LEPTOSPİROZ OLGU SORGULAMA FORMU MERSİN HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ HASTA BİLGİLERİ Adı-Soyadı YaĢı T.C. Kimlik No E Cinsiyet K Adres (YaĢadığı Yer) Mahalle Ev Telefonu Köy Ġlçe Cep Telefonu Ġl Halen yürüttüğü iĢ/meslek HASTANIN ŞİKAYETLERİ Belirtilerin BaĢlangıç ġekli Akut Subakut BaĢ Ağrısı Var Yok AteĢ Var ĠĢtahsizlik Var Kilo Kaybı Var BaĢlangıç tarihi Kronik Konjuktival hassasiyet Var Yok Yok Miyalji Var Yok Yok Döküntü Var Yok Yok Kanama Var Yok Zayıflık Var Yok Kasılmalar Var Yok Bulantı/Kusma Var Yok Karaciğer Hassasiyeti Var Yok Sarılık Var Yok Hepatomegali Var Yok Diğer: Hasta, Hastanede yatıyor mu ? daha önce Hastanede yatırıldı mı ? YaĢıyor Hastalığın Sonucu Hayır Evet Tarih Öldü Ölüm Tarihi BULAŞ İÇİN RİSK FAKTÖRÜ Klinik belirtilerin ortaya çıkışından önceki üç haftalık süre içersinde Evde,Seyahatte, ĠĢ yerinde hayvanlar ya da hayvansal salgılar ile temas var mı ? Var Yok Belirtiniz: Kontamine (ya da kontamine olmuĢ olabilecek) su ile temas var mı ? Var Yok Belirtiniz: Kemirgen (Fare, TavĢan gibi) teması olan besinler yenmiĢ olma olasılığı varmı ? Var Yok Belirtiniz: Leptospiralı hasta ile temas var mı ? Var Yok Belirtiniz: Hastanın temas ettiğini düĢündüğünüz baĢka bir etken varsa açıklayınız TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER VE SÜRELERİ Süre Süre Süre Süre Süre Süre Süre Diğer VAKA DAĞILIMI Birden Fazla Vaka Tek Vaka: Aynı Aileden: Diğer: Aynı Okuldan: Aynı KıĢladan: THSK Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarlarına gönderilmek üzere hastadan alının örnek'ler Örnek Türü (Kan1., Kan2., Doku) Örnek Türü (Kan1., Kan2., Doku) AlınıĢ Tarihi AlınıĢ Tarihi ĠĢlem Tarihi ĠĢlem Tarihi Analiz Tipi (MAT,PCR,Ġdentifikasyon) Analiz Tipi (MAT,PCR,Ġdentifikasyon) Sonuç /Yorum Sonuç /Yorum Rapor Tarihi Rapor Tarihi SAĞLIK KURULUŞU BİLGİLERİ Sağlık KuruluĢu Adı Sağlık KuruluĢunun E-posta Adresi Telefon Numarası Muayene Eden Hekimin Adı-Soyadı Muayene Eden Hekimin E-posta Adresi Telefon Numarası Aynı ĠĢyerinden
© Copyright 2024 Paperzz
