Πανελλήνια Ένωση Εθελοντών Πυροσβεστικού Σώματος Αρ. Αποφ. Πρωτ. Αθηνών 7929/2008, Αρ.Φακ. Νομ.Αθ. 19035 ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΛΟΥΣ ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΦΩΤΟ ΠΡΟΣΟΧΗ: Σας παρακαλούμε να συμπληρώσετε την αίτηση με κεφαλαία γράμματα. Όπου υπάρχει αστερίσκος, ο χώρος θα συμπληρωθεί από την Ένωση. Αριθμός Μητρώου:  Ημ/νία Εγγραφής:  ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΟΣ Επώνυμο: ________________________________________________________________________________ ___ Όνομα: ___________________________________ Όνομα Πατρός: _____________________________________ Τόπος Γεννήσεως: ___________________ Ημ/νία Γεν: Ημ. Υπηκ.: ________________ _____ Α.Δ.Τ.: _____________ Επάγγελμα: ________________________ Μην. Έτος __ Ημερ. εκδόσεως: _____________ _ ___ __ _ _ Οδός: __________________________________________ Αριθμός: _________ Τ.Κ.: _________________ Νομός:____________________Δήμος/Κοινότητα_______________________Συνοικία: ________________ Τηλέφωνα: 1)_________________________ 2)_________________________ 3)_____________________ Ηλεκτρονική Διεύθυνση (e-mail): __________________________ ______Fax:_________________________ Αρ. Δελτίου Εθελοντή : ___________ ______ _____ ____ _ Π.Δ.Π.Υ.: _____________________________________ Ημερ/νία απόκτησεως ιδιότητος: __________________________Ημερ/νια εκδόσεως: ________________________ Υπηρεσία Π.Σ.: _____________ Βαθμός:____________________ ΓΕΝΙΚΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (Τα κάτωθι πεδία είναι μεν προαιρετικά, ωστόσο χρήσιμα για την Ένωση, με σκοπό την σωστή αξιοποίηση των μελών της σε εκπαιδεύσεις, σεμινάρια και λοιπές δράσεις.) ΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Πρωτοβάθμια εκπαίδευση ΑΕΙ/ΑΤΕΙ: Δευτεροβάθμια εκπαίδευση Τριτοβάθμια εκπαίδευση ____________________________________________________________________________ Σχολή: _________________________________________________________________________________ Τμήμα: ________________ ________________________________________________________________ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΕΣ/ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ Ίδρυμα: _______________________________________________________________________________ Σχολή - Τμήμα: _________________________________________________________________________ Ειδικότητα: ____________________________________________________________________________ ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ Γλώσσα 1 ________________________________________ Επίπεδο Επικοινωνίας ________________________________________ 2 ________________________________________ ________________________________________ 3 ________________________________________ ________________________________________ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΕΙΣ – ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ – ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΔΙΑΣΩΣΗ-ΠΥΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ-ΠΥΡΟΣΒΕΣΗ Περιγραφή Αντικειμένου Φορέας Οργάνωσης 1 ____________________ ___ _ 2 _________________________ 3 ______________________ 4 _______________________ 5 ______________ 6 _____________ 7 __________ _ _____ _________ __ _______________________ __________ ___ ________________________ __________ ___ ____________________ ___ __________ ___ __________________ _____ __________ _________________ ____ __________ __________________ ___ __________ ________________ _____ __________ _______ _________ Χρονολογία ____ _________ Αποδέχομαι τις αρχές της Ένωσης, όπως αυτές προβλέπονται από το καταστατικό της, καταβάλλω το χρηματικό ποσό της εφ’ άπαξ εγγραφής (10₠) και της ετήσιας συνδρομής (20₠) στον τραπεζικό λογαριασμό της Π.Ε.Ε.Π.Σ. (Ταχυδρομικό Ταμιευτήριο-Eurobank με ΙΒΑΝ: GR82 0260 6300 0000 3020 0698 961) και παρακαλώ να γίνω δεκτός ως μέλος. Υπογραφή Μέλους:……………………………………………………………………………………….Ημ/νία:…....…./......…../…...…..  Εγκρίνεται η εγγραφή, ως μέλος της Π.Ε.Ε.Π.Σ. Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ Θεωρήθηκε την ……..../…..…../………. (υπογραφές-σφραγίδα)