COMM/ Mod. 135/ 02/ 19.08.11 ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΑΕΡΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Α.Ε. ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΝ∆ΕΣΗΣ ΜΕ ΤΟ ∆ΙΚΤΥΟ ΦΥΣΙΚΟΥ ΑΕΡΙΟΥ Ο/Η κάτωθι υπογεγραµµένος/η ……………………………….………………………………..…………................. ως ιδιοκτήτης/ ενοικιαστής/ άλλο (να διευκρινιστεί) ………………………………….………………… επί της οδού …………………………………………………………………………..……., Αρ…….…, Τ.Κ. ................., Τηλ ..............................................................................., ∆ήµος………….……...……………………...…......, µε Α.Φ.Μ ....................................................... ∆ΟΥ ..............................., ενδιαφέροµαι για τη σύνδεση του ακινήτου µου µε το δίκτυο διανοµής φυσικού αερίου και σηµειώνω τις επιθυµητές χρήσεις στον ακόλουθο πίνακα. ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ / ΚΑΥΣΙΜΟ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΕΤΟΥΣ ΘΕΡΜΙΚΗ ΙΣΧΥΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (kcal/h , kW) ΜΑΓΕΙΡΕΜΑ ΖΕΣΤΟ ΝΕΡΟ ΑΥΤΟΝΟΜΗ ΘΕΡΜΑΝΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΘΕΡΜΑΝΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΘΕΡΜΑΝΣΗ & ΖΕΣΤΟ ΝΕΡΟ ΑΥΤΟΝΟΜΗ ΘΕΡΜΑΝΣΗ & ΖΕΣΤΟ ΝΕΡΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ∆ηλώστε εάν ανήκετε σε κάποια από τις παρακάτω κατηγορίες: Α.Μ.Ε.Α. ο Έχω συµπληρώσει το 65 έτος της ηλικίας µου και δεν συνοικώ µε άλλο πρόσωπο που δεν έχει συµπληρώσει το ως άνω όριο Με την παρούσα αίτηση δηλώνω ρητώς ότι, σύµφωνα µε το Άρθρο 3.1.4 της Άδειας ∆ιανοµής Φυσικού Αερίου της Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης (Υ.Α. ∆1/Γ/Φ7/11818/29-08-2000), αποδέχοµαι το δικαίωµα της Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης να µην προβεί σε Σύνδεση και Παροχή Φυσικού Αερίου του ακινήτου µου, στις εξής περιπτώσεις: (α) Εάν δεν συµφωνήσω να συνάψω Σύµβαση για Σύνδεση και Παροχή, σύµφωνα µε τους Γενικούς Όρους Συναλλαγών, των οποίων σήµερα λαµβάνω γνώση. (β) Εάν δεν συµφωνήσω να καταβάλω το νόµιµο Τέλος Σύνδεσης. (γ) Εάν δεν παράσχω στην Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης τις απαραίτητες πληροφορίες που απαιτούνται και τη δυνατότητα πρόσβασης στην εγκατάστασή µου, ή εάν δεν συµφωνήσω να παράσχω την εγγύηση την οποία η Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης δύναται να µου ζητήσει σύµφωνα µε το Άρθρο 3.4 της προαναφερόµενης Άδειας ∆ιανοµής. (δ) Εάν για λόγους που εκφεύγουν της ευθύνης µου, η πραγµατοποίηση της σύνδεσης ή η παροχή είναι επικίνδυνη (µε την επιφύλαξη των λοιπών υποχρεώσεων της Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης ως προς την ασφάλεια του Συστήµατος). (ε) Εάν εξαιτίας γεγονότων ανωτέρας βίας σύµφωνα µε το Άρθρο 7.2. της προαναφερόµενης Άδειας ∆ιανοµής, οι ποσότητες φυσικού αερίου που διαθέτει η Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης δεν επαρκούν για την κάλυψη της απαιτούµενης παροχής. Θεσσαλονίκη, ………/………/20……… Ο αιτών / Η αιτούσα ….……………….