(Έντυπο Τ.Ο.Μ.46Α) ΚΥΠΡΙΑΚΗ ∆ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΤΜΗΜΑ Ο∆ΙΚΩΝ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ ΛΕΥΚΩΣΙΑ 1425 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΣΥΓΚΟΙΝΩΝΙΩΝ KAI ΕΡΓΩΝ Υπεύθυνη ∆ήλωση και Αίτηση για έκδοση επίσηµου εγγράφου Εγώ ο/η υποφαινόµενος/η…..……………………………………………………………µε διεύθυνση …………………………………………………………………………………και αρ. ταυτότητας ………………δηλώνω υπεύθυνα ότι καταστράφηκε ολοσχερώς/ απώλεσα (σηµειώστε µε √ στο αντίστοιχο τετράγωνο): την άδεια οδήγησης µου* το πιστοποιητικό εγγραφής του οχήµατος µου µε αριθµό εγγραφής*……………….. την άδεια κυκλοφορίας του οχήµατος µου µε αριθµό εγγραφής……………………… το πιστοποιητικό µικτού βάρους του οχήµατος µου µε αριθµό εγγραφής………….... την άδεια οδικής χρήσης του οχήµατος µου µε αριθµό εγγραφής…………..……….. το πιστοποιητικό καταλληλότητας οχήµατος µου µε αριθµό εγγραφής……………… 2. ∆ηλώνω επίσης ότι δεν υποψιάζοµαι κλοπή του πιο πάνω εγγράφου και παρακαλώ όπως µου επανεκδοθεί. 3. Σε περίπτωση ανεύρεσης του εγγράφου που απώλεσα, αναλαµβάνω την υποχρέωση να το επιστρέψω στο Τµήµα Οδικών Μεταφορών. _________________________________________________________ (Υπογραφή αιτητή/τριας) ……………………………… Ηµεροµηνία …………………………… *(Στην περίπτωση καταστροφής ή απώλειας της άδειας οδήγησης ή του πιστοποιητικού εγγραφής οχήµατος η παρούσα υποβάλλεται από τον/την αιτητή/τρια αυτοπροσώπως και υπογράφεται στη παρουσία του λειτουργού του ΤΟΜ που θα διενεργήσει τη διοικητική πράξη) Πιστοποιώ την γνησιότητα της πιο πάνω υπογραφής. Ονοµατεπώνυµο λειτουργού ΤΟΜ:…………………………………………………………………… (Υπογραφή ) ………………………………….. Ηµεροµηνία:………………………… ____________________________________________________________________________ Για υπηρεσιακή χρήση µόνο Έχει εκδοθεί αντίγραφο …………………………………………………………….………………….. µε αρ. ………………………………………… και εισπράχθηκε το ποσό των €3,42. ___________________________________________________________________ Σηµείωση: Αυτό το έντυπο πρέπει να είναι καθαρογραµµένο. Σε περίπτωση που υπάρχουν λάθη, διορθώσεις ή έχει γίνει χρήση διορθωτικού υγρού, δεν θα γίνεται αποδεκτό.
© Copyright 2024 Paperzz
