ΑΙΤΗΣΗ ΑΝΟΙΓΜΑΤΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ GIRO ΕΛΤΑ (συµπληρώνεται από τον δικαιούχο µε Κεφαλαία Γράµµατα) ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΤΑΧΥ∆ΡΟΜΕΙΑ ΤΑΧ. ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΤΗΡΗΣΗΣ: Γ- ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ : ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ : ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ: ΤΑΧ. ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ: Γ-ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ : ΟΝΟΜΑ Η-ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΚ: ΟΝΟΜΑ ΤΚ: (Τα ανωτέρω στοιχεία συµπληρώνονται από τα ΕΛΤΑ) ΕΙ∆ΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ : ΑΠΛΟΣ ΚΟΙΝΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝ∆ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ∆ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ (συµπληρώνεται σε περίπτωση κοινού λογαριασµού) ΕΠΩΝΥΜΟ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΑΡ. ∆ΕΛΤΙΟΥ TAYTΟΤΗΤΟΣ: ΑΡ. ∆ΕΛΤΙΟΥ TAYTΟΤΗΤΟΣ: ΑΡ. ∆ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: ΑΡ. ∆ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚ∆ΟΣΗΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚ∆ΟΣΗΣ: ΕΚ∆ΟΥΣΑ ΑΡΧΗ: ΕΚ∆ΟΥΣΑ ΑΡΧΗ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΑΦΜ : ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ∆ΟΥ: ΑΦΜ : ∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ : ΠΟΛΗ: ΤΑΧ. ΚΩ∆ΙΚΑΣ: ∆ΟΥ: ∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ : ΠΟΛΗ: ΤΗΛ: ΤΑΧ. ΚΩ∆ΙΚΑΣ: Α.Μ.Κ.Α ΤΗΛ: Α.Μ.Κ.Α (αν υπάρχει) ……………………….. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ∆ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ………………………….. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝ∆ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΠΑΓΙΑ ΕΝΤΟΛΗ (ΕΞΟΥΣΙΟ∆ΟΤΗΣΗ) ''Με την παρούσα παρέχω στα Ελληνικά Ταχυδροµεία Aνώνυµο Εταιρία (ΕΛΤΑ) τη ρητή και ανεπιφύλακτη εντολή, πληρεξουσιότητα και εξουσιοδότηση να χρεώνουν το λογαριασµό πληρωµών µου που τηρείται στα ΕΛΤΑ µε ποσό ίσο µε το ποσό του επιδόµατος που λαµβάνω από τον Ο.Τ.Α και να προβούν στις απαιτούµενες ενέργειες, προκειµένου να πιστωθεί αυτό στο λογαριασµό των Ελληνικών Ταχυδροµείων (ΕΛΤΑ), µε σκοπό την κατ΄οίκον καταβολή του επιδόµατος µου. ∆ηλώνω ότι αποδέχοµαι τη σχετική οικονοµική επιβάρυνση για την παροχή της ανωτέρω υπηρεσίας, που εξαρτάται από την εκάστοτε τιµολογιακή πολιτική των ΕΛΤΑ, όπως αυτή εµφανίζεται στην ιστοσελίδα των ΕΛΤΑ (www.elta.gr) και σήµερα ανέρχεται σε τρία (3) ευρώ ανά πληρωµή για κατ΄οίκον καταβολή. Εγκρίνω και αναγνωρίζω από τώρα και στο εξής όλες τις πράξεις της ανωτέρω εντολής, πληρεξουσιότητας και εξουσιοδότησής µου ως πλήρεις και ισχυρές, παραιτούµενος από κάθε δικαίωµα προσβολής τους. Σε περίπτωση θανάτου, δικαιοπρακτικής ανικανότητας ή πτώχευσής, η εντολή και πληρεξουσιότητα θα εξακολουθεί να ισχύει, ωσότου λάβετε επίσηµη γνώση του γεγονότος αυτού από τους νόµιµους κληρονόµους µου ή το νόµιµο κατά περίπτωση εκπρόσωπο (δικαστικό συµπαραστάτη, επίτροπο, σύνδικο κ.λ.π.). Ακόµη αναλαµβάνω την υποχρέωση της έγκαιρης και γραπτής ενηµέρωσης των ΕΛΤΑ στην περίπτωση µεταβολής των παραπάνω γενικά στοιχείων.” ∆ΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ∆ΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ∆Ε∆ΟΜΕΝΩΝ. ∆ηλώνεται ότι έγινε ενηµέρωση από τον Υπεύθυνο επεξεργασίας (ΕΛΤΑ) και παρέχεται η συγκατάθεση µου ειδικώς και ελευθέρως, για την εκ µέρους των ΕΛΤΑ συλλογή, τήρηση σε αρχείο και επεξεργασία σύµφωνα µε τις διατάξεις του Ν.2472/97, των προσωπικών µου δεδοµένων, τα οποία δηλώνονται στην παρούσα. Επίσης δηλώνεται ότι έγινε ενηµέρωση, µετά από εξακρίβωση της ταυτότητάς µου, σύµφωνα µε τα άρθρα 11 & 13 του Ν.2472/97, υπάρχει δικαίωµα πρόσβασης και αντίρρησης για τα προσωπικά δεδοµένα, που µε αφορούν και τα οποία αποτελούν αντικείµενο επεξεργασίας, καθώς και ότι σχετικό αίτηµα µου θα πρέπει να απευθύνεται εγγράφως προς: ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΤΑΧΥ∆ΡΟΜΕΙΑ, Αδριανουπόλεως 45, 16070 ΚΑΙΣΑΡΙΑΝΗ. Τέλος, αναλαµβάνεται η υποχρέωση της έγκαιρης ενηµέρωσης των ΕΛΤΑ για τυχόν µεταβολή των ανωτέρω προσωπικών δεδοµένων µου. ......................................................................................................................................................... Ηµεροµηνία Τόπος (Υπογραφή Πελάτη-Εντολέα)