Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ
Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων
Αγράφων 3- 5, Μαρούσι, 15123, 210 5212000,
[email protected], http://www.keelpno.gr
Οκτώβριος 2011
ISSN 1792-9016
Η φυματίωση στον κόσμο και στην Ελλάδα
ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ×ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ
ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.)
Περιεχόμενα
Κυρίως θέμα: Επιδημιολογικά
δεδομένα φυματίωσης στην
Ελλάδα
Δεδομένα επιδημιολογικής
επιτήρησης
Ειδικές συμμετοχές
Δράσεις Γραφείων ΚΕΕΛΠΝΟ
Νέα από τη διεθνή
βιβλιογραφία
Ενδιαφέρουσες
δραστηριότητες
Επερχόμενα συνέδριασυναντήσεις
Το αίνιγμα του μήνα
Επιδημίες στον κόσμο
Μύθοι και αλήθειες
Νέα από την Διοίκηση του
ΚΕΕΛΠΝΟ
Αρ. 08/ Έτος 1ο
2-5
6-8
9-27
28-29
30-31
32-37
38
38
39
40-41
42
Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης:
Η φυματίωση αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα λοιμώδη νοσήματα
με ανυπολόγιστες οικονομικές επιπτώσεις στα συστήματα υγείας
σ’ ολόκληρο τον κόσμο. Παρόλο που η επίπτωση της νόσου μετά
το 2004 μειώνεται παγκοσμίως, ο συνολικός αριθμός θανάτων από
φυματίωση εξακολουθεί να αυξάνεται, κυρίως λόγω της ανάδυσης
πολυανθεκτικών (MDR-TB)– αντοχή στα δύο κύρια πρωτεύοντα
ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη και υπερανθεκτικών στελεχών (XDRTB)– επιπλέον αντοχή στις κινολόνες και σ’ ένα από τα τρία
ενέσιμα δευτερεύοντα αντιφυματικά (αμικασίνη, καναμυκίνη,
καπρεομυκίνη). Σύμφωνα με το ECDC και τον Παγκόσμιο Οργανισμό
Υγείας, η επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα το 2009 ήταν 5.2
περιπτώσεις ανά 100000 πληθυσμού, ενώ η νόσος επιβεβαιώθηκε
εργαστηριακά μόνο στις μισές περιπτώσεις. Το σύστημα επιτήρησης
της φυματίωσης παρουσιάζει σημαντικές δυσλειτουργίες, καθώς
σε πρόσφατη μελέτη του Γραφείου Νοσημάτων που Μεταδίδονται
μέσω του Αναπνευστικού, του ΚΕΕΛΠΝΟ, υπολογίστηκε σημαντική
υποδήλωση του νοσήματος. Επιπρόσθετα, παρατηρείται αύξηση
των κρουσμάτων σε ειδικές πληθυσμιακές ομάδες όπως οι
μετανάστες, οι HIV οροθετικοί, οι φυλακισμένοι, οι άστεγοι κλπ.
Η συνεργασία όλων των εμπλεκόμενων φορέων στη διάγνωση,
θεραπεία, πρόληψη και την επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου
μέσω εφαρμογής εθνικών προγραμμάτων ελέγχου της φυματίωσης
αποτελεί μονόδρομο για τον έλεγχο του νοσήματος τόσο στη χώρα
μας, όσο και διεθνώς. Ειδικότερα για την Ελλάδα, γίνεται επιτακτική
ανάγκη η άμεση εφαρμογή του πρόσφατα (2008) εκπονηθέντος
Προγράμματος Ελέγχου της Φυματίωσης προσαρμόζοντας το στις
παρούσες οικονομικές συνθήκες.
Ευάγγελος Βογιατζάκης
Επιλογές
Χ. Χατζηχριστοδούλου
Επιστημονική Επιτροπή:
Ν. Βακάλης
Ε. Βογιατζάκης
Π. Γαργαλιάνος- Κακολύρης
Μ. Δαιμονάκου- Βατοπούλου
Ι. Λεκάκης
Χ. Λιονής
Α. Πανταζοπούλου
Β. Παπαευαγγέλου
Γ. Σαρόγλου
Α. Τσακρής
Συντακτική ομάδα:
Μ. Αγγελοπούλου
Ρ. Βώρου
Φ. Κουκουριτάκης
Κ. Μέλλου
Τ. Πατουχέας
Β. Ρουμελιώτη
Β. Σμέτη
Χ. Τσιάρα
Μ. Φωτεινέα
Ε. Χατζηπασχάλη
Στο σύστημα υποχρεωτικώς δηλουμένων κρουσμάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ
καταγράφεται μια συνολική πτώση
του αριθμού των δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης με μια παράλληλη αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων σε μετανάστες.
Περισσότερα στη σελίδα 2
Το ΚΕΕΛΠΝΟ σε συνεργασία με το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Επιτήρησης της Νόσου των Λεγεωναρίων και του Φορέα
Προστασίας της Υγείας της Μεγάλης
Βρετανίας, διερευνά συρροή κρουσμάτων λεγεωνέλλωσης σε τουρίστες που
διέμεναν σε καταλύματα στην Κέρκυρα. Κλιμάκιο από το ΚΕΔΥ και το ΠΕΔΥ
Θεσσαλίας, σε συνεργασία με την περιφερειακή διεύθυνση υγείας πραγματοποίησαν εκτίμηση κινδύνου σε καταλύματα και δειγματοληψίες.
Το ΥΥΚΑ σε συνεργασία με το ΚΕΕΛΠΝΟ εκπόνησε εθνικό σχέδιο δράσης
για την πρόληψη των μεταδοτικών
νοσημάτων στο οποίο περιλαμβάνεται
πρόγραμμα ελέγχου της φυματίωσης.
Κρίνονται απαραίτητες οι νομοθετικές
πρωτοβουλίες, η βελτίωση του συστήματος επιδημιολογικής επιτήρησης για
τη φυματίωση και ο συντονισμός των
φορέων υλοποίησης του προγράμματος ελέγχου της φυματίωσης.
Η συνεχιζόμενη αύξηση της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB) αποτελεί
παγκοσμίως σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Στη χώρα μας καταγράφεται MDR –TB σε ποσοστό 2,5% των
Ελλήνων ασθενών σε σύγκριση με ποσοστό διπλάσιο σε μετανάστες.
Περισσότερα στη σελίδα 24
Περισσότερα στη σελίδα 20
Περισσότερα στη σελίδα 29
Κυρίως θέμα
Επιδημιολογικά δεδομένα φυματίωσης στην Ελλάδα, 2004-2010
Η φυματίωση είναι μία από τις συχνότερες λοιμώδεις νόσους στον κόσμο και συνεχίζει να αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, παρά το γεγονός ότι υπάρχουν αποτελεσματικά
φάρμακα για τη θεραπεία της. Προκαλεί πάνω από ένα εκατομμύριο θανάτους το χρόνο, κυρίως
στον αναπτυσσόμενο κόσμο, ενώ κάθε χρόνο σημειώνονται παγκοσμίως περίπου 140 νέα κρούσματα ανά 100000 πληθυσμό.
Στην Ελλάδα, η φυματίωση είναι υποχρεωτικώς δηλούμενο νόσημα βάσει:
1. Του Β.Δ./ΦΕΚ 262Α/1950 «περί μέτρων καταπολέμησης επιδημικών νόσων και υποχρεωτικής
δήλωσης αυτών».
2. Του Νόμου 3204/2003-ΦΕΚ 296Α/24-12-2003. Άρ. 44, Παρ.1:«Στο Κέντρο Ελέγχου Ειδικών
Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ) δημιουργείται αρχείο κρουσμάτων για κάθε λοιμώδες νόσημα. Κάθε
ιδιωτικός ή δημόσιος φορέας παροχής ιατρικών υπηρεσιών ή ιδιώτης ιατρός, στα πλαίσια
της νόμιμης λειτουργίας του, υποχρεούται να ενημερώνει το ΚΕΕΛΠΝΟ για κάθε κρούσμα
λοιμώδους νοσήματος που υποπίπτει στην αντίληψή του».
Σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία, έχει δοθεί άδεια στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης
και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ από την Αρχή Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων, για την τήρηση σχετικού αρχείου για λόγους δημόσιας υγείας.
των Νήσων Αιγαίου και Κρήτης (Διάγραμμα 5).
Όσον αφορά στην εντόπιση της νόσου, στο μεγαλύτερο ποσοστό (66,4% - 74,9%) των κρουσμάτων ήταν πνευμονική, ενώ το ποσοστό των εξωπνευμονικών εντοπίσεων καθώς και των
μορφών όπου συνυπήρχε πνευμονική και εξωπνευμονική εντόπιση ήταν χαμηλό.
Επίσης στο 20,4% του συνόλου των δηλωθέντων κρουσμάτων στους Έλληνες και στο 16,2% των
κρουσμάτων με αλλοδαπή εθνικότητα υπήρχε σπήλαιο στην ακτινογραφία θώρακος(Διάγραμμα
6). Η παρουσία σπηλαίου είναι σημαντική ως προς την επιδημιολογία της νόσου, δεδομένου ότι
τα κρούσματα αυτά είναι περισσότερο μεταδοτικά.
Τέλος, όσον αφορά στην καταγραφή των κρουσμάτων με βάση την προηγούμενη λήψη αντιφυματικής αγωγής, το μεγαλύτερο ποσοστό (60,2 -83,2%) ήταν νέα κρούσματα δηλαδή δεν είχαν
διαγνωστεί στο παρελθόν με φυματίωση (Διάγραμμα 7).
Διάγραμμα 1: Δηλωθέντα κρούσματα φυματίωσης, διαχρονική εξέλιξη, Ελλάδα 2004-2010
Η δήλωση γίνεται μέσω ειδικού δελτίου, «ΔΕΛΤΙΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ- ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ». Στο εν λόγω δελτίο καταγράφονται όλα τα απαραίτητα δεδομένα, ώστε μέσω της
ανάλυσής τους να είναι δυνατή η αποτύπωση της επιδημιολογίας του νοσήματος και η σχεδίαση
δράσεων για τον έλεγχό αυτής , καθώς και η λήψη μέτρων δημόσιας υγείας στο άμεσο και ευρύτερο περιβάλλον των κρουσμάτων.
Επιπροσθέτως, η συστηματική δήλωση των κρουσμάτων της νόσου είναι απαραίτητη για την
παρακολούθηση των δεικτών που έχουν τεθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) και
από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου των Νόσων (ECDC), για τον έλεγχό της σε
ευρωπαϊκό και παγκόσμιο επίπεδο. Με βάση τους στόχους αυτούς, έως το 2015 ο επιπολασμός
και οι θάνατοι, οι οποίοι οφείλονται στη φυματίωση, θα πρέπει να έχουν μειωθεί στο 50% των
αντίστοιχων επιπέδων του 1990, ενώ έως το 2050 η νόσος θα πρέπει να σταματήσει να αποτελεί
πρόβλημα δημόσιας υγείας.
Από την ανάλυση των δεδομένων που συλλέγονται κάθε χρόνο μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης, για το χρονικό διάστημα 2004 – 2010, προκύπτει ότι στη χώρα μας δηλώνονται
ετησίως κατά μέσο όρο περί τα 600 κρούσματα. Παρατηρείται όμως μία προοδευτική μείωση των
δηλουμένων κρουσμάτων και συγκεκριμένα από 761το 2004, σε 490 το 2010. Όσον αφορά στα
δηλούμενα κρούσματα σε Έλληνες, κ το ποσοστό επί του συνόλου των δηλουμένων κρουσμάτων σημειώνει πτωτική τάση. Αντίθετα στα δηλούμενα κρούσματα σε αλλοδαπούς η τάση είναι
ανοδική (Διάγραμμα 1 & Διάγραμμα 2). Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι από μελέτες που έχουν
γίνει, όπου υπολογίζεται ο αριθμός των νέων κρουσμάτων φυματίωσης μέσω της κατανάλωσης
αντιφυματικών φαρμάκων, έχει καταδειχθεί ότι υπάρχει σημαντική υποδήλωση των κρουσμάτων
της νόσου. Επίσης, δε γνωρίζουμε με ακρίβεια το ποσοστό αύξησης του αριθμού των ατόμων
αλλοδαπής εθνικότητας από το 2004 έως το 2010.Έτσι δεν μπορούμε να διαπιστώσουμε σε τι
ποσοστό η πτωτική τάση των κρουσμάτων οφείλεται στην υποδήλωση και σε ποιο ποσοστό η
αυξητική τάση στους αλλοδαπούς οφείλεται και σε πιθανή αύξηση του πληθυσμού τους κατά το
τελευταία χρόνια.
Διάγραμμα 2: Κατανομή συχνότητας των δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης ανά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004 – 2010
Τα περισσότερα κρούσματα της νόσου στους Έλληνες καταγράφηκαν στην ηλικίες 65 ετών και
άνω, ενώ στους αλλοδαπούς στις ηλικίες 25 έως 34 ετών(Διάγραμμα 4). Η διαφοροποίηση που
παρουσιάζεται μεταξύ Ελλήνων και αλλοδαπών στην ηλικιακή κατανομή, συμβαδίζει με το γεγονός ότι η πλειονότητα των μεταναστών στη χώρα μας είναι άτομα παραγωγικής ηλικίας.
Κυρίως Θέμα
Κυρίως Θέμα
Συνολικά, το χρονικό διάστημα 2004-2010, το 64,1% του συνολικού αριθμού των δηλωθέντων
κρουσμάτων ήταν Έλληνες, το 34% ήταν αλλοδαπής εθνικότητας, ενώ για το 1,9% των κρουσμάτων δεν ήταν γνωστή η εθνικότητα (Διάγραμμα 3).
Η μέση επίπτωση ανά 100000 πληθυσμό κατά γεωγραφική περιοχή (NUTS-I) ήταν μεγαλύτερη
στην Κεντρική Ελλάδα και στην Αττική, ενώ η μικρότερη επίπτωση καταγράφηκε στη περιοχή
2
3
Διάγραμμα 3: Κατανομή συχνότητας δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης ανά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004-2010
Διάγραμμα 6: Κατανομή συχνότητας δηλωθέντων κρουσμάτων πνευμονικής φυματίωσης με βάση την
παρουσία σπηλαίου ανά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004 – 2010
Διάγραμμα 4: Ηλικιακή κατανομή δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης ανά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004 - 2010
Διάγραμμα 7: Κατανομή συχνότητας δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης με βάση την προηγ. θεραπεία, Ελλάδα, 2004 - 2010
Διάγραμμα 5: Δηλούμενη μέση επίπτωση φυματίωσης ανά γεωγραφική περιοχή (NUTS-Ι), Ελλάδα, 2004 - 2010
Κυρίως Θέμα
Γραφείο Νοσημάτων που μεταδίδονται μέσω αναπνευστικού
4
5
Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης
Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης
Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ)
στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/09/2011−30/09/2011 και διάμεση τιμή δηλωθέντων
κρουσμάτων Σεπτεμβρίου 2004−2010 και εύρος τιμών.
Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/09/2011−30/09/2011.
0
0
1
3
4
2
0
0-0
0-0
0-5
1-5
2-6
1-4
0-3
0
0
0-0
0
0
20
1
0
0
0
0
59
8
0
0
0
0
0
0
40
3
0
2
0
0
122
4
0
0
0
0
0-0
0-0
27-85
1-7
0-0
0-5
0-0
0-0
45-243
1-13
0-0
0-0
0-0
0-0
1
0
0-0
0
0
0
1
23
0
1
0
0
1
50
0
0-3
0-0
0-0
1-4
45-80
0-0
Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς υδατογενούς νοσήματος
Τέτανος / Τέτανος νεογνικός
Τουλαραιμία
Τριχίνωση
Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος
Φυματίωση
Χολέρα
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
7
1
1
0
3
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
4
0
1
0
0
1
0
0
1
0
2
2
0
1
1
1
6
1
19
4
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
4
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
3
1
8
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο*
και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/09/2011−30/09/2011.
Νόσημα
Άνθρακας
Βρουκέλλωση
Ελονοσία
Εχινοκοκκίαση
Ηπατίτιδα Α
Ηπατίτιδα C, οξεία &
επιβεβαιωμένο anti−HCV θετικό
(α’ διάγνωση)
Λεγιoνέλλωση
Λεϊσμανίαση
Λεπτοσπείρωση
Λιστερίωση
Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή,
άσηπτη)
Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος
Σαλμονέλλωση
Σιγκέλλωση
Τυφοειδής πυρετός /
παράτυφος
Φυματίωση
* Α: άνδρας , Γ: γυναίκα
Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο
15253555<1
1-4
5-14
45-54
65+
Άγν.
24
34
44
64
Α Γ Α Γ Α Γ
Α
Γ Α Γ Α Γ
Α Γ Α
Γ Α Γ Α Γ
0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0
2
1 1 1 1 0
1 1 0
1 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
9
0 6 1 3 0
2 1 1
0 4 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0
0 1 0 0 0
0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0
0
0 0 1 0 0
1 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
1
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
1
2
0
5
5
0
4
1
0
4
0
0
7
1
0
8
2
0
9
0
0
3
2
0
1
0
0
4
0
0
2
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
6
1
0
5
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
3
0
1
0
2
3
3
2
1
0
6
1
0
0
7
Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης
0
0
0
2
4
2
1
Ιλαρά
Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί
Κοκκύτης
Λεγιoνέλλωση
Λεϊσμανίαση
Λεπτοσπείρωση
Λιστερίωση
Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό
κολοβακτηρίδιο (EHEC)
Λύσσα
Μελιοείδωση-Μάλη
Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη)
Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος
Πανώλη
Παρωτίτιδα
Πολιομυελίτιδα
Πυρετός Q
Σαλμονέλλωση (μη τυφο − παρατυφική)
Σιγκέλλωση
Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS)
Συγγενής ερυθρά
Συγγενής σύφιλη
Συγγενής τοξοπλάσμωση
Άγνωστο
0-5
Κρήτης
3
Νοτίου Αιγαίου
2
Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV
θετικό(α’ διάγνωση)
Βορείου Αιγαίου
2-19
Πελοποννήσου
5
Άνθρακας
0
0
0
0
0
Βρουκέλλωση
0
1
0
1
3
Ελονοσία
0
1
0
0
0
Εχινοκοκκίαση
0
0
0
0
0
Ηπατίτιδα Α
0
1
0
0
0
Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV
1
0
0
0
0
θετικό(α’ διάγνωση)
Λεγιoνέλλωση
0
0
0
0
0
Λεϊσμανίαση
0
0
0
0
0
Λεπτοσπείρωση
0
0
0
0
0
Λιστερίωση
0
0
0
0
0
Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη)
2
3
0
2
1
Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος
0
0
0
0
0
Σαλμονέλλωση
15
3
1
3
6
Σιγκέλλωση
0
0
0
0
2
Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς 0
0
0
0
0
υδατογενούς νοσήματος
Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος
0
0
0
0
0
Φυματίωση
3
2
1
0
1
* Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος
Αττικής
0
Περιφέρεια
Στερεάς Ελλάδας
0-1
0-2
0-1
6-16
0-0
0-0
2-13
0-0
0-0
0-3
2-38
Δυτικής Ελλάδας
0
0
0
12
0
0
3
0
0
1
10
Ιονίων Νήσων
0
0
1
10
0
0
30
0
0
2
3
Θεσσαλίας
Εύρος
τιμών
Ηπείρου
Διάμεση τιμή Σεπτεμβρίου
2004−2010
Κεντρικής Μακεδονίας
Σεπτέμβριος
2011
Δυτικής Μακεδονίας
Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων
Αλλαντίαση
Ανεμευλογιά με επιπλοκές
Άνθρακας
Βρουκέλλωση
Διφθερίτιδα
Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς
Ελονοσία
Ερυθρά
Ευλογιά
Εχινοκοκκίαση
Ηπατίτιδα A
Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη
< 12 μηνών
Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης
Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων
Αν. Μακεδονίας και Θράκης
Νόσημα
Νόσημα
Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην
ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr).
Ειδικές συμμετοχές
Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για το Σεπτέμβριο του 2011 είναι
προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει
να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα
ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία
της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους
ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους.
Η εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης
Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης
Η μικροβιολογική διάγνωση της φυματίωσης αποτελεί σημαντικό εργαλείο για τον έλεγχο της
νόσου και επιτυγχάνεται είτε με τη κλασική μεθοδολογία (μικροσκοπική εξέταση, καλλιέργεια,
βιοχημική ταυτοποίηση, έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα), είτε με σύγχρονες
μοριακές μεθόδους. Περιλαμβάνει: την ανίχνευση και απομόνωση των μυκοβακτηριδίων, την
ταυτοποίηση, τον έλεγχο της αντοχής στα αντιφυματικά, την παρακολούθηση της ανταπόκρισης
του ασθενούς στη θεραπεία και την επιδημιολογική διερεύνηση των στελεχών. Τα επίπεδα εργαστηριακής διάγνωσης είναι τρία: 1ο επίπεδο: περιλαμβάνει τη συλλογή δειγμάτων, προετοιμασία, χρώση, μικροσκόπηση και αποστολή σε εργαστήρια 2ης βαθμίδας. 2ο επίπεδο: τα εργαστήρια διαθέτουν τον κατάλληλο εξοπλισμό και εμπειρία για την καλλιέργεια και ταυτοποίηση των
μυκοβακτηριδίων. Αποστέλλουν τα απομονωθέντα στελέχη για έλεγχο αντοχής και επιβεβαίωση
της ταυτοποίησης στο 3ο επίπεδο: εργαστήριο αναφοράς για τη διάγνωση της φυματίωσης, όπου
γίνεται ο πλήρης έλεγχος ευαισθησίας στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, η τυποποίηση των στελεχών και η επιδημιολογική διερεύνηση. Στην Ελλάδα, μεγάλο μέρος
της εργαστηριακής διάγνωσης και του ελέγχου ευαισθησίας στα πρωτεύοντα και το σύνολο
σχεδόν στα δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα ,πραγματοποιείται στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο - Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ) του ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» (Εικόνες
1, 2, 3, 4, 5).
Κλασικές μέθοδοι διάγνωσης
Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης
Η καλλιέργεια πραγματοποιείται είτε σε στερεό θρεπτικό υλικό Lowenstein-Jensen (μέθοδος
Petrof, τροποποιημένη Petrof, NAOH 2% Ν-ακετυλοκυστείνης) ή Middlebrook 7H10/11, είτε σε
υγρό θρεπτικό υλικό. Η ευαισθησία κυμαίνεται στο 80-93% και η ειδικότητα στο 98%. Η θετικοποίηση αναμένεται την 5η-6η εβδομάδα, αλλά την 1η εβδομάδα, το καλλιέργημα ελέγχεται
καθημερινά για πιθανότητα ανάπτυξης ταχέως αναπτυσσομένων άτυπων μυκοβακτηριδίων. Η
αξιολόγηση του θετικού αποτελέσματος γίνεται με βάση τον αριθμό των αποικιών που αναπτύχθηκαν. Για καλλιέργεια σε υγρό θρεπτικό υλικό, χρησιμοποιείται το σύστημα Bactec 460 και το
νεότερο αυτοματοποιημένο σύστημα Bactec MGIT 960 [2]. Το πρώτο χρησιμοποιεί φιαλίδια με
υγρό υλικό Middlebrook 7Η12, με υπόστρωμα για την ανάπτυξη του μυκοβακτηριδίου, σεσημασμένο με 14C. Ο μεταβολισμός του υποστρώματος από τους βακίλους απελευθερώνει 14CO2, το
οποίο προσδιορίζεται. Πλεονεκτήματα: η συντόμευση του χρόνου ανάπτυξης (<7 ημέρες για τα
άτυπα, 9-14 ημέρες για το M.tuberculosis) και η αυξημένη ευαισθησία. Μειονεκτήματα: αυξημένος κίνδυνος επιμολύνσεων, απουσία αποικιών, χρήση ραδιενεργών ουσιών και υψηλό κόστος.
Το σύστημα Bactec MGIT 960 απαιτεί υγρό θρεπτικό υλικό Middlebrook 7Η9 με ενσωματωμένο
υπόστρωμα σιλικόνης με άλας ρουθενίου, το οποίο φθορίζει σε συνθήκες έλλειψης Ο2 από την
κατανάλωση του από τα μικρόβια. Πλεονεκτεί του Bactec 460 στο ότι δεν χρησιμοποιεί ραδιενεργές ουσίες και εφαρμόζεται για τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα.
Ο έλεγχος ευαισθησίας πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις νέες περιπτώσεις φυματίωσης, όταν η
μικροσκοπική εξέταση (και η καλλιέργεια για τα ανθεκτικά στελέχη) παραμένει θετική μετά από τρεις
μήνες θεραπεία και όταν δεν υπάρχει ικανοποιητική κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία. Ο έλεγχος
ευαισθησίας γίνεται με διάφορες μεθόδους. Η μέθοδος αναλογιών των ανθεκτικών βακτηριδίων
8
9
Ειδικές συμμετοχές
Το κλινικό υλικό θα πρέπει να είναι αντιπροσωπευτικό της βλάβης και χωρίς επιμολύνσεις. Τα
δείγματα προέρχονται κυρίως από το αναπνευστικό. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να επικοινωνεί
με το εργαστήριο για τον τρόπο λήψης και μεταφοράς των κλινικών δειγμάτων. Μετά την προετοιμασία του δείγματος, δηλαδή ρευστοποίηση, ομογενοποίηση, απομόλυνση και εξουδετέρωση,
ακολουθεί η χρώση και η μικροσκόπηση. Εφαρμόζονται είτε οξεάντοχες χρώσεις (Ziehl-Neelsen,
Kinyon), βασισμένες στην αντοχή των μυκοβακτηριδίων στα οξέα, είτε χρώσεις με φθοριόχρωμες ουσίες (Auramine, Rodamine) [1]. Για το θετικό αποτέλεσμα, απαιτούνται τουλάχιστον 103104 βάκιλοι/ml δείγματος, με την πιθανότητα να αυξάνεται, όσο αυξάνεται ο αριθμός των βακίλων. Στα βιολογικά υγρά, η ευαισθησία είναι μειωμένη σε σύγκριση με τα πτύελα, όπου κυμαίνεται από 35-70%. Το θετικό αποτέλεσμα επιβεβαιώνει την κλινική εικόνα, ενώ το αρνητικό δεν
αποκλείει τη νόσο. Η μικροσκοπική εξέταση είναι μη ειδική και δεν ξεχωρίζει το M. tuberculosis
από τα άτυπα μυκοβακτηρίδια. Είναι η ταχύτερη και φθηνότερη μέθοδος ανίχνευσης και παρέχει
πληροφορίες για την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.
Ειδικές συμμετοχές
Εξαιτίας του αργού ρυθμού ανάπτυξης του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, οι μοριακές
τεχνικές έχουν αποκτήσει θεμελιώδη ρόλο στην ταχεία διάγνωση της νόσου. Έχοντας εξελιχθεί
σε πλήρως αυτοματοποιημένες δοκιμασίες, οι μέθοδοι που στηρίζονται στον πολλαπλασιασμό
του γενετικού υλικού (ΝΑΑΤs) είναι σε θέση να δώσουν αποτέλεσμα σε μία ή δύο μέρες, ή
ακόμη και σε λίγες ώρες από την λήψη του δείγματος στο εργαστήριο. Επιπρόσθετα, η ανάγκη
για έγκαιρη ανίχνευση της αντοχής στα αντιφυματικά φάρμακα, οδήγησε στην ανάπτυξη και
εφαρμογή γονοτυπικών μεθόδων που ανιχνεύουν την παρουσία μεταλλάξεων που συνδέονται
με αυτήν, ακόμη και στο κλινικό δείγμα. Η αντοχή στα κυριότερα αντιφυματικά φάρμακα και
ιδιαίτερα στην ριφαμπικίνη, μπορεί εύκολα να ελεγχθεί με μοριακό τρόπο μιας και η συντριπτική
πλειοψηφία των μεταλλάξεων εντοπίζεται σε περιορισμένες περιοχές του γονιδιώματος του
βακίλου. Μέχρι σήμερα, δύο εμπορικά διαθέσιμες μέθοδοι, οι οποίες στηρίζονται στον ανάστροφο
υβριδισμό σε ταινίες, έχουν υιοθετηθεί από τον ΠΟΥ. Οι μέθοδοι αυτές ανιχνεύουν τις πιο κοινές
μεταλλάξεις στη ριφαμπικίνη (INNO-LiPA Rif/TB) ή και στην ισονιαζίδη (GenoType MTBDRplus).
Πρόσφατα αναπτύχθηκε και υιοθετήθηκε από τον ΠΟΥ, ένα τεστ (Xpert MTB/RIF), που επιτρέπει
την ταυτόχρονη ανίχνευση του βακίλου και της αντοχής του στην ριφαμπικίνη, η οποία μπορεί
να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB).
Η βιβλιογραφία σε σχέση με τη διαγνωστική ακρίβεια των NAATs ανέρχεται σε χιλιάδες δημοσιεύσεις. Τα εμπορικά τεστ εμφανίζουν μεγαλύτερη σταθερότητα σε σχέση με τις in-house τεχνικές. Οι μετα-αναλύσεις έδειξαν υψηλή ειδικότητα μεν, χαμηλότερη και με υψηλή διακύμανση
ευαισθησία δε. Στην πιο πρόσφατη από αυτές [3] η αθροιστική ευαισθησία υπολογίστηκε 0.85
(εύρος 0.36-1.00) και η ειδικότητα 0.97 (εύρος 0.54-1.00). Τα NAATs’ έχουν γενικά χαμηλότερη
ευαισθησία στα έξω-πνευμονικά και μικροσκοπικά αρνητικά δείγματα. Βάσει των παραπάνω δε
συνιστάται η πλήρης υποκατάσταση των κλασικών μικροβιολογικών τεχνικών από τις μοριακές
μεθόδους. Τα τεστ ανάστροφού υβριδισμού, συμπεριφέρονται εξαιρετικά όσον αφορά την ανίχνευση αντοχής στη ριφαπικίνη, αλλά με μικρότερη ευαισθησία στην ισονιαζίδη δεδομένου ότι
ενέχονται μεταλλάξεις περισσότερων γενετικών τόπων, που δεν ανιχνεύονται από τα τεστ. Στα
άμεσα κλινικά δείγματα και κυρίως στα μικροσκοπικά θετικά, η συμπεριφορά των τεστ παραμένει
εξαιρετική [4]. Τέλος, όσον αφορά την πρόσφατη τεχνική, που συνδυάζει την ανίχνευση του
βακίλου ταυτόχρονα με την αντοχή στην ριφαμπικίνη, η μέχρι τώρα βιβλιογραφία, επιδεικνύει
πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ακόμη και σε «δύσκολα» περιστατικά όπως π.χ. εξω-πνευμονικής ή, παιδιατρικής φυματίωσης και HIV συν-λοίμωξης [5]. Τα NΑATs έχουν επιταχύνει κατά
πολύ τόσο την διάγνωση της φυματίωσης, όσο και της αντοχής της στα κύρια αντιφυματικά
φάρμακα. Πιστεύεται ότι οι ραγδαίες επιστημονικές και τεχνολογικές εξελίξεις θα επαναστατικοποιήσουν έτι περαιτέρω το πεδίο στο άμεσο μέλλον.
Λοιμώξεις με άτυπα μυκοβακτηρίδια [6]
Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από άτυπα μυκοβακτηρίδια (NTM) διαγιγνώσκονται με ολοένα
και αυξανόμενη συχνότητα παγκοσμίως. Για να γίνει η διάγνωση λοίμωξης από NTM, θα πρέπει
να αποστέλλεται στο εργαστήριο για καλλιέργεια η μεγαλύτερη δυνατή ποσότητα κλινικού υλικού. Η καλλιέργεια θα πρέπει να γίνει σε στερεά και υγρά θρεπτικά υλικά. Η ποσοτικοποίηση
του αριθμού των αποικιών είναι απαραίτητη για την κλινική διάγνωση. Για ορισμένα κλινικά
δείγματα πχ. δερματικές βλάβες, υλικά οστικής βιοψίας κλπ., επιπλέον καλλιεργητικά υλικά και
ειδικές συνθήκες καλλιέργειας (θερμοκρασία επώασης 30οC) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται.
Ο χρόνος (σε ημέρες) μέχρι την ανάπτυξη των μυκοβακτηριδίων θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στην απάντηση του εργαστηρίου. Τα NTM με κλινική σημασία θα πρέπει να ταυτοποιούνται σε επίπεδο είδους. Ο διαχωρισμός μεταξύ M. avium και M. intracellulare δεν έχει
κλινική σημασία. Τα ταχέως αναπτυσσόμενα μυκοβακτηρίδια (RGM) (ειδικά τα M. chelonae, M.
abscessus, και M. fortuitum) θα πρέπει να ταυτοποιούνται σε επίπεδο είδους. Ο έλεγχος ευαισθησίας των RGM σε 8 αντιφυματικά (αμικασίνη, κεφοξιτίνη, κλαρυθρομυκίνη, σιπροφλοξασίνη, δοξυκυκλίνη, λινεζολίδη, σουλφαμεθοξαζόλη, τομπραμυκίνη), βοηθά στην ταυτοποίηση
των M. abscessus, M. chelonae, και M. fortuitum. Η συνεχής επικοινωνία μεταξύ κλινικού και
εργαστηριακού γιατρού έχει θεμελιώδη σημασία για τη διάγνωση.
Μέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης-γ (IGRAs) [7]
Οι μέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης (IGRAs) αποτελούν σχετικά νέα εργαλεία
διάγνωσης της λανθάνουσας φυματίωσης. Πρόκειται για εξετάσεις ολικού αίματος, οι οποίες προσδιορίζουν την παρουσία ειδικών Τ-λεμφοκυττάρων ευαισθητοποιημένων στα αντιγόνα
του M. tuberculosis. Δύο εμπορικές μέθοδοι είναι διαθέσιμες: η μέθοδος QuantiFERON-TB Gold
In-Tube (QFT-GIT) (Cellestis Ltd., Australia) και η μέθοδος T-SPOT-TB (Oxford Immunotec,
UK). Οι μέθοδοι αυτές αναπτύχθηκαν για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης, ωστόσο ερευνάται η χρήση τους και στη διάγνωση της ενεργού νόσου. Η αποτελεσματικότητα των
IGRAs εξακολουθεί να είναι υπό αμφισβήτηση. Σε σύγκριση με την δερμοαντίδραση Mantoux,
οι IGRAs δεν επηρεάζονται από προηγηθέντα εμβολιασμό με BCG και έκθεση στα άτυπα μυκοβακτηρίδια, λόγω των επιλεγμένων αντιγόνων-στόχων για τη διέγερση της κυτταρικής ανοσίας. Οι IGRAs δε θα πρέπει να αντικαταστήσουν τις κλασικές διαγνωστικές μεθόδους διάγνωσης
της ενεργού νόσου, καθώς ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ενεργό φυματίωση.
Όσον αφορά στη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης, οι IGRAs θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τη συνολική εκτίμηση κινδύνου, για την αναγνώριση των ατόμων
που πρέπει να λάβουν προφυλακτική αγωγή (πχ. παιδιά, ανοσοκατασταλμένοι, στενές επαφές
ασθενών, πρόσφατη έκθεση στη νόσο κλπ.).
Βιβλιογραφία:
1. Steingart KR, Henry M, Ng V, Hopewell PC, Ramsay A, et al. Fluorescence versus conventional sputum
smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2006; 6: 570-581.
2.Cruciani M, Scarparo C, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Mengoli C. Meta-analysis of BACTEC MGIT
960 and BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol
2004; 42(5): 2321-2325.
3.Ling DI, Flores LL, Riley LW, Pai M. Commercial nucleic-acid amplification tests for diagnosis of
pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: meta-analysis and meta-regression. PLoS One
2008, 3(2):e 1536.
4.Ling DI, Zwerling AA, Pai M. Rapid diagnosis of drug-resistant TB using line probe assays: from
evidence to policy. Expert Rev Respir Med 2008; 2: 583- 588.
5.Lawn SD, Nicol MP “Xpert(®) MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a
new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance”. Future Microbiol 2011;
6:1067-1082.
6. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and
prevention of nontuberculous mycobacterial diaseases. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367-416.
7.European Centre for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in
support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011.
10
11
Ειδικές συμμετοχές
προς όλο το πληθυσμό του μικροβίου (Proportional Method) είναι η μέθοδος αναφοράς και η
μόνη μέθοδος, η οποία ελέγχει την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία. Ό έλεγχος αντοχής
στη PZA απαιτεί όξινο pH, έτσι ελέγχεται μόνο με τη χρήση αυτοματοποιημένων συστημάτων
σε υγρά θρεπτικά υλικά, τα οποία μπορεί να χρησιμοποιούν όξινο pH, χωρίς να παρεμποδίζεται
η ανάπτυξη του μικροβίου. Ανάλογα με τα υλικά υποστρώματος, το CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) και ο ΠΟΥ, προτείνουν διαφορετικές συγκεντρώσεις αντιφυματικών
φαρμάκων. Το CDC προτείνει ο έλεγχος ευαισθησίας να γίνει με τα αυτοματοποιημένα συστήματα
που δίνουν ταχύτερη απάντηση, έστω και αν χρειάζεται επιβεβαίωση του αποτελέσματος με
τη κλασική μεθοδολογία σε L-J. Ο έλεγχος ευαισθησίας για τα φάρμακα 1ης γραμμής έχει
προτυποποιηθεί, ωστόσο για τα δευτερεύοντα φάρμακα, καμία μέθοδος δεν έχει ακόμα διεθνή
αποδοχή. Με την αύξηση απομόνωσης πολυανθεκτικών και υπερανθεκτικών στελεχών (MDR,
XDR) υπάρχει επιτακτική ανάγκη προτυποποίησης και αυτών των μεθόδων.
Νεότερες Μοριακές μέθοδοι
Εικόνα 1: Νέες περιπτώσεις φυματίωσης ανά έτος, ΕΚΑΜ, Αθήνα (1995-2010)
Εικόνα 2: Πολυανθεκτική φυματίωση (MDR-TB), ΕΚΑΜ, Αθήνα (1995-2010)
YEAR
Ειδικές συμμετοχές
PHENOTYPE
SM
INH
SM+INH
SM+INH+EMB+RIF
INH+RIF
SM+EMB+INH
RIF
INH+SM+RIF
EMB
PZA+SM+INH+EMB+RIF
INH+EMB
INH+EMB+RIF
SM+PZA+INH+RIF
PZA+INH+EMB+RIF
SM+EMB
SM+EMB+RIF
SM+RIF
PZA
SM+PZA+INH
PZA+INH+EMB
SM+PZA+INH+EMB
EMB+RIF
SM+PZA
PZA+INH
PZA+EMB
SM+PZA+EMB
PZA+INH+RIF
SM+PZA+EMB+RIF
PZA+RIF
SM+PZA+RIF
TOTAL
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
TOTAL
(n=320)
(n=336)
(n=344)
(n=410)
(n=545)
(n=650)
(n=628)
(n=520)
(n=540)
(n=460)
(n=497)
(n=466)
(n=454)
(n=431)
(n=441)
(n=461)
(n=7503)
26
7
5
3
1
3
1
2
2
1
1
1
2
1
56
9
9
6
2
3
1
1
9
2
1
1
44
18
13
8
11
1
4
1
2
2
1
1
1
2
65
15
10
10
2
2
3
2
3
3
2
1
1
1
2
1
1
59
15
6
6
8
4
3
1
5
3
10
1
3
1
1
5
1
1
1
75
16
8
9
2
7
1
1
1
3
2
1
1
1
1
54
18
17
15
4
3
2
1
2
1
4
1
1
1
70
12
11
7
6
9
4
4
3
1
3
60
14
16
24
9
7
4
6
4
1
2
1
88
10
26
10
7
2
3
3
3
1
1
2
1
1
70
23
8
6
6
1
6
5
2
1
2
2
3
1
1
67
22
1
5
6
3
3
3
4
5
2
54
23
5
9
12
6
2
1
1
1
2
62
11
6
10
2
3
5
1
1
4
1
2
1
47
13
5
6
4
1
1
2
6
2
1
41
20
2
5
2
1
4
1
3
1
1
1
41
265
150
141
86
43
45
34
36
29
26
12
11
11
10
8
8
7
5
5
5
5
4
2
1
1
1
1
1
0
0
953
SM: streptomycin, INH: isoniazid, RIF: rifampicin, EMB: ethambutol, PZA: pyrazinamide
12
13
Ειδικές συμμετοχές
Εικόνα 3: Φαινότυποι αντοχής στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, ΕΚΑΜ, Αθήνα (1995-2010)
Νέα δεδομένα στη διάγνωση της φυματίωσης: το σύστημα GENE XPERT MTB/RIF
Εικόνα 4 Η αξιόπιστη και έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης, ειδικά στις περιπτώσεις με αρνητική μικροσκοπική εξέταση ή πολυανθεκτική νόσο (MDR-TB), αποτελούν απόλυτη προτεραιότητα διεθνώς.
Οι κλασικές τεχνικές καλλιέργειας και ελέγχου ευαισθησίας στα αντιφυματικά είναι χρονοβόρες
και τεχνικά απαιτητικές. Μέχρι τη λήψη του αποτελέσματος, οι ασθενείς λαμβάνουν ακατάλληλη αγωγή, τα στελέχη μυκοβακτηριδίου διασπείρονται, και η αντοχή στα φάρμακα ενισχύεται.
Η ανησυχητική αύξηση της πολυανθεκτικής φυματίωσης (2.7% MDR-TB μεταξύ των νέων περιπτώσεων στην Ελλάδα το 2008), η ανάδυση παγκοσμίως της υπερανθεκτικής φυματίωσης
(XDR-TB) και η υψηλή θνησιμότητα της ανθεκτικής συν-λοίμωξης TB/HIV αναδεικνύουν την
επείγουσα ανάγκη για ταχείες διαγνωστικές εξετάσεις [1,2].
Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki
S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance,
1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614. Available online: http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=19614
Εικόνα 5
Το Δεκέμβριο του 2010, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) υιοθέτησε τη νέα μέθοδο Gene
Xpert MTB/RIF και συνέστησε τη χρήση της στο πλαίσιο των Εθνικών Σχεδίων Αντιμετώπισης
της φυματίωσης, της πολυανθεκτικής της μορφής και της συν-λοίμωξης με HIV. Η ευρεία συμφωνία που επετεύχθη, όσον αφορά στη θέση της μεθόδου στους προτεινόμενους διαγνωστικούς
αλγορίθμους, συνοψίζεται στην έκδοση του ΠΟΥ με τίτλο “Rapid Implementation of Xpert MTB/
RIF” [3], που έχει ως στόχο τη καθοδήγηση της συστηματικής χρήσης της μεθόδου σε διαφορετικές επιδημιολογικές και οικονομικές συνθήκες, με απώτερο στόχο την εφαρμογή της σε ευρεία
κλίμακα παγκοσμίως.
Το σύστημα Xpert MTB/RIF είναι ένα πραγματικού-χρόνου πλήρως αυτοματοποιημένο μοριακό
τεστ που μπορεί να φέρει πραγματική επανάσταση στη διάγνωση της φυματίωσης και να αλλάξει
τελείως τον έλεγχο και την αντιμετώπιση της φυματίωσης [4]. Αναπτύχθηκε από το Foundation
for Innovative New Diagnostics (FIND), την εταιρεία Cepheid και το Πανεπιστήμιο του New
Jersey με χρηματοδότηση από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH) των ΗΠΑ και το Ίδρυμα Bill
and Melinda Gates. Το σύστημα:
Ανιχνεύει ταυτόχρονα το M. tuberculosis και την αντοχή του στη ριφαμπικίνη, η οποία
αποτελεί αξιόπιστο δείκτη πολυαντοχής
• Παρέχει ακριβή αποτελέσματα σε λιγότερο από δύο ώρες, ώστε οι ασθενείς να λαμβάνουν
την κατάλληλη θεραπεία την ίδια ημέρα
• Έχει ελάχιστες απαιτήσεις βιοασφάλειας και εκπαίδευσης
•
Συστάσεις Πολιτικών από τον ΠΟΥ
Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki
S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance,
1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614. Available online: http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=19614
Ειδικές συμμετοχές
Σιμόνα Καράμπελα, Ιατρός βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελήτρια Α΄ΕΣΥ
Παναγιώτης Ιωαννίδης, Μοριακός Βιολόγος, PhD
Δημήτριος Παπαβέντσης, Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Β’ ΕΣΥ
Βογιατζάκης Ευάγγελος, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής
ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»,
1. Στις χώρες με υψηλή επίπτωση πολυανθεκτικής φυματίωσης ή HIV/TB συν-λοίμωξης, το
σύστημα Xpert MTB/RIF πρέπει να χρησιμοποιείται ως το πρώτο διαγνωστικό τεστ σε άτομα
υψηλού κινδύνου.
2. Στις χώρες με χαμηλή επίπτωση πολυανθεκτικής φυματίωσης ή HIV/TB συν-λοίμωξης,
το σύστημα Xpert MTB/RIF πρέπει να χρησιμοποιείται μετά τη μικροσκοπική εξέταση, και
ιδιαίτερα στον περαιτέρω έλεγχο μικροσκοπικά αρνητικών δειγμάτων.
Η μέθοδος Xpert MTB/RIF δεν εξαλείφει, όπως εξάλλου και όλες οι μοριακές τεχνικές, την ανάγκη για κλασικές διαγνωστικές μεθόδους, οι οποίες απαιτούνται για την παρακολούθηση του
θεραπευτικού αποτελέσματος και την ανίχνευση αντοχής στα λοιπά – πλην της ριφαμπικίνης
- φάρμακα. Σε συνθήκες ή ομάδες ασθενών όπου η αντοχή στη ριφαμπικίνη είναι σπάνια, τα
αποτελέσματα αντοχής στη ριφαμπικίνη με τη μοριακή μέθοδο θα πρέπει να επιβεβαιώνονται
φαινοτυπικά ή και με άλλες μοριακές μεθόδους (Line Probe Assays, LPAs) (Πίνακας 1). Επιπρόσθετα, θα πρέπει να πληρείται μια σειρά από συνθήκες λειτουργίας για την επιτυχή εφαρμογή
της μεθόδου, όπως η ύπαρξη διαγνωστικών αλγορίθμων, κατάλληλων χώρων για την εγκατάσταση και λειτουργία του συστήματος, η εξασφάλιση σταθερής χρηματοδότησης κλπ. [5].
Η Ελλάδα, με αντοχή στη ριφαμπικίνη 4%, πληροί όλα τα κριτήρια για την εφαρμογή του συστήματος Gene Xpert MTB/RIF σε εθνικό επίπεδο [2]. Σε μελέτη επαλήθευσης που πραγματοποιήθηκε στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο - Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ),
στο ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία», η μέθοδος GeneXpert MTB/RIF ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική για τη
διάγνωση της φυματίωσης και τον έλεγχο αντοχής στη ριφαμπικίνη ακόμα και σε μικροσκοπικά
14
15
Ειδικές συμμετοχές
Ο ΠΟΥ διαπίστωσε ότι υπάρχουν σημαντικές αποδείξεις για την ευρεία χρήση του συστήματος
Xpert MTB/RIF, για την ανίχνευση του m. tuberculosis και τον έλεγχο αντοχής στη ριφαμπικίνη,
οι οποίες συνοψίστηκαν στις ακόλουθες συστάσεις [5]:
αρνητικά ή εξωπνευμονικά δείγματα [6]. Τον Ιανουάριο του 2011, η FIND διαπραγματεύθηκε
μία μείωση της τιμής της εξέτασης κατά 75% για 116 χώρες. Το ΕΚΑΜ ζήτησε και πέτυχε ειδική προνομιακή τιμή για την Ελλάδα από τη FIND και το Stop TB Partnership. Δεδομένου ότι η
χώρα αποτελεί τη πύλη των μεταναστών στην Ευρώπη (συχνά από χώρες με υψηλή επίπτωση
και πολυαντοχή), ο ΠΟΥ και η FIND συμφώνησαν για μια ειδική τιμολογιακή πολιτική απέναντι
στην Ελλάδα, και μόνο για απευθείας παραγγελίες του Ελληνικού Υπουργείου Υγείας. Η έκπτωση
ξεπερνά το 60%. Η άμεση ενεργοποίηση της συμφωνίας αυτής, μπορεί να επιφέρει σημαντικά
οφέλη για την αντιμετώπιση της φυματίωσης στη χώρα μας.
Πίνακας 1: Προϋποθέσεις εφαρμογής της μεθόδου Xpert MTB/RIF [5]
Προϋποθέσεις
Επιδημιολογικά δεδομένα
1. Να επιτρέπεται η λήψη αποφάσεων σχετικά με τα σημεία προτεραιότητας
για την εγκατάσταση του συστήματος και τη βελτιστοποίηση της χρήσης
του σε ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου από τα δεδομένα επίπτωσης
της πολυανθεκτικής φυματίωσης και της συν-λοίμωξης HIV/TB
Μεταρρύθμιση πολιτικών
διάγνωσης
2. Ύπαρξη σχεδίου τροποποίησης των διαγνωστικών αλγορίθμων ως
μέρος του Εθνικού Σχεδίου Αντιμετώπισης της Φυματίωσης
Εργαστηριακό Δίκτυο
3. Ύπαρξη Δικτύου Εργαστηρίων με τεχνογνωσία και διασύνδεση για
την παροχή ποιοτικών διαγνωστικών υπηρεσιών: α) καλλιέργεια και
έλεγχος ευαισθησίας στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά
φάρμακα σε κεντρικό επίπεδο (τουλάχιστον), με το εργαστήριο αναφοράς
διασυνδεδεμένο με το Δίκτυο Υπερεθνικών Εργαστηρίων του ΠΟΥ β)
μικροσκοπική εξέταση πτυέλων για τη διάγνωση της φυματίωσης και
την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία γ) καλλιέργεια για
την παρακολούθηση της θεραπείας της πολυανθεκτικής φυματίωσης
Εργαστηριακός φόρτος
εργασίας
4. Ο πιθανός αριθμός δειγμάτων για έλεγχο με το Xpert MTB/RIF στο
εργαστήριο εφαρμογής πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 10-20 δείγματα/
ημέρα ή 2000-4000 ετησίως, προκειμένου να εξασφαλιστεί η μέγιστη
αποτελεσματικότητα (Σύστημα Gene Xpert 4 μονάδων)
Υποδομή
5. Σταθερή παροχή ηλεκτρικού ρεύματος στο εργαστήριο εφαρμογής
ή επαρκή μέτρα για την αδιάλειπτη παροχή του (γεννήτρια, ηλιακοί
συλλέκτες, συσσωρευτές/UPS κλπ.)
Βιβλιογραφία:
1.Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance
and response. WHO, Geneva. WHO/HTM/TB/2010.3. Available at: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241599191_eng.pdf
2.Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki
S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance,
1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614.
3.Rapid Implementation of Xpert MTB/RIF. WHO, Geneva. WHO/HTM/TB/2011.2, 2011. Available at:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf
4.WHO Fact sheet: Xpert MTB/RIF test. Available at: http://www.who.int/tb/features_archive/
factsheet_xpert_may2011update.pdf (Accessed: May 2011).
5.Policy statement: Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and
simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system.
WHO, Geneva. WHO/HTM/TB/2011.4, 2011. Available at: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2011/9789241501545_eng.pdf
6.Ioannidis P, Papaventsis D, Karabela S, Nikolaou S, Panagi M, Raftopoulou E, Konstantinidou E,
Marinou I, Kanavaki S. Cepheid GeneXpert MTB/RIF assay for Mycobacterium tuberculosis detection
and rifampin resistance identification in patients with substantial clinical indications of tuberculosis
and smear-negative microscopy results. J Clin Microbiol. 2011 Aug; 49(8):3068-70.
Δημήτριος Παπαβέντσης, Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Β’ ΕΣΥ
Παναγιώτης Ιωαννίδης, Μοριακός Βιολόγος, PhD
Βογιατζάκης Ευάγγελος, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής
ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων , ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
6. Ασφαλείς χώροι για την πρόληψη κλοπής του συστήματος
GeneXpert και του ηλεκτρονικού εξοπλισμού.
7. Επαρκής αποθήκευση των αναλωσίμων εντός του συνιστώμενου
ορίου θερμοκρασιών (2-28°C).
Βιοασφάλεια
9. Απαιτήσεις Βιοασφάλειας, όπως για τη μικροσκοπική εξέταση πτυέλων
Προσωπικό
10. 1-2 άτομα τεχνολογικό προσωπικό ανά εργαστήριο με βασικές
γνώσεις υπολογιστών, ώστε μετά από εκπαίδευση, να είναι σε θέση να
εκτελέσουν τη μέθοδο και να συντηρήσουν τον εξοπλισμό
Θεραπευτικές δυνατότητες
11. Επάρκεια στη θεραπευτική αντιμετώπιση της φυματίωσης και των
πολυανθεκτικών της μορφών σύμφωνα με τις διεθνείς συστάσεις και
πρωτόκολλα
Χρηματοδότηση
12. Εξασφαλισμένη χρηματοδότηση από εθνικούς πόρους ή άλλους
χορηγούς/συνεργάτες
Προμήθεια
13. Ύπαρξη διαδικασιών για την εισαγωγή του εξοπλισμού, των
αναλωσίμων στη χώρα (ρυθμιστικοί κανονισμοί - απαλλαγές) και την
ετήσια βαθμονόμηση των μονάδων του συστήματος
16
Ειδικές συμμετοχές
Ειδικές συμμετοχές
8. Κατάλληλα μέτρα για την πρόληψη υπέρβασης του ορίου των 30°C στο
χώρο όπου θα εγκατασταθεί το σύστημα (πχ. κλιματισμός, air condition).
17
Ευρωπαικό δίκτυο εργαστηρίων αναφοράς φυματίωσης (ERLN-TB)
“Η έγκαιρη και ακριβής εργαστηριακή διάγνωση αποτελεί βασικό συστατικό κάθε
προγράμματος ελέγχου φυματίωσης”
Τον Ιανουάριο του 2010, το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (European Centre for Disease
Control, ECDC) ίδρυσε το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (European
Reference Laboratory Network for Tuberculosis, ERLN-TB). Η δημιουργία του δικτύου βασίστηκε στη
ανάλυση των Drobniewski & συν., η οποία δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Eurosurveillance το 2008 και
αναδείκνυε την σημασία ενός τέτοιου δικτύου στην Ευρωπαϊκή Ένωση [1]. Ευρωπαϊκά εργαστήρια
με τις ανάλογες λειτουργίες αναφοράς, ορίστηκαν επίσημα για τη συμμετοχή τους στο Δίκτυο. Στην
Ελλάδα, το ΚΕΕΛΠΝΟ όρισε ως μέλος του δικτύου το Μικροβιολογικό Εργαστήριο - Εθνικό Κέντρο
Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ) στο ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
Οι τρεις κύριοι στόχοι του δικτύου είναι:
1. Η εναρμόνιση των εργαστηριακών μεθόδων διάγνωσης φυματίωσης
2. Η ανάπτυξη σχημάτων Εξωτερικού Ελέγχου Ποιότητας (ΕΕΠ)
3. Η παροχή εκπαίδευσης προς τα μέλη του δικτύου
Για να υποστηριχθεί η λειτουργία του ERLN-TB δημιουργήθηκε ένα κονσόρτσιουμ ειδικών επιστημόνων υπό την καθοδήγηση του Εθνικού Εργαστηρίου Αναφοράς στο Λονδίνο της Μεγάλης
Βρετανίας. Το ECDC εξασφάλισε την οικονομική χορηγία του δικτύου για 4 χρόνια. Η οργανωτική δομή του ERLN-TB απεικονίζεται στην Εικόνα 1.
των οποίων εντάσσονται σε 68 ομάδες (clusters),που είναι υποδηλωτικό διασποράς της νόσου
στην πολυανθεκτική μορφή της. Σε αρκετές χώρες η συστηματική επιδημιολογική διερεύνηση
εντόπισε επαφή μεταξύ των ασθενών επιβεβαιώνοντας τα γονοτυπικά δεδομένα. Μια εξαιρετικά
μεγάλη ομάδα (του γονότυπου Beijing) περιλαμβάνει 449 στελέχη, με διασπορά σε 15 ευρωπαϊκές
χώρες μεταξύ αυτών και ένα από την Ελλάδα. Από τα 54 MDR/XDR, που απομονώθηκαν στο
ΕΚΑΜ μετά το 2007, έχουν αναλυθεί μέχρι τώρα 31 στελέχη και πρέπει να επισημανθεί ότι 13
(42%) εξ’ αυτών ανήκουν στην οικογένεια Beijing. Τα στελέχη της οικογενείας αυτής πιστεύεται
ότι εμφανίζουν επιθετικότερα χαρακτηριστικά, όπως μικρότερη περίοδο λανθάνουσας λοίμωξης,
ενδογενή αντοχή και ευκολότερη μετάδοση. [4].
Η επιδημιολογική κατάσταση της φυματίωσης στην Ελλάδα [5] και η εμπειρία από τη συμμετοχή
στις δραστηριότητες του ERLN-TB αναδεικνύουν την ανάγκη, το ΚΕΕΛΠΝΟ να αναλάβει άμεσα
πρωτοβουλία για τη χρηματοδότηση και υποστήριξη της δημιουργίας του Ελληνικού Δικτύου
Εργαστηρίων διάγνωσης φυματίωσης.
Εικόνα 1: Ευρωπαϊκό Δίκτυο Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (ERLN-TB): οργανωτική δομή
Κατά το πρώτο έτος λειτουργίας, το δίκτυο ολοκλήρωσε την πρώτη έκδοση ενός Εγχειριδίου
εργαστηριακών διαγνωστικών μεθόδων φυματίωσης. Το Εγχειρίδιο περιλαμβάνει τις πλέον αξιόπιστες μεθόδους και επισημαίνει τα βασικά σημεία σχετικά με τη βιοασφάλεια και τη διασφάλιση
ποιότητας [2]. Επιπρόσθετα, το ERLN-TB συμμετείχε στη συγγραφή οδηγιών για τη χρήση των
μεθόδων ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης (IGRAs) [3], εργάστηκε για τη δημιουργία συλλογής στελεχών αναφοράς μυκοβακτηριδίων, ευνόησε τις συνεργασίες μεταξύ των εργαστηρίων
του Δικτύου και ανέπτυξε μία διαδικτυακή πλατφόρμα παρουσίασης εκπαιδευτικού υλικού και
άλλων σχετικών δεδομένων (http://erlntb.eu/).
Ειδικές συμμετοχές
Το Δίκτυο αναγνώρισε ακόμη την ανάγκη για ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα για ειδικούς επιστήμονες στην εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης (TB Laboratory Support Experts). Στα δύο
πρώτα χρόνια, οργανώθηκαν στο Λονδίνο και το Μιλάνο πέντε εκπαιδευτικά εργαστήρια σε θέματα διάγνωσης, επιδημιολογίας, ελέγχου επαφών και αρχών χρηματοδότησης και διαχείρισης.
Η πρώτη ομάδα, αποτελούμενη από οκτώ ειδικούς υποστήριξης (Support Experts), αποφοίτησε
το καλοκαίρι του 2011. Μία δεύτερη ομάδα αναμένεται να επιλεγεί στο τέλος του 2011. Οι εξειδικευμένοι επιστήμονες αναμένεται να παίξουν σημαντικό ρόλο στη μεταφορά τεχνογνωσίας,
μέσω επισκέψεων σε ευρωπαϊκά εργαστήρια και την επεξεργασία και επίλυση προβλημάτων
σχετικά με την εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης.
Στη διάρκεια του 2011, δημιουργήθηκε επίσης μία ομάδα εργασίας αποτελούμενη από μέλη του
Δικτύου με αντικείμενο την ανάπτυξη των Ευρωπαϊκών οδηγιών για τη χρήση των μεθόδων
μοριακής μικροβιολογίας για την ταχεία ανίχνευση, ταυτοποίηση και τον έλεγχο αντοχής στα
αντιφυματικά του M. tuberculosis.
Το Δίκτυο συνεργάζεται στενά με το επίσης χρηματοδοτούμενο από το ECDC πρόγραμμα “Μοριακής
Επιτήρησης της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB) στην ΕΕ”. Στο πρόγραμμα συμμετέχουν
30 εργαστήρια αναφοράς. Μάλιστα συντονίζεται από το αντίστοιχο εργαστήριο της Ολλανδίας στο
RIVM και αποσκοπεί μέσω της εφαρμογής της νέας γονοτυπικής μεθόδου MIRU-VNTR (ανάλυσης
24 γενετικών τόπων) στην παρακολούθηση της διασποράς της MDR-TB στην Ευρώπη και στις
γειτονικές της χώρες. Μέχρι σήμερα έχουν αναλυθεί >1800 στελέχη από 22 χώρες, 46% εκ
18
Βιβλιογραφία:
1.Drobniewski FA, Nikolayevskyy V, Hoffner S, Pogoryelova O, Manissero D, Ozin AJ. The added value
of a European Union tuberculosis reference laboratory network– analysis of the national reference
laboratory activities. Euro Surveill. 2008 Mar 18; 13(12). pii: 8076
2. European Centre for Disease Prevention and Control. Mastering the basics of TB control: Development
of a handbook on TB diagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011. Στο: http://ecdc.europa.eu/en/
publications/Publications/1105_TER_Basics_TB_control.pdf) (Πρόσβαση 6 Μαίου 2011).
3.European Centre for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in
support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011. Στο: http://ecdc.europa.eu/en/publications/
Publications/1103_GUI_IGRA.pdf) (Πρόσβαση 18 Μαρτίου 2011).
4.Molecular surveillance of multidrug resistant tuberculosis in the European Union 3rd meeting on the
ECDC/RIVM project, 27-28 September 2011 Chania, Crete-Greece
5.Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki
S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance,
1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614. Στο: http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle. aspx?ArticleId=19614
Δημήτριος Παπαβέντσης, Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Β’ ΕΣΥ
Παναγιώτης Ιωαννίδης, Μοριακός Βιολόγος, PhD
Βογιατζάκης Ευάγγελος, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής
ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων , ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
19
Ειδικές συμμετοχές
Επίσης, εφαρμόστηκε ένα εκτεταμένο πρόγραμμα ΕΕΠ για τη μικροσκοπική εξέταση, την καλλιέργεια, την ταυτοποίηση και τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά σε όλα τα εργαστήρια
(2 κύκλοι το 2010; 1 το 2011). Για το πρόγραμμα επιλέχθηκε ο Οργανισμός INSTAND e.V., ένα
συνεργαζόμενο με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας κέντρο για τη διασφάλιση ποιότητας και
την προτυποποίηση, που συνεργάζεται με το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων στο
Borstel της Γερμανίας. Μετά τα επιτυχή αποτελέσματα του πρώτου έτους, στον κύκλο του 2011
προστέθηκαν επιπλέον σχήματα ΕΕΠ για τις μοριακές τεχνικές.
Πολυανθεκτική(MDR) και Εκτεταμένης Αντοχής (XDR), Φυματίωση (TB)
Εισαγωγή
Ο αγώνας για την καταπολέμηση της φυματίωσης παγκοσμίως αντιμετωπίζει στις μέρες μας μια
τεράστια πρόκληση. Η διαρκώς αυξανόμενη ανθεκτικότητα και πολυανθεκτικότητα του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στα αντιφυματικά φάρμακα καθιστούν τις προσπάθειες ελέγχου
περισσότερο σύνθετες και απαιτητικές, προκειμένου να διαφυλαχθεί η δημόσια υγεία.
Ορολογία ανθεκτικότητας
Πρωτοπαθής ανθεκτικότητα (primaryresistance): η αντοχή, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς οι οποίοι στο παρελθόν δεν είχαν λάβει αντιφυματική αγωγή.
Δευτεροπαθής ανθεκτικότητα ή επίκτητη ανθεκτικότητα (acquiredresistance): η αντοχή, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με ιστορικό αντιφυματικής αγωγής.
Μονοανθεκτικότητα (Monoresistance): η αντοχή σε 1 από τα 4πρωτεύοντα αντιφυματικά
φάρμακακαι την στρεπτομυκίνη (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη, στρεπτομυκίνη,)
Σύνθετη αντοχή: η αντοχή σε 2 ή περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα, εκτός ισονιαζίδης και
ριφαμπικίνης μαζί.
Πολυανθεκτικότητα (MultiDrugResistance – MDR): η ταυτόχρονη ανθεκτικότητα τουλάχιστον
σε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη πιθανά όμως και σ’ άλλα αντιφυματικά φάρμακα. Η MDR διαχωρίζεται
σε αυτή ανάμεσα σε νέες περιπτώσεις και σε αυτή σε περιπτώσεις με προηγηθείσα αγωγή.
Εκτεταμένη αντοχή (ExtensivelyDrugResistance – ΧDR): η ταυτόχρονη ανθεκτικότητα σε
ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, κινολόνες και σ’ ένα από τα τρία ενέσιμα αντιφυματικά φάρμακα: αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη
Εικόνα 1: Η XDRTB αποτελεί υποκατηγορία της πολυανθεκτικής φυματίωσης [1].
Αιθιοπία, Αζερμπαϊζάν, Αρμενία, Βιετνάμ, Βουλγαρία, Γεωργία, Εσθονία, Μπαγκλαντές, Ινδία,
Ινδονησία, Καζακστάν, Κίνα, Κονγκό, Κιργκιστάν, Λετονία, Λευκορωσία, Λιθουανία, Μιαμάρ,
Μολδαβία, Νιγηρία, Νότια Αφρική, Ουκρανία, Ουζμπεκιστάν, Πακιστάν, Ρωσική Ομοσπονδία,
Τατζικιστάν, Φιλιππίνες [4].
Η MDR-TB και η XDR-TB είναι υπαρκτό πρόβλημα στη χώρα μας, διαρκώς αυξανόμενο από το
1990, μετά την αθρόα είσοδο οικονομικών μεταναστών και πολιτικών προσφύγων από χώρες
της Ανατολικής Ευρώπης της Ασίας και της Αφρικής. Από τα στοιχεία του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, που σχεδόν ταυτίζονται με αυτά του Αντιφυματικού Τμήματος και της
Μονάδας Πολυανθεκτικής Φυματίωσης του ΓΓΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ», για το χρονικό διάστημα της τελευταίας 15ετίας (1995-2010) στο σύνολο των νέων περιπτώσεων φυματίωσης στους Έλληνες,
βρέθηκε ποσοστό κατά μέσο όρο MDR-TB 2,5%, ενώ σε αλλοδαπούς ασθενείς το ποσοστό ήταν
διπλάσιo(5%). Όσον αφορά την XDR-TB την τελευταία 5ετία, στο αρχείο του Αντιφυματικού
Τμήματος βρίσκουμε ίδιο αριθμό περιστατικών μεταξύ Ελλήνων και αλλοδαπών ασθενών. Αυτό
ερμηνεύεται από την αθρόα είσοδο και τη χορήγηση Ελληνικής υπηκοότητας σε ομογενείς από
χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης τη τελευταία δεκαετία.
Πρόληψη και αντιμετώπιση MDR και XDR-TB
Επιγραμματικά αναφέρονται οι παθογενετικοί μηχανισμοί αντοχής στο m.tuberculosis: Σε μεμονωμένα μυκοβακτηρίδια, η αντοχή στα φάρμακα είναι αποτέλεσμα γενετικής μετάλλαξης.
Αν και ο ρυθμός των μεμονωμένων μεταλλάξεων είναι σχετικά μικρός, οι ασθενείς με ενεργό
φυματίωση έχουν ένα πολύ μεγάλο πληθυσμό μικροβίων. Επομένως, μπορεί να προκύψουν
χιλιάδες μεταλλάξεις σ’ ένα φάρμακο. Εάν έχει προηγηθεί έκθεση σ’ ένα μόνο φάρμακο, τότε ο
υποπληθυσμός των μυκοβακτηριδίων, τα οποία είναι ανθεκτικά στο συγκεκριμένο φάρμακο, θα
πολλαπλασιαστεί και θα κυριαρχήσει. Συμπερασματικά, στη θεραπεία της φυματίωσης θα πρέπει
να συμπεριλαμβάνονται τουλάχιστον δύο φάρμακα, στα οποία το μυκοβακτηρίδιο είναι ευαίσθητο. Εάν ο ασθενής δε λάβει όλα τα φάρμακα που του έχει συνταγογραφήσει ο θεράπων ιατρός ή
εάν ο θεράπων δε χορηγήσει την ενδεδειγμένη αγωγή, μπορεί να προκύψει ανθεκτικότητα στα
φάρμακα. Στις αναπτυσσόμενες χώρες αυτό είναι αποτέλεσμα της έλλειψης ή της διακοπής της
χορήγησης των απαιτούμενων φαρμάκων, καθώς και της χαμηλής ποιότητάς τους [5].
Οι ανθεκτικές και πολυανθεκτικές μορφές φυματίωσης, οι επιδημικές μορφές καθώς και η φυματίωση των ειδικών πληθυσμιακών ομάδων, πρέπει να επιτηρούνται κατά τρόπο που να είναι
δυνατή η άμεση παρέμβαση και ο περιορισμός διασποράς του μυκοβακτηριδίου. Η νοσηλεία των
πολυανθεκτικών μορφών πρέπει να γίνεται σε ειδικές μονάδες στελεχωμένες από κατάλληλο νοσηλευτικό προσωπικό και ειδικούς ιατρούς στην αντιμετώπιση της πολυανθεκτικής φυματίωσης.
Είναι γνωστό ότι η αλόγιστη χρήση δευτερευόντων αντιφυματικών φαρμάκων (που έχουν θέση
μόνο στην αντιμετώπιση ανθεκτικής φυματίωσης) από μη ειδικά ιατρεία στην Ανατολική Ευρώπη
και στις αναπτυσσόμενες χώρες έχει δημιουργήσει τεράστιο πρόβλημα με εμφάνιση εξαιρετικά
ανθεκτικών, ουσιαστικά ανίατων μορφών φυματίωσης [6].
Ειδικές συμμετοχές
Υπολογίζεται ότι έχουν μολυνθεί 1900000000 άνθρωποι από το m.tuberculosis (Λανθάνουσα
λοίμωξη) σ’ όλο το κόσμο(WHO2009).
Οι νέες περιπτώσεις φυματίωσης ήταν: 940.000 (WHO2009).Tο 2008 αναφέρθηκαν 440000
νέες περιπτώσεις MDR-TB, οι οποίες αντιστοιχούν κατά μέσο όρο σε ποσοστό 3,6% από το σύνολο των κρουσμάτων φυματίωσης παγκοσμίως και σε ποσοστό 3,3% στις νέες περιπτώσεις
φυματίωσης. Κάθε χρόνο αναφέρονται περίπου 150000 θάνατοι από MDR-TB
Ο επιπολασμός της ανθεκτικότητας παρουσιάζεται σαφώς αυξημένος σε χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης και στην Κίνα. Αντίθετα, οι χώρες με το μικρότερο επιπολασμό MDR-TB είναι
οι χώρες της Αμερικής, της δυτικής και κεντρικής Ευρώπης και της Αφρικής. Τα δεδομένα αυτά
φαίνεται να σχετίζονται αναλογικά με την εφαρμογή εθνικού προγράμματος ελέγχου της φυματίωσης στην εκάστοτε χώρα [2,3].
Οι 27 χώρες με ποσοστό MDR-ΤΒ σε νέες περιπτώσεις >10% είναι:
20
Για τη σωστή αντιμετώπιση των MDR-TB και XDR-TB στην Ελλάδα θα πρέπει επιτέλους η χώρα
μας να δεσμευτεί να εφαρμόσει άμεσα προγράμματα DOTS, όπως ορίζονται από τη WHO. Με την
υπάρχουσα οικονομική κρίση θα καταρρεύσει και το υπάρχον στοιχειώδες σύστημα επιτήρησης
και θεραπείας της φυματίωσης. Εξ’ άλλου τα χρήματα που απαιτούνται είναι λίγα και δεν είναι
απαγορευτικά στη σημερινή συγκυρία.
Θεραπευτική αποτυχία
Με τον όρο θεραπευτική αποτυχία εννοείται η παρουσία θετικών καλλιεργειών μετά τη συμπλήρωση 4 μηνών αντιφυματικής αγωγής. Η αιτιολογία της είναι πολυπαραγοντική και πολλές φορές οφείλεται σε συνδυασμό καταστάσεων. Συνοπτικά οι λόγοι της θεραπευτικής αποτυχίας ενδεχομένως να οφείλονται σε: 1) μη συμμόρφωση του ασθενούς, 2) μη κατάλληλο θεραπευτικό
σχήμα, 3) πρωτοπαθή ανθεκτικότητα του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στα αντιφυματικά
φάρμακα, 4) δυσαπορρόφηση των φαρμάκων, 5) αναμόλυνση μ’ ένα νέο στέλεχος.
21
Ειδικές συμμετοχές
Επιδημιολογία
Σχεδόν όλοι ( σε ποσοστό >98% ) οι ασθενείς με MDR και XDR-ΤΒ της χώρας μας αντιμετωπίζονται από το Αντιφυματικό Τμήμα του ΓΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ». Το Αντιφυματικό Τμήμα αποτελείται
από τη Μονάδα Πολυανθετικής Φυματίωσης, που είναι η μοναδική στην Ελλάδα, και τα τακτικά
εξωτερικά ιατρεία που χωρίζονται σε : 1)Ιατρεία, όπου παρακολουθούνται ασθενείς, που παίρνουν θεραπεία για φυματίωση και 2) Ιατρεία πρόληψης φυματίωσης.
Οι πάσχοντες από φυματίωση ανήκουν στην πλειοψηφία τους σε ιδιαίτερες κοινωνικές ομάδες,
ς πρόκειται συχνά για ασθενείς αλκοολικούς, HIV οροθετικούς, άστεγους, χρήστες ναρκωτικών
ουσιών, ηλικιωμένους που διαμένουν μόνοι τους ή έχοντες ψυχικές και νοητικές διαταραχές, γεγονός που καθιστά προβληματική την εφαρμογή της αντιφυματικής θεραπείας. Επίσης, ο ασθενής μπορεί να μην ακολουθεί σωστά τις ιατρικές οδηγίες για τη λήψη όλων των φαρμάκων, αλλά
και των σωστών δόσεων, στο σωστό χρόνο. Αυτό συνήθως συμβαίνει μετά το αρχικό χρονικό
διάστημα σωστής θεραπείας, οπότε ο ασθενής αισθάνεται τελείως καλά και θεωρεί σωστό ή να
διακόψει τελείως τα φάρμακα, ή να τα παίρνει κατά διαστήματα, ή να παίρνει μόνο ένα από τα
φάρμακα. Πολλές φορές με πρωτοβουλία του ίδιου του ασθενούς, οι ανεπιθύμητες ενέργειες
των αντιφυματικών φαρμάκων έχουν ως αποτέλεσμα τη διακοπή ή μείωσή τους [7].
Θεραπεία
Τονίζεται ότι η αντιμετώπιση MDR και XDR μορφών φυματίωσης πρέπει να γίνεται σε ειδικές
μονάδες από έμπειρους γιατρούς και νοσηλευτικό προσωπικό με κατάλληλη κτιριακή υποδομή.
Οι θεραπευτικοί χειρισμοί της ανθεκτικής φυματίωσης βασίζονται στα αποτελέσματα των δοκιμασιών, οι οποίοι ελέγχουν in-vitro την ευαισθησία του μυκοβακτηριδίου, που έχει απομονωθεί, σε
συγκεκριμένα αντιφυματικά φάρμακα. Η επιλογή της αγωγής καθορίζεται από τη φαρμακευτική
αντίσταση, από το ποια φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν, από το αν ο ασθενής βρίσκεται υπό ιατρική παρακολούθηση και από τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Είναι γνωστό ότι τα αποτελέσματα από τις δοκιμασίες ευαισθησίας μπορεί να καθυστερήσουν σημαντικά (μερικές εβδομάδες έως και 2 μήνες) αν και τελευταία η ευαισθησία στην ισονιαζίδη και
τη ριφαμπικίνη με μοριακές τεχνικές μας δίδεται με μεγάλη αξιοπιστία σε λίγες ώρες. Σε ορισμένες καταστάσεις, όταν η πιθανότητα ύπαρξης ανθεκτικότητας είναι μεγάλη επιβάλλεται η έναρξη
θεραπευτικής αγωγής για ανθεκτική φυματίωση, πριν ολοκληρωθούν οι δοκιμασίες ευαισθησίας.
Τέτοιες καταστάσεις αφορούν ασθενείς, στους οποίους η συνήθης αντιφυματική αγωγή φαίνεται
να αποτυγχάνει (θετικές καλλιέργειες μετά από τέσσερεις μήνες θεραπείας), ασθενείς που έχουν
λάβει αντιφυματική αγωγή στο παρελθόν, ασθενείς που αναφέρουν επαφή με άτομα με ανθεκτική φυματίωση και τέλος άτομα γεννημένα σε χώρες με ανθεκτική φυματίωση. Η αγωγή αυτή
μπορεί να τροποποιηθεί μόλις τα αποτελέσματα από τις δοκιμασίες ελέγχου της ευαισθησίας είναι
διαθέσιμα [8].
Στους ασθενείς με MDRTB θα πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον τέσσερα ή περισσότερα φάρμακα στα οποία είναι ευαίσθητο το στέλεχος που έχει απομονωθεί. Αρχίζουμε με τα διαθέσιμα
αντιφυματικά φάρμακα πρώτης γραμμής και στη συνέχεια προσθέτουμε μία φθοριοκινολόνη ή
κάποιο ενέσιμο φάρμακο. Επιπλέον, πρέπει να χορηγούνται από το στόμα και άλλα φάρμακα
δεύτερης γραμμής, έτσι ώστε να δίδονται συνολικά 4-6.
Αδρά, η θεραπευτική στρατηγική που ακολουθείται είναι η εξής:
1. Διαγράφουμε από το οπλοστάσιο μας όλα τα φάρμακα με γνωστή ανθεκτικότητα
2. Θεωρούμε αμφίβολα όσα έχουν ήδη χορηγηθεί, τουλάχιστον μέχρι τον αναμενόμενο έλεγχο ευαισθησίας
3. Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι η ενέσιμη καπρεομυκίνη ή αμικασίνη
4. Ψάχνουμε στα πρωτεύοντα για φάρμακα που το στέλεχος να παραμένει ευαίσθητο (αν υπάρχουν)
5. Αν δεν έχει χορηγηθεί, απαραίτητη είναι η κινολόνη (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη)
13.Η διάρκεια της θεραπείας συνεχίζεται τουλάχιστον 18 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των
καλλιεργειών
Η XDRTB ορίζεται, όπως αναφέραμε, από την αντίσταση τουλάχιστον στην INH, RIF, μία φθοριοκινολόνη και σε ένα από τα τρία ενέσιμα αμικασίνη, καναμυκίνη ή καπρεομυκίνη. Ο σχεδιασμός της θεραπευτικής αντιμετώπισης της XDRTB είναι ανάλογος με αυτόν που περιγράψαμε για
την MDRTB. Αρχίζουμε με όποιο φάρμακο πρώτης γραμμής φαίνεται να είναι δραστικό invitro,
ακολουθούν τα φάρμακα δεύτερης γραμμής και τέλος προσθέτουμε φάρμακα τρίτης γραμμής.
Επιπλέον, στους ασθενείς με XDRTB θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη το πιθανό όφελος που
προσφέρει η χειρουργική αντιμετώπιση. Για να μεγιστοποιηθούν τα οφέλη από τη χειρουργική
αντιμετώπιση, θα πρέπει η νόσος να είναι σαφώς εντοπισμένη, έτσι ώστε μετά τη λοβεκτομή ή
πνευμονεκτομή ο εναπομείνας πνευμονικός ιστός να είναι ελεύθερος νόσου. Επίσης, το χειρουργείο θα πρέπει να πραγματοποιηθεί από έμπειρο χειρουργό και μόνο μετά από αρκετούς μήνες
θεραπείας. Ακόμη και μετά από μια επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να χορηγηθεί
πλήρης αντιφυματική αγωγή [7,9,10].
Βιβλιογραφία:
1.Philip LoBue. Extensively drug-resistant tuberculosis.Current Opinion in Infectious Diseases.2009,
22:167-173
2.Κ.Κωνσταντίνου. Πολυανθεκτική Φυματίωση Γ. Δημόπουλου: Λοιμώξεις του Αναπνευστικού
Συστήματος Εκδόσεις Παρισιάνος 2010 σελ:513-518
3.WrightA. etal. Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-07: an update analysis of the
Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Lancet. 2009;373:1861-73
4.Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): global report on surveillance and response
WΗΟ 2010
5.Jassal M. et al. Extensively drug-resistant tuberculosis. LancetInfectDis. 2009; 9: 19-30.
6.(ΕΠΕΦ) Εθνικό Πρόγραμμα Ελέγχου της Φυματίωσης - Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Πρόληψη των
Μεταδοτικών Νοσημάτων σελ:116 παράγραφος: 6.2.2 Επιτήρηση ειδικών μορφών φυματίωσης 20082012 Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης Αθήνα 2008 (www.ygeianet.gov.gr)
7.Πολυζωγόπουλος Δ., Πολυχρονόπουλος Β. Κλινική Πνευμονολογία. Δεύτερηέκδοση, τόμοςΒ,
εκδόσειςΠασχαλίδη 2005 σελ:1798 και 1804
8.Chan E. et al. Multidrug-resistantandextensivelydrug-resistanttuberculosis: areview. Current Opinion
in Infectious Diseases.2008; 21: 587-595.
9.Curry F. Drug-resistant tuberculosis. National Tuberculosis Center. State of California.2008
10.Orenstein E. et al. Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis:
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009; 9: 153-61.
Dr. Κ. Kωνσταντίνου, Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Αντιφυματικού Τμήματος
ΓΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ»[email protected]
6. Από τα άλλα δευτερεύοντα, προτιμούμε κυρίως την εθειοναμίδη, κυκλοσερίνη και το PAS
8. Όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν πυριδοξίνη 150 mg ημερησίως
Ειδικές συμμετοχές
Ειδικές συμμετοχές
7. Εναλλακτικά και σε απελπιστικές καταστάσεις χορηγούνται: λινεζολίδη, κλοφαζιμίνη,
ιμιπενέμη, θειοριδαζίνη, αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, ισονιαζίδης, ριφαμπουτίνη, PA
– 824, TMC207
9. Τα φάρμακα χορηγούνται στις μέγιστες επιτρεπόμενες δόσεις και δε φυλάσσονται κάποια για
τυχόν εφεδρεία
10.Οι ασθενείς νοσηλεύονται σε θαλάμους με αρνητική πίεση με τον αέρα που βγαίνει να
φιλτράρεται (με φίλτρα HEPA), ενώ στους κοινόχρηστους χώρους πρέπει να γίνεται χρήση
υπεριώδους ακτινοβολίας.
11.Το υγειονομικό προσωπικό πρέπει να φορά μάσκες
12.κατάλληλων προδιαγραφών (3M 1873V)
22
23
Θεραπεία φυματίωσης- νεότερα δεδομένα
Το τεράστιο πρόβλημα φυματίωσης στην Ανατολική Ευρώπη και ειδικότερα ο εφιάλτης πιθανής
ανίατης φυματίωσης (XDR-TB: Extensively drug resistant tuberculosis) κινητοποίησε ολόκληρη
την Γηραιά Ήπειρο. Aυτό είχε ως αποτέλεσμα την πρόταση για πολύ μεγάλη αύξηση κονδυλίων
για την αντιμετώπισή της ώστε να επιτευχθούν οι στόχοι του Global Plan to Stop Tb 2006-2015
(56 δισεκατομμύρια δολάρια τα επόμενα τρία χρόνια).
Για να επιτευχθούν οι στόχοι του Global Plan to Stop Tb 2006-2015, ζητήθηκε από όλες τις
Ευρωπαϊκές Χώρες η εκπόνηση Εθνικού Προγράμματος Ελέγχου της Φυματίωσης (ΕΠΕΦ) (3).
Η Επιτροπή Φυματίωσης του ΚΕΕΛΠΝΟ είχε ήδη ξεκινήσει την εκπόνηση ενός τέτοιου προγράμματος για την Ελλάδα, το οποίο ολοκληρώθηκε και από το 2007 αποτελεί μέρος του Εθνικού
Σχεδίου Δράσης για την Πρόληψη Μεταδοτικών Νοσημάτων 2008-2012.
Η Επιτροπή εκτίμησε ποια είναι η κατάσταση στην Ελλάδα σήμερα και πως θα μπορέσουμε να
φτάσουμε σύντομα τους στόχους του WHO. Ως σημαντικότερα προβλήματα αναγνωρίστηκαν:
η έλλειψη νομοθετικού πλαισίου, η υποδήλωση και η αποδιοργάνωση, ο αποσυντονισμός και η
σύγχυση στόχων και φορέων του Αντιφυματικού Αγώνα και έγιναν οι παρακάτω προτάσεις:
1. Για την έλλειψη νομοθετικού πλαισίου προτάθηκαν: α) καθιέρωση υποχρεωτικής νοσηλείας/
περιορισμού πάσχοντος από φυματίωση, β) καθιέρωση κάρτας υγείας, γ) αναστολή απέλασης
αλλοδαπών πασχόντων, δ) χορήγηση των φαρμάκων απολύτως δωρεάν, ε) η ανανέωση
της νομολογίας στα σύγχρονα δεδομένα και στ) εκσυγχρονισμός της συνταξιοδοτικής και
επιδοματικής πολιτικής.
2. Για την υποδήλωση, από παλαιότερες εργασίες μας είχε φανεί ότι στην Ελλάδα δηλώνονται
περίπου το 1/3 των περιπτώσεων φυματίωσης που θεραπεύονται. Φαίνεται ότι αυτή η
κατάσταση δεν έχει αλλάξει. Έτσι ο ΠΟΥ δεν δέχεται στα επίσημα έγγραφά του αυτό που
δηλώνουν οι Ελληνικές Υγειονομικές Αρχές (7 νέες περιπτώ­σεις/100.000/έτος) και θεωρεί
ως πραγματικό αριθμό: 19/100.000 (2). Η Επιτροπή προτείνει να υπάρχει διπλή δικλείδα
ασφαλείας. Δηλαδή: α) να μη δίνονται εξιτήρια από τα νοσοκομεία, αν δεν συμπληρώνεται
η σχετική δήλωση και στη συνέχεια, β) ο Φαρμακοποιός πριν εκτελέσει τη συνταγή να
συμπληρώνει και αυτός δήλωση ή να βεβαιώνει ότι υπάρχει και γ) να καθιερωθεί ελεγχόμενη
συνταγογραφία των αντιφυματικών φαρμάκων.
3. Η αποδιοργάνωση, ο αποσυντονισμός και η σύγχυση στόχων και φορέων του αντιφυματικού
αγώνα κρίθηκε ότι αποτελούν το σημαντικότερο πρόβλημα. Είναι εντυπωσιακό ότι ενώ από
τη δεκαετία του 1960 υπάρχουν νόμοι και επαρκής υποδομή, δεν έχουν ποτέ εφαρμοστεί
πλήρως. Προτάθηκαν:
• Η συμπλήρωση του χάρτη με στελέχωση των Αντιφυματικών Ιατρείων όλων των (τέως)
Νομών της χώρας, η ένταξή τους σε Πνευμονολογικές Κλινικές, ο εκσυγχρονισμός
τους κυρίως με σύγχρονα ηλεκτρονικά μέσα και η γενναία ενίσχυση σε παραϊατρικό
προσωπικό (π.χ. Επισκέπτες Υγείας). Έτσι οργανωμένο, το Αντιφυματικό Ιατρείο
θα αποτελεί δίπολο μονίμου επικοινωνίας με τη Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας της
αντίστοιχης (τέως) Νομαρχίας.
• Η ενίσχυση του Ειδικού Ιατρείου Αντιμετώπισης πολυανθεκτικών μορφών φυματίωσης
των Αθηνών (ΝΝΘΑ) και ενεργοποίηση αντίστοιχου στην Θεσσαλονίκη. Τα δύο αυτά
ειδικά ιατρεία θα είναι οι μόνοι φορείς για την αρχική αντιμετώπιση πολυανθεκτικών
μορφών φυματίωσης.
• Η μικροβιολογική κάλυψη διαβαθμίζεται σε τρία επίπεδα βάσει σχετικής πιστοποίησης
όλων των Εργαστηρίων: i) στοιχειώδης (τέως) Νομαρχιακά Γενικά Νοσοκομεία) για
απλή εξέταση και καλλιέργειες, ii) πλήρης (ΝΝΘ και Πανεπιστημιακά) και iii) Εθνικό
Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΝΝΘ Αθηνών και Θεσσαλονίκης.
Όλες αυτές οι παρατηρήσεις και προτάσεις ενσωματώθηκαν στο Εθνικό Σχέδιο Δράσης και έγινε η σχετική οικονομοτεχνική μελέτη, που προβλέπει για την υλοποίησή τους το ποσό των
4.059.566 για τα έτη 2008-2012.
Είναι πια σαφές ότι η αποτυχία ελέγχου φυματίωσης είναι ευθεία συνέπεια χονδροειδών ανισοτήτων πλούτου και παροχής υπηρεσιών υγείας ανάμεσα στις διάφορες χώρες αλλά και μέσα σε
κάθε χώρα. Ο έλεγχος φυματίωσης είναι σε τελική ανάλυση θέμα δικαιοσύνης και ανθρωπίνων
δικαιωμάτων. Αποτελεί παγκόσμια προτεραιότητα και πρέπει να προσελκύσει γενναία τεχνική και
οικονομική υποστήριξη από την διεθνή κοινότητα.
WHO, Weekly epidemiological record, 23 January 2004, No 4, 2004, 79, 25-40
Η ανασκόπηση των τελευταίων δεδομένων που αφορούν στη θεραπεία της φυματίωσης αναδεικνύει τρεις σημαντικές μεταβολές σε σχέση με το παρελθόν: 1) Η ευθύνη της επιτυχίας και
ολοκλήρωσης της αγωγής ανήκει στο θεράποντα ιατρό και στο υγειονομικό σύστημα[1]. Η τακτική αυτή συνοδεύεται από σημαντική βελτίωση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας, τόσο
στη μείωση των υποτροπών, όσο και στη μείωση της ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα αντιφυματικά φάρμακα. 2) Η διαλείπουσα χορήγηση των αντιφυματικών φαρμάκων γίνεται περισσότερο
αποδεκτή με τη βασική προϋπόθεση της επιβλεπόμενης λήψης των αντιφυματικών φαρμάκων.
Οι ανωτέρω δύο μεταβολές εκφράζονται απόλυτα με την εφαρμογή της Στρατηγικής της Άμεσα
Επιβλεπόμενης Θεραπείας της Φυματίωσης. 3) Η διάρκεια της θεραπείας επεκτείνεται σε ορισμένες περιπτώσεις, προκειμένου να αποφευχθούν οιαποτυχίες και υποτροπές της νόσου.
Για οποιαδήποτε πληροφορία: 1) http://ygeianet.gov.gr & 2) http://www.who.int/wer
Σ. Κωνσταντόπουλος, καθηγητής πνευμονολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.
24
Η επιστημονική βάση της βραχυχρόνιας θεραπείας στηρίζεται σε ορισμένα βιολογικά χαρακτηριστικά του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης (ΜΤΒ). Παρουσιάζει μεγάλο χρόνο αναπαραγωγής,
που είναι κατά μέσο όρο 24 ώρες. Το χαρακτηριστικό αυτό ερμηνεύει μερικώς την αποτελεσματικότητα της εφ άπαξ και της διαλείπουσας λήψεως των φαρμάκων. Παρουσιάζει πρωτογενή ανθεκτικότητα στα αντιφυματικά φάρμακα, η μέση συχνότητα της οποίας είναι 1 στα 10[7] ΜΤΒ[2]. Η
μη ορθολογική χορήγηση των φαρμάκων και η μη συμμόρφωση ως προς την αγωγή των ασθενών οδηγούν στην επικράτηση των ανθεκτικών στελεχών. Εργαστηριακές και κλινικές μελέτες
υποστηρίζουν ότι σε ασθενείς με φυματίωση πιθανό να υπάρχουν σε τέσσερεις τουλάχιστον
πληθυσμοί MTB[3]: 1) Ταχέως αναπτυσσόμενα με ταχύ μεταβολισμό, που εντοπίζονται εξωκυτταρίως και ιδίως σε σπήλαια. 2) Βραδέως και διαλειπόντως αναπτυσσόμενα, που εντοπίζονται
σε ασταθή τμήματα των βλαβών. 3) Με ικανότητα να επιζούν κάτω από σχετικά αναερόβιες και
χαμηλού ΡΗ συνθήκες, που εντοπίζονται είτε σε φλεγμονώδεις βλάβες, είτε σε φαγολυσοσώματα
μακροφάγων. 4) Πλήρως λαθροβιούντα κάτω από αναερόβιες συνθήκες. Ο πρώτος υποπληθυσμός αριθμεί 10[8], ενώ οι επόμενοι δύο από 10[5] περίπου μυκοβακτηρίδια.
Στην πρώτη ομάδα των αντιφυματικών φαρμάκων εντάσσονται η ισονιαζίδη(Η), η ριφαμπυκίνη
(R), η πυραζιναμίδη (Ζ) και η εθαβουτόλη (Ε). Η στρεπτομυκίνη (S) τείνει να εντάσσεται στα
ενέσιμα της τρίτης ομάδας των αντιφυματικών φαρμάκων1. Τα φάρμακα αυτά ασκούν τρεις κύριες δράσεις: 1) Βακτηριοκτόνο δράση, που ορίζεται η ικανότητά τους να σκοτώνουν γρήγορα
τα ενεργώς αναπτυσσόμενα ΜΤΒ. Την ισχυρότερη δράση διαθέτει η ισονιαζίδη και ακολουθούν
η ριφαμπυκίνη και η στρεπτομυκίνη. 2) Αποστειρωτική δράση, που ορίζεται η ικανότητά τους να
σκοτώνουν τα ενδοκυττάρια και ημι-λαθροβιούνταΜΤΒ. Τέτοια δράση διαθέτουν η ριφαμπυκίνη
και η η πυραζιναμίδη. 3) Προληπτική δράση ανάπτυξης αντοχής. Την ισχυρότερη διαθέτει η Η
και ακολουθούν κατά σειρά αποτελεσματικότητας τα R>S>E>Z[4].
Στην αντιφυματική αγωγή διακρίνουμε δύο φάσεις, την αρχική και τη συνεχιζόμενη. Η αρχική φάση,
που διαρκεί 2-3 μήνες, αποσκοπεί στην ταχεία καταστροφή των πολυπληθών ταχέως αναπτυσσόμενων ΜΤΒ (υποπληθυσμός Α), ενώ η συνεχιζόμενη φάση στην αποστείρωση, δηλαδή στην εκρίζωση
όλων των ΜΤΒ και κυρίως των ενδοκυττάριων (υποπληθυσμοί Β,Γ). Τυχόν αποτυχία καταστροφής
του υποπληθυσμού Α οδηγεί σε θεραπευτική αποτυχία και ανάπτυξη αντοχής. Τυχόν αποτυχία καταστροφής των υποπληθυσμών Β και Γ οδηγεί σε υποτροπή της νόσου.
Τα αποτελέσματα πολυάριθμων κλινικών μελετών καθόρισαν τη σημερινή τακτική της θεραπευτικής αντιμετώπισης των νέων περιπτώσεων πνευμονικής φυματίωσης με θετικά πτύελα. Η
μικρότερη διάρκεια θεραπείας που απαιτείται είναι το εξάμηνο. Το συνιστώμενο από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) και τη Διεθνή Ένωση κατά της Φυματίωσης και των Νόσων του
Αναπνευστικού (IUΑTLD) πρότυπο φαρμακευτικό σχήμα απαρτίζεται από HRZE για δύο μήνες
(αρχική φάση) και ακολουθείται από HR για άλλους τέσσερεις μήνες (συνεχιζόμενη φάση). Η
χρήση της στρεπτομυκίνης συνιστάται μόνο εναλλακτικά, σε περιπτώσεις αδυναμίας χρήσεως
της εθαβουτόλης [1,5]. Η σύσταση αυτή στηρίζεται στη σημαντική συχνότητα αντοχής του ΜΤΒ
που παρατηρείται στη στρεπτομυκίνη λόγω της ευρείας χρήσεως του φαρμάκου κατά το παρελθόν και της ανάγκης παρεντερικής χορήγησής της.
Κατά το παρελθόν δοκιμάστηκε με επιτυχία το οκτάμηνο φαρμακευτικό σχήμα 2HRZE/6HE. Σύγχρονες κλινικές μελέτες κατέδειξαν σαφή κατωτερότητα ως προς την αποτελεσματικότητα του
εν λόγω σχήματος έναντι του εξαμήνου σχήματος 2HRZE/4HR [6]. Γι αυτό και η WHO συνιστά
την απόσυρση του οκτάμηνου σχήματος1.
Σε περιπτώσεις που είναι αδύνατη η χρήση της πυραζιναμίδης κατά την αρχική φάση, τότε
25
Ειδικές συμμετοχές
Ειδικές συμμετοχές
Πρόγραμμα ελέγχου της φυματίωσης
η συνολική διάρκεια της θεραπείας πρέπει να ξεπερνά τους έξι μήνες. Τέτοια σχήματα είναι
2HRE/7HE και 2HRE/9HE [7]. Τα σχήματα αυτά δεν πρέπει να εφαρμόζονται σε χώρες με υψηλή
συχνότητα αντοχής στην Η, μέσα στις οποίες συγκαταλέγεται και η χώρα μας.
Η χορήγηση της πυραζιναμίδη, πέραν του διμήνου, δε φαίνεται να προσφέρει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα ως προς τη θεραπευτική έκβαση [8]. Επίσης η συνέχιση χορήγησης της πυραζιναμίδης, πέραν του διμήνου συνοδεύεται από μεγαλύτερη ηπατοτοξικότητα [9] . Παρά ταύτα, σε
περιπτώσεις εκτεταμένης πνευμονικής φυματίωσης με βραδεία αρνητικοποίηση η παράταση της
χρήσεως της πυραζιναμίδης, πέραν του διμήνου, είναι ευρέως αποδεκτή παρά τη μη υιοθέτηση
αυτής της τακτικής από την WHO.
Am J RespirCrit Care Med, 167: 603–662
11.China tuberculosis control collaboration (1996). Results of directlyobserved short-course
chemotherapy in 112,842 Chinese patientswith smear-positive tuberculosis. Lancet, 347: 358–362
12.Snider DE Jr, Graczyk J, Bek E, et al (1984). Supervised 6-monthtreatment of newly diagnosed
pulmonary tuberculosis usingisoniazid, rifampin, and pyrazinamide with and withoutstreptomycin.
Am Rev Respir Dis, 130: 1091–1094.
Μ. Τουμπής, Πνευμονολόγος Φυματιολόγος, Συντονιστής Διευθυντής 6ης Πνευμονολογικής Κλινικής
ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
Η παρουσία σπηλαίου αρχικά και θετικής καλλιέργειας πτυέλων δύο μήνες μετά την έναρξη
της θεραπείας έχει βρεθεί ότι συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο θεραπευτικής αποτυχίας και
υποτροπής. Σ’ αυτές λοιπόν τις περιπτώσεις συνιστάται αύξηση του χρόνου της συνεχιζόμενης
φάσης σε επτά μήνες και του συνολικού χρόνου θεραπείας σε εννιά μήνες [10].
Θεραπευτικά σχήματα με χορήγηση των φαρμάκων τρεις φορές την εβδομάδα κατά τη συνεχιζόμενη φάση της θεραπείας, έχουν δοκιμασθεί και αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματικά με τα
σχήματα καθημερινής λήψεως των φαρμάκων [11,12]. Επιφυλάξεις για την αποτελεσματικότητά τους διατηρούνται στις περιπτώσεις που υπάρχει σπήλαιο ή θετική καλλιέργεια πτυέλων δύο
μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Η WHO συνιστά το σχήμα 2HRZE/4H3R3 στις περιπτώσεις πνευμονικής φυματίωσης με θετικά ή/ και αρνητικά πτύελα [1]. Θα πρέπει να τονισθεί ότι
απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή σχημάτων διαλείπουσας χορήγησης των φαρμάκων
είναι η άμεση επιβλεπόμενη λήψη τους. Ως γνωστό η τακτική αυτή δεν υφίσταται στην Ελλάδα.
Η who δεν προτείνει το σχήμα με χορήγηση των φαρμάκων δύο φορές την εβδομάδα
(2HRZE/4H2R2) λόγω αυξημένου κινδύνου θεραπευτικής αποτυχίας και υποτροπής που το συνοδεύει.Επίσης, για τους ίδιους λόγους, στις HIV (+) θετικές περιπτώσεις πνευμονικής φυματίωσης με θετικά πτύελα καθώς επίσης και στις περιπτώσεις που βρίσκονται σε HIV περιβάλλον δε
συνιστώνται θεραπευτικά σχήματα διαλείπουσας χορήγησης των φαρμάκων [1].
Βιβλιογραφία:
1.World Health Organization (2010). Treatment of tuberculosis.Guidelines, 4th Edn. WHO/HTM/
TB/2009.420
2.Mitchison DΑ (1979). Basic mechanisms of chemotherapy. Chest, 76:Suppl., 771–781
3.David HL (1970). Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected populations of
Mycobacterium tuberculosis. ApplMicrobiol, 20: 810–814
4.Mitchison DA (2005). The diagnosis and therapy of tuberculosis during the past 100 years. Am J
RespirCrit Care Med, 171: 699–706
5.Κωνσταντίνου Κ και Παπαβασιλείου Α. Θεραπεία φυματίωσης. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη
διάγνωση και εμπειρική θεραπεία λοιμώξεων. ΚΕΕΛΠΝΟ, υπό έκδοση.
6.Jindani A, Nunn AJ, Enarson DA (2004). Two 8-month regimens ofchemotherapy for treatment of
newly diagnosed pulmonary tuberculosis: international multicentre randomized trial. Lancet, 364:
1244–1251
Ειδικές συμμετοχές
Ειδικές συμμετοχές
7.Combs DL, O’Brien RJ, Geiter L. USPHS tuberculosis short-course chemotherapy trial 21:
effectiveness, toxicity and acceptability: the report of final results. Ann Intern Med,112: 397–406
8.Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council (1991).Controlled trial of 2, 4 and 6
months of pyrazinamide in 6-month three-times-weekly regimens for smear-positive pulmonary
tuberculosis, including an assessment of a combined preparation of isoniazid, rifampin and
pyrazinamide. Results at 30 months. Am Rev Respir Dis, 143: 700–706
9.Chang KC, Leung CC, Yew WW, et al (2008). Hepatotoxicity of pyrazinamide: cohort and case–
control analyses. Am J RespirCrit Care Med, 177: 1391–1396
10.Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al (2003). AmericanThoracic Society/Centers for
Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.
26
27
Δράσεις γραφείων
Διερεύνηση συρροής κρουσμάτων Νόσου των Λεγεωναρίων σε Βρετανούς ταξιδιώτες
που επισκέφθηκαν την Κέρκυρα
Φυματίωση κατά την πτήση
Κατά την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας εντοπίστηκε περιορισμένος αριθμός περιστατικών,
όπου υπήρχαν ενδείξεις για τη μετάδοση της φυματίωσης κατά τη διάρκεια της πτήσης. Επιπλέον, δεν υπήρχαν επαρκή στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της διαδικασίας της ανίχνευσης
των επαφών [2].
Πριν την πτήση [3]
Οι ασθενείς με επιβεβαιωμένη μεταδοτική πνευμονική φυματίωση καλό θα ήταν να αποφεύγουν
τα αεροπορικά ταξίδια. Εάν ένας ασθενής με ενεργό πνευμονική φυματίωση δεν γίνεται να αποφύγει το ταξίδι, συστήνεται να το αναβάλει μέχρι να ολοκληρώσει δύο εβδομάδες θεραπευτικής
αγωγής. Εάν δεν είναι δυνατόν να καθυστερήσει δύο εβδομάδες, τότε θα πρέπει να συμφωνηθεί
ένα πρωτόκολλο ταξιδιού μεταξύ του ασθενούς, της τοπικής αρχής δημόσιας υγείας (ομάδα δημόσιας υγείας) και της αεροπορικής εταιρείας. Ο ασθενής θα πρέπει να καλύπτει τη μύτη και το
στόμα κατά το βήχα, να χρησιμοποιεί μάσκα και να απομονώνεται κατά τη διάρκεια του ταξιδιού.
Ο κίνδυνος μόλυνσης για τους επιβάτες με MDR-TB και XDR-TB φυματίωση θα πρέπει να αξιολογείται βάσει των εθνικών κατευθυντήριων οδηγιών.
Κατά τη διάρκεια της πτήσης [3]
Εάν ένας επιβάτης είναι ύποπτος για τη μετάδοση φυματίωσης, συστήνεται να απομονωθεί, να
μεταφερθεί σε θέση χωριστά από τους άλλους ταξιδιώτες (αν είναι δυνατόν) και να εφοδιαστεί
με μάσκα και επαρκή ποσότητα από χαρτομάντηλα. Οι αεροσυνοδοί θα πρέπει να ακολουθούν
τις κατευθυντήριες οδηγίες της International Air Travel Association (IATA) για τον έλεγχο των
λοιμωδών νοσημάτων και αν είναι εφικτό να συλλέγουν τις κάρτες εντοπισμού των επιβατών για
τη διευκόλυνση της ανίχνευσης των επαφών, εάν χρειαστεί να γίνει.
Ανίχνευση επαφών
Η ανίχνευση των επαφών θα πρέπει να γίνει εάν το κρούσμα μεταδοτικής πνευμονικής φυματίωσης είναι επιβεβαιωμένο ΚΑΙ υπάρχει ένδειξη μετάδοσης σε άλλες επαφές του ΚΑΙ η διάρκεια
του ταξιδιού είναι μεγαλύτερη από οκτώ ώρες ΚΑΙ το χρονικό διάστημα μεταξύ της πτήσης και
της διάγνωσης δεν είναι μεγαλύτερο από τρεις μήνες [3]. Η ανίχνευση των επαφών συνιστάται
στους επιβάτες που κάθονται στην ίδια σειρά, δύο σειρές μπροστά και δύο σειρές πίσω από το
επιβεβαιωμένο κρούσμα [1]. Επειδή η έκθεση του πληρώματος είναι μικρότερη, το πλήρωμα
θα πρέπει να αξιολογείται από την ιατρική υπηρεσία της αεροπορικής εταιρείας. Δεν υπάρχουν
ενδείξεις ότι οι ασθενείς με πολυανθεκτική (MDR-TB) ή εκτεταμένα ανθεκτική (XDR-TB) φυματίωση είναι πιο μολυσματικοί από ό τι οι ασθενείς με ευαίσθητη φυματίωση [3].
Δράσεις γραφείων
Βιβλιογραφία
1.WHO. Tuberculosis and air travel: Guidelines for prevention and control. 3rd edition.2008. Στο :
http://www.who.int/tb/publications/2008/978924154 7505/en/ [Προσπέλαση 18/10/2011]
2.Abubakar I. Tuberculosis and air travel: a systematic review and analysis of policy. Lancet Infect Dis
2010;10:176-83.
3.ECDC. Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft (RAGIDA). Part 2: Operational
guidelines Second edition. 2010. Στο: http://www.ecdc. europa.eu/en/publications/Publications/
Forms/ [Προσπέλαση 18/10/2011]
Παρασκευή Σμέτη, Ανδριάνα Παυλή, Μαλτέζου Έλενα, γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής, τμήμα
παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υγείας
28
Το ΚΕΕΛΠΝΟ ενημερώθηκε μέσω
του Ευρωπαϊκού Δικτύου Επιτήρησης της Νόσου των Λεγεωναρίων (ELDSNet)
Του Φορέα Προστασίας της Υγείας (Health Protection Agency, HPA) της Μεγάλης Βρετανίας
του Συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης της χώρας μας,
για 15 συνολικά επιβεβαιωμένα περιστατικά Νόσου των Λεγεωναρίων, σε Βρετανούς τουρίστες
κυρίως, που ταξίδεψαν στην Κέρκυρα από 18/07/2011- 12/10/2011 και διέμειναν σε εννέα (9)
διαφορετικά τουριστικά καταλύματα, σε διάφορες περιοχές από 05/10/2011- 18/10/2011.
Συγκεκριμένα, πρόκειται για εννέα άνδρες και έξι γυναίκες, ηλικίας από 39 έως 79 ετών, οι οποίοι εμφάνισαν συμπτώματα από 02/08/11-10/10/11(14ς Βρετανοί και ένας Έλληνας).
Μέχρι στιγμής, έχουν απομονωθεί από κλινικά δείγματα: Legionella pneumophila Sgp1
subgroup ‘Allentown/France’ από πέντε ασθενείς (σε τέσσερεις από αυτούς ST23) και Legionella
pneumophila Subgroup Philadelphia ST1 από έναν ασθενή.
Συγκροτήθηκε ομάδα διερεύνησης από το ΚΕΕΛΠΝΟ, το Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας
(ΚΕΔΥ) και το Περιφερειακό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΠΕΔΥ) Θεσσαλίας η οποία μετέβη
στην Κέρκυρα από 12/10/2011 έως και 15/10/2011 και προέβη στις εξής ενέργειες:
1. Ενημερωτική συνάντηση με τους Περιφερειάρχη και Αντιπεριφερειάρχη της Περιφερειακής Ενότητας
Κέρκυρας, Δήμαρχο Κέρκυρας, Δ/νση Δημόσιας Υγείας/ Περιφερειακής Ενότητας Κέρκυρας.
2. Συνάντηση με την Πρόεδρο, τη Νοσηλεύτρια Λοιμώξεων της Επιτροπής Νοσοκομειακών
Λοιμώξεων και την Πρόεδρο του Επιστημονικού Συμβουλίου του Γ.Ν. Κέρκυρας. Ενημερώθηκαν,
επίσης, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό των κέντρων υγείας. Αγίου Αθανασίου, Αγίου Μάρκου,
Λευκίμμης και της Γενικής Κλινικής Κέρκυρας. Πραγματοποιήθηκε ενεργητική αναζήτηση
άλλων κρουσμάτων Νόσου των Λεγεωναρίων και εντοπίσθηκε Βρετανός άνδρας ασθενής
(από τριημέρου σε αζιθρομυκίνη) στη Γενική Κλινική Κέρκυρας και παρελήφθη κλινικό δείγμα
για καλλιέργεια στο ΚΕΔΥ
3. Διενέργεια εκτίμησης κινδύνου μετάδοσης της λεγιονέλλας και λήψη περιβαλλοντικών
δειγμάτων (νερού, στειλεών) από όλες τις πιθανές πηγές μόλυνσης, σε συνεργασία με
τους επόπτες υγείας του Τμήματος Υγειονομικού Ελέγχου της Δ/νσης Δημόσιας Υγείας/
Περιφερειακής Ενότητας Κέρκυρας. Συγκεκριμένα ελήφθησαν 110 δείγματα νερού από όλα
τα τουριστικά καταλύματα, στα οποία είχαν διαμείνει τα δηλωθέντα περιστατικά και πέντε
δείγματα από άλλες περισσότερο ή λιγότερο πιθανές πηγές έκθεσης στην πόλη της Κέρκυρας
(σιντριβάνια, αεροδρόμιο κλπ). Αυτά βρίσκονται ήδη στη διαδικασία της εξέτασης στα δύο
εργαστήρια, ΚΕΔΥ και ΠΕΔΥ Θεσσαλίας. Τα απομονωθέντα στελέχη θα τυποποιηθούν τόσο
στο δίκτυο ΚΕΔΥ- ΠΕΔΥ, αλλά και στο HPA.
4. Δόθηκαν οδηγίες για τα μέτρα ελέγχου και πρόληψης της νόσου (άμεσα και μακροπρόθεσμα)
από τις τοπικές υγειονομικές υπηρεσίες και το ΚΕΕΛΠΝΟ προς τους εκπροσώπους των
ξενοδόχων, ιδιοκτητών καταλυμάτων και τουριστικών πρακτόρων
5. Δεύτερη σύσκεψη με τους Περιφερειάρχη Ιονίων, Αντιπεριφερειάρχη Κέρκυρας, Δήμαρχο
Κέρκυρας, Διεύθυνση Υγείας, προέδρους ξενοδόχων, καταλυμάτων και τουριστικών
πρακτόρων, όπου μετά από την αποκτηθείσα εικόνα από τις επί τόπου επισκέψεις της ομάδας
διερεύνησης, έγινε λεπτομερής αναφορά σ’ όλες τις σχετικές διαπιστώσεις και δόθηκαν
απαντήσεις σε ερωτήσεις που προέκυψαν
6. Με βάση τα αποτελέσματα της εκτίμησης κινδύνου των ξενοδοχείων και τα εργαστηριακά
αποτελέσματα θα αποσταλούν διορθωτικές ενέργειες. Στα ξενοδοχεία τα οποία συνεχίζουν
να λειτουργούν, θα ζητηθούν άμεσα να γίνουν οι διορθωτικές ενέργειες και να επαναληφθεί
η δειγματοληψία.Τα ξενοδοχεία που έχουν κλείσει για την χειμερινή περίοδο θα
πραγματοποιήσουν τις διορθωτικές ενέργειες, πριν να ανοίξουν την νέα τουριστική περίοδο.
Πριν την επαναλειτουργία τους θα πρέπει να ληφθούν οι διορθωτικές ενέργειες και να γίνει
επαναληπτική δειγματοληψία.
Το ΚΕΕΛΠΝΟ βρίσκεται σε συνεχή επικοινωνία με το HPA, το Ευρωπαϊκό CDC, καθώς επίσης με τις
τοπικές υγειονομικές αρχές και υπηρεσίες για την ανταλλαγή οποιασδήποτε νεότερης πληροφορίας.
Στο πλαίσιο αυτό έγινε τηλεδιάσκεψη με το ECDC και το HPA για το συντονισμό δράσεων
•
•
•
•
Συμπληρωματικά το ΚΕΕΛΠΝΟ σχεδιάζει, πριν από την έναρξη της νέας τουριστικής περιόδου,
σε συνεργασία με τις αρμόδιες υγειονομικές αρχές,να πραγματοποιήσει νέες δειγματοληψίες
σε ξενοδοχειακές μονάδες και τουριστικά καταλύματα στο νησί.
Γραφείο νοσημάτων που μεταδίδονται μέσω αναπνευστικού
29
Δράσεις γραφείων
Καθώς τα διεθνή ταξίδια συνεχώς αυξάνονται, ανησυχία προκάλεσαν στις υγειονομικές αρχές,
στους ταξιδιώτες, στις αεροπορικές εταιρείες και στα μέσα μαζικής ενημέρωσης η αναφορά περιπτώσεων πιθανής μετάδοσης φυματίωσης κατά τη διάρκεια της πτήσης, η αυξανόμενη επίπτωση
της πολυανθεκτικής (MDR-TB) φυματίωσης και η εμφάνιση της εκτεταμένα ανθεκτικής (XDRTB) φυματίωσης. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η μετάδοση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης
(σύμπλεγμα Μ. tuberculosis) μπορεί να συμβεί στη διάρκεια μεγάλων πτήσεων (> 8ώρες) από
επιβάτη ή μέλος του πληρώματος με πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση σε άλλους επιβάτες ή
στο πλήρωμα. Ωστόσο, δεν έχει προσδιοριστεί κλινικά ή εργαστηριακά καμία περίπτωση φυματίωσης, η οποία να σχετίζεται με ταξίδι σε αεροπλάνο [1].
Νέα από την Διεθνή Βιβλιογραφία
Dominant TNF-α+ Mycobacterium tuberculosis– specific CD4+ T cell responses
discriminate between latent infection and active disease
volume 17/ number 3/ March 2011/ nature medicine
Alexandre Harari, Virginie Rozot, Felicitas Bellutti Enders, Matthieu Perreau, Jesica Mazza
Stalder, Laurent P Nicod, Matthias Cavassini, Thierry Calandra, Catherine Lazor Blanchet,
Katia Jaton,Mohamed Faouzi, Cheryl L Day, Willem A Hanekom, Pierre-Alexandre Bart and
Giuseppe Pantaleo
ασθενείς με PΤB ήταν σημαντικά χαμηλότερα σε σχέση με τους ασθενείς με CAP (mean±SD 0.21
± 0.49 versus 4.10 ± 8.68 ng/mL; p<0.0001). Από την ανάλυση με την καμπύλη receiveroperating characteristic, η PCT του ορού ήταν κατάλληλος παράγοντας διαχωρισμού μεταξύ PTB
και CAP (περιοχή κάτω από την καμπύλη 0.866). Ασθενείς με PTB και επίπεδα PCT ≥0.5 ng/mL
(φυσιολογικό όριο) είχαν σημαντικά μικρότερη επιβίωση από αυτούς που είχαν επίπεδα ≤0.5 ng/
mL (p<0.0001). Η PCT δεν είναι συνήθως αυξημένη σε HIV αρνητικούς ασθενείς με PTB και είναι χρήσιμος παράγοντας διαφοροποίησης μεταξύ PTB και CAP. Εν τούτοις, όταν τα επίπεδα PCT
είναι εκτός φυσιολογικών ορίων, δεν είναι κατάλληλος προγνωστικός παράγοντας.
Σταύρος Ανευλαβής M.D., PhD, Δημοσθένης Μπούρος M.D., PhD, Ιατρική Σχολή, Δημοκρίτειο
Πανεπιστήμιο Θράκης , Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης.
Η ταχεία διάγνωση της λοιμώξεως από mycobacterium tuberculosis (Mtb) παραμένει κλινική
και εργαστηριακή πρόκληση. Στην παρούσα μελέτη αναλύθηκε το προφίλ των κυττταροκινών
{interferon-γ (IFN-γ), tumor necrosis factor-a (TNF-a) and interleukin-2 (IL-2)} των Mtb ειδικών Τ κυττάρων με πολυχρωματική κυτταρομετρία ροής. Μελετήθηκαν οι αντιδράσεις των Mtb
ειδικών Τ κυττάρων σε ασθενείς με λανθάνουσα Mtb λοίμωξη και ενεργό νόσο. Τα αποτελέσματα
έδειξαν σημαντική αύξηση στο ποσοτό των μονο-θετικών TNF-α Mtb ειδικών CD4+ Τ κυττάρων
σε ασθενείς με ενεργό νόσο και αυτή η παράμετρος ήταν η σημαντικότερη πρόβλεψη διάγνωσης
για ενεργό νόσο σε σχέση με τη λανθάνουσα λοίμωξη. Η χρήση αυτής της παραμέτρου αξιολογήθηκε σε κοόρτη 101 ατόμων με διάγνωση φυματίωσης άγνωστη στον ερευνητή. Η ευαισθησία
και η ειδικότητα της κυτταρομετρίας ροής ήταν 67% και 92% αντίστοιχα, η θετική διαγνωστική
αξία ήταν 80% και η αρνητική διαγνωστική αξία ήταν 92.4%. Συμπερασματικά, το ποσοστό των
μονο-θετικών TNF-α Mtb ειδικών CD4+ Τ κυττάρων είναι ένα νέο εργαλείο για την ταχεία διάγνωσης της ενεργού φυματιώδους λοίμωξης.
Matrix metalloproteinases in tuberculosis
Η φυματίωση (ΤΒ) παραμένει παγκόσμια πανδημία. Η μόλυνση διασπείρεται με αεροσταγονίδια
και το mycobacterium tuberculosis πρέπει να οδηγήσει σε καταστροφή πνευμονικού ιστού, προκειμένου να μεταφερθεί σε νέους ξενιστές. Αυτή η φλεγμονώδης ιστική καταστροφή ευθύνεται
για την νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών. Οι υποκείμενοι μηχανισμοί της καταστροφής
της θεμελίου ουσίας (matrix) στη φυματίωση δεν είναι κατανοητοί, αλλά υπάρχει η πρόβλεψη
ότι οι μεταλλοπρωτεινάσες της θεμελίου ουσίας (matrix metalloproteinases, MMPs) θα παίζουν
σημαντικό ρόλο, λόγω της μοναδικής τους ικανότητας να αποδομούν τις ίνες κολλαγόνου και
άλλα συστατικά της θεμελίου ουσίας. Δέκα χρόνια μετά την πρόταση των συγγραφέων για τη
θεωρία ύπαρξης φαινοτύπου διάσπασης της θεμελίου ουσίας στη φυματίωση, έχουν συγκεντρωθεί ποικίλα στοιχεία που εμπλέκουν τις ΜΜPs ως σημαντικούς διαμεσολαβητές στην παθολογία
της ΤΒ. Στην παρούσα εργασία γίνεται ανασκόπηση της έρευνας, η οποία αναφέρει το σημαντικό
ρόλο των ΜΜPs στην παθογένεια της ΤΒ. Αναφέρονται τα ρυθμιστικά μονοπάτια που οδηγούν
τις MMPs και προτείνεται ότι η αναστολή της δράσης των MMPs είναι ένας ρεαλιστικός στόχος
θεραπείας, ώστε να περιοριστεί η ανοσοπαθολογία στην ΤΒ.
Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία
Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία
P.T. Elkington, C.A. Ugarte-Gil, and J.S. Friedland
Eur Respir J 2011; 38: 456–464
Usefulness of serum procalcitonin levels in pulmonary tuberculosis
M. Ugajin, S. Miwa, M. Shirai, H. Ohba, T. Eifuku, H. Nakamura, T. Suda, H. Hayakawa and K. Chida
Eur Respir J 2011; 37: 371–375
Υπάρχουν λίγα στοιχεία για τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης του ορού (PCT) σε ασθενείς με
πνευμονική φυματίωση (PTB), οι οποίοι είναι αρνητικοί για HIV. Στην παρούσα μελέτη εξετάστηκαν τα επίπεδα PCT στον ορό κατά την εισαγωγή στο νοσοσκομείο σε ασθενείς με πνευμονική
φυματίωση ή πνευμονία της κοινότητας (CAP), ώστε να διαφοροδιαγνωστεί μεταξύ PΤΒ και CAP.
Επίσης εξετάστηκε η αξία προγνωστικών παραγόντων στην PΤB. 102 ασθενείς με PΤB, 62 ασθενείς με CAP, και 32 υγιείς εθελοντές συμμετείχαν στην μελέτη. Τα επίπεδα PCT στον ορό στους
30
31
Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες
1η Ημερίδα του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας
Η επίδραση του «Καλλικράτη» στις υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας, η ανάγκη ταχείας προσαρμογής
των τελευταίων στα νέα δεδομένα της αποκεντρωμένης διοίκησης, η σημασία του ρόλου των
Εποπτών Δημόσιας Υγείας, όπως και η ανάγκη βελτίωσης του συντονισμού όλων των εμπλεκομένων στους υγειονομικούς ελέγχους, ήταν μερικά από τα θέματα που με σαφήνεια αναδείχθηκαν κατά την 1η Ημερίδα του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας. H τελευταία πραγματοποιήθηκε στο Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΚΕΔΥ), στο κτήριο του ΚΕΕΛΠΝΟ στη Βάρη.
Χαιρετισμό στην Ημερίδα απηύθυναν η Πρόεδρος του ΚΕΕΛΠΝΟ Καθηγήτρια κα Τζένη Κουρέα- Κρεμαστινού και η Γενική Δ/ντρια Δημόσιας Υγείας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής
Αλληλεγγύης (ΥΥ&ΚΑ), κα Α. Πανταζοπούλου. Η Ημερίδα ξεκίνησε με την παρουσίαση από την
Αναπληρώτρια Διευθύντρια του ΚΕΕΛΠΝΟ κα Ε. Χατζηπασχάλη,του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας. Ακολούθησε η Προϊσταμένη της Δ/νσης Υγειον/κής Μηχανικής και Υγιεινής Περιβάλλοντος του ΥΥΚΑ κα Β. Καραούλη, η οποία μίλησε για τη Νομοθεσία Ποιότητας Νερών,καθώς
επίσης και ο Δρ. Κων. Μπαρμπέρης, Προϊστάμενος Δ/νσης Εργαστηρίων Ελέγχου της κεντρικής
υπηρεσίας του ΕΦΕΤ.
Στη συνέχεια η κα Μ. Πασιώτου, Προϊσταμένη του Εθν. Εργαστηρίου Αναφοράς Σαλμονελλών
και Μικροβιακών Αντοχών του Υπ. Αγροτικής Ανάπτυξης, παρουσίασετους συχνότερους οροτύπους σαλμονελλών σε εγχώρια τρόφιμα ζωικής προέλευσης. Αμέσως μετά ο Τεχνικός Υπεύθυνος
του ΚΕΔΥ Δρ. Ε. Βελονάκης έκανε αναφορά στο ρόλο του Εργαστηρίου στον υγειονομικό έλεγχο. Το πρώτο μέρος της Ημερίδας έκλεισε με την ομιλία τουΠροέδρου της Πανελλήνιας Ένωσης
Εποπτών Δημόσιας Υγείας του ΥΥΚΑ κ. Πασβούρη με θέμα τον Καλλικράτη και την Ανάπτυξη
Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας στην Περιφέρεια, καθώς και με συζητήσεις και προβληματισμούς
που αναπτύχθηκαν γύρω από τα θέματα των παρουσιάσεων. Έντονη αναδείχτηκε η ανάγκη για
περαιτέρω συντονισμό όλων των εμπλεκόμενων φορέων και για βελτίωση και επικαιροποίηση
των τεχνικών δειγματοληψίας, που αποτελούν ίσως το 50% της σωστής διαδικασίας στην πορεία
του ελέγχου ενός δείγματος.
Στο δεύτερο μέρος της Ημερίδας, ιδιαίτερα ενδιαφέρουσες επιστημονικές παρουσιάσεις από τα
εργαστήρια του Δικτύου (Κεντρικό και Περιφερειακά Θεσσαλίας, Κρήτης και Ανατ. ΜακεδονίαςΘράκης), απέδειξαν τη σημασία που έχει για την προστασία της Δημόσιας Υγείας, ο έλεγχος της
λεγεωνέλλας στα συστήματα ύδρευσης νοσοκομείων και οδοντιατρείων, στη μελέτη των ανθρωποζωονόσων, καθώς και στη μελέτη του ρόλου του νερού των νοσοκομείων στην ανάπτυξη
νοσοκομειακών λοιμώξεων.
Η ημερίδα σημείωσε εξαιρετική επιτυχία με αθρόα συμμετοχή επιστημόνων από όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, όπως περιφέρειες, δήμοι, επόπτες δημόσιας υγείας, νοσοκομεία, ΥΥΚΑ κ.α..Τελείωσε με την προτροπή όλων να επαναληφθεί στο μέλλον, κάτι που σηματοδοτεί την ανάγκη που
υπάρχει στο χώρο της Δημόσιας Υγείας για συνεχή ενημέρωση, εκπαίδευση και ανάπτυξη.
Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες
Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες
Αθηνά Γαβαλά, γραφείο θεμάτων προσωπικού ΚΕΔΥ
32
33
ECDC BRICK
CAPACITY BUILDING WORKSHOP
Kεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας, Βάρη
13-14 Οκτωβρίου 2011
Ένα εκπαιδευτικό σεμινάριο για τη Βιοασφάλεια φιλοξενήθηκε στις εγκαταστάσεις του Κεντρικού
εργαστηρίου Δημόσιας Υγείας στις 13 και 14 Οκτωβρίου 2011.
Tο σεμινάριο διοργανώθηκε από τα μέλη του ECDC- BRICK project, σε συνέχεια των αποτελεσμάτων μιας πρώτης ανιχνευτικής συνάντησης που έγινε στο πλαίσιο του 14ου Πανευρωπαϊκού Συνεδρίου για τη Βιοασφάλεια στο Estoril της Πορτογαλίας τον Απρίλιο του 2011 με τίτλο
“Laboratory Networks and Biosafety Communities- How to make Biosafety pan- European?”.
Ημέρα ευαισθητοποίησης για την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών
18 Νοεμβρίου 2011
Η καταγραφόμενη αύξηση της μικροβιακής αντοχής οφείλεται στην κατάχρηση των αντιβιοτικών, ειδικότερα των ευρέως φάσματος. Σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα στοιχεία από το ESAC
(European Surveillance of Antimicrobial Consumption), η συνολική εξωνοσοκομειακή κατανάλωση αντιμικροβιακών για το έτος 2008 ανήλθε στα επίπεδα του 45 DDD (Καθορισμένη Ημερήσια Δόση) στη χώρα μας, επίπεδα σχεδόν διπλάσια συγκριτικά με το μέσο όρο που καταγράφηκε
στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες (Διάγραμμα 1).
Διάγραμμα 1: Χρήση Αντιμικροβιακών εξωνοσοκομειακά στην Ευρωπαϊκή Ένωση κατά το έτος 2008.
Οι σκοποί του σεμιναρίου αυτού, που είχε το χαρακτήρα πιλοτικού προγράμματος, ήταν η εκπαίδευση σε θέματα Βιοασφάλειας αλλά και η εκτίμηση των αναγκών για εκπαίδευση στη φιλοξενούσα χώρα και στις χώρες προέλευσης άλλων συμμετεχόντων.
Το σεμινάριο ήταν πολύ υψηλού επιπέδου, oι εκπαιδευτές έμπειροι και καταξιωμένοι επαγγελματίες στο χώρο της Βιοασφάλειας και η εκπαίδευση ήταν τόσο θεωρητική, όσο και πρακτική.
Την πρώτη ημέρα δόθηκαν διαλέξεις σε καίρια θέματα Βιοασφάλειας και τη δεύτερη ημέρα ακολούθησε το πρακτικό μέρος του σεμιναρίου με εφαρμογή των θεωρητικών γνώσεων σε συγκεκριμένα σενάρια και μια πρακτική άσκηση σχετικά με την αντιμετώπιση επείγουσας κατάστασης
λόγω έκχυσης και διασποράς μολυσματικού υλικού.
Στο τέλος από τους συμμετέχοντες ζητήθηκε η αξιολόγηση του σεμιναρίου ως προς την αποτελεσματικότητα και τη χρησιμότητά του.
Εκπαιδευτές
Οργανισμός
Allan Bennett
Heather Sheeley
Gary Burns
Kathrin Summermatter
Health Protection Agency (HPA), UK
HPA, UK
Astra Zeneca, UK
Institute of Virology and Immunoprophylaxis, Switzerland
Evelien Kampert
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM),
Netherlands
Juergen Mertsching
Hannover Medical School, Germany
Συμμετέχοντες
Οργανισμός
Ivanova Vladislava
National Reference Vector-borne infections and leptospirosis
laboratory, National Center of Infectious and Parasitic Diseases
Zoltan Kis
Head of Hungarian Biosafety Laboratory, National Centre for
Epidemiology, Hungary
Sergejs Nikisins
Infectology Center of Latvia
ΚυριακήΤρυφινοπούλου
Αγγελική Χαλδούπη
Κατσαρού Δήμητρα
Αγ. Παπαγιαννοπούλου
Φωτεινή Τσαλίκογλου
Χριστίνα Παναγιωτίδη
Ιωσήφ Παπαπαρασκευάς
Καίτη Θέμελη- Διγαλάκη
Σιμώνα Καράμπελα
Ιωάννα Μαρίνου
Φανούρης Κόντος
ΚΕΔΥ
ΚΕΔΥ
ΚΕΕΛΠΝΟ
ΥΥΚΑ
ΥΥΚΑ
ΥΥΚΑ
Ιατρική Σχολή Αθηνών, Τομέας Μικροβιολογίας
Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Γ.Ν. «Τζανειο»
ΓΝ «Σωτηρία», Εθνικό Κέντρο αναφοράς Μυκοβακτηριδίων
ΓΝ «Σωτηρία», Εθνικό Κέντρο αναφοράς Μυκοβακτηριδίων
ΓΝ «ΑΤΤΙΚΟ»
*Συνολική χρήση , συμπεριλαμβανομένων και των νοσηλευομένων (CY, GR, LT)
**Δεδομένα βάσει αποζημίωσης, π.χ. πώληση χωρίς ιατρική συνταγή (ES)
***Δεδομένα του έτους 2007 (MT)
Από το έτος 2008 σε ευρωπαϊκό επίπεδο, με την καθιέρωση της 18ης Νοεμβρίου ως Ημέρας Ευαισθητοποίησης για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών, πραγματοποιούνται συντονισμένες προσπάθειες στο πλαίσιο εκστρατειών ενημέρωσης, με στόχο την ορθολογική χρήση και τον
περιορισμό της υπερκατανάλωσης αντιμικροβιακών παραγόντων. Αποδέκτες των μηνυμάτων
της εκστρατείας είναι δύο κύριες ομάδες-στόχοι: Η πρώτη ομάδα αφορά το ευρύ κοινό, με στόχο
να πεισθούν κυρίως οι γονείς για τα παιδιά τους, αλλά και οι ενήλικες, ότι στις ιογενείς λοιμώξεις
όχι μόνο αντενδείκνυται η χρήση αντιβιοτικών, αλλά ότι μπορεί να αποβεί και επιβλαβής για τον
ανθρώπινο οργανισμό (αποικισμός με ανθεκτικά στελέχη). Η δεύτερη ομάδα αφορά τους Επαγγελματίες Υγείας, στους οποίους οι άξονες δράσης είναι πιο ειδικοί και συγκεκριμένα αφορούν
την προώθηση της ορθολογικής συνταγογράφησης των αντιμικροβιακών παραγόντων μέσω: α)
της χορήγησης αντιμικροβιακών, τόσο στην κοινότητα, όσο και ενδονοσοκομειακά βάσει κατευθυντήριων οδηγιών που αφορούν την σωστή επιλογή, τη σωστή δοσολογία και διάρκεια χορήγησης τους, β) της τήρησης των ορθών κανόνων χορήγησης χημειοπροφύλαξης (ορθή επιλογή
και άμεση διακοπή μετά το συνιστώμενο χρονικό διάστημα) και γ) της εφαρμογής των κανόνων
αποκλιμάκωσης της αρχικής εμπειρικής θεραπείας, βάσει των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών.
Γραφείο νοσοκομειακών λοιμώξεων, μικροβιακής αντοχής και στρατηγικής χρήσης αντιβιοτικών, τμήμα
παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υγείας
Κυριακή Τρυφινοπούλου, τμήμα λοιμώξεων & μικροβιακής αντοχής, ΚΕΔΥ
34
35
Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες
Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες
Ακολουθεί η λίστα των εκπαιδευτών και των συμμετεχόντων
Στις 3- 4 Οκτωβρίου διοργανώθηκε στην Κων/πολη από το Διεθνή Οργανισμό Μετανάστευσης
(ΔΟΜ) και το αντίστοιχο γραφείο του Υπουργείου Εσωτερικών της Τουρκίας, το εργαστήριο Διασυνοριακής συνεργασίας μεταξύ Τουρκίας, Βουλγαρίας και Ελλάδας.
Στο εργαστήριο συμμετείχαν από τοπικό και κεντρικό επίπεδο εκπρόσωποι των τριών χωρών για
την επιτήρηση των συνόρων, τον τελωνειακό έλεγχο, τον έλεγχο των διαβατηρίων και για τη
δημόσια υγεία. Από το ΚΕΕΛΠΝΟ έλαβε μέρος η ιατρός κ. Μπότση. Στο εργαστήριο υπήρχαν εκπρόσωπο τόσο από την Ευρωπαϊκή Ένωση, όσο και από την πρεσβεία της Αγγλίας στην Τουρκία.
Στη συνάντηση αναπτύχθηκαν οι παρακάτω θεματικές ενότητες:
1. Διαχείριση συνόρων: Θεσμικό καθεστώς και εξέλιξη στον έλεγχο των συνόρων. Καλέςπρακτικές.
Προτάσεις βελτίωσης της συνεργασίας μεταξύ των τριών χωρών.
2. Νομικό πλαίσιο και πρακτικές σχετικές με τη μετανάστευση χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα:
τους αιτούντες άσυλο και τους πρόσφυγες. Δυνατότητες συνεργασίας των τριών χωρών στο
πλαίσιο της μετανάστευσης χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα και της διακίνησης και εμπορίας
ανθρώπων (human trafficking).
3. Τελωνειακός έλεγχος: διευκόλυνση του νόμιμου εμπορίου, διαχείριση πληροφοριών, ανάλυση
κινδύνων, σύμπραξη στην εκπαίδευση.
4. Διακίνηση φυτών/ζώων: νομικό πλαίσιο, προβλήματα και μηχανισμοί συνεργασίας των τριών χωρών.
5. Δημόσια υγεία:
• παρουσίαση δομών υπεύθυνων για τη δημόσια υγεία και σημασία της αποστολής τους
στα σύνορα, σε σχέση με την υγειονομική διαχείριση της μετανάστευσης.
• Διεθνής υγειονομικός κανονισμός και πορεία εφαρμογής του.
• Προτάσεις κατατέθηκαν για πιθανά πεδία συνεργασίας των τριών χωρών για την
ανταλλαγή πληροφοριών και τον υγειονομικό έλεγχο στα σύνορα.
Οι προτάσεις της Ελληνικής πλευράς εντάχθηκαν στο υπό διαμόρφωση κοινό κείμενο των τριών χωρών.
Χρυσούλα Μπότση, επιστημονικός συνεργάτης ΚΕΕΛΠΝΟ
Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες
Σεμινάριο εκπαίδευσης εκπαιδευτών στη διαχείριση βιοκινδύνου του Παγκόσμιου
Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ)
Πράγα, 12-22 Σεπτεμβρίου 2011.
Κατόπιν σχετικής πρόσκλησης από τον ΠΟΥ, συμμετείχα στο σεμινάριο εκπαίδευσης εκπαιδευτών
στη διαχείριση βιολογικού κινδύνου, το οποίο διοργανώθηκε στην Πράγα το χρονικό διάστημα
12-22 Σεπτεμβρίου 2011 στο πλαίσιο του προγράμματος WHO Biorisk Management Advanced
Trainer Programme (BRM-ATP). Το σεμινάριο έλαβε χώρα στο ξενοδοχείο Movenpick στην Πράγα και η επίσημη γλώσσα ήταν τα Αγγλικά. Ήμασταν συνολικά δέκα συμμετέχοντες από Αλβανία,
Βοσνία– Ερζεγοβίνη, Βουλγαρία, Ελλάδα, Εσθονία, Λετονία, Λιθουανία, Ρουμανία και Τσεχία. Οι
εκπαιδευτές μας ήταν οι κ. Stefan Wagener, Magdi Saad και Pamela Lupton-Bowers. Τα έξοδα
μεταφοράς και διαμονής μου καλύφθηκαν από τον ΠΟΥ.
στη διαχείριση βιολογικού κινδύνου.
Το σεμινάριο ήταν άρτια οργανωμένο και οι εκπαιδευτές έμπειροι και πολύ καλά καταρτισμένοι.
Η εκπαίδευση γινόταν μέσα από ομαδική εργασία, ασκήσεις, σενάρια κ ολιγόλεπτες παρουσιάσεις
και επιδείξεις με διαρκή εμπλοκή των εκπαιδευόμενων.
Επιπρόσθετα, μας εφοδίασαν μ’ όλο το υλικό του σεμιναρίου σε έντυπη και ηλεκτρονική μορφή,
το οποίο μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε στα εκπαιδευτικά σεμινάρια που πρέπει να διοργανώσει ο καθένας συμμετέχων στη χώρα του μέσα στο επόμενο εξάμηνο.
Τα βασικά θέματα που διδαχτήκαμε είναι:
Η έννοια της διαχείρισης του βιολογικού κινδύνου είναι διττή: συνδυάζει αναπόσπαστα δύο
πλευρές, την ασφάλεια από μη ηθελημένη επαφή με τον βιολογικό παράγοντα (Biosafety)
και την ασφάλεια εργαζομένων και της κοινότητας από ηθελημένη και σκόπιμη κακή χρήση,
κλοπή ή απελευθέρωση του βιολογικού παράγοντα (Biosecurity).
• Το νέο μοντέλο στη διαχείριση βιολογικών κινδύνων ως ένα σύστημα που συνδυάζει την
εκτίμηση του κινδύνου, τον περιορισμό του κινδύνου και την προσέγγιση του με βάση την
απόδοση (AMP model: Assessment-Mitigation-Performance)
• Τα πλεονεκτήματα της εφαρμογής ενός καλά οργανωμένου και αναπαραγώγιμου μοντέλου
εκτίμησης ενός συγκεκριμένου βιολογικού κινδύνου με καθορισμένα και σαφή βήματα.
• Ένα καινούριο εργαλείο εκτίμησης κινδύνου, το λογισμικό BioRAM που βρίσκεται στα τελικά
στάδια επικύρωσης και θα διατίθεται ελεύθερα στο διαδίκτυο.
• Οι τέσσερεις βασικές κατηγορίες μέτρων περιορισμού ενός συγκεκριμένου βιολογικού
κινδύνου. Τονίστηκε ότι κατά την εφαρμογή των ενδεδειγμένων, με βάση την εκτίμηση
του κινδύνου μέτρων περιορισμού του, πρώτη προτεραιότητα πρέπει να είναι η προσπάθεια
απομάκρυνσης του κινδύνου (Elimination), πχ αποστολή προς εργαστήριο αναφοράς που
έχει εμπειρία χειρισμού τέτοιου παράγοντα ή αντικατάστασης του (Substitution).
• Ο σημαντικότατος ρόλος της διαρκούς επίβλεψης της απόδοσης του συστήματος της διαχείρισης
βιολογικού κινδύνου με σκοπό τη διατήρηση του εκτιμώμενου κινδύνου σε αποδεκτά όρια.
Ουσιαστικά ελέγχει διαρκώς την επάρκεια τόσο της εκτίμησης του κινδύνου, όσο και των
μέτρων περιορισμού του.
• Εισαγωγή και γνωριμία με το διεθνές πρότυπο CWA 15793 για τη διαχείριση βιολογικών
κινδύνων. Τονίστηκε ότι βασίζεται στο κυκλικό μοντέλο PDCA (Plan-Σχεδιασμός, DoΕκτέλεση, Control-Έλεγχος, Act- Δράση) προκειμένου να διασφαλιστεί η αποδοτικότητα και
η διαρκής βελτίωση του συστήματος διαχείρισης των βιολογικών κινδύνων
• Tα σύγχρονα μοντέλα εκπαίδευσης ενηλίκων με τρόπο διαδραστικό και με ενεργό συμμετοχή
των εκπαιδευόμενων στη διαδικασία της μάθησης.
Τη δεύτερη εβδομάδα είχαμε την ευκαιρία να προετοιμάσουμε οι ίδιοι μια ολιγόλεπτη παρουσίαση σ’
ένα από τα θέματα του σεμιναρίου, χρησιμοποιώντας τα εκπαιδευτικά εργαλεία που διδαχθήκαμε,
να αξιολογηθούμε από τους εκπαιδευτές και να μας δοθούν συμβουλές τεχνικής φύσης για
βελτίωση του εκπαιδευτικού μας προφίλ.
•
Κυριακή Τρυφινοπούλου, τμήμα λοιμώξεων & μικροβιακής αντοχής, ΚΕΔΥ
Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες
Eργαστήριο διασυνοριακής συνεργασίας μεταξύ Τουρκίας, Βουλγαρίας και Ελλάδας
Κων/Πολη, Τουρκία, 3-4 Οκτωβρίου 2011.
Επρόκειτο για ένα υψηλού επιπέδου σεμινάριο που εισάγει τη νέα αντίληψη στη διαχείριση του
βιολογικού κινδύνου, το μοντέλο AMP (Assessment, Mitigation, Performance) που συνδυάζει
την εκτίμηση του κινδύνου, τον περιορισμό του κινδύνου και την προσέγγιση με βάση την απόδοση του όλου συστήματος διαχείρισης του βιολογικού κινδύνου. Επιπρόσθετα, ως δεύτερη συνιστώσα του σεμιναρίου ήταν ένα ειδικό εκπαιδευτικό μέρος βασισμένο στις τελευταίες γνώσεις,
θεωρίες και τα σύγχρονα μοντέλα εκπαίδευσης ενηλίκων με τρόπο διαδραστικό και με ενεργό
συμμετοχή των εκπαιδευόμενων στη διαδικασία της μάθησης.
Σκοπός του σεμιναρίου είναι η εκπαίδευση εκπαιδευτών και ο εφοδιασμός τους με τα απαραίτητα υλικά και εργαλεία, ώστε να εκπαιδεύσουν με τρόπο αποδοτικό άλλα άτομα στις χώρες τους
36
37
Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις
Νοέμβριος 2011
Γρίπη των πτηνών A (H5N1) [1]
Νοέμβριος 2- 5, 2011
Τίτλος: «12o Παγκόσμιο Συνέδριο της Διεθνούς Ένωσης κατά των Σεξουαλικά Μεταδιδόμενων Νοσημάτων (IUSTI) με θέμα τα ΣΜΝ, HIV, AIDS »
Χώρα: Ινδία
Έως την 26η Οκτωβρίου το Υπουργείο Υγείας στην Ινδονησία ανακοίνωσε τρία νέα κρούσματα
από τον ιό A (H5N1). Στο σύνολο των 181 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων στην Ινδονησία συμπεριλαμβάνονται 149 θάνατοι.
Ιλαρά [2]
Κατά τη διάρκεια του 2011 αναφέρθηκαν επιδημίες ιλαράς σε χώρες της Ευρώπης και της Αφρικής, καθώς και της Αμερικής,οι οποίες συνδέονται με εκείνες της Ευρώπης ή της Αφρικής.
Πόλη: Νέο Δελχί
Επερχόμενα Συνέδρια/ Συναντήσεις
Επιδημίες στον κόσμο Οκτώβριος 2011
Τόπος Διεξαγωγής: Vigyan Bhavan, Maulana Azad Road , New Delhi 110 001
Τηλέφωνο Επικοινωνίας: +91 11 6569 8950 / 2453 1364
Ευρώπη
Έως τις 20 Σεπτεμβρίου 2011, αναφέρθηκαν από 40 κράτη 26025 επιβεβαιωμένα κρούσματα
ιλαράς για την περίοδο Ιανουαρίου- Ιουλίου 2011. Στη Γαλλία αναφέρθηκαν 14025 κρούσματα
που αντιστοιχούν στο μεγαλύτερο αριθμό για το εξάμηνο. Επίσης, 11 κρούσματα ήταν θανατηφόρα (έξι στη Γαλλία, ένα στη Γερμανία, ένα στο Κιργιστάν, ένα στη Ρουμανία, ένα στην Πρώην
Γιουγκοσλαβική Δημοκρατία της Μακεδονίας, ένα στο Ηνωμένο Βασίλειο). Η πιο πρόσφατη επιδημία (12 κρούσματα) αναφέρθηκε το Σεπτέμβριο στο Ισραήλ.
Ιστοσελίδα: www.iusti2011.org
Νοέμβριος 25- 27, 2011
Τίτλος: «23o Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS»
Χώρα: Ελλάδα
Πόλη: Αθήνα
Αφρική
Τόπος διεξαγωγής: Ξενοδοχείο Divani Caravel
Έως το Σεπτέμβριο 2011, επιδημίες ιλαράς αναφέρονται στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό (περισσότερα από 103000 κρούσματα, 1100 θάνατοι), στη Νιγηρία (17428 κρούσματα), στη Ζάμπια
(5397 κρούσματα) και στην Αιθιοπία (2902 κρούσματα).
Τηλέφωνο επικοινωνίας: 210 72 23 046
Ιστοσελίδα: http://www.aids2011.gr/
Αμερική
Νοέμβριος 25- 27, 2011
Τηλέφωνο επικοινωνίας: 210 6827405
Το πιο πρόσφατο ενδημικό κρούσμα ιλαράς αναφέρθηκε το 2002. Το 2011 αναφέρονται επιδημίες που σχετίζονται με εισαγωγή του ιού της ιλαράς από άλλες περιοχές. Η μεγαλύτερη με 742
κρούσματα αναφέρθηκε στο Κεμπέκ, στον Καναδά. Επίσης επιδημίες αναφέρθηκαν στις ΗΠΑ
(213 κρούσματα), στο Εκουαδόρ (41 κρούσματα), στη Βραζιλία (18 κρούσματα), στην Κολομβία
(7 κρούσματα), στο Μεξικό (τρία κρούσματα) και στη Χιλή (έξι κρούσματα). Οι περισσότερες
επιδημίες συνδέονται με εισαγωγή του ιού από την Ευρώπη, με εξαίρεση την επιδημία στις ΗΠΑ
και τη Χιλή, που συνδέονται με κρούσματα από την Μαλαισία και την επιδημία στο Εκουαδόρ,
που συνδέεται με κρούσμα από την Κένυα.
Ιστοσελίδα:http: //www.tmg.gr/innet/UsersFiles/sa/Documents/Congresses/
Congress_2011/2oDYKI_A_ANAKOINOSI_FINAL.pdf
Βιβλιογραφία
Τίτλος: «2ο Πανελλήνιο Συνέδριο του Φόρουμ Δημόσιας Υγείας & Κοινωνικής Ιατρικής»
Χώρα: Ελλάδα
Πόλη: Λάρισα
Τόπος διεξαγωγής: Ξενοδοχείο Larissa Imperial
Γραφείο διεθνών σχέσεων.
1.World Health Organization (WHO). Στο: http://www.who.int/influenza/human _animal_interface/
[προσπέλαση 27 Οκτωβρίου 2011]
2. World Health Organization (WHO). Στο: http://www.who.int/csr/don/ [προσπέλαση 27 Οκτωβρίου 2011]
Το αίνιγμα του μήνα
Γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής, τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας
Επιδημίες στον κόσμο
Το αίνιγμα του μήνα
Ποια διάσημη Αγγλίδα ηθοποιός, βραβευμένη δύο φορές με Όσκαρ καλύτερης ερμηνείας πέθανε το 1967 από χρόνια φυματίωση, που αρχικά είχε εμφανιστεί το 1944; Ποιος ήταν ο πρώτος
νεότερος καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, ο οποίος και πέθανε από
φυματίωση σε ηλικία μόλις 29 ετών;
Οι απαντήσεις θα αποστέλλονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση:
[email protected]
Η απάντηση στο αίνιγμα του Σεπτεμβρίου: Lewis Carroll
Για περισσότερες πληροφορίες: http://www.idpublications.com/journals/PDFs/CMN/CMN_
MostDown_1.pdf index.html
Απάντησαν σωστά 4 άτομα.
38
39
ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΑΛΗΘΕΙΕΣ
Μύθοι και αλήθειες
Μύθοι
Η δερμοαντίδραση
mantoux ήταν αρνητική,
άρα δεν έχω φυματίωση.”
Λάθος. Περισσότερο από το 20% των ατόμων που έχουν μολυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο δεν έχουν θετική Mantoux.
•
Οι εμπορικές μέθοδοι
οροδιάγνωσης
συνιστώνται για τη
διάγνωση της φυματίωσης
στα παιδιά.
Ο ΠΟΥ πρόσφατα (2011) υιοθέτησε αρνητική πολιτική και συνέστησε ότι οι υπάρχουσες εμπορικές μέθοδοι οροδιάγνωσης
της φυματίωσης δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε άτομα με
πιθανή ενεργό πνευμονική και εξωπνευμονική φυματίωση,
ανεξάρτητα από το εάν είναι φορείς του ιού HIV. Η σύσταση
ισχύει επίσης και για τα παιδιά.
•
Μόνο οι ασθενείς με
ενεργό νόσο έχουν
ένδειξη χορήγησης
αντιφυματικής αγωγής.
Για να καθοριστεί εάν ένα άτομο με θετική mantoux έχει αναπτύξει φυματίωση, απαιτείται περαιτέρω έλεγχος: ακτινογραφία θώρακος και εάν αυτή είναι παθολογική, διαδοχικές
βακτηριολογικές εξετάσεις πτυέλων. Ακόμα και εάν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές, ο ιατρός μπορεί να συστήσει προφυλακτική αγωγή για 6-12 μήνες. Η στρατηγική αυτή μειώνει
σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου στο μέλλον.
Αλήθειες
•
Η φυματίωση είναι
κληρονομική νόσος.
Η φυματίωση δεν είναι κληρονομική νόσος και οι γενετικοί παράγοντες δεν παίζουν κανένα ρόλο στη μετάδοση της νόσου.
Ωστόσο, μέλη της ίδιας οικογένειας μπορεί να μολυνθούν. Η
λοίμωξη μεταδίδεται από άτομο σε άτομο μέσω του αέρα.
•
Η φυματίωση οφείλεται
στο υπερβολικό κάπνισμα.
Το κάπνισμα προδιαθέτει στην ανάπτυξη αναπνευστικών παθήσεων. Ωστόσο, η φυματίωση οφείλεται στη λοίμωξη με το
βακτήριο mycobacterium tuberculosis.
•
Η φυματίωση
είναι ασθένεια του
παρελθόντος. Δεν υπάρχει
σήμερα φυματίωση στην
Ελλάδα.
Η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) εκτιμά ότι το 2009 υπήρχαν 9.4 εκατομμύρια νέες
περιπτώσεις φυματίωσης και 1.7 εκατομμύρια θάνατοι από
φυματίωση, δηλαδή 4700 θάνατοι την ημέρα. Η φυματίωση
εξακολουθεί να υπάρχει και στην Ελλάδα. Παρόλο που η επίπτωση της νόσου είναι χαμηλή και ο αριθμός των νέων περιπτώσεων μειώνεται, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων μεταξύ των μετακινούμενων πληθυσμών έχει αυξηθεί 6 φορές τα
τελευταία 15 χρόνια. Παράλληλα, η αντοχή στα πρωτεύοντα
και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα εξακολουθεί να είναι υψηλότερη στην Ελλάδα από ότι στις περισσότερες χώρες
της Δυτικής Ευρώπης.
•
φυματίωση είναι νόσος
μόνο των φτωχών.
Η φυματίωση είναι αερογενής νόσος και μπορεί εύκολα να
προσβάλει οποιονδήποτε, φτωχό ή πλούσιο. Ωστόσο, ο συνωστισμός, η έλλειψη αερισμού, η περιορισμένη πρόσβαση στην
υγιειονομική περίθαλψη, ο υποσιτισμός κλπ., προδιαθέτουν
τους φτωχότερους ανθρώπους στη φυματίωση. Ορισμένοι
πληθυσμοί πχ. μετανάστες, HIV οροθετικοί και ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, οι ηλικιωμένοι και οι άστεγοι, διατρέχουν
μεγαλύτερο κίνδυνο. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή
με αυτούς τους πληθυσμούς βρίσκονται επίσης σε κίνδυνο.
•
Η λοίμωξη με το m.
tuberculosis ακολουθείται
πάντα από την ανάπτυξη
νόσου.
Μόνο το 10% των ανθρώπων που μολύνονται θα αναπτύξει
φυματίωση κάποια στιγμή στη ζωή του. Ένα άτομο μπορεί να
έχει μολυνθεί για χρόνια χωρίς να αναπτύξει τη νόσο.
•
Η θετική δερμοαντίδραση
mantoux αποτελεί ένδειξη
ενεργού φυματίωσης.
Η στοχευμένη δοκιμασία δερματικής φυματινο-αντίδρασης
(Tuberculin skin test, TST) αποτελεί ένδειξη λοίμωξης με στέλεχος μυκοβακτηριδίου. Η δοκιμασία επιβεβαιώνει μόνο την
έκθεση στη νόσο και όχι την παρουσία νόσου. Ένα άτομο έχει
την νόσο μόνο εάν:
•
•
•
Για περισσότερες πληροφορίες (στα αγγλικά) επισκεφθείτε: http://www.thetruthabouttb.org/
Δημήτριος Παπαβέντσης, Ευάγγελος Βογιατζάκης, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο
Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων , ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»,
Μύθοι και αλήθειες
Για τη φυματίωση
•
H mantoux είναι θετική
Η νόσος είναι συμπτωματική και
Η λοίμωξη είναι μεταδοτική
40
41
Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ
3η συνάντηση επιστημονικών υπευθύνων Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας
Την Πέμπτη 6 Οκτωβρίου 2011 έγινε στις Εγκαταστάσεις του Κεντρικού Εργαστηρίου Δημόσιας
Υγείας στη Βάρη (KEΔΥ), η 3η Συνάντηση Επιστημονικών Υπευθύνων Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας,αλλά και συνάντηση των Τεχνικών Υπευθύνων και του συνόλου του προσωπικού
των εργαστηρίων.
Έγινε ενημέρωση για την υφιστάμενη κατάσταση και συζητήθηκαν θέματα που αφορούν την
επέκταση του Δικτύου σαν σύνολο και μεμονωμένα για το κάθε εργαστήριο ,καθώς και λειτουργικά και τεχνικά θέματα. Παράλληλα, έγινε παρουσίαση της πρώτης έκδοσης της ηλεκτρονικής
πλατφόρμας για την καταχώρηση των Δελτίων Δειγματοληψίας και αποτελεσμάτων που θα γίνεται διαδικτυακά από το σύνολο των εργαστηρίων του δικτύου ΚΕΔΥ- ΠΕΔΥ.
Επίσης, έγινε από τον Τεχνικό Σύμβουλο Διαπίστευσης, πλήρης ενημέρωση για τα σχετικά θέματα την πορεία και τους στόχους του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας.
Υλοποίηση σχεδίου ενεργειών αγωγής υγείας για τον ιό του Δυτικού Νείλου
Το γραφείο του ΚΕΕΛΠΝΟ Θεσσαλονίκης ολοκλήρωσε την υλοποίηση του Σχεδίου Ενεργειών
Αγωγής Υγείας για τον ιό του Δυτικού Νείλου (IΔΝ) και γενικότερα την προστασία από τα κουνούπια.Tο Σχέδιο Ενεργειών Αγωγής Υγείας είχε δύο στόχους:
Νέα από την διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ
1. Την ενημέρωση/ εκπαίδευση του προσωπικού της Περιφέρειας Εκπαίδευσης Κεντρικής Μακεδονίας
και Θεσσαλίας, ώστε να δημιουργηθεί ένας ενημερωμένος πυρήνας ατόμων (Υπεύθυνοι Αγωγής
Υγείας και εκπαιδευτικοί), ο οποίος στη συνέχεια λειτούργησε ως πολλαπλασιαστής για τη διάχυση
της γνώσης των ατομικών και κοινοτικών μέτρων προφύλαξης στους εκπαιδευτικούς, μαθητές
και γονείς. Συνολικά ενημερώθηκαν 1.037 εκπαιδευτικοί σε 11 νομούς.
2. Τη συνέχιση της ενημέρωσης/ εκπαίδευσης του υγειονομικού προσωπικού των Κέντρων Υγείας
3ης, 4ης και 5ης ΥΠΕ σε θέματα που αφορούν τον ιό του Δυτικού Νείλου, την προστασία
από τα κουνούπια και μεθόδους βελτίωσης της επικοινωνίας με το γενικό πληθυσμό για την
προώθηση μηνυμάτων υγειονομικού ενδιαφέροντος. Συνολικά ενημερώθηκε το υγειονομικό
προσωπικό 34 Κέντρων Υγείας.
Επίσκεψη ECDC/ WHO στη Λακωνία
Πραγματοποιήθηκαν επισκέψεις επιστημόνων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) και
του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου Λοιμώξεων (ECDC) στη Λακωνία της Πελοποννήσου, με
αφορμή κρούσματα ελονοσίας που εμφανίστηκαν στην περιοχή και με σκοπό την αξιολόγηση
της επικινδυνότητας της έξαρσης κρουσμάτων. Από τη Δευτέρα 26 Σεπτεμβρίου 2011 έως την
Παρασκευή 30 Σεπτεμβρίου 2011, έλαβε χώρα η πρώτη επίσκεψη από ομάδα επιστημόνων του
ECDC, ενώ μια κοινή αποστολή κλιμακίου από το ECDC και τον WHO πραγματοποιήθηκε από
τη Δευτέρα 10 Οκτωβρίου 2011 έως την Παρασκευή 14 Οκτωβρίου 2011. Οι δύο επιστημονικές
ομάδες πραγματοποίησαν επί τόπου διερεύνηση των περιοχών με επιβεβαιωμένα κρούσματα
ελονοσίας, συναντήθηκαν με εκπροσώπους του Εργαστηρίου Αναφοράς ελονοσίας της Εθνικής
Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ) και με προσωπικό του ΚΕΕΛΠΝΟ, όπου ενημερώθηκαν για την
πορεία των κρουσμάτων, ενώ παράλληλα συζήτησαν με τους τοπικούς φορείς τα μέτρα ελέγχου
του νοσήματος. Το πόρισμα της επίσκεψης ECDC/ WHO ήταν ότι ο κίνδυνος εξάπλωσης του νοσήματος είναι σχετικά μικρός. Παρατηρείται σε αγροτικές περιοχές, από Μάιο έως Οκτώβριο και
σχετίζεται με το έντονο μεταναστευτικό κύμα από ενδημικές χώρες (Πακιστάν, Αφγανιστάν κλπ).
ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ×ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ
ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.)
Υπεύθυνοι έκδοσης:
Επιμέλεια:
Τ. Κουρέα- Κρεμαστινού
Πρόεδρος ΚΕΕΛΠΝΟ
Μ. Γάτση
Ε. Λαζανά
Θ. Παπαδημητρίου
Διευθυντής ΚΕΕΛΠΝΟ

Review article Ανασκόπηση - Journal of the Hellenic Veterinary

"απολυμαντικων(απολυμαντικα ειδικα)" cpv 24455000

Μυκοβακτηρίδιο Φυματίωσης

Εργαστηριακή Προσέγγιση ΜοριακέΣ τεχνικέΣ ΓρήγορεΣ δοκιμασίεΣ

εδώ - Πανελλήνιος Σύλλογος Επισκεπτών Υγείας

Προφύλαξη από τα αιµατογενώς µεταδιδόµενα παθογόνα στο χώρο

εδώ - ΓΕΝ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ

Το Newsletter σε pdf

PCR

Το ενημερωτικό δελτίο σε μορφή pdf

Εφηβιατρική Φροντίδα, Φ. Μπακοπούλου

Μέτρηση Απολύτου Αριθμού Κυττάρων

Η Βρουκέλλωση σε ανθρώπους και ζώα στην Ανατολική Κρήτη για το

φυσικό περιβάλλον ζωήμας

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού (Βακτηριακή Πνευμονία)

Άρθρο για τα μεταλλαγμένα

Maso - IHA.com