Διαδερμική θεραπεία ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με το

Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(2):190-194
Διαδερμική θεραπεία ανεπάρκειας
μιτροειδούς βαλβίδας με το ΜitraClip
(edge-to-edge-repair)
Μιχάλης Χρυσοχέρης, Αντώνιος Χαλαπάς, Κωνσταντίνος Σπάργιας
Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων, Νοσοκομείο «ΥΓΕΙΑ», Αθήνα
Λέξεις ευρετηρίου:
Mitraclip,
Aνεπάρκεια
μιτροειδούς,
Διαδερμική
επιδιόρθωση,
Εdge to edge repair
Μεγάλος πληθυσμός ασθενών με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς δεν αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
Η επιδιόρθωση με το σύστημα MitraClip (edge-to-edge-repair) είναι η μόνη εγκεκριμένη και κλινικά
διαθέσιμη μέθοδος διακαθετηριακής επιδιόρθωσης ανεπάρκειας της μιτροειδούς σήμερα. Κρίσιμη
είναι η καλή κατανόηση της ανατομίας και παθοφυσιολογίας της ανεπάρκειας μιτροειδούς και η εξοικείωση με τις διοισοφάγειες υπερηχοκαρδιογραφικές προβολές. Επιλογή των ασθενών από την
Ομάδα Καρδιάς (Heart Team). Χαμηλή περι-επεμβατική νοσηρότητα και θνητότητα ακόμη και σε υψηλού κινδύνου ασθενείς.
Ανεπάρκεια μιτροειδούς
Η μιτροειδής βαλβίδα είναι σύμπλοκη συσκευή, που συνίσταται από τις γλωχίνες, τον δακτύλιο, τους θηλοειδείς μύες
και τις τενόντιες χορδές καθώς και το υποκείμενο μυοκάρδιο
της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου. H φυσιολογική κινητικότητα και σύγκλειση των γλωχίνων μπορεί να διαταραχθεί από βλάβη σε οποιοδήποτε επίπεδο και να οδηγήσει
σε σοβαρή παλινδρόμηση. Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς αποτελεί τη συνηθέστερη βαλβιδική ανεπάρκεια στην κλινική πράξη
και τη δεύτερη σε συχνότητα βαλβιδοπάθεια που παραπέμπεται
για χειρουργική θεραπεία1. Συνηθέστερα αίτια χρόνιας ανεπάρκειας μιτροειδούς αποτελούν αφενός οι εκφυλιστικές/
οργανικές παθήσεις (όπως η μυξωματώδης εκφύλιση και η
ινοελαστική εκφύλιση που οδηγούν σε πρόπτωση μιτροειδούς)
και αφετέρου οι λειτουργικές παθήσεις, όπου το πρόβλημα
εντοπίζεται στο μυοκάρδιο με διάταση και αναδιαμόρφωση
της αριστερής κοιλίας (διατατική ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια),
που οδηγεί σε απώλεια στεγανής σύγκλεισης των γλωχίνων.
Η χειρουργική θεραπεία είναι καταξιωμένη μέθοδος αντιμετώπισης, με σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες, ιδίως όσον αφορά
τις οργανικές παθήσεις και δη όταν συνδυάζεται με επιδιόρθωση της βαλβίδας (αντί για αντικατάσταση). Αντίθετα, η χει-
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Κωνσταντίνος Σπάργιας, Τμήμα Διαδερμικών
Βαλβίδων, Νοσοκομείο «ΥΓΕΙΑ», Ερυθρού Σταυρού 4 & Κηφισίας,
TK 15123, Μαρούσι
E-mail: [email protected]
ρουργική θεραπεία της λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς
ενδείκνυται εφόσον ο ασθενής χρήζει καρδιοχειρουργικής
επέμβασης για υποκείμενη στεφανιαία νόσο ή άλλη σοβαρή
βαλβιδοπάθεια, ενώ οι ενδείξεις σε ασθενείς που δεν χρήζουν
χειρουργικής επαναγγείωσης ή με διατατική μυοκαρδιοπάθεια
είναι λιγότερο ισχυρές (κλάση ΙΙb)1. Ανεξάρτητα αιτιολογίας
είναι γνωστό ότι σε πολλούς ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια
μιτροειδούς και ενδείξεις για αντιμετώπιση, δεν προσφέρεται
καμία χειρουργική θεραπεία πέραν της φαρμακευτικής, καθώς
κρίνονται υψηλού κινδύνου με συχνότερα αίτια την υποκείμενη
μυοκαρδιοπάθεια, την ηλικία και τις συννοσηρότητες2. Με δεδομένο ότι η σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι ανεξάρτητος δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα3,4 είναι κρίσιμο να δοθεί στους ασθενείς μια εναλλακτική λύση. Το κενό αυτό έρχονται πλέον να
καλύψουν οι διακαθετηριακές παρεμβάσεις, οι οποίες εκ των
πραγμάτων δεν ανταγωνίζονται αλλά συμπληρώνουν τις κλασσικές χειρουργικές τεχνικές. Από τις διαθέσιμες σήμερα διακαθετηριακές μεθόδους, η επιδιόρθωση τύπου edge-to-edge
με το σύστημα MitraClip είναι η μόνη εγκεκριμένη και ευρέως
διαδεδομένη και η επιτυχία της έχει δώσει μεγάλη ώθηση στον
τομέα αυτό. Από την φύση της στηρίζεται στην χειρουργική
τεχνική Alfieri, κατά την οποία γίνεται συρραφή της πρόσθιας
και της οπίσθιας γλωχίνας στην περιοχή A2-P2 με τη δημιουργία δίστομης πλέον μιτροειδούς βαλβίδας. Με το MitraClip
συνενώνονται οι δύο γλωχίνες κατά το A2-P2 τμήμα και στην
περιοχή του μέγιστου πίδακα παλινδρόμησης με συνέπεια τη
μείωση της ανεπάρκειας.
Διαδερμική θεραπεία ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με το ΜitraClip (edge-to-edge-repair)
Επιλογή ασθενών
Στην τυχαιοποιημένη μελέτη EVEREST II5 (η οποία σύγκρινε τη διαδερμική επιδιόρθωση με MitraClip με την κλασσική χειρουργική επιδιόρθωση) οι ασθενείς έπρεπε να είναι
κατ’ αρχήν υποψήφιοι για χειρουργική επιδιόρθωση, να
έχουν κεντρικό πίδακα παλινδρόμησης από την περιοχή A2P2, καθώς και συγκεκριμένα ανατομικά χαρακτηριστικά της
μιτροειδούς αναλόγως της αιτιολογίας της ανεπάρκειας,
ενώ το κλάσμα εξωθήσεως θα έπρεπε να είναι >25%, η τελο-συστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας (ΤΣΔΑΚ)
≤55 mm και το στόμιο της βαλβίδας ≥4.0 cm2. Στην κλινική
πράξη6 όμως συχνά οι ασθενείς που υποβάλλονται σε MitraClip, δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση
λόγω υψηλού περι-εγχειρητικού κινδύνου, ενώ τα ανατομικά
τους χαρακτηριστικά συχνά αποκλίνουν της μελέτης EVEREST-II (non-EVEREST ανατομία)7. Όλοι οι ασθενείς που
εκτιμώνται για διακαθετηριακή επιδιόρθωση υποβάλλονται
σε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα και γίνεται λεπτομερής χαρτογράφηση της μιτροειδούς βαλβίδας για εκτίμηση της αιτιολογίας και της βαρύτητας της ανεπάρκειας καθώς και της τεχνικής καταλληλότητας για επιδιόρθωση.
Η μελέτη EVEREST-II5 έδειξε ότι η εφαρμογή του MitraClip είναι κατ’ αρχήν ασφαλής ως μέθοδος, οδηγεί σε δραστική μείωση του βαθμού ανεπάρκειας, με βελτίωση στους
δείκτες αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας και σημαντική κλινική βελτίωση των ασθενών, με αποτελέσματα που
είναι σταθερά έως 3 χρόνια8. Πολλαπλές περαιτέρω μελέτες/μητρώα έχουν καταδείξει την επιτυχία της μεθόδου σε
ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια6,9,10, μη ανταποκρινόμενοι στη θεραπεία επανασυγχρονισμού10 ή με ανατομικά κριτήρια πέραν αυτών που απαιτήθηκαν στη μελέτη
EVEREST II7. Συνολικά έχουν πλέον καταχωρηθεί περί τις
9.000 επεμβάσεις παγκοσμίως, με την πλειοψηφία των
ασθενών να πάσχουν από λειτουργική ανεπάρκεια (67%),
με υψηλά ποσοστά επιτυχούς εμφύτευσης και σημαντικής
μείωσης του βαθμού ανεπάρκειας (96%).
Στην κλινική πράξη υποψήφιοι για το MitraClip είναι ασθενείς με:
• Μετρίως σοβαρή (+3) ή σοβαρή (+4) ανεπάρκεια μιτροειδούς και
• Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη χορήγηση
μέγιστης, κατά το δυνατό, αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας
(από άποψη επιλογής φαρμάκων και δόσεων) και
• Οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς εφόσον κρίνονται υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή
• Λειτουργική ανεπάρκεια (ισχαιμικής ή μη-ισχαιμικής αιτιολογίας) εφόσον δεν έχουν άλλη συνοδό ένδειξη για
χειρουργική παρέμβαση (π.χ. για αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή θεραπεία άλλης βαλβιδοπάθειας).
• Να έχουν υποβληθεί σε θεραπεία επανασυγχρονισμού,
εφόσον ενδείκνυται.
• Τέλος, όλοι οι ασθενείς πρέπει να συνεκτιμώνται από το
Heart Team του κάθε κέντρου για να λαμβάνονται αποφάσεις από κοινού.
191
Πέρα από τους ασθενείς αυτούς, η χαμηλή περι-επεμβατική νοσηρότητα και θνητότητα με το MitraClip έχει δώσει
ώθηση στη χρήση του και σε άλλους πληθυσμούς ασθενών.
Περιγράφονται ανέκδοτες αναφορές για εμφυτεύσεις MitraClip σε ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια
σαν «γέφυρα προς μεταμόσχευση», ασθενείς με οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς σε φάση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ασθενείς σε καρδιογενές shock με σοβαρή συνυπάρχουσα ανεπάρκεια μιτροειδούς, ασθενείς με υποτροπή
μετά από χειρουργική επιδιόρθωση με δακτύλιο και τελευταία, ασθενείς με υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια για θεραπεία της συστολικής πρόσθιας κίνησης της μιτροειδούς11, και τέλος έχει αναφερθεί εμφύτευση στη θέση
της τριγλώχινας βαλβίδας για επιδιόρθωση ανεπάρκειας
αυτής. Στις προοπτικές μελέτες RESHAPE και COAPT (οι
οποίες θα συμπεριλάβουν ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς σε έδαφος σοβαρής συστολικής δυσλειτουργίας) αναμένεται να δοθεί απάντηση ως προς την ακριβή ένδειξη, που θα καταλάβει το MitraClip στην καθημερινή
κλινική πράξη. Σήμερα το Mitraclip έχει ένδειξη IIb (ESC
guidelines 2012)1.
Αντενδείξεις για το MitraClip περιλαμβάνουν: 1) επιφάνεια μιτροειδικού στομίου <4.0 cm2 (σχετική αντένδειξη),
2) αιμοδυναμική αστάθεια, 3) προσδόκιμο επιβίωσης <12
μήνες, 4) ανατομικά χαρακτηριστικά της βαλβίδας που αναμένεται να δυσχεράνουν την πρόσδεση ή το επιτυχές αποτέλεσμα (όπως π.χ. επασβέστωση στις γλωχίνες στην περιοχή όπου θα γίνει η εμφύτευση, clefts, βραχεία οπίσθια
γλωχίνα) και 5) η αδυναμία ικανοποιητικής απεικόνισης με
το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα.
Σύντομη περιγραφή της επέμβασης
Το MitraClip είναι κατασκευασμένο από Cobalt-Chromium με επικάλυψη από πολυεστέρα και είναι ασφαλές στο
μαγνητικό τομογράφο μέχρι 3Τ. Οι δύο βραχίονες του μπορούν να προσδέσουν με τη συνέργεια ειδικών grippers περί
τα 8 mm γλωχίνας σε ύψος και περί τα 4 mm σε πλάτος. To
σύστημα συνίσταται από τον καθοδηγούμενο καθετήρα
(SGC), το σύστημα διανομής του clip (CDS) και το ίδιο το
MitraClip (Εικόνα 1).
Η επέμβαση πραγματοποιείται σε υβριδική χειρουργική αίθουσα υπό γενική αναισθησία λόγω της ανάγκης για συνεχή
παρακολούθηση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα.
Αποκτάται πρόσβαση από τη δεξιά (κατά κανόνα) κοινή
μηριαία φλέβα με θηκάρι αρχικά 7F και ακολούθως με προοδευτικές διαστολές γίνεται η τελική εισαγωγή του 24F ειδικού οδηγού καθετήρα. To πρώτο κομβικό σημείο της επέμβασης αφορά στη μεσοκολπική παρακέντηση σε προσεκτικά
επιλεγμένο υπερηχογραφικά σημείο του μεμβρανώδους μεσοκολπικού διαφράγματος προς τα άνω και πίσω, ώστε το
σημείο εισόδου να βρίσκεται περί τα 3.5-4 cm ύπερθεν του
δακτυλίου της μιτροειδούς (Εικόνα 2). Τούτο θα επιτρέψει
επαρκή χώρο για την καθοδήγηση του συστήματος μέσα
192
Μ. Χρυσοχέρης και συν.
Εικόνα 1. Παρουσίαση του MitraClip (επάνω) και σχηματικό διάγραμμα της εμφύτευσης και του σχηματισμού δίστομης μιτροειδούς
βαλβίδας (κάτω).
Εικόνα 2. Δισδιάστατο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Η μεσοκολπική παρακέντηση είναι κομβικό σημείο στην επέμβαση
MitraClip. Στην προβολή κατά το βραχύ άξονα στη βάση της καρδιάς (~45ο) το σημείο παρακέντησης είναι προς τα πίσω (αριστερή
εικόνα), ενώ στην προβολή bicaval (~90ο) είναι στο ανώτερο τμήμα του μεμβρανώδους μεσοκολπικού διαφράγματος, ώστε το τελικό
σημείο να βρίσκεται περί τα 3.5-4 cm από το δακτύλιο (δεξιά εικόνα).
στον αριστερό κόλπο και μάλιστα θα επιτρέψει, ώστε αυτό
να βρίσκεται κοντά στη ζώνη σύγκλεισης (coaptation line)
της βαλβίδας. Στον αριστερό κόλπο εισάγεται ένα εξαιρετικά
ανένδοτο σύρμα Amplatz 260 cm και προωθείται κατά προτίμηση στην αριστερή άνω πνευμονική φλέβα. Χορηγείται
στη φάση αυτή ηπαρίνη 50-70 u/kg με στόχο τιμή του ACT
250-300 s. Eν συνεχεία, εισάγεται το ειδικό SGC 24F με
την κορυφή του να φέρεται εντός του αριστερού κόλπου
περί τα 2 cm (αυτό το τμήμα του καθετήρα είναι 22F). Είναι
πολύ σημαντικό να γίνει προσεκτικός εξαερισμός του οδη-
γού καθετήρα κατά την αφαίρεση του διαστολέα για την
αποφυγή εμβολής αέρα.
Το σύστημα προώθησης προετοιμάζεται επισταμένως
προκειμένου να αποφευχθεί οποιαδήποτε είσοδος αέρα και
επιπλέον ελέγχεται η λειτουργικότητα του MitraClip πριν την
εισαγωγή του. Μετά την είσοδο του CDS στον αριστερό
κόλπο (Εικόνα 3) γίνεται προσεκτική καθοδήγηση με χρήση
ακτινοσκόπησης και υπερηχοκαρδιογραφήματος, ώστε αυτό
να προσανατολιστεί στην περιοχή Α2-Ρ2 με τη διεύθυνση
κίνησης (trajectory) να είναι κάθετη στο επίπεδο του δα-
Διαδερμική θεραπεία ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με το ΜitraClip (edge-to-edge-repair)
193
Εικόνα 3. Τρισδιάστατο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Μετά την εισαγωγή του SGC οδηγού καθετήρα στον αριστερό κόλπο,
προωθείται το σύστημα διανομής του clip (CDS) με το MitraClip κλειστό, διευθύνεται στην περιοχή ύπερθεν του μιτροειδικού στομίου κατά
το Α2-Ρ2 τμήμα και μετά τη διάνοιξη των βραχιόνων ελέγχεται ότι φέρονται κάθετα στη ζώνη σύγκλεισης της μιτροειδούς (3D zoom).
Εικόνα 4. Απεικόνιση της πρόσδεσης των γλωχίνων με τη συσκευή MitraClip (απεικόνιση με δισδιάστατο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα στην επιμήκη προβολή στις ~120-150ο, αριστερή εικόνα A) και το τελικό αποτέλεσμα όπως απεικονίζεται στο τρισδιάστατο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα σε 3D zoom (δεξιά εικόνα B).
κτυλίου. Ακολουθεί το άνοιγμα των βραχιόνων του MitraClip στις 180ο, η επιβεβαίωση ότι φέρονται ακριβώς κάθετα
στη ζώνη σύγκλεισης της μιτροειδούς (coaptation line) (Εικόνα 3) και η προώθηση στην αριστερή κοιλία. Αφού επιβεβαιωθεί και πάλι ότι οι βραχίονες του clip είναι κάθετα
προς τη ζώνη σύγκλεισης αποσύρεται το σύστημα αργά προς
τα πίσω, έως ότου οι γλωχίνες σταθεροποιηθούν μέσα
στους βραχίονες και γίνει σύλληψη τους (Εικόνα 4).
Είναι πολύ σημαντικό και για το λόγο αυτό αποδίδεται
αρκετός χρόνος για να επιβεβαιωθούν η μείωση του βαθμού
παλινδρόμησης, η επαρκής πρόσδεση των γλωχίνων και η
απουσία ιατρογενούς στένωσης της μιτροειδούς.
Σκοπός της οποιασδήποτε παρέμβασης στη μιτροειδική
ανεπάρκεια είναι η ελαχιστοποίηση ή και η εξάλειψη αυτής.
Σε ότι αφορά στο MitraClip, επιτυχές αποτέλεσμα ορίζεται
η μείωση του βαθμού ανεπάρκειας σε ≤2+. Στην κλινική
πράξη που αντικατοπτρίζεται στο μητρώο ACCESS6, σε περισσότερο από 40% των ασθενών γίνεται πλέον εμφύτευση
περισσοτέρων του ενός MitraClip στην προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί η υπολειπόμενη ανεπάρκεια μιτροειδούς και
να σταθεροποιηθεί το αποτέλεσμα της επέμβασης.
Η αποδέσμευση του MitraClip από τη μία εκ των δύο γλωχίνων μετά το πέρας της επέμβασης (single leaflet detachment)
περιγράφεται σε ποσοστό έως και 4.6% στο μητρώο ACCESS
και είναι επιπλοκή, που ουσιαστικά αναιρεί όλη την προετοιμασία και το κόστος της διαδερμικής παρέμβασης. Για την
αποφυγή της επιπλοκής αυτής, και προτού αποδεσμευθεί το
MitraClip, γίνεται λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος για
την απεικόνιση της επαρκούς πρόσδεσης των γλωχίνων.
Η εμφύτευση του MitraClip (αναλόγως της θέσης και του
αριθμού των Clips) μειώνει την επιφάνεια του μιτροειδικού στομίου σε άλλοτε άλλο βαθμό. H κυριότερη και εύκολα μετρήσιμη
παράμετρος για την εκτίμηση της παρουσίας και του βαθμού πιθανής στένωσης είναι η μέση διαμιτροειδική κλίση πίεσης, όπως
αυτή εκτιμάται κατά κανόνα με Doppler και με στόχο να μην
υπερβαίνει τα 5 mmHg. Τέλος, η εκτίμηση των υπολειπόμενων
194
στομίων μπορεί να γίνει και με τρισδιάστατη ανασύνθεση με
το 3D-διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, ώστε να αποκλειστεί η παρουσία κλινικά σημαντικής στένωσης.
Εφόσον κάποια από αυτές τις παραμέτρους δεν απαντηθεί
ικανοποιητικά, μπορεί να γίνει αποδέσμευση και επανατοποθέτηση της συσκευής. Όταν και οι τρεις αυτές παράμετροι
απαντηθούν ικανοποιητικά γίνεται αποδέσμευση του MitraClip και προσεκτική αφαίρεση του CDS από τον αριστερό
κόλπο και μέσα στον οδηγό καθετήρα. Εφόσον παραμείνει
σημαντική υπολειπόμενη ανεπάρκεια, ένα δεύτερο (ή και περισσότερα) MitraClip μπορεί να εισαχθεί και κατ’ ανάλογο
τρόπο να τοποθετηθεί, ώστε να επιτευχθεί ένα ικανοποιητικό
αποτέλεσμα. Στο τέλος γίνεται αφαίρεση του οδηγού καθετήρα ενώ η σύγκλειση της παρακέντησης στη μηριαία φλέβα
γίνεται με απλή συρραφή κατά το «σχήμα 8». Οι ασθενείς
αποσωληνώνονται εντός ολίγων ωρών και αποδεσμεύονται
από τη μονάδα εντατικής θεραπείας εντός 24ώρου, με εξιτήριο περί την 3η ημέρα νοσηλείας. Χορηγείται αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (εκτός αντενδείξεων) για τουλάχιστον 1-3
μήνες και συνιστάται αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη.
Η εμπειρία μας
Από τον 10/2011 έως σήμερα έχουν υποβληθεί σε επέμβαση Mitraclip 20 ασθενείς στο πρόγραμμά μας, στους οποίους έχουν εμφυτευθεί 27 clips12. Το μέσο logistic EuroSCORE
ήταν 22±9% και το μέσο STS score 8.4±5.1%. Η επιτυχία της
επέμβασης ήταν 95% (σε ένα ασθενή δεν κατέστη δυνατή η
εμφύτευση clip, σε όλους τους άλλους η ελάττωση της ανεπάρκειας που επιτεύχθηκε ήταν ≥2+). Σε 5 ασθενείς εμφυτεύθηκαν 2 clips και σε ένα ασθενή 3 clips. Η μέση ανεπάρκεια
ελαττώθηκε από 3.8±0.4 σε 1.0±0.3+. Η νοσοκομειακή και
η θνητότητα 30 ημερών ήταν μηδενικές. Όλοι οι ασθενείς με
επιτυχή επέμβαση ανέφεραν σημαντική κλινική βελτίωση.
Μ. Χρυσοχέρης και συν.
Βιβλιογραφία
1. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the
European Society of Cardiology, European Association for CardioThoracic Surgery., Vahanian A, et al. Guidelines on the management
of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33:24512496.
2. Mirabel M, Lung B, Baron G, et al. What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are denied
surgery? Eur Heart J 2007; 28:1358-1365.
3. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. NEJM 2005; 352:875-883.
4. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Ischemic
mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications
with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001; 103:17591764.
5. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous Repair or Surgery
for Mitral Regurgitation. NEJM 2011; 364:1395-1406.
6. Maisano F, Franzen O, Baldus S, et al. ACCESS EUROPE: A Post Market Study of the MITRACLIP System for the Treatment of Significant
Mitral Regurgitation (MR) in Europe: Analysis of Outcomes at 6-Months. JACC 2012; 59:E2001-E2001.
7. Rudolph V, Knap M, Franzen O, et al. Echocardiographic and Clinical
Outcomes of MitraClip Therapy in Patients Not Amenable to Surgery.
JACC 2011; 58:2190-2195.
8. Feldman T, Foster E, Qureshi M, et al. TCT-788 The EVEREST II Randomized Controlled Trial (RCT): Three Year Outcomes. JACC 2012;
60(17S).
9. Franzen O, van der Heyden J, Baldus S, et al. MitraClip® therapy in
patients with end-stage systolic heart failure. Eur J Heart Fail 2011
2011;13:569-576.
10. Auricchio A, Schillinger W, Meyer S, et al. Correction of mitral regurgitation in nonresponders to cardiac resynchronization therapy by MitraClip improves symptoms and promotes reverse remodeling. JACC
2011; 58:2183-2189.
11. 3rd European MitraClip Meeting. March 4th, 2013; Brussells, Belgium.
12. Spargias K, Chrissoheris M, Halapas A, et al. Percutaneous mitral valve
repair using the edge-to-edge technique: first Greek experience. Hellenic J Cardiol 2012; 53:343-51.

Download Report