Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα Κωνσταντίνος Μιμίδης Γαστρεντερολόγος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Ο κ. Γιώργος Σ. 74χρ. αρτηριακή υπέρταση, υπερτασική νεφροπάθεια ΧΝΑ, μεταμόσχευση το 1998, καλοήθη υπερτροφία προστάτη νευρογενή ουροδόχο κύστη λόγω τραύματος στη σπονδυλική στήλη (με μόνιμο ουροκαθετήρα) υποτροπιάζουσες CDI Παρούσα νόσος Εισαγωγή λόγω ουρολοίμωξης. Σεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη. Μετά την έξοδο διαρροϊκό σύνδρομο. Δύο εβδομάδες μετά εμπειρικά μετρονιδαζόλη. Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας. Τώρα 4 με 5 μαλακές κενώσεις ημερησίως, απώλεια όρεξης, μείωση του σωματικού βάρους, πυρετό και αδυναμία. Έλεγχος κοπράνων ήταν θετικός για τοξίνη του κλωστηριδίου και ο ασθενής επανεισήχθη στο Νοσοκομείο. Έλαβε από του στόματος βανκομυκίνη και βελτιώθηκε, αλλά ξανά υποτροπίασε και έτσι έλαβε 8 εβδομάδες θεραπεία με βανκομυκίνη η οποία σταδιακά διακόπηκε. Τέσσερεις μέρες μετά η διάρροια υποτροπίασε. Τους επόμενους μήνες είχε πολλαπλές νοσηλείες για διάρροια ενώ παρουσίασε και άλλο ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης για το οποίο έλαβε σιπροφλοξασίνη. Του χορηγήθηκε συνεχής από του στόματος βανκομυκίνη και ριφαξιμίνη. Με τον συνδυασμό αυτό ελέγχθηκε η διάρροια σε μία με δύο μαλακές κενώσεις την ημέρα. Η όρεξή του επίσης επανήλθε. Ο κύριος Γιώργος περνάει τις περισσότερες ώρες του καθισμένος σε αναπηρικό καροτσάκι σαν αποτέλεσμα του προβλήματος στη σπονδυλική στήλη. Λόγω των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων και των CDI αφαιρέθηκε ο καθετήρας και εκπαιδεύτηκε να καθετηριάζει την κύστη μόνος του. Τα φάρμακά του είναι 5mg/d πρεδνιζολόνη, 50mg/d κυκλοσπορίνη, διλτιαζέμη, ατενολόλη, φουροσεμίδη, νιτρώδη, ερυθροποϊετίνη, μαζί με βανκομυκίνη και ριφαξιμίνη. Οι εργαστηριακές εξετάσεις του ασθενούς έδειξαν κρεατινίνη 1,8mg/dl και ουρία 68mg/dl. Επαναλαμβανόμενες εξετάσεις κοπράνων για τοξίνη του CD, πλην εκείνης της εισαγωγής που ήταν θετική, απέβησαν Ερωτήματα Πόσο συχνή είναι η CDI μετά από αντιβιοτική θεραπεία και ποια η επίδραση της ηλικίας και της ανοσολογικής κατάστασης του ασθενούς; Πώς τίθεται η διάγνωση και είναι επιτρεπτή η εμπειρική θεραπεία; Ποιά η συχνότητα της υποτροπής και είναι συχνότερη η υποτροπή ή η επαναλοίμωξη; Ποιά η ενδεδειγμένη θεραπεία για το πρώτο επεισόδιο και τις υποτροπές; Πώς προλαμβάνεται η λοίμωξη; Clostridium difficile Αναερόβιο (βάκιλος) Gram + Σπορογόνο Μη-διηθητικό Τοξινογόνο (Τοξίνες A & B) Επιδημιολογία C. Difficile λοίμωξης Blossom, Clin Infect Dis, 2007 Παράγοντες κινδύνου για CDAD Xρήση αντιβιοτικών Άλλοι παράγοντες Παρατεταμένη νοσηλεία Προχωρημένη ηλικία Σοβαρή υποκείμενη νόσος Πιθανοί παράγοντες κινδύνου Καταστολή έκκρισης γαστρικού οξέος Εντερική σίτιση Προετοιμασία γαστρεντερικού για κολονοσκόπηση ή χειρουργείο ΧΜΘ / μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων . *CDAD μπορεί επίσης να εμφανιστεί επί απουσίας παραγόντων κινδύνου Αντιβιοτικά και κίνδυνος για CDAD Συχνά Λιγότερο συχνά Σπάνια Clindamycin Macrolides Aminoglycosides Fluoroquinolones Trimethoprim Tetracyclines Cephalosporins (broad spectrum) Sulfonamides Chloramphenicol Penicillins (broad spectrum) Metronidazole Vancomycin Το 25,5% από 200 παιδιατρικούς ασθενείς στον Καναδά δεν ανέφεραν χρήση αντιβιοτικών τους τελευταίους 2 μήνες πριν την εμφάνιση της νόσου. Morinville V, et al. Can J Gastroenterol 2005;19:497501 MMWR. Morb Mortal Wkly Rep 2005;54:12015 Επίπεδα IgG antitoxinA αντισωμάτων και κλινική έκβαση Warny M, Kelly C. In Microbial pathogenesis and the intestinal epithelial cell. ASM Press 2003:503524 Θνητότητα C. Difficile λοίμωξης (n=10975) Karas, J Infect, 2010 Στέλεχος BI/NAP1/027 ↑↑παραγωγή τοξινών Α & Β Αντίσταση στις φθοριοκινολόνες Παραγωγή binary (δυαδικής) τοξίνης Kelly, NEJM, 2008 Warny, Lancet, 2005 Παθογένεση C. Difficile διάρροιας Θεραπεία με αντιβιοτικά Διαταραχή εντερικής χλωρίδας Έκθεση στο C. difficile & αποικισμός Παραγωγή τοξινών Αποτελεσματική ανοσολογική anti-Tox απάντηση Ασυμπτωματικός αποικισμός Ανεπαρκής ανοσολογική anti-Tox απάντηση Διάρροια & κολίτιδα Νοσολογία C. Difficile λοίμωξης Ασυμπτωματικός αποικισμός Διάρροια (μέτρια έως σοβαρή) Κολίτιδα +/- ψευδομεμβράνες (ενδοσκόπηση) Τοξικό μεγάκολο (απεικονιστικά) Διάτρηση εντέρου/περιτονίτιδα Σήψη και οξεία κοιλία χωρίς διάρροια (ειλεός) Κλινική εικόνα C.difficile κολίτιδας Ήπια-Μέτρια Σοβαρή 5-10 υδαρείς κενώσεις/ημέρα >10 υδαρείς κενώσεις/ημέρα Πυρέτιο Υψηλός πυρετός Ήπιες κράμπες-ευαισθησία Περιτοναϊσμός-Αναπηδώσα Ήπια λευκοκυττάρωση Λευκωματίνη > 3,5 mg/dl ευαισθησία Λευκοκυττάρωση Λευκωματίνη <3g Διάγνωση C. Difficile λοίμωξης Ενδοσκόπηση (Ψευδομεμβρανώδης κολίτις) Καλλιέργεια Δοκιμασία κυτταροτοξικότητας σε κυτταροκαλλιέργειες ELISA (anti-toxin A & B, GDH) Ανοσοχρωματογραφικές μέθοδοι (toxin A & B, GDH) PCR (ανίχνευση γονιδίου τοξίνης) Διαγνωστικές δοκιμασίες Δοκιμασία Ευαισθησία (%) Ειδικότητα(%) 51 ~100 Καλλιέργεια 89-100 84-99 Κυτταροτοξικότητα σε κυταροκαλλιέργειες 67-100 85-100 ELISA 63-99 75-100 Ενδοσκόπηση Ενδοσκοπική εικόνα Ιστοπαθολογία ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας Βλάβη “Volcano” Kelly, NEJM, 1994 Τοξικό μεγάκολο Thumbprinting CT ευρήματα CT ευρήματα Εργαστηριακές διαγνωστικές μέθοδοι Schmidt ML, Anaerobe 2009;15:270-3 Σύγχρονες τεχνικές (Premier Cytochrome A+B EIA) έχουν ευαισθησία 75% – 85% Έλεγχος σε τουλάχιστον 3 Lozniewski A, et al. J Clin Microbiol 2001;5:199698 δείγματα Εργαστηριακός διαγνωστικός αλγόριθμος Schmidt ML, Anaerobe 2009;15:270-3 Σύγκριση εργαστηριακών δοκιμασιών Kvach EJ, at al. J Clin Microbiol 2010;48:109-114 Βασικές αρχές θεραπείας Στόχος: Αποκατάσταση της φυσιολογικής χλωρίδας Διακοπή των αντιβιοτικών, αν είναι δυνατόν Διόρθωση υγρών και ηλεκτρολυτών Αποφυγή ανασταλτών κινητικότητας Metronidazole or vancomycin Πρόληψη διάρροιας σχετιζόμενης με αντιβιοτικά με τη χρήση προβιοτικών Η συγχορήγηση βανκομυκίνης με S boulardii δεν βελτίωσε την έκβαση του 1ου επεισοδίου αλλά μείωσε τις υποτροπές McFarland LV, et al. JAMA 1994;271:19138 Μείωση των υποτροπών μόνο σε συγχορήγηση με υψηλές δόσεις βανκομυκίνης (500mg x 4 x 10 ημέρες) Surawicz CM, et al. Clin Infect Dis 2000;31:101217 Πρόληψη διάρροιας σχετιζόμενης με αντιβιοτικά με τη χρήση προβιοτικών Hickson M, et al. BMJ 2007;335:805 Θεραπευτική προσέγγιση: διακοπή υπεύθυνου αντιβιοτικού 22,8% των ασθενών βελτιώθηκαν σε 4872 ώρες πριν την εισαγωγή στη μελέτη Teasley DG, et al. Lancet 1983;2:10436 30% των ασθενών βελτιώθηκαν εντός 4 ημερών από τη διακοπή των αντιβιοτικών Θεραπευτική προσέγγιση πρώτου επεισοδίου Kelly CP, JAMA 2009;301:954-962 Θεραπεία «κεραυνοβόλου» κολίτιδας Από του στόματος θεραπεία: Vancomycin 250500 qid IV θεραπεία: Metronidazole 500 q6h Χειρουργείο για διάτρηση ή μεγάκολο Υφολική κολεκτομή και ειλεοστομία Συνολική θνητότητα: 35 % Υποτροπιάζουσα C. Difficile λοίμωξη Δημιουργία ανθεκτικών σε αντιβιοτικά σπόρων και Παρουσία εκκολπωμάτων ευνοεί την παραμονή των σπόρων Tedesco FJ, et al. Am J Gastroenterol 1985;80:8678 Στο 56% των υποτροπών απομονώθηκαν νέα στελέχη C difficile: επαναμόλυνση Wilcox MH, et al. J Hosp Infect 1998;38:93100 Προδιαθεσικοί παράγοντες υποτροπιάζουσας C. Difficile λοίμωξης Ανεπαρκής παραγωγή αντισωμάτων IgG έναντι τοξίνης Α Επίμονη διαταραχή της μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου Μεγάλη ηλικία Συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας (μη-αντικλωστηριδιακής) μετά το πρώτο επεισόδιο C.Difficile λοίμωξης Μεγάλη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο Ταυτόχρονη λήψη αντιεκκριτικών - αντιόξινων φαρμάκων Johnson, J Infect, 2009 Θεραπεία υποτροπιάζουσας C. difficile λοίμωξης Επανάληψη θεραπείας με αντιβιοτικά Επανάληψη σχήματος με το ίδιο αντιβιοτικό Βαθμιαία μειούμενη δοσολογία (tapering) σε 6 wks Διαδοχική αγωγή με ριφαξιμίνη Προβιοτικά Ενίσχυση ανοσολογικής απάντησης Βακτηριοθεραπεία Παθητική ανοσοθεραπεία (IVIG, mAbs) Ενεργητική ανοσοθεραπεία (εμβόλιο τοξοειδή) Χορήγηση μη τοξινογόνων στελεχών «Μεταμόσχευση» κοπράνων Νέα αντιβιοτικά – δεσμευτικά τοξινών Nitazoxanide, rifaximin, ramoplanin, difimicin Tolevamer (κατώτερο Met & Vanco ↓υποτροπών) Kelly, NEJM, 2008 Monaghan, Gut, 2008 Θεραπευτική προσέγγιση υποτροπής Maroo S, et al. Gastroenterology 2006;130:13111316 Υψηλά επίπεδα IgG antitoxin A σχετίζονται με προστασία έναντι διάρροιας από C. difficile N Engl J Med 2000;342:390 Εμβόλιο Οι αδρανοποιημένες τοξίνες (τοξοειδή) είναι ασφαλείς και ανοσογόνες σε νέους και ηλικιωμένους Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για ρύθμιση της δόσης ή/και προσθήκη ανοσοδιεγέρτη (adjuvant) για βελτίωση της ανοσοαπόκρισης στους ηλικιωμένους. Αυτή η στρατηγική εμβολιασμού μπορεί να είναι αποτελεσματική στην υποτροπιάζουσα C. Difficile λοίμωξη. Χορήγηση τοξοειδών σε υγιείς εθελοντές Aboudola, Infect Immun, 2003 Θεραπευτική προσέγγιση: εμβόλιο Sougioultzis S, et al. Gastroenterology 2005;128:76470 Θεραπεία με μονοκλωνικά Abs έναντι των τοξινών Α & Β και υποτροπή CDAD Τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη 101 ασθενείς: Met ή vanco + CDA1, CDB1 (10mg/kgr) [ομάδα 1] 99 ασθενείς: Met ή vanco + placebo [ομάδα 2] Μετά από 84 ημέρες Υποτροπή: 7% vs 25% Υποτροπή (BI/NAP1/027): 8% vs 32% Χωρίς παρενέργειες Lowy, NEJM, 2010
© Copyright 2024 Paperzz
