajlar ile çözülebilir 30 fakat bu bandajları her yerde kullanmak mümkün değildir. En çok kullanılan drenaj materyali lastiktir. Zira madde hem kaygandır hem de pörözitesi yoktur. Böylece de bakteri barındırma özelliği pek azdır. Ülkemizde diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan drenaj materyali de gaz iodoformdur. Bu materyalde bulunan toz halindeki iodoform gazlı bezin gözenekli yapısına karşın bakteri tutmasını minimuma indirir ve bölgeye antiseptik etki eder. Drenler düşmelerini ya da doku içine kaymalarını önlemek için genellikle dış yüzeye bir dikiş ile fikse edilirler. Kontamine olmamış kemik içi defektlerde oluşan hematom, kemik iyileşmesini kolaylaştırır. Şayet kemik kavitesi çok büyük olursa ve 1-2 cm çapı geçerse kavitede oluşan koagulum bir süre sonra kontrakte olur ve serum açığa çıkar. Kaviteden dışarıya sızan serum koagulum ile kemik duvarı arasında ölü bir boşluğun oluşmasına neden olur ki buradan kolayca enfeksiyon başlar. Drenlerin başka bir görevi de oluşan prülan materyalin dışarı akıtılmasına yardımcı olmalarıdır. Bu amaçla hortum şeklinde kullanılan drenler cerehatın dışarıya akmasını sağlarlar. Günümüzde pek az vakaya özgü kalmasına rağmen çok önceki yıllarda antibiyotik solusyonlarının enfekte kavitelere drenler yoluyla ulaştırılması da denenmiştir. Bu yötem artık kullanılmamaktadır.yaraların drenlerle tamponlanması ölü boşlukların kapatılması ve sekonder iyileşmenin sağlanması için yapılır. Örneğin odontojen bir kist ya da tümörün çıkarılması sonucu kemik kavitesi ağızın bir yan boşluğu haline getirilir (marsupyalizasyon) ve kavite tampon ile doldurulur. Bu amaçla gaz iodoform tek başına ya da bir antibiyotik pomadına bulanmış olarak kullanılır. Böylece bir taraftan sekonder iyileşme sağlanırken diğer taraftan da kavitenin içi sürekli kontrol altına alınır. Ortaya çıkacak bir residivin erken müdahalesi 31 sağlanmış olur. Pansumanlar ve bandajlar yarayı örten ve ona destek sağlayan gereçlerdir. Bölgemizde istenen bir yere basınç vererek orada hemotom oluşumunu önlemede kullanıldığı gibi çene ve yüz kırıklarında geçici destek de oluştururlar. Taze dikilmiş yaraların ilk 24-48 saat boyunca kapalı tutulması gerekir. Pansuman materyali steril olmalı ve yara yüzeyine yapışmamalıdır. Pansuman materyali deriye bantla yapıştırılacak ise bunun da allerji oluşturmayan materyalden olmasına özen gösterilmelidir. Hemtaom oluşumunu ve şişmeyi önlemek için kullanılan basınç bandajları 72 saatten önce çıkarılmalı ve yara bakımı yapıldıktan sonra tekrar yerine konmalıdır. Yine ülkemizde kullanılmamasına rağmen alt ya da üst keser dişlerde yapılan apikal rezeksiyonlardan sonra alt ya da üst dudağa konulan çapraz bantlar ödemi önemli ölçüde azaltırlar. Yine kafa sargıları da mandibula kırıklarında geçici fiksasyonlar için kullanılabilirler (1,5). 10.CERRAHİ YARANIN İYİLEŞMESİ VE KOMPLİKASYONLARI Operasyon yarasının olaysız iyileşmesi istenilen bir durumdur. Yine bu bölgenin iyileşip eski direncini kazanması ve fonksiyona iştirak etmesi için de belli bir sürenin geçmesi gerekir. Fakat bazen çeşitli nedenlerle oluşan postoperatif enfeksiyonla yara iyileşmesi bozulabilir yada gecikebilir. Ağız cerrahisinde operasyon bölgeleri hemen daima steril izotonik solusyonlarla örneğin serum fizyolojik ile bolca yıkanmalıdır. Bunun da amacı bölgede kalan ölü doku parçacıklarının uzaklaştırlımasıdır. Normal sağlıklı kişilerde yara iyileşmesinin komplikasyonsuz gerçekleşmesi beklenir. Olayda bir duraklama yada enfeksiyon varsa sebebi araştırlımalıdır. Yardımcı olmak amacı ile gereksiz antibiyotik vermek doğru değildir. Enfeksiyonun sebebi bulunup bunun ekarte edilmesi gerekir (4). 32 10.1.YARA İYİLEŞMESİNE ETKİLİ FAKTÖRLER 1) Yara iyileşmesinin ön koşulu daha önce de söylendiği gibi kişinin genel sağlığının iyi olmasıdır. Diyabet gibi bazı sistemik hatalıklarda yara iyileşmesi çok gecikebilir. 2) Diğer önemli bir konu da hastanın beslenme durumudur. Örneğin avitaminozlar özellikle askorbik asit eksikliği yaranın ya geç iyileşmesine ya da hiç iyileşmemesine neden olur. Yine beslenmesinde yeterli düzeyde protein alamayan kişilerde de yara düzgün olarak iyileşemez. 3) Yara bölgesinin normal vaskülarizasyonu iyileşmeyi olumlu yönde etkiler. Bu nedenle bölgenin beslenmesine özen gösterilmeli dolaşım engellenmemelidir. Örneğin yara kapatılması sırasında beslenmeyi engelleyecek şekilde atılan sıkı dikişler iyileşmeyi engeller. Ayrıca dikilmiş yaralarda bölgede görülen sürekli ağrının sebebi, enfeksiyon yoksa genellikle fazla sıkı atılmış dikişlerdir. 4) Yara kapatılmadan önce bölgede kan ve doku sıvılarının birikebileceği ölü boşlukların ortadan kaldırılması gerekir. 5) Yine doku kaybı fazla ise ve yaranın kenarları yan yana getirilemiyorsa bu dokular en yakın dokulara yaklaştırılarak dikilirler ve daha sonraki evrede rekonstrüksiyonları yapılır.Yara bölgesindeki kaşınma genellikle bir hipersensitivite reaksiyonuna bağlıdır. Bu madde dikiş materyali, pansuman materyali yada bandajlar olabilir. Bunların tedavisi sonucu yakınmalar ortadan kalkar. 33 6) Yara bölgesine düşük düzeyde oluşan inatçı suprasyon ise bölgede yabancı bir maddenin olduğunu gösterir. 7) Bazen yara yüzeyinden gelişen aşırı dokular çevreyi istile eder. Buna deride kolloid, mukozada ise aşırı granülasyon dokusu denir. Mukozadakiler nispeten ince ve bağ dokusundan fakirdirler, bu nedenle mokozanın çeşitli hareketleri sonucu yavaş yavaş ortadan kalkabilirlerse de deridekiler çok sert olup, şikayet veriyorlarsa mutlaka cerrahi olarak bölgeden uzaklaştırılmaları gerekir (2,3). 11.ÖZET Bir çok cerrahi işlemin ilk basamağı insizyon işlemidir. Bistüriyi eline almış olan bir hekimin ne yapacağını bilmesi, operasyon sahasının anatomik oluşumarının lokalizasyonlarını bilmesi ve yapacağı müdehalenin minimum travma ile maksimum etki yaratmasını sağlaması gerekir. Yapılan kesi işlemini takiben operasyon sahasının postoperatif olarak enfeksiyondan uzak olması gerekmektedir ve hastanın konforunu sağlayacak şekilde kapatıması için de süturasyon yapılmaktadır. Yaranın kapatılması en az açılması kadar önemli olup hekimin tecrübe ve becerisinin yanı sıra malzeme bilgisi de gerektirir. Bu çalışmada meslek hayatımız boyunca sık sık kullnacağımız insizyon ve sütur işlemlerinin tekniklerini, kullanılan materyaller ile birlikte sunmayı amaçlayarak bu doğrultuda bilgiler anlatılmıştır. 34 12.KAYNAKLAR 1-) Alpaslan G H. İnsizyon sütur ve flep teknikleri, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Anabilim Dalı, 4. Sınıf Ders Notları, Ankara 2-) Laskin, D.M: Oral and Maxillofacial Surgery, V 1, The C.V Mosby Comp., St. Louis, 1980. 3-) Yamalık, K.: Farklı Antiseptiklerin Tedaviye Yönelik Rollerinin Karşılaştırlıması, Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, Ankara, 1990. 4-) Yamalık, M.K., Yücetaş, Ş., Abbasoğlu, U.: Effects of Various Antiseptics on Bacteremia Following Tooth Extraction, J.Nihon Üniv. Sch. Dent. 1992,34(1)S:28-34 5-) Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, 3. Baskı, Ankara, 2004. 6-) Altınyazar HC, Koca R. Dermatolojik Cerrahide Sık Kullanılan Sütur Materyalleri, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Zonguldak, 2004. 7-) Akça T, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 4. Sınıf Ders Notları, Mersin. 8-) M Yaltirik, K Dedeoğlu, B Bilgiç ve ark.; Comparison of four different suture materials in soft tissues of rats, Oral Diseases, 2003; 9: 284-286. 9-) Alpaslan, G.: İnsizyon ve Sütur Teknikleri, G.Ü.Dişhek. Fak. ADÇHC Anabilim Dalı 3. Sınıf Ders Notlar, Ankara, 1993. 35 10-) Burkhardt R, Priess A, Joss A, Lang NP. Influence of suture tension to the tearing charactheristics of the soft tissues: an in vitro experiment. Clin. Oral Impl. Res. 2008, S:314-319. 36 13.ÖZGEÇMİŞ 28 Eylül 1990 tarihinde Yalova’ da doğdum. İlkokulu Atatürk İlköğretim Okulu’ nda okudum. Ortaokulu Mehmet Akif Ersoy İlköğretim Okulu’ nda okuduktan sonra lise öğrenimimi Şehit Osman Altınkuyu Anadolu Lisesi’ nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ ni kazandım. 37