H χρήση της πιλοκαρπίνης στην βιντεονυσταγμογραφία. Αναφορά περιστατικού Γ Κορρές Ν Παπαδημητρίου Ν Τσίλης The use of pilocarpine in videonystagmography. A case report Α Δελίδης Π Γκερμπεσιώτης Κ Προίκας Δ Κανδηλώρος Β’ Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Αττικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο, Αθήνα. Περίληψη Abstract Το βιντεονυσταγμογράφημα (ΒΝΓ) όπως είναι γνωστό, Videonystagmography (VNG) is used in the differential Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία είναι η βασική εργαστηριακή εξέταση ελέγχου του diagnosis of diseases associated with vertigo. VNG de- Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου αιθουσαίου συστήματος. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης tects and records eye movements either spontaneous or Τόμος 32 - Τεύχος 1 γίνεται κινήσεων, provoked, while there is stimulation of the labyrinth αυτομάτων ή προκλητών, μετά τη διέγερση του οπισθίου using hot and cold water. In this article we present the λαβυρίνθου. Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό όπου η case of an individual, whose results would not be ob- εξέταση χωρίς την χρήση οφθαλμικών σταγόνων tained due to pronounced mydriasis. The administration Πιλοκαρπίνης θα ήταν αδύνατη, λόγω έντονης μυδρίασης of pilocarpine eye drops solution (1%) topically, causes της κόρης του οφθαλμού. Η χρήση οφθαλμικών σταγόνων miosis and therefore detection of eye movement is Πιλοκαρπίνης μπορεί να βελτιώσει την αξιοπιστία του proved to be more accurate. It is found that the credi- 2nd ENT Department of Athens Uni- βιντεονυσταγμογραφήματος, versity, Attiko University Hospital, προτείνεται Athens, Greece. Νευροωτολογικού Εργαστηρίου. Keywords: Pilocarpine, Videonystagmography, detection Λέξεις κλειδιά: Πιλοκαρπίνη, βιντεονυσταγμογραφία, of eye movements G Korres N Papadimitriou N Tsilis A Delides P Gerbesiotis K Proikas D Kandiloros καταγραφή στην των οφθαλμικών είναι καθημερινή ασφαλής και bility of VNG is improved by eliminating to a great ex- πρακτική του tent false positive and false negative responses. ανίχνευση οφθαλμικών κινήσεων Hellenic Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Volume 32 - Issue 1 Εισαγωγή Στο παρόν άρθρο γίνεται αναφορά ενός περιστατικού όπου η ολοκλήρωση του διαγνωστικού ελέγχου με ΒΝΓ έγινε με χρήση Πιλοκαρπίνης για επίτευξη μύσης της κόρης του οφθαλμού. To βιντεονυσταγμογράφημα (ΒΝΓ), χρησιμοποιείται στην διαφορική διάγνωση των παθήσεων του αιθουσαίου συστήματος. Η φιλοσοφία του στηρίζεται στην παρατήρηση και καταγραφή του αίθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού. Αυτό επιτυγχάνεται με την ακριβή ανίχνευση και μέτρηση των οφθαλμικών κινήσεων. Η απεικόνιση των κινήσεων του οφθαλμού βιντεοσκοπείται από μια μικροσκοπική κάμερα υπερύθρων με μήκος κύματος 950nm, η οποία είναι τοποθετημένη σε μια ειδικά σχεδιασμένη μάσκα γυαλιών. Οι εικόνες καταγράφονται σε ηλεκτρονικό υπολογιστή ο οποίος φέρει ένα ειδικό λογισμικό επεξεργασίας εικόνας, ενώ οι κινήσεις των οφθαλμών προβάλονται σε πραγματικό χρόνο στην οθόνη του υπολογιστή. Η τεχνική έχει υψηλό ποσοστό λάθους λόγω παρεμβολών (artifacts) όπως ηλεκτρικά παράσιτα από παρακείμενο εξοπλισμό, ηλεκτρικά μυογενή παράσιτα και βλεφαρικές κινήσεις, που αγγίζει το 24%1. Περιγραφή Περιστατικού Ασθενής 35 ετών με ιστορικό αιθουσαίας συνδρομής με υποτροπιάζοντα επεισόδια ιλίγγου, προσήλθε τα τακτικά εξωτερικά Ιατρεία για προγραμματισμένο έλεγχο της αιθουσαίας λειτουργίας στο πλαίσιο του πρωτοκόλου διερέυνησης που εφαρμόζεται στην Κλινική μας. Κατά την διάρκεια της εξέτασης διαπιστώθηκαν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αφού δεν γινόταν πλήρης καταγραφή των νυσταγμικών κινήσεων που παρατηρούνταν απο τον εξεταστή. Η ασθενής παρουσίαζε έντονη μυδρίαση της κόρης και των δύο οφθαλμών, η οποία επηρρέαζε την ανίχνευση των κινήσεων από την κάμερα καταγραφής. 36 Εφαρμόσθηκε μία οφθαλμική σταγόνα διαλύματος Πιλοκαρπίνης 1% και η εξέταση επαναλήφθηκε σε 15 λεπτά. Το ΒΝΓ ολοκληρώθηκε με επιτυχία και υπήρχε, όπως παρατηρήθηκε απο τον εξεταστή, ταύτιση των παρατηρουμένων νυσταγμικών κινήσεων με τις καταγραφόμενες. Η μύση υποχώρησε μετά από 1 ώρα, ενώ εδώθησαν οδηγίες στον ασθενή να αποφύγει την οδήγηση καθώς είναι δυνατόν να παρατηρηθεί θολερότητα όρασης. Συζήτηση Η Ανιχνευση των οφθαλμικων κινησεων στη βιντεονυσταγμογραφια Ο προσανατολισμός των οφθαλμων σε 3D μπορεί να προσδιοριστεί από τις συντεταγμένες του κέντρου της κόρης και τη περιστροφική συνιστώσα της θέσης του οφθαλμού. Τα όρια της ίριδας και το κέντρο της κόρης υπολογιζονται με βάση τα λευκά, μαύρα και γκρι εικονοστοιχεία (pixels). Λαμβάνοντας υπ’οψη ότι ο oφθαλμός έχει σφαιρικό σχήμα, ανευρίσκεται το κέντρο βάρους. (Εικόνα 1)2 Εικόνα 2. Προβολή του οφθαλμού στο επίπεδο της εικόνας, όπου φ είναι η γωνία που σχηματίζεται από την κίνηση του οφθαλμού. Πιλοκαρπίνη Η Πιλοκαρπίνη είναι μια φυσική ουσία που εντοπίζεται στα φύλλα του Pilocarpus jaborandi, ενός θάμνου που ευδοκιμεί στη Ν. Αμερική. Έχει χολινεργική δράση που προκαλεί ένα μεγάλο φάσμα φαρμακολογικών αντιδράσεων με κυρίαρχη την μουσκαρινική δράση. Η υδροχλωρική Πιλοκαρπίνη είναι ένας υγροσκοπικός, άοσμος και με πικρή γεύση λευκός κρύσταλλος, που είναι δαλυτός στο νερό και στο οινόπνευμα και πρακτικά αδιάλυτος σε μη-πολικούς διαλύτες. Η δια του στόματος χορηγούμενη Υδροχλωρική Πιλοκαρπίνη ενδείκνυνται στην θεραπεία της ξηροστομίας από υπολειτουργία κάποιων σιελογόνων αδένων που προκαλείται απο ακτινοθεραπεία σε καρκίνους κεφαλής και τραχήλου. Βελτιώνει το αίσθημα της ξηρότητας του στόματος και του φάρυγγα και βοηθά στην μάσηση, γεύση και στην κατάποση. Ακόμη, μπορεί να δοθεί σαν θεραπεία για την ξηροφθαλμία που προκαλείται μετά από θεραπεία κακοήθων όγκων κεφαλής και τραχήλου και τέλος στην θεραπεία του συνδρόμου Sjogren. Η Πιλοκαρπίνη όταν εφαρμόζεται τοπικά στον οφθαλμό, προκαλεί μύση και ταυτόχρονα μια παροδική αύξηση στην ενδοφθάλμια πίεση, η οποία μειώνεται προοδευτικά. Στην Οφθαλμολογία χρησιμοποιείται κυρίως στην θεραπεία του γλαυκώματος με την μορφή οφθαλμικών σταγόνων ή οφθαλμικής γέλης (Gel). Εικόνα 1. Διάγραμμα του οφθαλμού στη θέση αναφοράς Με βάση τον άξονα κέντρο της κόρης-κέντρο βάρους οφθαλμού, σχηματίζεται γωνία μεταξύ της αρχικής και της τελικής θέσης του οφθαλμου μέσα σε ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα (Εικόνα 2). Με αυτόν τον τρόπο υπολογίζεται και η ταχύτητα των οφθαλμικών κινήσεων.2 37 Η τοπική εφαρμογή της Πιλοκαρπίνης έχει σαν αποτέλεσμα τη μύση της κόρης και συνεπώς τον προσδιορισμό με μεγαλύτερη ακρίβεια των περιστροφικών κινήσεων των οφθαλμών από τη βιντεοσκόπηση κατα τη διάρκεια του ΒΝΓ. Συνιστάται στον ασθενή αναμονή για 30 λεπτά, έτσι ώστε να δράσει το φάρμακο και να συσταλλεί η κόρη. Με τη χρήση της Πιλοκαρπίνης εντοπίζεται πιο εύκολα το κέντρο της κόρης από το ειδικό λογισμικό του ηλεκτρονικού υπολογιστη, και γι’αυτο έχουμε και πιο ακριβή μέτρηση της οφθαλμικής κίνησης. Ανεπιθύμητες ενέργειες της φαρμακευτικής ουσίας περιλαμβάνουν θολερότητα όρασης, πονοκεφάλους, δακρύρροια, ερεθισμός του οφθαλμού, σύσπαση των βλεφάρων. Στο παρόν περιστατικό, όπως αναφέρθηκε, αρχικά η καταγραφή δεν ήταν δυνατή λόγω μυδρίασης. Με τη χρήση της Πιλοκαρπίνης επιτεύχθηκε μύση της κόρης με αποτέλεσμα να καταστεί δυνατή η νυσταγμική καταγραφή. Ανεπιθύμητες ενέργειες από την χρήση του φαρμάκου δεν παρατηρήθηκαν. σοχή του εξεταστή Ιατρού. Η χρήση της Πιλοκαρπίνης είναι δυνατό να βοηθήσει σε περιπτώσεις έντονης μυδρίασης της κόρης όπου η παρακολούθηση και καταγραφή των οφθαλμικών κινήσεων δεν είναι ακριβής ή είναι αδύνατη. Δοσολογία μίας σταγόνας σε κάθε οφθαλμό διαλυμματος 1% Πιλοκαρπινης είναι ασφαλής και προκαλεί την απαιτούμενη μύση ωστε να γίνεται ακριβής ανίχνευση των οφθαλμικών κινήσεων κατά την ΒΝΓ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Μπαλατσούρας Δ, Κουκούτσης Γ, Γκανελής Π, Κλούτσος Γ, Κορρές Σ, Καμπέρος Α. Μελέτη των artefacts στη βιντεονυσταγμογραφία και την ηλεκτρονυσταγμογραφία. Hellenic otolaryngology - Head and Neck surgery, 2009; 30:12-5. 2. Moore ST, Haslwanter T, Curthoys IS, Smith ST. A Geometric basis for measurement of three-dimensional eye position using image processing. Vision Res. 1996;36: 445-59. 3. Zhu D, Moore ST, Raphan T. Robust pupil center detection using a curvature algorithm. Computer Methods and Programs in Biomedicine. 1999;59:145–57. 4. MacDougall HG, Brizuela AE, Burgess AM, Curthoys IS, Halmagyi GM. Patient and Normal Three-dimensional Eye-Movement Responses to Maintained (DC). Surface Galvanic Vestibular Stimulation. Otology Neurotology. 2005;26:500–511. Συμπεράσμα Η βιντεονυσταγμογραφία είναι μια δυναμική εξέταση, η οποία απαιτεί την προσήλωση και την προ- 38