ΥΠΕΥΘΥΝΗ ∆ΗΛΩΣΗ ΚΑΛΗΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΤΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΟΥ Παράγραφος 3, Άρθρο 1 2, Προεδρικό ∆ιάταγµα 1 08/1 2-6-201 3 (ΦΕΚ Α΄ 1 41 /201 3) Στοιχεία Μελετητή 3 Στοιχεία Εγκαταστάτη Ηλεκτρολόγου Ονοµατεπώνυµο :........ ∆ιεύθυνση έδρας:........ Α.Φ.Μ :......................................... ∆.Ο.Υ :...... Τηλέφωνο/Fax : Email :.... Στοιχεία Επαγγελµατικής Άδειας Αριθµός : Περιγραφή 1 :.. Εκδούσα Αρχή :............... Επαγγελµατικό Σωµατείο:.............. Αρ. Ενιαίου µητρώου 2 : ....................................................................... Στοιχεία Ιδιοκτήτη Ονοµατεπώνυµο : ∆ιεύθυνση έδρας:..... Α.Φ.Μ :......................................... ∆.Ο.Υ :... Τηλέφωνο/Fax : Email :.... Στοιχεία Επαγγελµατικής Άδειας Αρ. Μητρώου: Ειδικότητα 1 : . Επιµελητήριο :................. ∆ιαχειριστή (Χρήστη) Εσωτερικής Ηλεκτρικής Εγκατάστασης Ονοµατεπώνυµο :..... ∆ιεύθυνση κατοικίας/έδρας:............ Α.Φ.Μ :............................................. ∆.Ο.Υ :............. Τηλέφωνο/Fax :................................................ Στοιχεία Εσωτερικής Ηλεκτρικής Εγκατάστασης Περιγραφή χώρου 4 (Ε.Η.Ε ) Αρ. Παροχής :......................................................... :.......................................... Πόλη : Οδός :........................................... Αριθ. :............... Τ.Κ. :............... Υλικά & Εξαρτήµατα Ε.Η.Ε 5 :........................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................. Προδιαγραφές 6 :............................................................................ Παραδοχές & πρότυπα εκτέλεσης Εσωτερικής Ηλεκτρικής Εγκατάστασης Κ.Ε.Η.Ε, Πρότυπο ΕΛΟΤ HD 384, Άλλο/α : ...................................................................... (π.χ Κανονισμός Ε.Δ.Η.Ε, κ.λ.π) Τύπος & Αρ. Φορολ. Στοιχείου (ΤΙΠΥΠ ή ΑΠΥ) 7 : .................... Αριθ. Πρωτ. καταχώρησης Υ∆ΚΕ: ............................. Υ.∆.Ε: ............................ • Παρέχεται εγγύηση καλής λειτουργίας βάση του άρθρου 3 του Ν.4483/1 965, όπως ισχύει κάθε φορά. • Οι εργασίες καλύπτονται από την ασφαλιστική εταιρεία ............................................................................................ µε ασφάλιση επαγγελµατικής ευθύνης βάση του Π.∆. 1 08/201 3, άρθρο 1 2, παρ. 6. 8 • Στοιχεία προσωπικού που απασχολήθηκε 9 Ονοµατεπώνυµο Βαθµίδα Αρ. Αδ. (Α.Α) ή Βεβ. Αναγ. (Β.Α) Αρ. Ηµεροµισθίων Υπεύθυνη ∆ήλωση τήρησης των υποχρεώσεων του Άρθρου 1 2 του Π.∆ 1 08/201 3 Ο κάτωθι υπογεγραµµένος αδειούχος Εγκαταστάτης Ηλεκτρολόγος, δηλώνω υπεύθυνα ότι τηρήθηκαν οι υποχρεώσεις που προβλέπονται στις Παρ. 1 (1 .1 & 1 .2) 2, 3, 5 & 6 του Άρθρου 1 2 του Π.∆ 1 08/201 3. Θεωρήθηκε για το γνήσιο της υπογραφής Ο δηλών αδειούχος Εγκαταστάτης Ηλεκτρολόγος (Άρθρο 2 του Ν.4483/1 965 όπως ισχύει) (Σφραγίδα – Υπογραφή) Τόπος... Ηµ/νία ././20..... ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ (πίσω σελίδα Υ.Δ.Κ.Ε) 1 . Περιγραφή : Σηµειώνεται η επαγγελµατική άδεια που κατέχει ο εγκαταστάτης ηλεκτρολόγος π.χ. Α΄ ειδικότητας 1 ης οµάδας. 2. Παρέχετε από την Π.Ο.Σ.Ε.Η. 3. Τα στοιχεία του µελετητή συµπληρώνονται εφόσον υπάρχει µελέτη. 4. Σύντοµη περιγραφή χώρου, π.χ. κατοικία, γραφείο, βιοτεχνία, ζαχαροπλαστείο κλπ 5. Επισυνάπτουµαι την περιγραφή των υλικών µας όπως την έχουµε αποτυπώσει στην προσφορά ή περιγράφουµε τα κύρια υλικά που χρησιµοποιήσαµε καθώς και την ποσότητά τους, εφόσον ο χώρος δεν επαρκεί, χρησιµοποιούµαι τον Πίνακα Ι. 6. Περιγράφονται οι προδιαγραφές της Ε.Η.Ε, όπως έχουν καθοριστεί σε συνεργασία µε τον ιδιοκτήτη & τον επιβλέποντα ή όπως µας παραδίδονται από τον µελετητή. (αναµενουµε και τις απόψεις του Υπ.Αν) 7. Αναγράφεται ο τύπος και ο αριθµός του παραστατικού ή των παραστατικών που εκδόθηκαν για τις εργασίες που πραγµατοποιήθηκαν. 8. Η ασφάλιση επαγγελµατικής ευθύνης είναι προαιρετική, θα καταστεί υποχρεωτική µε µελλοντική έκδοση Υπ.Απόφ. βάση του Ν. 3844/201 0 αρθρο 24 παράγραφος 5 9. Αν ο χώρος δεν επαρκεί, επισυνάπτεται η κατάσταση εργασίας ή ο Πίνακάς ΙΙ Περιγραφή Υλικών & Εξαρτημάτων Ε.Η.Ε– Συνημμένος Πίνακας I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1 0. 11 . 1 2. 1 3. 1 4. 1 5. 1 6. 1 7. 1 8. 1 9. 20. 21 . 22. 23. 24. Προσωπικό που απασχολήθηκε – Συνηµµένος Πίνακας ΙΙ Ονοµατεπώνυµο Βαθµίδα Αρ. Αδ. (Α.Α) ή Βεβ. Αναγ. (Β.Α) Αρ. Ηµ/σθίων