ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO OSJEČKO - BARANJSKE ŽUPANIJE INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH FOR THE OSIJEK-BARANYA COUNTY * INSTITUT FÜR ÖFFENTLICHE GESUNDHEIT DER GESPANSCHAFT OSIJEK-BARANJA Franje Krežme 1, Telefon: Telefax: IBAN: MB: OIB: e-mail: web: ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO OSJEČKO –BARANJSKE ŽUPANIJE 31000 Osijek +385 (0)31 / 225-700 +385 (0)31 / 206-870 HR8223600001102365191 3018792 46854859465 [email protected] http://www.zzjzosijek.hr PRAVA PACIJENATA OBRAZAC ZA PRIJAVU PRITUŽBE / PRIGOVORA PACIJENATA Ime i prezime podnositelja pritužbe / prigovora: Ravnateljstvo Jedinica za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite Služba za epidemiologiju Služba za mikrobiologiju Služba za javno zdravstvo Služba za zdravstvenu ekologiju Služba za dezinfekciju, dezinsekciju i deratizaciju Služba za školsku medicinu Centar za zdravstvenu zaštitu mentalnog zdravlja, prevencije i izvanbolničkog liječenja ovisnosti Služba za računovodstvo i financijske poslove Služba za pravno kadrovske i opće poslove Služba za nabavu 225-700 225-756 225-711 225-761 225-732 225-781 225-721 225-751 304-253 225-793 225-795 225-744 Oznaka dokumenta: OB – P – 1 Vrijedi od : 01. 05. 2014. Stranica: 1/2 Adresa ( ulica i broj, mjesto i poštanski broj) podnositelja pritužbe / prigovora i kontakt telefon: _______________________________________ ________________________________________ Ime i prezime pacijenta: Datum i mjesto događaja: _______________________________________ ________________________________________ Ime i prezime djelatnika koji su uključeni u događaj: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ -1- ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO OSJEČKO –BARANJSKE ŽUPANIJE PRAVA PACIJENATA OBRAZAC ZA PRIJAVU PRITUŽBE / PRIGOVORA PACIJENATA Oznaka dokumenta: OB – P – 1 Vrijedi od : 01. 05. 2014. Stranica: 2/2 Sadržaj pritužbe / prigovora (opišite na što se žalite, uključujući vrijeme, datum, mjesto i uključene osobe): __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ NAPOMENA: U potpunosti ispunjen i potpisan obrazac dostavlja se u Ravnateljstvo osobno, poštom ili faksom ili u Jedinicu za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite. Kontakt podaci nalaze se na mrežnim stranicama ZZJZ Osijek. Službeni pisani odgovor na pritužbu / prigovor u roku od 8 dana dobit će osoba koja je u potpunosti ispunila obrazac. Unaprijed Vam hvala! DATUM podnošenja pritužbe / prigovora: Datum i vrijeme zaprimanja: ______________________________________________ POTPIS podnositelja pritužbe / prigovora: _______________________________________________ -2-