Αρ. Φακ.: 254/61/7 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΤΜΗΜΑ ΑΡΧΕΙΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΚΑΙ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗΣ 1457 ΛΕΥΚΩΣΙΑ Αρ. Τηλ.: 22804400 Αρ. Φαξ: 22804595 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Όνομα Εργοδότη ………………………………………………….…………………………. Διεύθυνση ………………………………………………………………….…………………. Τηλ.………………............,Φαξ…..……………………. Κινητό……………………….…… Δηλώνω υπεύθυνα ότι διαθέτω κατάλληλο δωμάτιο που βρίσκεται στην οδό …………………………………………………………….. αρ. ………..…, Τ. Κώδικας …………………… Επαρχία ………………………………, όπου θα διαμένει ο/ αλλοδαπός/η …………………………………………………………. Αρ. Διαβατηρίου ………………………………………… που θα εργοδοτήσω νόμιμα από την ημερομηνία άφιξης της/του στην Κυπριακή Δημοκρατία. Ο χώρος συνολικού εμβαδού ……………………. τ.μ. αποτελείται από: Ιδιαίτερο δωμάτιο εντός της οικίας ………………….... ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Ιδιαίτερο δωμάτιο σε βοηθητική οικοδομή …………… ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Ιδιαίτερο δωμάτιο σε ενοικιαζόμενη οικοδομή ……….. ΝΑΙ/ ΟΧΙ ..…………… Το δωμάτιο διαθέτει: Κατάλληλο κρεβάτι ……………………………………… ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Ιδιαίτερο/ Κοινό Μπάνιο/ Ντους ………………………. ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Ιδιαίτερη/ Κοινή τουαλέτα ……………………………… ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Ερμάρι ……………………………………………….…… ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Κουζίνα και λοιπά χρειώδη …………………………… ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Τραπέζι και καρέκλες ………………………………….... ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. Ψυγείο/ Τηλεόραση …………………………………… ΝΑΙ/ ΟΧΙ …………….. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΡΓΟΔΟΤΗ Έχοντας υπόψη τις συνέπειες του Νόμου, για ψευδή δήλωση, δηλώνω ότι τα πιο πάνω είναι αληθή. Ο ΔΗΛΩΝ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ ………………………………………………(Ολογράφως) ………………..………………………………(Υπογραφή) ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΟΙΝΟΤΑΡΧΗ/ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΓΡΑΦΕΙΟΥ ΕΞΕΥΡΕΣΕΩΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Έχοντας υπόψη τις συνέπειες του Νόμου, για ψευδή δήλωση, δηλώνω ότι το πιο πάνω πρόσωπο υπέγραψε ενώπιον μου την Υπεύθυνη Δήλωση. Ημερομηνία:………………………… Με εκτίμηση …………..………………(Ολογράφως) ………………..…………(Υπογραφή) Κοινοτάρχης Ενορίας - Χωριού/ Ιδιωτικό Γραφείο Εξευρέσεως Εργασίας