UNIQA osiguranje d.d. tel. (01) 6324 200 faks (01) 6324 250 OIB: 75665455333 e-mail: [email protected] Zahtjev Promjene po polici osiguranja života Broj police Datum početka police Ugovaratelj osiguranja Državljanstvo RH Ime i prezime Datum i mjesto rođenja drugo Da Rezident RH OIB/MBG/MB Ne Ukoliko je odgovor NE, molimo Vas popunite Upitnik za strane politički izložene osobe Prilog br. 3. Strana politički izložena osoba Da Porezni obveznik strane države Ne Da Osobni dokument (vrsta dok., izdavatelj, država izdavanja, trajanje i br. dok.) Ulica, kućni broj Telefon/faks E-mail Mjesto Poštanski broj Ne Promjene po polici (uz zahtjev dostaviti original policu) 1. Promjene koje se mogu napraviti tijekom osigurateljne godine Promjene vrijede od dana Promjena ugovaratelja osiguranja Je li ugovaratelj financijska institucija ili pravna osoba čiji vrijednosni papiri kotiraju na burzi? Ne Da Je li ugovaratelj pravna osoba čiji je vlasnik fizička osoba u 10%-tnom ili većem udjelu Ne Da Državljanstvo RH drugo Da Rezident RH u 00.00 h Oznaka dionice Ukoliko Da, ispunite Prilog br. 2 - podaci o beneficijarnim/stvarnim vlasnicma klijenta Ne Ukoliko je odgovor NE, molimo Vas popunite Upitnik za strane politički izložene osobe Prilog br. 3. Ime i prezime OIB/MBG/MB Strana politički izložena osoba Osobni dokument (vrsta dok., izdavatelj, država izdavanja, trajanje i br. dok.) Ulica, kućni broj Da Porezni obveznik strane države Ne Da Ne Telefon/faks/e-mail Mjesto Poštanski broj Potpis (i pečat) novog ugovaratelja Promjena korisnika osiguranja Korisnik za doživljenje (ime, prezime i datum rođenja) Dosadašnji korisnik za doživljenje OIB/MBG Novi korisnik za doživljenje OIB/MBG Korisnik za slučaj smrti (ime, prezime i datum rođenja) Dosadašnji korisnik za slučaj smrti OIB/MBG Novi korisnik za slučaj smrti OIB/MBG Promjena načina plaćanja Dosadašnji način plaćanja 2. Promjene koje se mogu napraviti samo na početku nove osigurateljne godine Promjena premije osiguranja za životno osiguranje Novi način plaćanja (ukoliko je trajni nalog ili administrativna zabrana molimo priložiti kopiju uz ovaj zahtjev) (sve dospjele, a nenaplaćene rate osiguranja do datuma promjene moraju biti podmirene) Promjene vrijede od Molimo odgovoriti i na pitanje o dodatnim osiguranjima DOSN i DN ukoliko se mijenjaju Nova godišnja premija u EUR (kod povećanja godišnje premije Dosadašnja godišnja premija u EUR molimo ispuniti upitnik o zdravstvenom stanju osigurane osobe) Promjena dinamike plaćanja Dosadašnja dinamika plaćanja Nova dinamika plaćanja Dosadašnja rata osiguranja u EUR Nova rata osiguranja u EUR Dosadašnja osigurana svota u EUR Nova osigurana svota u EUR (kod povećanja osigurane svote molimo ispuniti upitnik o zdravstvenom stanju osigurane osobe) Promjena osigurane svote životnog osiguranja Promjena DOSN na polici životnog osiguranja Da X Ne Ukoliko DA bez DOSN Dosadašnje DOSN pokriće 1X 2X 3X bez DOSN 1X 2X 3X Novo DOSN pokriće Odgovarajuæe oznaèite Zahtjev za promjenama po polici osiguranja zivota___svibanj 2014.indd 1 3.7.2014 14:47:14 Mirovanje police životnog osiguranja Mirovanje vrijedi od Napomena: Ukoliko Osiguratelj odobri mirovanje, isto počinje teći od dana početka nove osigurateljne godine. Promjena dopunske nezgode po DN varijantama na polici životnog osiguranja Da Ukoliko DA Dosadašnja DN varijanta Ne Nova DN varijanta Promjena trajanja osiguranja Novo trajanje osiguranja (od datuma početka ugovora o osiguranju) Dosadašnje trajanje osiguranja 3. (kod produljenja trajanja životnog osiguranja koje utječe na povećanje osigurane svote molimo ispuniti upitnik o zdravstvenom stanju osigurane osobe) Kapitalizacija ugovora životnog osiguranja* Da Od kojeg datuma početka nove osig. godine * Priložiti originalnu policu Reaktiviranje ugovora životnog osiguranja (u roku duljem od 6 mjeseci nakon storniranja police potrebno je ispuniti upitnik o zdravstvenom stanju i priložiti ga uz ovaj zahtjev) Datum uplate zaostalih premija osiguranja Raskid ugovora Uplaćeni iznos u kunama (molimo priložiti dokaz o uplati) Da Otkup po polici životnog osiguranja želim zbog (zaokružiti) Otkup police* a) iseljenje iz Republike Hrvatske Da b) smrt korisinika ili člana uže obitelji c) 100% trajni invaliditet ili gubitak poslovne sposobnosti ili teža bolest osiguranika d) razvod braka kod uzajamnog osiguranja supružnika Tarifa životnog osiguranja e) neprekinuta nezaposlenost ugovaratelja osiguranja za razdoblje dulje od šest mjeseci f) drugo (navedite) Osiguratelj ima pravo zahtjevati i dodatne dokaze koji su potrebni za utvrđivanje njegove obveze. U svrhu isplate otkupne vrijednosti prilažem sljedeću dokumentaciju (zaokružiti) a) izvornik police životnog osiguranja i dodatke police osiguranja života (ukoliko je polica indeksirana) b) potvrda o korištenju poreznik izdataka na temelju uplaćenih premija osiguranja za period od do godine c) IBAN računa ugovaratelja osiguranja * Priložiti originalnu policu d) ostalo (navedite) Vinkulacija Da Broj ugovora o kreditu Iznos za vinkulaciju kod police Naziv banke Devinkulacija Da Broj ugovora o kreditu Promjena broja ugovora o kreditu Da Novi broj ugovora o kreditu Svojim potpisom potvrđujem da sam suglasan sa primjenom uvjeta, klauzula i cjenika koji su na snazi na dan promjene. Ugovaratelj osiguranja ima pravo u roku od 15 dana od primitka nove police osiguranja ili dodatka polici osiguranja pisano se izjasniti o neprihavaćnju tih izmjena i odustajanja od zahtjeva za izmjenom, a u protivnom se smatra da ih je prihvatio. Ugovaratelj osiguranja/osigurana osoba je/su odgovorne za sve navedene podatke o promjenama po polici. Sve izmjene po ponudi ili polici moraju biti podnesene isključivo pisanim putem. Osiguratelj je u obvezi samo ako su mu podneseni potpisani zahtjevi za izmjenama pravovremeno (izmjene visine pokrića na polici koje moraju biti podnesene osiguratelju najmanje 45 dana prije početka nove osigurateljne godine). Ugovaratelj potvrđuje prijam preslike ovog zahtjeva, a izvornik zahtjeva se dostavlja osiguratelju. Pored ovog pisanog zahtjeva ne postoje nikakvi drugi usmeni dogovori. Ukoliko je zahtjev poslan poštom, bez prisutnosti predstavnika osiguratelja, potrebno je priložiti presliku osobog dokumenta na kojem je potvrda javnog bilježnika iz koje proizlazi da je javni bilježnik utvrdio identitet osobe na temelju priloženog osobnog dokumenta. Potpisom ovog Upitnika potvrđujem da su u njemu navedeni podaci istiniti, te ovlašćujem UNIQU osiguranje d.d. da provjeri sve ovdje navedene podatke. Obvezujem se obavijestiti UNIQU osiguranje d.d. ukoliko dođe do promjena vezanih uz date podatke. Svojim potpisom dajem izričitu suglasnost UNIQA osiguranju d.d. da sve podatke može koristiti u skladu s pozitivnim propisima, što obuhvaća pravo na prikupljanje, spremanje, organiziranje, uvid, korištenje i prijenos svih osobnih podataka sa svrhom obavljanja poslova veznih uz osiguranje (o novostima iz svoje ponude, proizvodima i specijalnim ponudama, nagradnim igrama te u svrhu kontaktiranja radi sudjelovanja u istraživačkim projektima) te izvještavanje nadležnih tijela sukladno pozitivnim propisima, potvrđujem da sam prije potpisivanja ove izjave obaviješten o namjeri korištenja osobnih podataka, uključujući e-mail adresu, u svrhu izravnog marketinga i o pravu da se takvoj obradi suprotstavim, a ovom izjavom dajem suglasnost i na takvu obradu. Upoznat/a sam da ovdje danu suglasnost pisanim putem (poštom, e-mailom ili telefaksom) opozovem u bilo kojem trenutku. Također, dajem izričitu suglasnost UNIQA osiguranju d.d. da ove podatke može koristiti i u okviru UNIQA grupe, u zemlji i inozemstvu upravo u svrhu ovog poslovnog odnosa s UNIQA osiguranjem d.d. Osobni podaci koji se prikupljaju putem ovog upitnika prikupljeni su temeljem pozitivnih propisa. Prikupljene podatke UNIQA osiguranje d.d. će obrađivati sukladno pozitivnim propisima. 119-0101 Tisak: srpanj 2014 Deklaracija SAD-a Svojim potpisom kao ugovaratelj osiguranja i/ili osiguranik potvrđujem da nisam državljanin ili rezident ili imatelj zelene karte Sjedinjenih američkih država, da nemam u tekućoj godini više od 31 dana boravka te u zadnje 3 godine više od 183 dana boravka u SAD-u, kao i da nisam porezni obveznik u SAD-u, a isto vrijedi za korisnika osiguranja te stvarnog vlasnika. Osiguratelj ovim putem obavještava ugovaratelja osiguranja i/ili osiguranika da mu u slučaju nastanjenja u SAD-u mora dostaviti kontakt adresu izvan SAD-a te da vlastima u SAD-u mora prijaviti svoju imovinu ukoliko postane porezni obveznik SAD-a, a skreće mu se i pažnja da je osiguratelj ovlašten, pa i dužan u zakonom predviđenim slučajevima dostaviti odgovarajuće podatke poreznim vlastima u Republici Hrvatskoj. Mjesto i datum Potpis ugovaratelja osiguranja Zahtjev za promjenama po polici osiguranja zivota___svibanj 2014.indd 2 Potpis osigurane/ih osoba Pribavitelj 3.7.2014 14:47:15