οίτλεΔ όκιτωρεμηνΕ Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια ό κ ι τ Ενημερω ο ί τ Δελ 2011 Σ Ο Ι ΜΑΡΤ 0 1 ΡΙΟΣ 20 Β Ω Τ Κ Ο 1 5 ΤΕΥΧΟΣ 50- Νέα από το Διοικητικό Συμβούλιο Συνέδρια - Ημερίδες 1Η Ετήσια Διημερίδα Επιστημονικών Τμημάτων Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας Άρθρο: Σκέψεις και διαλογισμοί ενός νέου μέλους του Δς της Εγε Άρθρο: Ο ασθενής, η νόσος, ο γιατρός και οι κατευθυντήριες οδηγίες Ανασκόπηση: Οξεία Παγκρεατίτιδα Ενδοσκοπικές Εικόνες: Ανοσοκατασταλμένος ασθενής με σοβαρή αιμορραγία πεπτικού ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο Κ. Δ. Αθηνών Αριθμός Άδειας 451/91 τεχνογραμμαmed, Λ. Μεσογείων 380 - 15341 Αγία Παρασκευή, AΦΜ: 998414531 2 ΤΕΥΧΟΣ 50-51 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 - ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Πρόεδρος: Χαράλαμπος Τζάθας Α’ Αντιπρόεδρος: Ευάγγελος Ακριβιάδης Β’ Αντιπρόεδρος: Κωνσταντίνος Μάρκογλου Γενικός Γραμματέας: Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης Ειδικός Γραμματέας: Σπήλιος Μανωλακόπουλος Ταμίας: Θεοχάρης Τσιώνης Μέλη: Στέργιος Δελακίδης Ιωάννης Δρίκος Γεράσιμος Μάντζαρης ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης: Νικολέττα Μάθου Μέλη: Στέργιος Δελακίδης Κωνσταντίνος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Μάρκογλου Αθανάσιος Χατζηνικολάου Γραμματεία: Κωνσταντίνα Ντζόγια Διεύθυνση αλληλογραφίας: Λεωφ. Δημοκρατίας 67, 154 51 Νέο Ψυχικό Τηλ. 210-6727531-3 Fax: 210-6727535 e-mail: [email protected] Έκδοση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ med ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Νέα από το Διοικητικό Συμβούλιο Αγαπητοί Συνάδελφοι, Σας ενημερώνουμε ότι στην ιστοσελίδα της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας (www.hsg. gr) έχει αναρτηθεί η πρόταση του ΚΕΣΥ για «Την ίδρυση Επιστημονικών Εταιρειών των Ιατρικών Ειδικοτήτων, Ινστιτούτου Εκπαίδευσης και Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης Επιστημών Υγείας του ΚΕΣΥ, την απόκτηση Ιατρικής Ειδικότητας και τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση Ιατρών». Παρακαλούμε για τυχόν σχόλιά σας στο e-mail της ΕΓΕ ([email protected]). Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Χ. Τζάθας Γ. Παπαθεοδωρίδης Αγαπητοί Συνάδελφοι, Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας αποφάσισε, στα πλαίσια της ενίσχυσης της προσπάθειας ποιοτικής αναβάθμισης του Περιοδικού Annals of Gastroenterology, την προκήρυξη σε ετήσια βάση βραβείου καλύτερης δημοσίευσης πρωτότυπης εργασίας (original paper) του Περιοδικού αξίας 600 ευρώ που θα απονέμεται κατά τη διάρκεια του Πανελληνίου Συνεδρίου Γαστρεντερολογίας. Πιστεύουμε ότι η σκληρή και συστηματική εργασία της Συντακτικής Επιτροπής για αναβάθμιση του Περιοδικού και η αντικειμενική αξιολόγηση και επιβράβευση των καλύτερων δημοσιεύσεων θα συμβάλουν στην επίτευξη των στόχων μας. Σας καλώ λοιπόν να υποβάλετε τις κατά το δυνατόν καλύτερες εργασίες σας στο Annals of Gastroenterology σε μια προσπάθεια να συμβάλλουμε όλοι στη βελτίωση του Περιοδικού. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Ιωάννης Κουτρουμπάκης Διευθυντής Σύνταξης Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Ιατρικής Κρήτης 3 4 ΤΕΥΧΟΣ 50-51 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 - ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 Συνέδρια - Ημερίδες 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου 27-29 Μαϊου 2011 e-Filoxenia Hotel, Καλαμάτα Πληροφορίες: www.ifne2011.gr 1η ΕΤΗΣΙΑ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ 17-18 Ιουνίου 2011 Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών (ΙΙΒΕΑΑ) Πληροφορίες: Γραμματεία ΕΓΕ, τηλ.: 210 6727531 43 rd MEETING 2011 EUROPEAN PANCREATIC CLUB 22-25 June 2011 Magdeburg, Germany Πληροφορίες: www.epc2011.de ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Εγγραφή Νέου Μέλους Αγαπητοί Συνάδελφοι, Σας ενημερώνουμε ότι από 1 Ιανουαρίου 2012 η αλληλογραφία της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας προς τα μέλη της θα γίνεται μόνο ηλεκτρονικά. Παρακαλούνται τα μέλη να επισκεφθούν το site (www.hsg.gr), να συμπληρώσουν τη φόρμα και να τη στείλουν στη γραμματεία της ΕΓΕ. 5 6 ΤΕΥΧΟΣ 50-51 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 - ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 1 Η ΕΤΗΣΙΑ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Αγαπητοί Συνάδελφοι, Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας στην προσπάθειά του για ενιαία προβολή της επιστημονικής δραστηριότητας των Επιστημονικών Τμημάτων της με ιδιαίτερη ικανοποίηση αναγγέλλει την 1η ΕΤΗΣΙΑ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΤΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ στο Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών (ΙΙΒΕΑΑ), στις 17 και 18 Ιουνίου 2011 Η Οργανωτική Επιτροπή καταθέτοντας ένα πλούσιο επιστημονικό πρόγραμμα, το οποίο επιμελήθηκαν οι Τριμελείς Επιτροπές των Επιστημονικών Τμημάτων, αισιοδοξεί να προσελκύσει το ενδιαφέρον όλων των συναδέλφων, παλαιότερων και νεότερων. Στο σύγχρονο χώρο του ΙΙΒΕΑΑ θα σχολιασθούν οι νεότερες εξελίξεις της Πρωκτολογίας, Ογκολογίας, Ενδοσκόπησης και Παγκρεατολογίας, που αποτελούν τα γνωστικά αντικείμενα των Επιστημονικών Τμημάτων της ΕΓΕ. Ελπίζουμε στην ενεργό συμμετοχή σας που θα δώσει κύρος σε μια φιλόδοξη νέα προσέγγιση στα επιστημονικά δρώμενα στο χώρο μας. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας Το ΙΙΒΕΑΑ βρίσκεται στο πάρκο, όπισθεν του Νοσοκομείου «Σωτηρία». Για την πρόσβασή σας, επισυνάπτεται χάρτης του ΙΙΒΕΑΑ στην τελευταία σελίδα του προγράμματος. Για όσους συναδέλφους επιθυμούν να μετακινηθούν με το μετρό η ΕΓΕ έχει μισθώσει δύο πούλμαν που θα πραγματοποιούν συνεχή δρομολόγια από το σταθμό του μετρό Εθνική Άμυνα προς το ΙΙΒΕΑΑ και αντίστροφα. Τόπος στάθμευσης των πούλμαν θα είναι η συμβολή Μεσογείων και Λεωφόρου Κύπρου (είσοδος Παπάγου). Πληροφορίες: Γραμματεία ΕΓΕ, τηλ.: 210 6727531 ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Παρασκευή 17 Ιουνίου 2011 ΠΡΩΚΤΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ 16.00-17.45 ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ CROHN Συντονιστές: Δ.Γ. Καραμανώλης, Ε. Τσιάνος Διαγνωστική προσπέλαση Δ. Χριστοδούλου Συντηρητική θεραπεία Ν. Βιάζης Χειρουργική θεραπεία Ι. Παπακωνσταντίνου Συζήτηση ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ – ΡΑΓΑΔΑΣ ΠΡΩΚΤΟΥ Συντονιστές: Ε. Ακριβιάδης, Σ. Γεωργόπουλος Συντηρητική αντιμετώπιση ραγάδας Χ. Καλαντζής Συντηρητική αντιμετώπιση αιμορροΐδων Α. Χρηστίδου Χειρουργική αντιμετώπιση αιμορροΐδων και ραγάδων πρωκτού Γ. Θεοδωρόπουλος Συζήτηση 17.45 – 18.00 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ 18.00 – 19.00 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ Συντονιστές: Α. Μαντίδης, Σ. Μιχόπουλος Ορισμός – φυσιοπαθολογία – αίτια Κ. Βασιλειάδης Διαγνωστική διερεύνηση Σ. Σγούρος Συντηρητική αντιμετώπιση Δ. Πολύμερος Χειρουργική αντιμετώπιση Γ. Πεχλιβανίδης Συζήτηση ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 1 Η ΕΤΗΣΙΑ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Σάββατο 18 Ιουνίου 2011 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ 09.00 – 10.30 ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΕΠΤΙΚΟΥ (NET’s) ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προεδρείο: Α. Αυγερινός – Α. Ταρπάγκος Σύγχρονη ταξινόμηση NET’s, ταυτοποίηση και διάγνωση. [Ο ρόλος του Παθολογοανατόμου – Τι ζητάει ο κλινικός γιατρός] Π. Ξηρού Απεικονιστική διερεύνηση. [Πριν και μετά τη βιοψία / Παρακολούθηση] Λ. Θάνος Η συμβολή του πυρηνικού γιατρού στη διάγνωση και θεραπεία Α. Ζησιμόπουλος Χειρουργική αντιμετώπιση [ποιος, πότε και γιατί;] Γ. Τσουλφάς Ογκολογικός χειρισμός ασθενών με ΝΕΤ. Ο ρόλος του Γαστρεντερολόγου Ι. Πιλπιλίδης 10.30 – 10.45 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ 10.45 – 11.10 STATE OF THE ART LECTURE Προεδρείο: Δ. Δημητρουλόπουλος, Ι. Πιλπιλίδης Προβληματισμοί και απαντήσεις στη διάγνωσηθεραπεία των ΝΕΤ’s Γ. Νίκου 11.10 – 11.35 STATE OF THE ART LECTURE Προεδρείο: Ε. Παρασκευάς, Δ. Ξυνόπουλος Στοχευμένες θεραπείες στους NET’s Β. Μπαρμπούνης 11.35 – 12.00 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ 12.00 – 12.15 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΤΜΗΜΑ 12.15 – 13.15 ΤΑ ΛΑΘΗ ΜΑΣ ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ Προεδρείο:Π. Κασαπίδης, Γ. Αναγνωστόπουλος Τα λάθη μας στην αποστείρωση Α. Κογεβίνας Τα λάθη μας στη γαστροσκόπηση Κ. Θωμόπουλος Τα λάθη μας στην κολονοσκόπηση Δ. Καπετάνος 13.15 – 13.45 ΔΙΑΛΕΞΗ Προεδρείο: Κ. Παρασκευά Ασφάλεια στην κολονοσκόπηση Γ. Πασπάτης 13.45 – 14.15 ΓΕΥΜΑ 14.15 - 15.15 ΤΑ ΛΑΘΗ ΜΑΣ ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ Προεδρείο:Π. Κασαπίδης, Γ. Αναγνωστόπουλος Τα λάθη μας στην ERCP Γ. Στεφανίδης Τα λάθη μας στην ενδοσκοπική Kάψουλα Π. Αποστολόπουλος Τα λάθη μας στο ΕUS Ι. Παπανικολάου 15.15 – 15.30 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ 15.30 – 16.45 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Συντονιστές: Π. Κασαπίδης, Σ. Δελακίδης 15.30 – 16.00 U/S - EUS Φυσιολογική απεικόνιση και τεχνικές Χρόνια παγκρεατίτιδα Κ. Βαρυτιμιάδης Συμπαγείς και κυστικοί όγκοι Δ. Τζιλβές 16.00 – 16.30 CT Φυσιολογική απεικόνιση Οξεία παγκρεατίτιδα Χρόνια παγκρεατίτιδα Όγκοι παγκρέατος Χ. Τριαντοπούλου 16.30 – 16.45 Ερωτήσεις – Συζήτηση 16.45 – 17.00 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ 17.00 – 18.30 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Συντονιστές: Γ. Αλεξανδράκης, Σ. Γεωργόπουλος 17.00 – 17.30MRI Φυσιολογική απεικόνιση Οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα Κ. Λυμπερόπουλος Συμπαγείς και κυστικοί όγκοι Β. Κουτουλίδης 17.30 – 18.00ERCP Φυσιολογική απεικόνιση Χρόνια παγκρεατίτιδα Α. Πολυδώρου Συμπαγείς και κυστικοί όγκοι Δ. Ξυνόπουλος 18.00 – 18.30 Ερωτήσεις - Συζήτηση 18.30 Λήξη Διημερίδας-Πιστοποιητικά παρακολούθησης 7 8 [Άρθρο] Σκέψεις και διαλογισμοί ενός νέου μέλους του Δς της Εγε Γιάννης Δρίκος Γαστρεντερολόγος Αγαπητοί συνάδελφοι, η χώρα μας και οι πολίτες της βρίσκονται πλέον στην περιδίνηση θλιβερών γεγονότων που προμηνύουν μια ζοφερή πραγματικότητα και που θα επηρεάσουν κάθε κοινωνική δραστηριότητα. Ως αιτιολογία που προτάσσεται από επαΐοντες είναι μια παγκόσμια οικονομική κρίση που επηρεάζει περισσότερο τη χώρα μας λόγω του ότι αποτελούμε τον αδύναμο κρίκο του παγκοσμίου ιστού! Μια άποψη όμως πολύ λίγο κατανοητή για τον μέσο άνθρωπο, στους οποίους ανήκω. Κατά την άποψή μου πρόκειται για μια σοβαρή κρίση πανανθρώπινων αξιών και θεσμών που κάθε μέρα καταλύονταν εδώ και χρόνια όλο και περισσότερο, για να φθάσουμε σήμερα να γευόμαστε την πικρή γεύση των καρπών μας. Ποια λοιπόν είναι η απτή αιτία? Ο ‘άνετος καναπές’, ο ‘ωχαδελφισμός’ και η αποκόμιση πρόσκαιρου κέρδους για ίδιον όφελος μετατράπηκαν σε ‘ηλεκτρική καρέκλα’, ‘δυσθυμία’ και πανανθρώπινη απαξίωση, αποτελώντας την κυρία αιτία της παγκόσμιας κρίσης και της κρίσης στην οποία περιδινείται πλέον και η χώρα μας. Ένας άκρατος τεχνοκρατισμός που ανδρώθηκε την τελευταία 20ετία (μου είναι άγνωστο πότε και από πού εμπνεύστηκε) έχει διαποτίσει σχεδόν κάθε κοινωνική δραστηριότητα με στόχο την ευημερία των αριθμών και όχι των ανθρώπων. Ένα σύστημα που δεν έχει ούτε την ικανότητα να προβλέπει μα ούτε και την ικανότητα να διορθώνει τα λάθη του, με αποτέλεσμα οι πολίτες της κοινωνίας να γεύονται τους καρπούς της ανθρώπινης απαξίωσης. Ποια είναι λοιπόν η θέση της ΕΓΕ στο νέο περιβάλλον που δημιουργείται; Η ΕΓΕ, βραβευμένη από την Ακαδημία Αθηνών για την προσφορά της, βρίσκεται μπροστά σε ταχύτατες δυσμενείς εξελίξεις που θα επηρεάσουν και τη Γαστρεντερολογία στην Ελλάδα, την οποία εκπροσωπεί. Καλείται, περισσότερο ίσως από ποτέ (και για τελείως διαφορετικούς λόγους από τη γέννησή της), να διασφαλίσει, να συνεχίσει να προασπίζει και να προάγει την Ιατρική Επιστήμη της Γαστρεντερολογίας κάτω από τις νέες δύσκολες συνθήκες που διαμορφώνονται στη χώρα μας. Πλήθος ερωτημάτων έχουν ανακύψει στην πορεία της άσκησης της Γαστρεντερολογίας καθώς και πλήθος ερωτημάτων δημιουργούνται και θα δημιουργούνται κάτω από τη νέα τάξη πραγμάτων που διαμορφώνονται στη χώρα μας μέσα σε ένα δύσκολο διεθνές περιβάλλον. Όλα ζητούν απαντήσεις και δράσεις, αν θέλουμε να συνεχίσει η Γαστρεντερολογία να προσφέρει υψηλού επιπέδου ιατρικές υπηρεσίες και να υπηρετεί επαξίως την επιστήμη. Τα ερωτήματα αυτά θα μπορούσαν να συνοψιστούν σε ένα βασικό προβληματισμό: ποια είναι η σχέση της σημερινής πολιτικοκοινωνικοοικονομικής πραγματικότητας με την επιστημονική δραστηριότητα, ποια τα όρια αυτής της σχέσης, ποιοι οι ρυθμιστές της και ποιος ο σκοπός; Ίσως να ακούγεται ως φιλοσοφικός αυτός ο προβληματισμός– ερώτημα, όμως αποτελεί άκρως υπαρξιακό προβληματισμό και αφορά και την ΕΓΕ. Η απάντηση θα πρέπει να είναι ρηξικέλευθη, ξεκάθαρη και απόλυτα εφαρμόσιμη για την επίτευξη του ευγενούς και ευσεβούς πόθου. Ποιος άλλος θα μπορούσε να ρυθμίσει καλύτερα τα του οίκου της από την ίδια την ΕΓΕ; Και να λοιπόν η πρώτη απάντηση, που γεννά αυτομάτως και την πρώτη δράση: επαναπροσδιορισμός του ρόλου της ΕΓΕ και σθεναρή υποστήριξη των αρχών της. Ποιος άλλωστε μπορεί να ‘επίσταται’ της ‘επιστήμης’ πλην του άμεσα εμπλεκόμενου επιστήμονα; Ίσως η ευθύνη να είναι μεγάλη αλλά και το χρέος κάθε ιατρού και κατ’ επέκταση της ΕΓΕ είναι ακόμα μεγαλύτερο, διότι έτσι θα φέρουμε επαξίως το βαρύ κληροδότημα της αρετής του «ιητρός γάρ ανήρ πολλών αντάξιος άλλων» σε αντιπαράθεση με το «ουδείς μωρότερος των ιατρών». Ο οπορτουνισμός ή επί το ‘ελληνικότερον’ καιροσκοπισμός, ιδίωμα της σύγχρονης αποπροσανατολισμένης παγκόσμιας κοινωνίας από το στόχο του «άνω-θρώσκω», έχει αποτύχει παταγωδώς στην ανεύρεση ευγενών στόχων για την πορεία του ανθρώπου μέσα στην κοινωνία. Το ένα μετά το άλλο, τα σύγχρονα ‘συστήματα’ αποτυγχάνουν και μόνον δισεπίλυτα προβλήματα δημιουργούν. Άραγε μήπως η επιστροφή σε παραδοσιακές αρχές με μια σύγχρονη έκφρασή τους θα ήταν η απάντηση σε αυτό το δυσμενές περιβάλλον; Ποιες λοιπόν θα μπορούσαν να είναι οι απαντήσεις- [Άρθρο] δράσεις-λύσεις της ΕΓΕ στη λαίλαπα των κοσμογονικών αλλαγών που επιτελούνται στη χώρα μας συνάμα όμως και σε όλο το παγκόσμιο στερέωμα; Η τόλμη της σκέψης, το θάρρος να αγωνίζεσαι και η δύναμη να δημιουργείς είναι η μοναδική απάντηση για την τροχοδρόμηση κάθε κοινωνικής δραστηριότητας στον αρχικό της σκοπό που είναι ο άνθρωπος. Σε ένα τέτοιο άξονα θα ήταν καλό να κινείται και η ΕΓΕ, ανθρωποκεντρικό, όπως υποδεικνύει η επιστήμη της Ιατρικής και της Γαστρεντερολογίας. Ποια είναι όμως η κοινή συνισταμένη αυτών των δράσεων της ΕΓΕ; Έχοντας επαναπροσδιορίσει το σκοπό της, η εξωστρέφειά της θα είναι η λύση-απάντηση στους δύσκολους καιρούς που βρισκόμαστε και που έρχονται. Τι σημαίνει όμως εξωστρέφεια; 1) Εξωστρέφεια είναι το άνοιγμα των πυλών της ΕΓΕ προς περισσότερους γηγενείς και μη, γαστρεντερολόγους και μη. Μιας ΕΓΕ που θα καλλιεργεί το πνεύμα συναγωνισμού μεταξύ των μελών της με στόχο τον κοινό σκοπό, σε αντιδιαστολή με τον ματαιόδοξο ανταγωνισμό, εκτός και αν προσδιορίσει τι τελικά αντιπαλεύει. 2)Εξωστρέφεια είναι η εκμετάλλευση του πλούσιου, αριθμητικά και ποιοτικά, ανθρώπινου δυναμικού που υπηρετεί τη Γαστρεντερολογία, με ίσες ευκαιρίες και με τα ίδια μέτρα και σταθμά για όλους ανάλογα προς τις ικανότητές τους. Γιατί ουδείς χαμένος….Πάντα πίστευα και εξακολουθώ να πιστεύω ότι όλοι οι ιατροί είναι ίδιοι απέναντι στα προβλήματα και στις προκλήσεις της Ιατρικής είτε την ασκούν στον ιδιωτικό είτε στο δημόσιο τομέα. Μήπως άραγε ήρθε η ώρα της διασύνδεσης του ιδιώτη ιατρού με το δημόσιο τομέα περιμένοντας οφέλη από αυτή την συνεργασία για τη γαστρεντερολογία; 3)Eξωστρέφεια είναι ο καθορισμός του γνωστικού αντικειμένου της Γαστρεντερολογίας στη χώρα μας. Ως γνωστόν η Γαστρεντερολογία αποτελεί κύρια και ανεξάρτητη ειδικότητα από το 1981, ωστόσο το γνωστικό της αντικείμενο μέχρι σήμερα δεν έχει θεσμοθετηθεί! Η εκπαίδευση επαφίεται στο γνωστό ‘ελληνικό φιλότιμο’ των εκπαιδευτικών και εκπαιδευτών, που για καλή μας τύχη ευτυχώς ασκείται στην πλειοψηφία του από υψηλού επιπέδου λειτουργούς. Η μέχρι σήμερα απουσία του έχει αναδείξει προβλήματα τόσο επαγγελματικών δικαιωμάτων όσο και νομικών θεμάτων που δε συνεισφέρουν θετικά στην ανέλιξη της Γαστρεντερολογίας στη χώρα μας (βλέπε σχετικά πρόσφατη εισήγηση ομάδας εργασίας της ΕΠΕΓΕ και απόφαση της ΕΠΕΓΕ, προσωπική εισήγησή μου). Επικαιροποιημένο το συγκεκριμένο κείμενο επιζητά υποστηρικτές και διεκδικητές για άμεση υιοθέτηση και εφαρμογή στην ομογενοποίηση της εκπαίδευσης στη Γαστρεντερολογία στη χώρα μας για την οποία η ΕΓΕ θα πρέπει να είναι και η μοναδική υπεύθυνη. 4)Εξωστρέφεια είναι η δημιουργία περισσότερων τμημάτων της ΕΓΕ βάσει του γνωστικού αντικειμένου της Γαστρεντερολογίας όπως σχετικά προσφάτως δημιουργήθηκε το τμήμα ογκολογίας πεπτικού (πχ τμήμα ΙΦΝΕ, ηπατολογικό τμήμα, τμήμα παιδιατρικής γαστρεντερολογίας κλπ). Η αναβάθμιση του ρόλου τους για την προαγωγή των θεματικών ενοτήτων του γνωστικού αντικειμένου της Γαστρεντερολογίας αποτελεί μεγίστης σημασίας ενέργεια της ΕΓΕ και υψίστη συνεισφορά στην εκπαίδευση, στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση, στην έρευνα και στην εν γένει άσκηση της Γαστρεντερολογίας στη χώρα μας. 5) Εξωστρέφεια είναι η δημιουργία της πολυπόθητης, νομίζω σχεδόν από όλους μας, Πανελλήνιας Γαστρεντερολογικής Εβδομάδας σε βάρος των εκατοντάδων συνεδρίων, ημερίδων, διημερίδων κλπ που μόνον κούραση και ανία προσφέρουν, χωρίς να αναφερθώ καν στην οικονομική εξάντληση! Ευθυμώντας δε, θα μπορούσα να πω ότι μπορούμε να συνεισφέρουμε στον, γιατί όχι(!), συνεδριακό τουρισμό της χώρας μας με τη διεθνή της ανταπόκριση. 6)Εξωστρέφεια είναι η διεθνοποίηση του περιοδικού μας Annals of Gastroenterology, που ήδη έχουν γίνει σημαντικά βήματα προς αυτή την κατεύθυνση. 7) Εξωστρέφεια είναι η αγαστή συνεργασία της ΕΓΕ με τις άλλες συναφείς επιστημονικές ενώσεις ΕΠΕΓΕ και ΕΛΙΓΑΣΤ, που ο διακριτός ρόλος καθεμιάς εξ αυτών (γαστρεντερολογία, γαστρεντερολόγος και γαστρεντερολογικό κοινό αντίστοιχα) μπορεί να αλληλοσυμπληρώνεται στα κοινά τους σημεία, διατηρώντας όμως την αυτονομία τους. Συνοψίζοντας, μια σύγχρονη φιλοσοφικο-ιδεολογική θέση της ΕΓΕ με επαναπροσδιορισμό του ρόλου της θα πρέπει να αποτελεί την ραχοκοκαλιά του σώματός της και από την οποία θα πηγάζει η εξωστρέφειά της. Θα είναι ίσως η μοναδική ηχηρή απάντηση στο νέο προκλητικό αλλά και συνάμα δυσμενές περιβάλλον που διαμορφώνεται στη χώρα μας για τη Γαστρεντερολογία. Η επιστημονική βάσανος ή δραστηριότητα, αποτέλεσμα δημιουργικής και κοπιώδους εργασίας, δεν θα πρέπει να αποτελεί θέμα προς διαπραγμάτευση από κανένα με την επίκληση της ενασχόλησης, ωστόσο θα πρέπει να είναι το υπέρτατο χρέος όλων μας και καθενός ξεχωριστά για τη διασφάλιση της επιστήμης μας, αδιαπραγμάτευτη και απαρέγκλιτα προσηλωμένη στον στόχο της. 9 10 [Άρθρο] Ο ασθενής, η νόσος, ο γιατρός και οι κατευθυντήριες οδηγίες Ευστάθιος Δ Παπαβασιλείου Διευθυντής, Γαστρεντερολογικού Τμήματος ΓΝ Μελισσίων «Αμαλία Φλέμιγκ» Ο κεντρικός αποδέκτης του συστήματος υγείας μιας κοινωνίας είναι ο ασθενής. Οι άλλοι παράγοντες που συμμετέχουν στο σύστημα υγείας είναι οι γιατροί, οι νοσηλευτές, το υπόλοιπο προσωπικό του χώρου της υγείας, η πολιτεία, τα ασφαλιστικά ταμεία, το φάρμακο με τις δικές του παραμέτρους, τα ποικίλα υγειονομικά με τη στενή και ευρύτερη σημασία του όρου υλικά και η σύγχρονη τεχνολογία. Και όλα αυτά σε μια διαρκή κινητικότητα και ανανέωση. Που κατά κανόνα είναι δαπανηρή. Και πολλές φορές με αντικρουόμενα συμφέροντα. Στόχος και σκοπός της ιατρικής είναι η θεραπεία του ασθενούς. Κάθε ασθενής είναι διαφορετική οντότητα. Με τις δικές του ιδιαιτερότητες. Με το δικό του γονιδιακό υλικό, τη δική του προσωπικότητα. Επομένως μια νόσος εκτός των γενικών χαρακτηριστικών έχει και διαφορετική έκφραση και αντιμετώπιση σε κάθε ασθενή. Και η διαπίστωση αυτή έχει βρεί την πλήρη έκφρασή της στον αφορισμό: ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ (; ) Ο ρόλος του γιατρού σε όλο αυτό το σύστημα είναι πολύπλοκος και δύσκολος. Έχει να αντιμετωπίσει αντικρουόμενες καταστάσεις. Και στόχος του πρέπει να είναι το συμφέρον του ασθενούς. Και τις περισσότερες φορές πρέπει να αγωνισθεί για αυτό. Η εποχή που ο γιατρός έπαιρνε αποφάσεις χωρίς τη γνώμη του ασθενούς έχει παρέλθει ανεπιστρεπτί. Σήμερα ο ασθενής είναι ενημερωμένος και θέλει και πρέπει να συμμετέχει στη λήψη των αποφάσεων. Και αυτό είναι δύσκολο και χρονοβόρο τις περισσότερες φορές. Εδώ υπεισέρχονται η ωριμότητα του ασθενή, το συγγενικό περιβάλλον, οι δυνατότητες της τοπικής ή και της ευρύτερης υγειονομικής επάρκειας σε σύγχρονες διαγνωστικές και θεραπευτικές επιταγές και το κόστος. Τo κόστος σε ατομικό, σε κοινωνικό, σε κρατικό ή και σε επίπεδο ασφαλιστικής ιδιωτικής κάλυψης. Μια άλλη σημαντική παράμετρος είναι η πληθώρα και η αξιοπιστία των πληροφοριών και των δημοσιεύσεων στα υπερβολικά πολλά επιστημονικά ιατρικά περιοδικά, στις ιστοσελίδες επιστημονικών εταιρειών, κρατικών ή ιδιωτικών φορέων και ατόμων, στα blogs και στα ευρείας κυκλοφορίας έντυπα (εφημερίδες, tabloids κα) που δημοσιεύουν ιατρικά θέματα άκριτα και χωρίς τον έλεγχο επιστημονικής αξιολόγησης. Μια προσπάθεια προσέγγισης του πολύπλοκου αυτού θέματος, της καλύτερης δηλαδή και αποτελεσματικότερης αντιμετώπισης του ασθενούς, αποτελούν οι κατευθυντήριες οδηγίες (clinical practice guidelines). Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι συστάσεις που απευθύνονται σε κλινικούς γιατρούς και αφορούν στην αντιμετώπιση ασθενών με συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις. Θα πρέπει να βασίζονται σε πρόσφατα τεκμηριωμένα ερευνητικά δεδομένα και στη κλινική εμπειρία. Έχουν ξεκινήσει από τις ΗΠΑ, όπου έχουν χαρακτηρισθεί σαν μια νέα πραγματικότητα στην ιατρική1 και έχουν εφαρμοσθεί και σε πολλές άλλες χώρες, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα. Είναι άλλωστε γνωστές οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, τη δυσπεψία και τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν δύο παραμέτρους: • Το θεωρητικό υπόστρωμα, το οποίο είναι μια συστηματική και τεκμηριωμένη ανασκόπηση των πρόσφατων ερευνητικών δεδομένων και αποτελεί απάντηση σε μια κλινική ερώτηση η οποία έχει προηγουμένως τεθεί και • Το πρακτικό αποτέλεσμα, το οποίο λαμβάνει υπ΄ όψη την αιτιολογημένη δυνατότητα εφαρμογής των ερευνητικών αυτών δεδομένων στην καθημερινή κλινική πρακτική και εκφράζεται με τις συστάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών με μια συγκεκριμένη κατάσταση.2 [Άρθρο] Εκτός όμως των κλινικών γιατρών στους οποίους πρωταρχικά απευθύνονται οι κατευθυντήριες οδηγίες, αυτές χρησιμοποιούνται και από όλους σχεδόν τους παράγοντες που εμπλέκονται στο Σύστημα Υγείας, με την καλή ή την κακή πλευρά όμως. Έτσι, οι ασφαλιστές και οι managers τις χρησιμοποιούν για την εφαρμογή προγραμμάτων ποιότητας προσφερομένων υπηρεσιών υγείας και αποζημιώσεων (με το μικρότερο κόστος), οι δικηγόροι για να αιτιολογήσουν την εφαρμογή κακής ιατρικής (malpractice) σε περίπτωση που αυτές δεν έχουν τηρηθεί, η κρατική πολιτική για να πετύχει τη καλύτερη περίθαλψη με το μικρότερο κόστος και οι ασθενείς για να μπορούν να παρακολουθούν αντικειμενικά την πορεία της κατάστασής τους. Η χρησιμοποίηση όμως των κατευθυντηρίων οδηγιών σαν στοιχείο εφαρμογής κακής ιατρικής δεν είναι ισχυρό επιχείρημα δεδομένου ότι υπάρχουν πολλές και διαφορετικές κατευθυντήριες οδηγίες για το ίδιο θέμα από διαφορετικούς φορείς.3 Διαφοροποίηση και αξιολόγηση των κατευθυντηρίων οδηγιών Οι κατευθυντήριες οδηγίες αποτελούν συστάσεις και όχι κανόνες. Πάντα θα υπάρχουν ασθενείς οι οποίοι θα χρειάζονται διαφορετική και διαφοροποιημένη από τις κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπιση.4 Παράγοντες που δικαιολογούν τη διαφοροποίηση αυτή είναι: • Διαφορές στον μεταβολισμό των φαρμάκων, στην ανοσολογική απάντηση και στο κληρονομικό υπόστρωμα • Παρουσία και άλλων νοσημάτων • Κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες της παρεχόμενης ιατρικής σε τοπικό ή ατομικό επίπεδο • Προτιμήσεις του ασθενούς Οι κατευθυντήριες οδηγίες αξιολογούνται από την έκταση του αποτελέσματός τους, από τη δυνατότητα εφαρμογής τους και από το αποτέλεσμα κέρδους έναντι κόστους και ανεπιθυμήτων καταστάσεων. Κριτήρια αξιοπιστίας των κατευθυντηρίων οδηγιών Οι κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν εκδοθεί ανέρχονται σε εκατοντάδες και διαφέρουν σε ποιότητα και αξιοπιστία. Για να είναι αξιόπιστες οι κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει3: • Να έχουν συμμετοχή στη σύνταξή τους όλοι οι αρμόδιοι φορείς όπως ειδικευμένοι και ειδικευόμενοι γιατροί, νοσηλευτές, ασχολούμενοι με τη δημόσια υγεία, κοινωνιολόγοι, ψυχολόγοι, οικονομολόγοι υγείας (managers) καθώς και εκπρόσωποι του κοινού στο οποίο θα απευθύνονται οι οδηγίες. Συνήθως οι οδηγίες προετοιμάζονται από τις επιστημονικές εταιρείες, καλύπτουν μόνο τα ιδιαίτερα ενδιαφέροντά τους και απευθύνονται κυρίως στα μέλη τους. • Να έχουν επιστημονική τεκμηρίωση και να βασίζονται σε πρόσφατα δεδομένα και στις αρχές της ιατρικής που βασίζεται στις ενδείξεις (evidence-based medicine) • Να έχουν ευρεία αποδοχή και να εκφράζουν τις τεκμηριωμένες απόψεις όχι μόνο της επιτροπής σύνταξής τους, αλλά και άλλων μελών του επιστημονικού φορέα ο οποίος τις εκδίδει. • Να λαμβάνουν υπ΄ όψη όχι μόνο τις κλινικές ενδείξεις, αλλά και το μέγεθος του αποτελέσματος, τη δυνατότητα εύκολης αποδοχής τους, τις επιπτώσεις της εφαρμογής τους, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, τις προτιμήσεις των ασθενών, το κόστος και το όφελος κόστους – αποτελέσματος • Να είναι εύκολα κατανοητές • Να υπόκεινται σε συνεχή ανανέωση • Να έχουν εγκυρότητα η οποία να τεκμηριώνεται από την αποδοχή τους από αναγνωρισμένης εγκυρότητας επιστημονικούς ή κρατικούς φορείς. • Να έχουν την αποδοχή όλων των συναφών επιστημονικών εταιρειών και όχι μόνο μιας επιστημονικής εταιρείας. Ποιότητα των κατευθυντηρίων οδηγιών Μια άλλη σημαντική παράμετρος είναι η ποιότητά τους. Σε μια μελέτη από 279 κατευθυντήριες οδηγίες οι οποίες εκδόθηκαν από 69 διαφορετικούς φορείς, απόλυτη τήρηση των κριτηρίων ποιότητας είχε το 43.1%.5 Σε μια άλλη μελέτη6 που περιελάμβανε 431 κατευθυντήριες οδηγίες που είχαν εκδοθεί από επιστημονικές εταιρείες, οι περισσότερες δεν πληρούσαν τα κριτήρια ποιότητας. Συγκεκριμένα στο 67% δεν αναφερόταν η ιδιότητα των συμμετεχόντων στη σύνταξή τους, στο 88% δεν αναφερόταν βιβλιογραφικά δεδομένα και στο 82% δεν περιγραφόταν κανένα αξιόλογο σύστημα βαθμολόγησης της βαρύτητας των συστάσεων. Οι απαντήσεις στην ίδια κλινική ερώτηση πολλές φορές διαφοροποιούνται (αν και συνήθως δεν διαφέρουν ουσιαστικά) στις διάφορες εκδόσεις των κατευθυντηρίων οδηγιών, γεγονός που εξασθενεί την ευρεία αποδοχή τους. Τούτο αποδίδεται στα ανεπαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα, στις διαφορετικές απόψεις των συντακτών, στην απουσία ειδικευμένων συντακτών, στις πολιτικές των συστημάτων υγείας και σε οικονομικούς λόγους. 11 12 [Άρθρο] Η ύπαρξη πολλών και διαφοροποιημένων κλινικών κατευθυντηρίων οδηγιών από συναφείς επιστημονικούς φορείς και όχι μιας μοναδικής επίσημης κρατικής έκδοσης, επιφέρει μεν μια σύγχυση μεταξύ των γιατρών, αλλά τους επιτρέπει θεραπευτικές διαφοροποιήσεις και τους προστατεύει από τα ασφυκτικά όρια της επίσημης μοναδικής έκδοσης. Πρέπει να τονισθεί ότι τα περιεχόμενα των κατευθυντηρίων οδηγιών δεν παραμένουν σταθερά, αλλά αλλάζουν με τις καινούργιες απόψεις που έρχονται στην επιφάνεια και οι οποίες εκφράζονται με τις συνεχείς αναθεωρήσεις τους. Αποδοχή των κατευθυντηρίων οδηγιών Σε γενικές γραμμές οι κλινικοί γιατροί δέχονται εύκολα τις κατευθυντήριες οδηγίες του επιστημονικού τους φορέα, δύσκολα των κρατικών φορέων και δυσκολότερα των ασφαλιστικών οργανισμών και των φορέων διαχείρισης υγείας (managed care organizations). Σε μια μελέτη7 στην οποία εκτιμήθηκε η διάθεση 1513 ειδικευομένων ιατρών στις κατευθυντήριες οδηγίες διαπιστώθηκε ότι το 82% εμπιστευόταν τις οδηγίες του American College of Physicians και μόνο το 6% εκείνων των ασφαλιστικών οργανισμών. Οι περισσότεροι θεωρούσαν ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι μια καλή πηγή εκπαιδευτικών αναζητήσεων και αξιόπιστων συμβουλών, ότι σκοπό έχουν την βελτίωση της ποιότητα της προσφερόμενης ιατρικής και τη μείωση του κόστους, αλλά και ότι είναι μεροληπτικές, άκαμπτες και ότι θα μειώσουν τις οικονομικές απολαβές, την αυτονομία και την ικανοποίηση από την άσκηση της ιατρικής. Συγκεκριμένα το 70% θεωρούσε ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες θα βελτιώσουν την ποιότητα της παρεχόμενης ιατρικής, το 43% ότι θα αυξήσουν το κόστος, το 68% ότι θα χρησιμοποιηθούν για μια πειθαρχημένη ιατρική συμπεριφορά και επομένως μείωση της αυτονομίας και το 34% ότι θα οδηγήσουν σε μια λιγότερο ικανοποιητική άσκηση της ιατρικής. Δεν υπάρχει συμφωνία μεταξύ των κλινικών γιατρών για το εάν οι κατευθυντήριες οδηγίες προωθούν ένα τύπο ιατρικής πρακτικής του τύπου Συνταγών Μαγειρικής (cookbook medicine) με ανεπαρκή όμως αριθμό συνταγών8 ή μια ιατρική πρακτική βασισμένη στις ενδείξεις (evidencebased medicine). Οι κατευθυντήριες οδηγίες χρειάζονται ενδεχομένως προσαρμογή όταν εφαρμόζονται σε τοπικό επίπεδο λαμβάνοντας υπ΄ όψη τις ιδιαίτερες συνθήκες της συγκεκριμένης περιοχής. Πολλές φορές μάλιστα δεν εφαρμόζονται στην κλινική πράξη. Σε μια ανασκόπηση 59 δημοσιευμένων εκτιμήσεων για κατευθυντήριες οδηγίες (24 για ειδικές κλινικές καταστάσεις, 27 για πρόληψη, 8 για υποστηρικτική φροντίδα) βρέθηκε ότι σε όλες, πλην από 4, διαπιστώθηκαν σημαντικές αλλαγές κατά την εφαρμογή τους και ότι από τις 11 που αφορούσαν την παρακολούθηση της εξέλιξης μόνο σε δύο δεν έγιναν σημαντικές μεταβολές.9 Βιβλιογραφία 1. Woolf SH. Practice guidelines: A new reality in medicine. III. Impact on patient care. Arch Intrern Med 1993;153:2646-55 2. Woolf SH. Practice guidelines: A new reality in medicine. II.Methods of developing giedelines. Arch Intrern Med 199;152;946-52 3. Woolf SH. Practice guidelines: A new reality in medicine. I. Recent developments. Arch Intrern Med 1990;150:1811-8 4. Wilson MC, Hayward RS, Tunis SR, et al. Users’ guides to the Medical Literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. what are the recommendations and will they help you in caring for your patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1995;274:1630-2 5. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwang J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5 6. Grilli R, Magrini N, Penna A, et al. Practice guidelines developed by specialty societies: the need of a critical appraisal. Lancet 2000;355:103-6 7. Tunis SR, Hayward RS, Wilson MC, et al. Internists’ attitudes about clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1994;120:956-63 8. Parmley WW. Clinical practice guidelines. Does the cookbook have enough recipes? (editorial; comment). JAMA 1994;272:1374-5 9. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: A systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317- 22 [Ανασκόπηση] Οξεία Παγκρεατίτιδα Στέργιος Δελακίδης Γαστρεντερολόγος Η Οξεία Παγκρεατίτιδα (ΟΠ) είναι σχετικά συχνή φλεγμονώδης νόσος του παγκρέατος η οποία χαρακτηρίζεται από κινητοποίηση μηχανισμών οι οποίοι οδηγούν σε αυτοπεψία του οργάνου. Η διαφορά της ΟΠ από άλλες παθήσεις του πεπτικού συστήματος εστιάζεται στην ικανότητα που έχει η νόσος να επάγει μια γενικευμένη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση. Η βαρύτητα της ποικίλλει αλλά συνήθως είναι ήπια. Στο 20% των περιπτώσεων η νόσος χαρακτηρίζεται από σοβαρή κλινική διαδρομή. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αναπτύξουν το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης, πολυοργανική ανεπάρκεια ή ακόμα και να αποβιώσουν. Η ήπια ΟΠ (ΗΟΠ) έχει μικρή θνησιμότητα (<1%) όμως η θνησιμότητα της βαριάς ΟΠ (ΒΟΠ) είναι σημαντική με ποσοστά από 10-30% ανάλογα με το αν υπάρχει στείρα νέκρωση ή αν η νέκρωση έχει επιπλακεί με λοίμωξη. Στις ΗΠΑ ευθύνεται για περίπου 210.000 εισαγωγές κάθε χρόνο. Παρά τη σημαντική έρευνα σε πειραματόζωα δεν έχει γίνει ακόμα κατανοητό γιατί μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν ανεπάρκεια οργάνων και άλλοι όχι, ή σε ποιο σημείο της φλεγμονώδους διεργασίας η παρέμβαση μας θα έχει θετικό αποτέλεσμα στην εξέλιξη της νόσου. Φυσικά όσο πιο πρώιμη από την έναρξη της νόσου είναι η παρέμβασή μας τόσο περισσότερες είναι οι πιθανότητες επιτυχίας της. Πρώιμα γεγονότα στην Οξεία Παγκρεατίτιδα Η μελέτη και η κατανόηση των πρώιμων γεγονότων που συμβαίνουν στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι σημαντική και θα μπορούσε να αποκαλύψει στρατηγικές πρώιμης παρέμβασης που θα οδηγούσαν σε ανακοπή της πορείας της νόσου αλλά είναι εξαιρετικά δυσχερής για δύο κύριους λόγους. Ο πρώτος είναι επειδή η διάγνωση της νόσου τίθεται καθυστερημένα, όταν δηλαδή η αρχική βλάβη στο όργανο έχει ήδη συμβεί. Ο δεύτερος λόγος προκύπτει από το γεγονός ότι δεν είναι διαθέσιμο για μελέτη υλικό παγκρεατικής βιοψίας από ασθενείς με πρώιμο στάδιο ΟΠ. Συνεπώς η πρόκληση πειραματικής ΟΠ σε ζώα είναι αναγκαία για τη μελέτη των γεγονότων που διαδραματίζονται, ωστόσο δεν είναι απαραίτητο τα συμπεράσματα που προκύπτουν να ισχύουν όλα και για τη νόσο που αφορά τον άνθρωπο. Πρόσφατες μελέτες ενισχύουν την άποψη ότι τα πρώιμα παθοφυσιολογικά γεγονότα που οδηγούν στη βλάβη του οργάνου ξεκινούν από τα παγκρεατικά κυψελιδικά κύτταρα και σχετίζονται με την παρουσία ενεργού θρυψίνης ενδοκυττάρια. Η πρωτεάση αυτή διαθέτει τη δυναμική να ενεργοποιήσει τα υπόλοιπα παγκρεατικά προένζυμα μέσα στο ίδιο το όργανο. Ο μηχανισμός ο οποίος οδηγεί σε ενδο- κυττάρια ενεργοποίηση του θρυψινογόνου σε θρυψίνη δεν είναι γνωστός. Φαίνεται όμως ότι το λυσοσωματικό ένζυμο καθεψίνη Β, το οποίο σε φυσιολογικές συνθήκες βρίσκεται στο πάγκρεας αλλά σε διαχωρισμό με τα προένζυμα, έχει τη δυνατότητα να ενεργοποιήσει το θρυψινογόνο. Το γεγονός αυτό έχει αποδειχθεί σε πειραματικές μελέτες και προϋποθέτει τη συνεύρεση της καθεψίνης Β με τη θρυψίνη (co-localization). Δυστυχώς όμως η αναστολή της καθεψίνης με συνθετικούς φαρμακευτικούς αναστολείς δεν βελτιώνει την κλινική πορεία της ΟΠ σε πειραματόζωα. Σήμερα πιστεύουμε ότι η ενεργοποίηση του θρυψινογόνου σε θρυψίνη αποτελεί πρώιμο γεγονός στην ΟΠ. Παθοφυσιολογία της Οξείας Παγκρεατίτιδας Το κλειδί στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας στην ΟΠ βρίσκεται στην αναγνώριση των αιτιών που οδηγούν, σε ένα ποσοστό ασθενών, στη μετάπτωση από μια τοπικά περιορισμένη φλεγμονή στο όργανο, σε μια δυνητικά επικίνδυνη για τη ζωή πολυσυστηματική φλεγμονώδη αντίδραση. Η πλέον πιθανή εξήγηση δίδεται από τα υψηλά επίπεδα κυκλοφορούντων κυτταροκινών που επάγουν την είσοδο ενεργοποιημένων λευκοκυττάρων στο πνευμονικό 13 14 [Ανασκόπηση] παρέγχυμα, στους νεφρούς, στο ήπαρ, στο αιμοποιητικό και στο αγγειακό σύστημα. Η απελευθέρωση κυτταροκινών από τα μακροφάγα κύτταρα των ιστών φαίνεται να πυροδοτεί το φλεγμονώδη “καταρράκτη”. Αυτό οδηγεί στη μετανάστευση των μονοπυρήνων και ουδετερόφιλων στο σημείο της βλάβης και στη συνέχεια τα κύτταρα αυτά είναι ικανά να εκκρίνουν ένα σημαντικό αριθμό από βλαπτικούς φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Ο βαθμός απελευθέρωσης των ουσιών αυτών στην κυκλοφορία καθορίζει την ένταση της αντίδρασης οξείας φάσης, του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και της πολυοργανικής ανεπάρκειας. Η διαφορά της ΟΠ από άλλες παθήσεις του πεπτικού συστήματος εστιάζεται στην τάση που εμφανίζει η νόσος να επάγει μια γενικευμένη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση. Οι συστηματικές εκδηλώσεις της ΟΠ είναι τελικά υπεύθυνες για σημαντικό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας της νόσου. Η πλειοψηφία των ασθενών με ΟΠ και ανεξάρτητα από τη βαρύτητάς της, θα εκδηλώσει κάποια συστηματική συμπτωματολογία όπως πυρετό, ταχυκαρδία, υποογκαιμία, ταχύπνοια και υποξία, ενώ 12% περίπου των πασχόντων θα εμφανίσει αναπνευστική ανεπάρκεια, shock και πολυοργανική ανεπάρκεια. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ΟΠ δεν παρατηρείται διαφορά στην απάντηση του ανοσολογικού συστήματος, διαφέρει όμως σημαντικά η ένταση με την οποία αυτή εκφράζεται. Η ενεργοποίηση και απελευθέρωση της θρυψίνης στα πρώιμα στάδια της ΟΠ, έχει σαν επακόλουθο την ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος και την παραγωγή ισχυρών χημοκινών (C3a και C5a). Ακολουθεί υπερπαραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως είναι οι κυτταροκίνες, ο παράγων ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF), η βραδυκινίνη, το οξείδιο του αζώτου (ΝΟ) και οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της νόσου. Η μετανάστευση των λευκοκυττάρων στο πάγκρεας εμφανίζεται στα πρώτα στάδια της βαριάς ΟΠ. Αρχικά στην περιοχή της φλεγμονής παρουσιάζονται τα ουδετερόφιλα και ακολουθούν μακροφάγα, μονοκύτταρα και λεμφοκύτταρα. Το χημειοτακτικό ερέθισμα για τα ουδετερόφιλα μπορεί να είναι τόσο ισχυρό που να έχει ως αποτέλεσμα την εξωκυττάριο αποβολή των εκκριτικών παραγώγων (ανοικτή έκκριση - overt secretion), ενισχύοντας με τον τρόπο αυτό και επεκτείνοντας τη βλάβη. Ανάμεσα στα ένζυμα που αποβάλλονται, περιλαμβάνεται και η ελαστάση των πολυ- μορφοπύρηνων η οποία είναι γνωστό ότι ασκεί βλαπτική επίδραση στις ελαστικές ίνες των αιμοφόρων αγγείων. Το ένζυμο αυτό σε φυσιολογικό pΗ είναι 10 φορές ισχυρότερο από την παγκρεατική ελαστάση και είναι ανθεκτικό στη δράση των αντι-πρωτεασών. Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου απελευθερώνονται από την υπερβολική διέγερση των ουδετερόφιλων και προκαλούν σοβαρές βλάβες στο παγκρεατικό παρέγχυμα, υπερνικώντας την εκκαθαριστική ικανότητα του υπεροξειδίου της δισμουτάσης και την καταλάση. Το σημείο δράσης των ελευθέρων ριζών εστιάζεται στα λιπώδη στοιχεία των κυτταρικών μεμβρανών, ενώ η διεργασία αυτή προκαλεί περαιτέρω έλξη ουδετερόφιλων και αύξηση της φαγοκυττάρωσης. Μολονότι ο PAF δεν ανήκει στην οικογένεια των κυτταροκινών, εν τούτοις το βιολογικά ενεργό αυτό φωσφολιπίδιο μεταφέρει μηνύματα μεταξύ των κυττάρων, λειτουργώντας με τον τρόπο αυτό ως κυτταροκίνη. Παράγεται από τα μακροφάγα κύτταρα, τα μονοκύτταρα, τα αιμοπετάλια, τα πολυμορφοπύρηνα, τα μαστοκύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, δρώντας σε μικρές συγκεντρώσεις όπως οι κυτταροκίνες. Προετοιμάζει κατάλληλα τα φλεγμονώδη κύτταρα και δρα σαν μεσολαβητής στην αλληλεπίδραση πολυμορφοπύρηνων και ενδοθηλιακών κυττάρων, ευνοώντας την μετανάστευση των ενεργοποιημένων λευκοκυττάρων στους ιστούς. Σε απομονωθείσες παγκρεατικές κυψελίδες επίμυος, ο PAF διεγείρει την έκκριση αμυλάσης, ενώ έγχυση αυτού σε παγκρεατικά αρτηριόλια πειραματόζωων προκαλεί ΟΠ, ευνοώντας επιπλέον την καταστροφή λιποπολυσακχαριτών. Σε πειραματική ΟΠ απελευθερώνεται στο πάγκρεας, στο ασκιτικό υγρό, στους πνεύμονες και στο αίμα. Ο PAF πιθανόν να ευθύνεται για μερικές από τις συστηματικές εκδηλώσεις της ΟΠ μεταβάλλοντας τον αγγειακό τόνο, αυξάνοντας την διαπερατότητά τους και προκαλώντας συσσώρευση αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων. Η IL-1 και ο TNF επάγουν τον PAF, ενώ ο PAF επάγει την παραγωγή IL-1 και TNF από πληθυσμούς λευκοκυττάρων. Από τις αρχές της δεκαετίας του ‘90 οι κυτταροκίνες έχουν χαρακτηριστεί ως οι πλέον σημαντικοί φλεγμονώδεις μεσολαβητές στην παθοφυσιολογία της ΟΠ. Παρά το μεγάλο αριθμό τους, φαίνεται ότι η ιντερλευκίνη-1 (IL-1) και ο παράγων νέκρωσης των όγκων (TNF-α) αποτελούν τους κεντρικούς βλαπτικούς μεσολαβητές στη νόσο. Άλλες κυτ- [Ανασκόπηση] ταροκίνες όπως η IL-2, IL-6, IL-8 και IL-10 συμμετέχουν επίσης στη φλεγμονώδη διεργασία που χαρακτηρίζει την ΟΠ. Σε πολλά πειραματικά μοντέλα έχει διαπιστωθεί η δυνατότητα παραγωγής IL-1, IL-6, TNF-α και PAF από τα παγκρεατικά κυψελιδικά κύτταρα, σε χρονικό διάστημα 30 λεπτών από την έναρξη της νόσου και συχνά πριν εμφανισθούν μεταβολές της παγκρεατικής ιστολογίας. Η προεξάρχουσα όμως πηγή προέλευσης των παραπάνω μεσολαβητών της φλεγμονής, σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία, είναι τα λευκοκύτταρα που εισβάλλουν στο πάγκρεας που φλεγμαίνει. Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει ότι η IL-1και ο TNF-α, ώρες ή και μέρες μετά την αρχική παγκρεατική παραγωγή, είναι δυνατόν να παραχθούν σε απομεμακρυσμένα από το πάγκρεας όργανα, όπως στο σπλήνα, στους πνεύμονες και στο ήπαρ καθώς η παραγωγή αυτή εξαρτάται από την ταχύτητα ανάπτυξης της ΟΠ. Η παρουσία των ουσιών αυτών στο πνευμονικό παρέγχυμα ενέχεται στην πρόκληση ARDS. Ο Dusetti και συv. διαπίστωσαν ότι οι φλεγμονώδεις κυτταροκίνες παίζουν ρυθμιστικό ρόλο στα κυψελιδικά κύτταρα, μέσω επαγωγής σημαντικών γονιδίων, συμπεριλαμβανομένης της έκφρασης του υποδοχέα της CCK στα κύτταρα αυτά. Τα παραπάνω ευρήματα ερμηνεύουν τη δυνατότητα που παρέχει ο αποκλεισμός (block) των κυτταροκινών στη μείωση της βαρύτητας της ΟΠ, παρά το γεγονός ότι οι κυτταροκίνες αδυνατούν να προκαλέσουν ενεργοποίηση των ενζύμων και έναρξη της νόσου. Σε knock-out πειραματόζωα που στερούνται υποδοχέων IL-1 και TNF-α, η βαρύτητα της προκληθείσας ΟΠ ήταν σαφώς μικρότερη της βαρύτητας της νόσου στους wild-type επίμυες. Θεραπευτικές δυνατότητες Αν και μέχρι σήμερα δεν είναι διαθέσιμη κάποια ειδική θεραπεία για τη νόσο τα τελευταία έτη έχει γίνει κάποια πρόοδος. Τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς με οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα μπορεί να προφυλαχθούν από την επιμόλυνση της παγκρεατικής νέκρωσης με πρώιμη χορήγησης αντιβιοτικών. Επίσης, σε σύγκριση με την παρεντερική διατροφή, η πρώιμη εντερική διατροφή μπορεί να μειώσει τις επιπλοκές και ακόμα και τη θνησιμότητα σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα. Πιθανά ο μηχανισμός της ευεργετικής επίδρασης της εντερικής διατροφής να έγκειται στην ευνοϊκή επίδραση της στη διατήρηση της ακεραιότητας του βλεννογόνιου εντερικού φραγμού. Επίσης οι ασθενείς με ΒΟΠ λιθιασικής αιτιολογίας που εμφανίζουν χολαγγειΐτιδα, μπορούν να επωφεληθούν από την πρώιμη διενέργεια ERCP και ενδοσκοπικής σφικτηροτομής. Για τη θεραπεία της ΟΠ έχουν δοκιμασθεί διάφοροι φαρμακευτικοί παράγοντες όπως αναστολείς των πρωτεασών, αναστολείς των κυτοκινών, η IL-10 και αντιφλεγμονώδη φάρμακα με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Είναι όμως γεγονός, ότι οποιαδήποτε θεραπεία θα πρέπει να εφαρμοσθεί σχετικά νωρίς, διότι η νόσος χαρακτηρίζεται από ένα μικρό σχετικά θεραπευτικό παράθυρο. Βιοχημικοί δείκτες για τη διάγνωση της νόσου Οι συνήθεις βιοχημικοί δείκτες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της νόσου είναι ο προσδιορισμός της αμυλάσης και της λιπάσης. Η λιπάση είναι περισσότερο ευαίσθητη και ειδική για τη διάγνωση της νόσου σε σχέση με την αμυλάση. Τα επίπεδα της τελευταίας μπορεί να είναι φυσιολογικά σε αλκοολικούς ασθενείς με ΟΠ, ειδικά όταν στους ασθενείς αυτούς έχουν προηγηθεί και άλλα επεισόδια ΟΠ. Επίσης διάφορα άλλα εξωπαγκρεατικά αίτια οδηγούν σε αύξηση της αμυλάσης χωρίς να συνυπάρχει ΟΠ. Διάκριση Ήπιας και Βαριάς Οξείας Παγκρεατίτιδας Παράγοντες που καθορίζουν τη βαρύτητα της Οξείας Παγκρεατίτιδας Ένα από τα προβλήματα στις διάφορες μελέτες για την ΟΠ είναι η διαφορετική ταξινόμηση της ΒΟΠ. Αρχικά οι ταξινομήσεις στηρίζονταν στην έκταση της παγκρεατικής βλάβης, που όμως δεν μπορεί να εκτιμηθεί με ακρίβεια τη στιγμή της διάγνωσης της νόσου. Το 1992 στο διεθνές 15 16 [Ανασκόπηση] συμπόσιο της Ατλάντα, προτάθηκε η ταξινόμηση της ΟΠ σε ήπια (ΗΟΠ) και βαριά (ΒΟΠ), βασιζόμενη σε πρακτικές κλινικές παραμέτρους. Η ταξινόμηση της Ατλάντα αποτελεί μέχρι σήμερα την ταξινόμηση-εκλογής και χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική έρευνα της ΟΠ. Η ταξινόμηση της Ατλάντα ορίζει την ΒΟΠ βασιζόμενη στη δυσλειτουργία των οργάνων, όπως του καρδιαγγειακού συστήματος (συστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 90 εκατοστά της στήλης υδραργύρου), του αναπνευστικού συστήματος (μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO2) μικρότερη από 60), των νεφρών (κρεατινίνη μεγαλύτερη από 2 mg/dL μετά από ενυδάτωση) και από την παρουσία αιμορραγίας από το πεπτικό σύστημα (με απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 500 ml μέσα σε 24 ώρες). Επιπλέον, η ΒΟΠ ορίζεται με την χρήση των κριτηρίων του Ranson (> 3 βαθμοί) και των κριτηρίων APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (> 8 βαθμοί) καθώς και στην ανίχνευση παγκρεατικής νέκρωσης κατά τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας με χορήγηση σκιαγραφικού. Βιοχημικοί δείκτες για την πρόβλεψη της βαρύτητας της νόσου Η πρώιμη αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου και η αναγνώριση των ασθενών με σοβαρή ΟΠ είναι σημαντική επειδή οι ασθενείς με βαριά ΟΠ θα πρέπει να αντιμετωπισθούν επιθετικά και να νοσηλευθούν σε μονάδα εντατικής θεραπείας με απαιτητική πολυσυστηματική υποστήριξη. Στους ασθενείς με ήπια νόσο η αντιμετώπιση είναι συνήθως υποστηρικτική με διακοπή της σίτισης, χορήγηση υγρών, αναλγητικών και αντιεμετικών φαρμάκων. Συνεπώς σημαντικό μέρος της έρευνας στην ΟΠ αφορά στον τομέα την ανακάλυψης και της μέτρηση βιολογικών δεικτών οι οποίοι θα είναι χρήσιμοι στην πρόβλεψη της βαρύτητας της νόσου και συνεπώς στην εκτίμηση της πρόγνωσής της. Ο προσδιορισμός του θρυψινογόνου και άλλων παγκρεατικών πρωτεάσων που εμπλέκονται στην αυτοπεψία του οργάνου, η οποία είναι το κύριο παθοφυσιολογικό χαρακτηριστικό της νόσου, δίνουν ελπιδοφόρες προοπτικές στον τομέα αυτό. Άλλοι ορολογικοί δείκτες που κατά καιρούς έχουν αξιολογηθεί είναι το πεπτίδιο ενεργοποίησης του θρυψινογόνου (TAP), η CRP, η προκαλσιτονίνη, η ελαστάση των πολυμορφοπύρηνων, η φωσφολιπάση Α2 και οι κυτοκίνες ιντερλευκίνη-6 και ιντερλευκίνη-8. Προς το παρόν οι περισσότεροι από τους δείκτες αυτούς, με εξαίρεση την CRP, έχουν μόνο περιορισμένη κλινική εφαρμογή. Η CRP παράγεται από το ήπαρ και η σύνθεση της προάγεται από τις ιντερλευκίνες και κυρίως την IL-1 και την IL-6 οι οποίες αποτελούν σημαντικούς μεσολαβητές της φλεγμονής στην ΟΠ. H CRP μπορεί να μετρηθεί εύκολα και ο προσδιορισμός της είναι γενικά ευρέως διαθέσιμος. Κατά συνέπεια αποτελεί το δείκτη που χρησιμοποιείται περισσότερο για την εκτίμηση της βαρύτητας της ΟΠ και έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη. Η CRP έχει ευαισθησία και ειδικότητα >80% με όριο τα 150mg/l. Σημαντικό μειονέκτημα είναι ότι η αύξησή της απαιτεί 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων φτάνοντας στα μέγιστα επίπεδα μετά από 72 ώρες. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της CRP είναι μικρότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες της ελαστάσης των πολυμορφοπύρηνων και των επιπέδων των ιντερλευκινών αλλά μεγαλύτερες από την αξιολόγηση με οποιοδήποτε σύστημα βαθμολόγησης. Δυστυχώς όμως η μεγαλύτερη ακρίβεια της CRP επιτυγχάνεται αρκετές ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων (72 ώρες), όταν δηλαδή οποιαδήποτε θεραπεία θα πρέπει ήδη να έχει εφαρμοσθεί. Το πεπτίδιο ενεργοποίησης του θρυψινογόνου (ΤΑP) έχει διερευνηθεί εκτεταμένα ως δείκτης για τη διάγνωση της ΟΠ αλλά και ως δείκτης για την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου. Το ΤΑΡ αντιστοιχεί στο αμινοτελικό άκρο του πεπτιδίου που παράγεται κατά την ενεργοποίηση του θρυψινογόνου σε ενεργό θρυψίνη. Το πεπτίδιο αυτό αποτελείται από 7-10 αμινοξέα και φυσιολογικά παράγεται στο λεπτό έντερο όπου το θρυψινογόνο ενεργοποιείται σε ενεργό θρυψίνη με τη δράση της εντεροκινάσης. Στην πειραματική οξεία παγκρεατίτιδα έχει καταδειχθεί ότι ένα από τα πρώιμα γεγονότα αποτελεί η άτοπη ενδοπαγκρεατική ενεργοποίηση του θρυψινογόνου σε θρυψίνη η οποία οδηγεί σε παραγωγή ΤΑΡ. Αυτό μπορεί να ανιχνευθεί στο περιτόναιο, στο πλάσμα και στα ούρα. Οι τιμές του ΤΑΡ στα ούρα φτάνουν στο μέγιστο εντός 24 ωρών από την έναρξη του επεισοδίου και μειώνονται εξίσου γρήγορα μέχρι απουσίας ανίχνευσης του σε 3-4 ημέρες. Η αύξηση του ΤΑΡ είναι σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα σε σύγκριση με τους ασθενείς που έχουν ήπια νόσο. Η γρήγορη κάθαρση του αποτελεί μειονέκτημα καθώς η αξιοπιστία του κατά την εισαγωγή εξαρτάται από το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την έναρξη της ΟΠ. Επίσης δεν επιτρέπει τη χρήση του ως [Ανασκόπηση] δείκτη για την καθημερινή εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου. Δύο μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες έχουν δώσει αντιφατικά αποτελέσματα για την προγνωστική του αξία δίνοντας τιμές ευαισθησίας και ειδικότητας μεταξύ 58-100% και 73-85% αντίστοιχα. Το θρυψινογόνο, που όπως αναφέρθηκε αποτελεί το προένζυμο της θρυψίνης, παρουσιάζεται σε τρεις ισομορφές. Το κατιονικό θρυψινογόνο (PRSS1) κυριαρχεί στην συστηματική κυκλοφορία υπό φυσιολογικές συνθήκες, ενώ το ανιονικό θρυψινογόνο (PRSS2) εμφανίζεται αυξημένο στην κυκλοφορία κατά την ΟΠ. Η ανάπτυξη μιας ταχείας μεθόδου μέτρησης του ανιονικού θρυψινογόνου (T-2) στα ούρα φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα. Εντούτοις, το Τ-2 δεν είναι ειδικό της ΟΠ, διότι βρίσκεται αυξημένο και σε άλλες ενδοκοιλιακές νόσους. Τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα δείχνουν ότι ο προσδιορισμός του Τ-2 έχει μεγαλύτερη αξία στη διάγνωση της ανάπτυξης ΟΠ, παρά ως προγνωστικός δείκτης της βαρύτητας της νόσου. Η IL-6 είναι από τις πρώτες κυτοκίνες που αυξάνονται στην παγκρεατίτιδα και θεωρείται από τους κύριους επαγωγείς της CRP στο ήπαρ. Σε δύο μελέτες η ευαισθησία της IL-6 στην πρόγνωση της βαριάς παγκρεατίτιδας ήταν 100% με ειδικότητα 86% και 83% σε επίπεδα 2,7ng/l και 3,7ng/l αντίστοιχα. Σε μια άλλη μελέτη η αρνητική προγνωστική αξία της IL-6 ήταν 93% την ημέρα της εισαγωγής. Όμως, η μέθοδος μέτρησης της IL-6 δεν επιτρέπει την ευρεία διάδοση της χρήσης της στην κλινική πρακτική. Η ελαστάση των πολυμορφοπύρηνων (PMN-E) αποτελεί ένα ισχυρό υδρολυτικό ένζυμο, που εκκρίνεται από τα πολυμορφοπύρηνα και διασπά το εξωκυτταρικό στρώμα. Τα επίπεδα της PMN-E του ορού έχουν δείξει ότι αποτελούν ευαίσθητο προγνωστικό δείκτη σε διάφορες φλεγμονώδεις νόσους. Επιπλέον, μελέτες στην ΟΠ έχουν δείξει ότι η συγκέντρωση της PMN-E είναι υψηλότερη σε ασθενείς με ΒΟΠ από ότι σε ασθενείς με ΗΟΠ στις 12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Επίπεδα της PMN-E υψηλότερα των 300 μg/L είναι προγνωστικά της ΒΟΠ κατά 81%-98% στις 24 ώρες. Για τον προσδιορισμό της PMN-E, μια ταχεία, αυτοματοποιημένη ανοσολογική μέθοδος διατέθηκε πρόσφατα στο εμπόριο. Η μέθοδος αυτή προβλέπεται ότι θα διευρύνει την κλινική χρήση της PMN-E ως δείκτη της ΒΟΠ. Σε μία πρόσφατη μελέτη, η μέθοδος αυτή παρουσίασε ευαισθησία 92% και ειδικότητα 91% στην πρόγνωση της ΒΟΠ, όταν η PMN-E προσδιοριζόταν το πρώτο πρωινό από την εισαγωγή του ασθενούς. Ο παράγοντας της θερμικής καταπληξίας 1 (heat shock factor-1, HSF-1) δρα ως μεταγραφικός παράγοντας πρωτεϊνών του στρες (stress proteins), οι οποίες προστατεύουν από την κυτταρική βλάβη. Σε ασθενείς με ΗΟΠ, ο HSF-1 έχει βρεθεί να ενεργοποιείται πιο έντονα, από ότι σε ασθενείς με ΒΟΠ και να σχετίζεται αντίστροφα με το σύστημα APACHE-II. Τα παραπάνω δεδομένα προτείνουν ότι η ενεργοποίηση του HSF-1 μπορεί να προστατεύει από την ανάπτυξη ΒΟΠ. Επειδή όλοι οι ανωτέρω προγνωστικοί βιοχημικοί δείκτες είναι σχετικά ανεπαρκείς, πρόσφατες εργασίες εστιάζουν στην αξία του συνδυασμού τους. Ο συνδυασμός των επιπέδων της ελαστάσης των πολυμορφοπύρηνων κατά την πρώτη μέρα της νόσου και των επιπέδων της CRP κατά την δεύτερη μέρα, έχει δείξει ακρίβεια της τάξης του 97% στην πρόγνωση της ανάπτυξης ΒΟΠ. Ο συνδυασμός επιπέδων της CRP >150 mg/dl και επιπέδων του TAP στα ούρα >35 nmol/L έχει δείξει ακρίβεια 79% και 83% στην πρόγνωση της ανάπτυξης ΒΟΠ στις 24 και στις 48 ώρες αντίστοιχα. Επιπλέον, ο συνδυασμός επιπέδων της CRP >150 mg/dl και του Τ-2 >2000 μg/L έχει δείξει ακρίβεια 79% στις 24 ώρες από την έναρξη της νόσου. Ένα μοντέλο το οποίο συμπεριλαμβάνει 8 διαφορετικές παραμέτρους (ηλικία, CRP, αναπνευστική συχνότητα, pO2, αρτηριακό pH, κρεατινίνη ορού, αριθμός λευκοκυττάρων και το σύστημα Glasgow Coma Scale) έχει ευαισθησία 87% και ειδικότητα 71% στην πρόγνωση της ανάπτυξης ΒΟΠ κατά την εισαγωγή του ασθενούς. Αυτές οι τιμές είναι στατιστικά υψηλότερες από το σύστημα APACHE-II. Σε μια πρόσφατη δημοσίευση 19 προγνωστικοί δείκτες μελετήθηκαν σε ασθενείς με ΟΠ. Η IL-10, η γλυκόζη και το ασβέστιο του ορού αναγνωρίστηκαν ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες για την ανάπτυξη ανεπάρκειας οργάνων. Ο συνδυασμός επιπέδων της IL-10 >50 pg/ml και επιπέδων ασβεστίου <1,65 mmol/L έδειξε ευαισθησία 88% και ειδικότητα 93% στην πρόγνωση της ανάπτυξης ΒΟΠ, που ήταν στατιστικά υψηλότερες, από το σύστημα APACHE-II. Ο ιδανικός προγνωστικός δείκτης της ΒΟΠ θα πρέπει να προσδιορίζεται φθηνά, εύκολα, με ακρίβεια και ταχέως. Επίσης, ο δείκτης αυτός θα πρέπει να έχει υψηλή αναλογία αρνητικής πιθανότητας (negative likelihood ratio). Με αυτόν τον τρόπο, η πληθώρα των ασθενών με ΗΟΠ θα εισάγεται σε χαμηλού κόστους νοσοκομειακές κλίνες. 17 18 [Ανασκόπηση] Η κλινική εκτίμηση στον καθορισμό της βαρύτητας της ΟΠ Η κλινική εκτίμηση των ασθενών είναι ελάχιστα αξιόπιστη για την εκτίμηση της βαρύτητας της ΟΠ (ευαισθησία 70%, ειδικότητα 79%, θετική προγνωστική αξία 77%) αλλά υπάρχουν επιμέρους κλινικές παράμετροι που επηρεάζουν την πρόγνωση και σχετίζονται με την φυσική εξέλιξη της νόσου. Ο αιτιολογικός παράγοντας της ΟΠ δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη βαρύτητα του επεισοδίου. Όμως μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η αλκοολικής αιτιολογίας ΟΠ έχει χειρότερη πρόγνωση. Ασθενείς μεγάλης ηλικίας, πιθανά εξαιτίας της συνύπαρξης και άλλων νοσημάτων, εμφανίζουν αυξημένη θνητότητα. Παχύσαρκοι ασθενείς (ΒΜΙ>30) παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό τοπικών επιπλοκών και μεγαλύτερη θνητότητα. Υπεζωκοτικές συλλογές, τετανία, τα σημεία Cullen και Gray-Turner σχετίζονται με σοβαρή ΟΠ αλλά κανένα δεν αποτελεί αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη. Ο προσδιορισμός των τιμών της αμυλάσης αίματος και ούρων, που αποτελούν κλασικές εξετάσεις για τη διάγνωση της νόσου, δεν αποτελούν αξιόπιστους δείκτες της βαρύτητας προσβολής καθώς υψηλές τιμές δεν προδικάζουν σοβαρή προσβολή ή το αντίστροφο. Συστήματα αξιολόγησης της βαρύτητας της ΟΠ με μέτρηση πολλαπλών παραμέτρων Διάφορα συστήματα αξιολόγησης πολλαπλών παραμέτρων έχουν χρησιμοποιηθεί με σκοπό την πρόβλεψη της βαρύτητας της νόσου και αρκετές μελέτες προσπαθούν να αξιολογήσουν την προγνωστική αξία των συστημάτων αυτών. Τα κριτήρια του Ranson, το σύστημα Imrie (Γλασκώβης), η κλίμακα APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation scale) και η αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου με αξονική τομογραφία (CT Severity Index) έχουν αναπτυχθεί με σκοπό την πρόβλεψη ανεπιθύμητης εξέλιξης και επιπλοκών της νόσου. Τα κριτήρια του Ranson και το σύστημα Imrie αξιολογούν 8-11 παραμέτρους οι οποίες σχετίζονται σημαντικά με την έκβαση της ΟΠ. Παρά την ευρεία αποδοχή τους τα συγκεκριμένα συστήματα διακρίνονται από σημαντικούς περιορισμούς: 1) απαιτούν 48 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου για να συμπληρωθεί η βαθμολόγηση, 2) χαρακτηρίζονται από χαμηλή θετική προγνωστική αξία, με ευαισθησία μεταξύ 40-88% και ειδικότητα 43-99% αντί- στοιχα και 3) δεν επιτρέπουν τη συνεχή παρακολούθηση των ασθενών καθώς εφαρμόζονται μόνο κατά την έναρξη του επεισοδίου. Κριτήρια Ranson Κατά την εισαγωγή Ηλικία >55 χρόνια Λευκά αιμοσφαίρια >16.000 mm³ LDH >350 IU/L Γλυκόζη >200 mg/L AST >250 IU/L Μέσα σε 48 ώρες Πτώση αιματοκρίτη κατά >10% Αύξηση της ουρίας κατά >5 mg/dL Ασβέστιο ορού <8 mg/dL Αρτηριακό pO2 <60 mm Hg Έλλειμμα βάσης >4 MEq/L Κατακράτηση υγρών >6 L Το APACHE II σχεδιάστηκε ως μέσο πρόγνωσης της πιθανότητας θανάτου σε διάφορα νοσήματα και περιλαμβάνει τόσο παραμέτρους που αφορούν την οξεία φυσιολογική ανταπόκριση όσο και παραμέτρους που εκτιμούν τη βαρύτητα πιθανών υποκείμενων χρόνιων νοσημάτων. Οι παράμετροι που αξιολογεί το σύστημα είναι η ηλικία, η θερμοκρασία ορθού, η μέση αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός, η PaO2, το αρτηριακό pH, τα επίπεδα του νατρίου και καλίου ορού, η κρεατινίνη ορού, ο αιματοκρίτης, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και η χρόνια κατάσταση της υγείας (chronic health status). Στην ιστοσελίδα www. sfar.org/scores2/apache22.html#calc μπορεί να γίνει η βαθμολόγηση αυτών των κριτηρίων και ο προσδιορισμός του score. Το κύριο πλεονέκτημα τους συστήματος APACHE II είναι η δυνατότητα του να εφαρμόζεται τόσο κατά την εισαγωγή όσο και σε καθημερινή βάση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας επιτρέποντας την τακτική εκτίμηση της εξέλιξης της νόσου. Πρόσφατα στο σύστημα έχει προστεθεί και το κριτήριο της παχυσαρκίας (APACHE-Ο). Στα πλαίσια απλοποίησης των πολυπαραγοντικών προγνωστικών συστημάτων της ΟΠ έχουν περιγραφεί τα κριτήρια BALI (Bun=25mg/dl, Age=65 y, LDH>300IU/l, IL-6=300pg/ml) τα οποία μελετήθηκαν σε 1518 ασθενείς που συμμετείχαν σε πολυκεντρική μελέτη αξιολόγησης του Lexipafant (αναστολέας του PAF). Το συγκεκριμένο σύ- [Ανασκόπηση] στημα κριτηρίων βρέθηκε ότι έχει παρόμοια προγνωστική αξία με τα κριτήρια Ranson, Imrie και το APACHE II είναι όμως απλό διότι απαιτεί την αξιολόγηση μόνο τεσσάρων παραμέτρων. Από τη σύγκριση των παραπάνω συστημάτων προκύπτουν μερικά πλεονεκτήματα για το σύστημα αξιολόγησης με αξονική τομογραφία. Από μία δημοσιευμένη μελέτη προκύπτει ότι CT severity Index score 5 ή μεγαλύτερο συμβαδίζει με παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας και μεγαλύτερα ποσοστά θνησιμότητας και νοσηρότητας. Στη μελέτη αυτή η βαθμολόγηση ασθενών με 5 ή περισσότερους βαθμούς με τα κριτήρια της αξονικής τομογραφίας συνοδευόταν από 15 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα συγκριτικά με ασθενείς που είχαν βαθμολογηθεί με λιγότερο από 5 βαθμούς με τα ίδια κριτήρια. Μία άλλη μελέτη κατέδειξε ότι η βαθμολόγηση με τα κριτήρια της αξονικής τομογραφίας ήταν περισσότερο αξιόπιστη στην πρόβλεψη ΒΟΠ σε σχέση με τα κριτήρια του Ranson ή την κλίμακα APACHE II. Στη μελέτη αυτή η αξιολόγηση με αξονική τομογραφία είχε γίνει 72 ώρες μετά την προσέλευση των ασθενών ενώ η αξιολόγηση με τα κριτήρια του συστήματος APACHE II και η βαθμολόγηση με τα κριτήρια του Ranson είχαν γίνει στις 24 και 48 ώρες αντίστοιχα. Από άλλη μελέτη προκύπτει επίσης ότι η αξιολόγηση με αξονική τομογραφία εντός 48 ωρών προβλέπει καλύτερα τις επιπλοκές και τη θνησιμότητα. Σε πειραματόζωα η χρήση ενδοφλέβια σκιαγραφικού μπορεί να επιδεινώσει την ΟΠ. Από μία αναδρομική μελέτη σε ασθενείς με σοβαρή ΟΠ οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε αξονική τομογραφία με χρήση σκιαγραφικής ουσίας ενδοφλέβια μέσα σε χρονικό διάστημα 96 ωρών από την εισαγωγή δεν προέκυψε επιδείνωση της νόσου. Η σοβαρή ΟΠ χαρακτηρίζεται από την παρουσία τοπικών ή συστηματικών επιπλοκών και συνοδεύεται από θνητότητα από 15-25%. Σημαντικό ποσοστό των θανάτων συμβαίνει μέσα στην πρώτη εβδομάδα από την προσέλευση των ασθενών και σχετίζεται με πολυοργανική ανεπάρκεια. Σε μία μελέτη έχει αναγνωρισθεί μία ομάδα ασθενών με πρώιμη σοβαρή ΟΠ η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία ανεπάρκειας τουλάχιστον ενός οργάνου κατά την προσέλευση. Εκτεταμένη νέκρωση του παγκρέατος (>50%) ήταν ο σημαντικότερος παράγοντας που είχε θετική συσχέτιση με την εκδήλωση πρώιμης σοβαρής ΟΠ η οποία επιπλεκόταν συχνότερα με πολυοργανική ανεπάρκεια. Η θνητότητα στους ασθενείς με πρώιμη σοβαρή ΟΠ ήταν υψηλότερη (42%) σε σχέση με τους ασθενείς με σοβαρή ΟΠ (14%) κατά την προσέλευση αλλά χωρίς ανεπάρκεια κάποιου οργάνου. Συνεπώς η παρουσία ανεπάρκειας κάποιου οργάνου κατά την προσέλευση είναι φτωχό προγνωστικό σημείο. Επειδή ο συνδυασμός των κλινικοφυσιολογικών συστημάτων αξιολόγησης της βαρύτητας και της CRP είναι σχετικά ακριβής στις 48 ώρες, η σύγχρονη έρευνα ενδιαφέρεται για την εύρεση προγνωστικών δεικτών των πρώτων 24 ωρών της νόσου. Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ένας μοναδικός πρώιμος προγνωστικός δείκτης εκλογής που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την πρόγνωση της βαρύτητας της ΟΠ τις πρώτες ώρες μετά την εισαγωγή. Υπάρχουν όμως στοιχεία που δείχνουν ότι συγκεκριμένοι δείκτες μπορούν να συνεισφέρουν στην καλύτερη πρόγνωση της ΒΟΠ, όπως το σύστημα APACHE-II και η IL-6 κατά την εισαγωγή, το ΤΑΡ, το Τ-2 των ούρων και η ελαστάση των πολυμορφοπύρηνων του ορού κατά τις πρώτες 24 ώρες. Οι ανωτέρω δείκτες μπορούν να είναι χρήσιμοι στην κλινική πράξη, μόνο εάν οι μέθοδοι προσδιορισμού τους είναι οικονομικές, ταχείς και ευρέως διαθέσιμες. Συμπέρασμα Αρχικό σημείο για τη θεραπευτική προσέγγιση της ΟΠ είναι η εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου. Ασθενείς με ήπια οξεία παγκρεατίτιδα θα αναρρώσουν μέσα σε λίγες μέρες με απλή υποστηρικτική θεραπεία. Αντίθετα οι ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατικής νέκρωσης, οργανικής ανεπάρκειας και σηπτικών επιπλοκών με σημαντική πιθανότητα θανάτου από τη νόσο. Επειδή δεν είναι διαθέσιμη κάποια ειδική φαρμακευτική θεραπεία, ο θεραπευτικός στόχος στη σοβαρή ΟΠ είναι η αποτροπή της ανάπτυξης υποτροπών. Είναι αυτονόητο ότι τόσο στην ήπια όσο και στη βαριά ΟΠ θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ο υποκείμενος αιτιολογικός παράγοντας. Βιβλιογραφία 1. Michael L. Steer. Pathophysiology of acute pancreatitis. Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics 1997;541-548 2.Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obst 1974;139:69-81. 3.Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984;25:1340-6. 19 20 [Ανασκόπηση] 4. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29. 5.Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-13. 6.Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J Pancreatol 1999;25:195-210. 7.Hedstrom J, Kemppainen E, Andersen J, Jokela H, Puolakkainen P, Stenman UH. A comparison of serum trypsinogen-2 and trypsin-2alpha1-antitrypsin complex with lipase and amylase in the diagnosis and assessment of severity in the early phase of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96:424-30. 8.Lempinen M, Kylanpaa-Back ML, Stenman UH, et al. Predicting the severity of acute pancreatitis by rapid measurement of trypsinogen2 in urine. Clin Chem 2001;47:2103-7. 9. Papachristou GI, Whitcomb DC. Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis. Clin Lab Med 2005;25:17-37. 10.Gudgeon AM, Heath DI, Hurley P, et al. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis. Lancet 1990;335:4-8. 11.Neoptolemos JP, Kemppainen EA, Mayer JM, et al. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet 2000;355:1955-60. 12.Johnson CD, Lempinen M, Imrie CW, et al. Urinary trypsinogen activation peptide as a marker of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2004;91:1027-33. 13.Appelros S, Petersson U, Toh S, Johnson C, Borgstrom A. Activation peptide of carboxypeptidase B and anionic trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis. Br J Surg 2001;88:216-21. 14.Pezzilli R, Billi P, Miniero R, et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum C-reactive protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8. 15.Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Miniero R, Barakat B, Fiocchi M, Cappelletti O. Simultaneous serum assays of lipase and interleukin-6 for early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. Clin Chem 1999;45:1762-7. 16.Chen CC, Wang SS, Lee FY, Chang FY, Lee SD. Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:213-8. 17.Dominguez-Munoz JE, Carballo F, Garcia MJ, et al. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: results of a multicentre study. Br J Surg 1991;78:1230-4. 18.Viedma JA, Perez-Mateo M, Agullo J, Dominguez JE, Carballo F. Inflammatory response in the early prediction of severity in human acute pancreatitis. Gut 1994;35:822-7. 19.Robert JH, Frossard JL, Mermillod B, et al. Early prediction of acute pancreatitis: prospective study comparing computed tomography scans, Ranson, Glascow, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores, and various serum markers. World J Surg 2002;26:612-9. 20.Rau B, Steinbach G, Baumgart K, Gansauge F, Grunert A, Beger HG. Serum amyloid A versus C-reactive protein in acute pancreatitis: clinical value of an alternative acute-phase reactant. Crit Care Med 2000;28:736-42. 21.Purkayastha S, Chow A, Athanasiou T, et al. Does serum procalcitonin have a role in evaluating the severity of acute pancreatitis? A question revisited. World J Surg 2006;30:1713-21. 22.Garcea G, Gouda M, Hebbes C, et al. Predictors of severity and survival in acute pancreatitis: validation of the efficacy of early warning scores. Pancreas 2008;37:54-61. 23.Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large populationbased study. Gut 2008;57:1698-703. Epub 2008 Jun 2. 24.Bradley EL, 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90. 25.Bang UC, Semb S, Nojgaard C, Bendtsen F. Pharmacological approach to acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008;14:2968-76. 26.Otsuki M, Hirota M, Arata S, et al. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan. World J Gastroenterol 2006;12:3314-23. 27.Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;371:651-9. Epub 2008 Feb 14. 28.UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54: iii1-9. 29.Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83. 30.Fan ST, Lai EC, Mok FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993;328:228-32. 31.Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, van der Heijden GJ, van Erpecum KJ, Gooszen HG. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2008;247:250-7. 32.Moretti A, Papi C, Aratari A, et al. Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Liver Dis 2008;40:379-85. Epub 2008 Feb 19. 33.Mofidi R, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. An audit of the management of patients with acute pancreatitis against national standards of practice. Br J Surg 2007;94:844-8. 34.Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022-44. 35.Xu T, Cai Q. Prophylactic antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis: Results from a meta-analysis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2008;43:1249 - 58. 36.Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;1:1. 37.Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol 2006;40:431-4. [Ενδοσκοπικές Εικόνες] Από τη Μηνιαία Μετεκπαιδευτική Συνάντηση της Ε.Γ.Ε. Αμφιθέατρο ΝΙΜΙΤΣ Ανοσοκατασταλμένος ασθενής με σοβαρή αιμορραγία πεπτικού Οδυσσέας Αμπαζής, Αθηνά Σουρδή, Κωνσταντίνος Παπαξοίνης, Γιώργος Μπάμιας, Σπύρος Δ. Λαδάς Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Λαϊκό Νοσοκομείο Αθήνα Παρουσιάζεται η περίπτωση άνδρα 69 ετών με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού. Ο ασθενής νοσηλεύεται λόγω συστηματικής ασπεργίλλωσης πνεύμονα και ΚΝΣ, που αποτελούν επιπλοκές ανοσοκατασταλτικής αγωγής. Ο ασθενής ελάμβανε πρεδνιζολόνη και αζαθειοπρίνη λόγω διάγνωσης αυτοάνοσης ηπατίτιδας. Εκτός από την προαναφερθείσα διηθητική ασπεργίλλωση ο ασθενής εμφάνισε και σάρκωμα Kaposi κορμού και άκρων. Λόγω των επιπλοκών αυτών διεκόπη η αζαθειοπρίνη εντοπίστηκαν στην προσιούσα έλικα (Φωτογραφία 1Β). Οι και μειώθηκαν προοδευτικά τα κορτικοστεροειδή. Από βλάβες αφορούσαν άμισχα πολυποδοειδή μορφώματα το ατομικό ιστορικό αναφέρονται αδενοκαρκίνωμα μεγέθους μέχρι 1 εκ. ιώδους χρώματος και με κεντρική στομάχου για το οποίο έχει χειρουργηθεί προ πενταετίας εμβύθιση. (Billroth II) και υποθυρεοειδισμός υπό λεβοθυροξίνη. Ο Με βάση το ιστορικό και την χαρακτηριστική εμφάνιση ασθενής παρουσιάζει σημεία πυλαίας υπέρτασης (κιρσοί των βλαβών τέθηκε η διάγνωση - σπλαχνικό σάρκωμα οισοφάγου και ασκίτης). Στη παρούσα φάση ο ασθενής Kaposi με προσβολή του βλεννογόνου του πεπτικού. Ο λαμβάνει ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους λόγω ασθενής αντιμετωπίστηκε συντηρητικά για την αιμορραγία φλεβοθρόμβωσης και δικλοξακιλλίνη λόγω σηπτικής του πεπτικού και έγινε έναρξη αγωγής με λιποσωμιακή θρομβοφλεβίτιδας με διαδοχικές αιμοκαλλιέργειες θετικές δοξορουβικίνη για το σάρκωμα Kaposi. Υποβλήθηκε σε για S. aureus (MSSA). νέα γαστροσκόπηση μετά πάροδο τριών εβδομάδων, όπου Λίγες ημέρες πριν την έξοδό του από το Νοσοκομείο, παρατηρήθηκε απουσία αιμορραγίας και επισκοπήθηκαν ο ασθενής εμφάνισε αιφνιδίως πολλαπλά επεισόδια εκ νέου τα περιγραφέντα μορφώματα μερικά από τα αιματέμεσης με ζωηρό ερυθρό αίμα και μέλαινα. οποία παρουσίαζαν εξελκώσεις (Φωτογραφία 1Γ). Πραγματοποιήθηκε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού Σχεδόν πλήρης υποστροφή των βλαβών διαπιστώθηκε η οποία ανέδειξε μικρούς κιρσούς οισοφάγου χωρίς σε ενδοσκόπηση οκτώ μήνες μετά το επεισόδιο της στοιχεία ενεργού η πρόσφατης αιμορραγίας. Ο στόμαχος αιμορραγίας (Φωτογραφία 1Δ). περιείχε μεγάλη ποσότητα αίματος και ερυθρών θρόμβων. Το σάρκωμα Kaposi διακρίνεται σε: Στην περιοχή της αναστόμωσης εντοπίστηκαν δύο 1. Κλασσικό ή μεσογειακού τύπου, μορφώματα με σημεία σταγονοειδούς αιμορραγίας (ooz- 2. Ενδημικό ή αφρικανικό, ing) (Φωτογραφία 1Α). Πολυάριθμα παρόμοια μορφώματα 3. Επιδημικό (σχετιζόμενο με AIDS), 21 22 [Ενδοσκοπικές Εικόνες] Εικόνα. Ενδοσκοπικές εικόνες 4. Ιατρογενές, το οποίο αφορούσε και την παρούσα αλλά και με ασύρματη κάψουλα για εντοπίσεις στο λεπτό περίπτωση. έντερο. Τα ενδοσκοπικά ευρήματα διακρίνονται σε δύο Το ιατρογενές Kaposi εμφανίζεται σε ασθενείς υπό τύπους. Ο πρώτος (πολυποδοειδής) αφορά τις βλάβες ανοσοκατασταλτική αγωγή συνήθως λόγω μεταμόσχευσης που περιγράφηκαν παραπάνω. Ο δεύτερος τύπος αφορά οργάνων, αλλά και λόγω αυτοάνοσων παθήσεων, πολλαπλές επίπεδες αιμορραγικές κηλίδες, με μέγεθος από και νεοπλασιών υπό χημειοθεραπευτική αγωγή. Η λίγα χιλιοστά έως 2 εκατοστά και σχήμα ωοειδές ή κυκλικό. κυκλοσπορίνη έχει συσχετιστεί με διπλάσιο έως τετραπλάσιο Οι δύο τύποι είναι δυνατό να συνυπάρχουν. Η διάγνωση κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Στον ασθενή μας η εμφάνιση τίθεται κυρίως με βάση την ενδοσκοπική εικόνα όταν του Kaposi συνδυάστηκε με τη χορήγηση συνδυασμού συνυπάρχει το κατάλληλο κλινικό υπόστρωμα. Λόγω της κορτιζόνης και αζαθειοπρίνης. αγγειοβρίθειας του όγκου δεν συνιστάται η λήψη βιοψιών Ο πεπτικός σωλήνας είναι συχνό σημείο εντόπισης από τις βλάβες. της νόσου και οι βλάβες μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο. Ο συνδυασμός με δερματικές αλλοιώσεις του σαρκώματος Kaposi δεν είναι απαραίτητος. Κλινικά μπορεί να εκδηλωθεί με αιμορραγία του πεπτικού (αιματέμεση, μέλαινα) ή σιδηροπενική αναιμία λόγω χρόνιας απώλειας αίματος. Επίσης μεγαλύτερες μάζες μπορούν να προκαλέσουν αποφρακτικά φαινόμενα με εικόνα ειλεού. Η διάγνωση γίνεται με γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση Βιβλιογραφία • Antman K, Chang Y. Kaposi’s sarcoma. N Engl J Med. 2000;342:1027– 1038. • Friedman SL, Wright TL, Altman DF. Gastrointestinal Kaposi’s sarcoma in patients with acquired immune deficiency syndrome. Endoscopic and autopsy findings. Gastroenterology. 1985;89:102–108. • Viazis N, Vlachogiannakos J, Georgiadis D, Rodias M, Noutsis C, Karamanolis DG. Classic Kaposi’s sarcoma and involvement of the small intestine as shown by capsule endoscopy. Endoscopy. 2008 Sep;40 Suppl 2:E209.