Omeostasi: stabilità delle funzioni organiche ottenuta con l’intervento di meccanismi automatici di regolazione
che portano l’organismo ad essere un sistema aperto in continuo equilibrio. Tutti i processi fisiologici hanno
come scopo preservare le condizioni di vita nell’ambiente interno. La regolazione omeostatica avviene tramite
feedback negativo (riduzione dell’errore) o positivo (amplificazione risultato, ma crea instabilità). Il FB
negativo è composto da sensoreÆcomparatoreÆdispositivo effettore. Esistono due tipi generali di regolazione
omeostatica: omeostasi dei materiali che utilizza i depositi ed opera un aggiustamento fra domanda ed offerta;
omeostasi dei processi che modifica la velocità delle reazioni biochimiche.
Riserva funzionale e scompenso: La riserva funzionale è l’aliquota di energia corrispondente alla differenza tra
lavoro max ed il lavoro fornito in condizioni basali. Quando questa si annulla o quando la qualità della
prestazione si modifica completamente, il sistema va incontro allo scompenso funzionale. La ris. funzionale è
legata alla respirazione mitocondriale. Nello scompenso funzionale della cellula ci sono due elementi chiave: la
disponibilità di ossigeno e l’integrità della catena respiratoria mitocondriale. A livello d’organo la maggiore
prestazione può essere ottenuta con il reclutamento di unità morfo-funzionali prima silenti. RENE la rf ha sede
solo nell’epitelio tubulare del nefrone, la funzione glomerulare è passiva. CUORE riserva dipende da freq
cardiaca (controllo estrinseco) e forza contrattile (controllo intrinseco). POLMONE la riserva dipende dal
lavoro dei muscoli respiratori. Quando la richiesta di un lavoro maggiore diventa permanente, la riserva può
essere aumentata solo con l’aumento di massa cellulare attraverso i processi di iperplasia (lavoro > e
qualitativamente uguale a quello basale) e ipertrofia (lavoro > ma con rendimento ridotto)Æ nn aumenta il
numero di mitocondri cellulari né si ha estensione del microcircolo. Il compenso presenta comunque sempre dei
limiti.
Insufficienza cardiaca: dovuta ad un deficit energetico. Valutazione tramite precarico (vol ventricolare
telediastolico) postcarico (tensione ventric sistolica durante eiezione) inotropismo. La pressione di riempimento
del ventricolo sx Æ situazione clinica complessiva del cuore. Insufficienza congestizia presenta gettata cardiaca
ridotta, R periferiche aumentate, attivazione simpatica; l’insufficienza acuta può dar luogo ad edema polmonare
acuto.
Insufficienza respiratoria: diminuzione della ventilazione alveolare. Scende nel sangue art la pO2 e può
aumentare la pCO2. Parametri per la valutazione sono la capacità vitale e il rapporto ventilazione/per fusione.
Nelle broncopneumopatie croniche ostruttive si distingue soffiatore rosa, con predominanza di enfisema,
dall’edematoso blu con predominanza di bronchite.
Insufficienza renale: modificazione della filtrazione glomerulare e dei trasporti tubulariÆ compromissione del
compartimento extracellulare, pressione arteriosa, funz endocrina del rene. Cause: alterata per fusione, perdita
di integrità, modificata pervietà delle vie urinarie. L’insufficienza si instaura quando la funzionalità è ridotta del
70%. Parametri della funzionalità renale sono gli indici di filtrazione glomerulare (azoto, creatinina), volume di
urina, volemia, potassiemia, equilibrio acido-base. La sindrome clinica dell’insufficienza renale è l’uremia che
può evolvere nel coma uremico.
Insufficienza epatica: sono gravemente ostacolati il metabolismo della bilirubina, la sintesi e secrezione di
albumina e proteine plasmatiche, la sintesi e secrezione di fattori della coagulazione, detossificazione
ammoniaca, metabolismo estrogeni; insufficienza è dovuta a necrosi acuta massiva o a epatiti croniche si
instaura quando si perde 80% di capacità funzionale. Parametri: bilirubinemia, albuminemia, ammoniemia,
indici di coagulazione e coagulazione disseminata intravascolare, aumento sierico di transaminasi,
ginecomastia. L’insufficienza può evolvere nella cirrosi (compensata o scompensata), nella sindrome epatorenale e nell’encefalopatia.
Bioenergetica cellulare: le trasformazioni esoergoniche ed endoergoniche vengono accoppiate. Ad ogni giro del
ciclo di Krebs 3 molecole di NAD sono ridotte a NADH e una di FAD a FADH2. questi cederanno poi i loro
elettroni all’ossigeno molecolare durante la catena di respirazione mitocondriale. Durante la respirazione
mitocondriale 6 protoni sono spinti all’esterno della membrana mitocondriale interna; si viene così a creare un
gradiente elettrochimico (di concentrazione e potenziale), con interno negativo, che costituisce una riserva
temporanea di energia da utilizzare per produrre ATP da ADP. ADP è il fattore limitante. La glicolisi è il
processo ossidativi a carico del glucosio con formazione di piruvato, se O è sufficiente a mantenere livelli
adeguati di NAD, o di lattato se i citocromi non riescono a mantenere livelli adeguati di NADÆ debito di
ossigeno per fronteggiare ipossia temporanea. L’ossidazione parziale del glucosio produce atp, piruvato (krebs
o via alanina) o lattato (fegato o sposta eq a-b)., glicerolo-3-fosfato (acidi grassi), acetil-CoA. Enzima
Fosfofruttochinasi è inibito da ATP e citrato, attivato da ADP e AMP e piÆ in questo modo la glicolisi è
controllata dalla respirazione mitocondriale (effetto Pasteur). Shunt dei pentosi produce ribosio per sintesi
nucleotidi e NADPH. Effetto Crabtree è una diminuzione della respirazione in presenza di glucosio. Rapporto
NADH/NAD il NADH è prodotto da β-ossidazione, glicolisi, ciclo di Krebs; sorgenti di NAD sono la catena
respiratoria mitocondriale e le reazioni di desaturazione degli acidi grassiÆ lattato/piruvato indicatore dello
stato redox della cellula. La membrana mitocondriale interna è impermeabile al CoA e ai nucleotidiÆ substrate
shuttle mechanism per trasportare equivalenti riducenti es. malato/aspartato. Il rapporto NADH/NAD è
connesso con il rapporto citoplasmatico di fosforilazione ATP/ADP x Pi che esprime lo stato energetico
cellulare
Stress: ratti stimolati davano risposta stereotipata: iperplasia della corteccia surrenalica, ipoplasia del timo e del
tessuto linfatico, ulcere gastro-duodenali. Sindrome generale di adattamento si sviluppa in tre stadi: la reazione
di allarme iperplasia surrene con produzione di cortisolo e di catecolamine; periodo della resistenza si ha
l’adattamento dell’organismo alla stimolazione con attenuazione delle manifestazioni d’allarme; fase di
esaurimento per perdurare stimolazione si ha scomparsa delle reazioni adattive e la ricomparsa delle
manifestazioni iniziali. Se stimolazione eccessiva l’organismo può andare incontro alla morte. Agente
stressante è modulato dal filtro cognitivo del soggetto e si connota come soggettivo e specifico. Il filtro
cognitivo è localizzato nel sistema libico. Lo stress è una risposta naturale ed intensa dell’organismo sottoposto
a pressioni di vario tipo, vengono messi in moto meccanismi fisiologici e psicologici per promuovere
l’adattamento e ristabilire l’omeostasi. EustressÆ adattarsi a varie circostanze e migliorare qualità della vita /
Distress la pressione è troppo elevata la crisi nn viene risolta. I fattori di stress sono i più disparati e lo stimolo,
per indurre stress, deve andare incontro ad una rielaborazione cognitivaÆsolo allora provoca nell’organismo
un’attivazione del comportamento. La rielaborazione soggettiva dell’evento comprende valutazione e il coping.
La valutazione è il processo con cui un significato soggettivo è assegnato ad un determinato evento. Il coping è
un processo in cui si analizzano le risorse individuali adatte a fronteggiare l’evento dopo che sono state valutate
le sue conseguenze. Se l’evento è giudicato dall’individuo superiore alle risorse che ha a disposizione per
affrontarlo, si crea una situazione da sola in grado di stimolare l’organismo a produrre risposta allo stress.
All’attivazione comportamentale segue quella biologica con l’intervento del sistema nervoso vegetativo, del
sistema endocrino e del sistema immunitario. Se attivazione fallisceÆ crisi o stress. La risposta allo stress può
essere acuta o cronica. Acuto vi è stimolazione asse ipotalamo-ipofisi-surrene in cui l’ipotalamo è stimolato da
noradrenalina e neuropeptidi centrali. Il quadro ormonale plasmatici è caratterizzato da aumenti di ACTH,
cortisolo, ormone della crescita, prolattina, catecolamine. Attivazione simpatica e midolla surrenale sono molto
importanti per produzione di : noradrenalina (aggressività)Æ risposta nervosa stato di allerta, insonnia,
irritabilità, minore consumo di cibo;adrenalina (fuga)Æ si ha risposta neuro-ormonale con aumento p arteriosa,
iperglicemia, pallore cutaneo. Quest’attivazione è dovuta all’ipofisi che produce ACTH ed endorfine a sua volta
stimolata dai nuclei ipotalamici. Se stress acuto è di breve durata attraverso feedback negativo si ritorna verso
calma. Se invece perdura vuol dire incapacità dell’organismo a di neutralizzarlo o adattarsiÆ campanelli di
allarmeÆ disturbi funzionali soggettivi comprendenti sintomi psicologici infelicità, irrequietezza, ansia,
depressione.. e sintomi organici cefalea, tachicardia, sudorazione, secchezza fauci. Dopo stress ripetuti molte
reazioni utili diventano potenzialmente patologiche: p alta, deplezione sistema immunitario, ansia. Æ minore
attivazione asse ipotalamo-ipofisi-surrene Æ maggiore vulnerabilità organismo Æ es. ulcere gastro-duodenali,
herpes labiale, ipersensibilità di tipo 1, disturbi legati a iperventilazione (alcalosi respiratoria, caduta pCO2).
Stress è una risposta psico-neuro-endocrino-immunologica di un organismo sollecitato in modo abnorme in cui
vengo attivati meccanismi per promuovere adattamento. Quando stimolo supera capacità di adattamento si ha
crisi stress e organismo diventa + vulnerabile alle malattie fisiche e psichiche. Interazioni neuroendocrine
accentuati processi cognitivi, percezione del dolore è attenuataÆ secrezione di β-endorfinaÆ regolazione su
sistemi neuromodulatori cerebrali, ruolo nell’esaurimento dell’attivazione comportamentale. Cortisolo ha
effetto immunosoppressivo, citochine hanno attività neuroendocrina es. IL-6 stimola produzione di ACTH,
TNF-α di astrociti stimola surrene e inibisce tiroide, interferoni stimolano ACTH GH e cortisolo. Le citochine
sono secrete anche da granulociti e monoliti attivati nel focolaio di infiammazioneÆ reazione di fase acuta con
produzione di proteine di fase acuta da parte del fegato tra cui la prot C reattiva. Interazioni neuroimmunitarie:
esempio: ablazione ipotalamo anterioreÆ diminuita reattività immunologia. Monoliti possono passare barriera
emato-encefalica e persistere nel cervello. Stimoli possono indurre l’espressione di molecole del sistema
maggiore istocompatibiltà su cell astroglia, microglia e oligodendrogliaÆ bersagli di linfociti T citotossici. Nei
linfociti sono presenti recettori per neuromodulatori e corticosterone.
Ipossia: è un’ossigenazione inadeguata dei tessuti, che si accompagna frequentemente ad una diminuita pO2. E’
un fenomeno paragonabile alle carenze nutrizionali e induce risposte cellulari simili. Genera profonde
deviazioni metaboliche che alterano stato redox ed energetico cellula. Aumento rapporto NADH/NAD, calo
rapporto citoplasmatico ATP/ADP x Pi Æ attivazione glicolisi (manca l’inibizione sulla fosfofruttochinasi)Æ
formazione lattatoÆ acidosi intracellulare poi generalizzata.
Ipossia ipossica diminuzione O2 disponibile per la reazione con Hb. Si verifica quando: è diminuita la
pressione parziale O2 nell’area alveolare, alterata la composizione dell’aria inspirata, ipoventlazione,
ipoperfusione polmonare, riduzione superficie respiratoria, alteraz lamina alveolo-capillare, vizi congeniti di
cuore con rimescolamento sangue arterioso venoso. Æ riflette una ridotta paO2 o una ridotta saturazione
arteriosa di O2.
ipossia anemica diminuzione del trasporto di O2: diminuzione numero eritrociti, diminuisce Hb eritrocitaria,
Hb modificata (carbossiemo, metaemo, solfoemo). Æ il V di O2 è ridotto ma sono normali paO2 e paCO2 ma se
ipossia anemica è severa c’è stimolazione chemocettori con aumento ventilazione e caduta di paO2.
ipossia ischemica diminuita disponibilità di O2a livello tissutale per flusso ostacolatoÆ si può avere pressione
parziale O2 venoso ridotta.
Ipossia stagnante diffusione O2 capillare ai tessuti è diminuita nell’unità di tempo per alterazione circolatoria,
caratteristica dell’insufficienza cardiaca congestizia e dell’iperemia passiva, si può avere pressione parziale O2
venoso ridotta.
Ipossia istotossica incapacità cella utilizzare O2, alterazioni della citocromo ossidasi (reazione con cianuro o
CO)Æ blocco respirazione mitocondriale. Le pressioni parziale di O2 art e venosa tendono a livellarsiÆ nn c’è
consumo!
Organismo possiede meccanismi di compenso di tipo respiratorio, cardiovascolare, ormonale, emato-renale e
angiogenetico. Respiratorio e cardiovascolare insorgono velocemente ma si esauriscono in breve tempo: qnd
pO2 scende di 20-40 mmHg, i chemocettori aortici e carotidei sono stimolati e aumentano frequenza
respiratoria e capacitàÆ se accentuato da acidosi lattica alcalosi respiratoria; bassa pO2 stimola centro
vasomotore sia via chemocettori (cresce frequenza e gittata e p arteriosa). Si ha risposta surrenale, midollare e
corticale, che riaggiusta attività respiratoria e cardiovascolare e metabolica. Produzione renale di
eritropoietinaÆ cresce numero gr e piastrine e concentra hb. Formazione circoli collaterali via
neoangiogenetica. Ipossia è uno dei principali meccanismi della patologia umana principale in anemie, infarto
e shock. Aumenta capacità invasiva delle cellule tumorali e nella forma ischemica attiva geni che mediano
risposta infiammatoria.
Cianosi: segno clinico caratterizzato da colorito bluastro della cute e delle mucose dovuto a un aumento della
quantità assoluta di hb ridotta. Se CO2 hb tende al rosso scuro in assenza tende al nerastro. Può essere locale o
diffusa a tutti gli organi o centrale o periferica. Cianosi centrale può avvenire nel corso di un’insufficienza
respiratoria, cianosi periferiche si possono verificare quando flusso sanguigno è severamente ridotto (iperemia
passiva) o ostruito, con marcata riduzione hb nel sangue venoso, come nell’insufficienza cardiaca congestizia,
nei vizi congeniti di cuore nell’infanzia, nella vasocostrizione da freddo. Quando hb ridotta assoluta raggiunge
o supera i 5g per 100ml di sangue capillareÆ cianosi. I pazienti anemici nn hanno mai cianosi sebbene abbiamo
grave ipossia tessutaleÆ hanno poca hb! Il contrario per individuo policitemico.
Curva di dissociazione di Hb: curva sigmoide nella sua parte superiore grandi variazione di p O2 danno piccole
modificazioni nella saturazione, inferiormente il contrario. La somministrazione di elevate concentrazioni di O2
a pazienti ipossici può costituire spreco dato che HbO2 aumenta di poco (può essere tossica). Aumento di H+,
pCO2, t°C, 2,3-DPG spostano a destra la curvaÆ minor trasporto di O2 nel sangue dato che è diminuita
l’affinità dell’O2 per hb. L’abbassamento degli stessi valori provoca spostamento a sinistra della curva e quindi
una diminuita liberazione di O2 a livello tessutale.
Trasporto e utilizzo di O2: ossigeno ed anidride carbonica si muovono da microcircolo e cellule per diffusione
spinti da gradiente di concentrazione. La co2 diffonde 200 volte + veloce. Organismo ha riserve limitate per far
fronte a ipossia o asfissia (1500ml)Æ 6 min. Trasporto di O2 nel sangue avviene in 2 modi disciolto (henry) e
legato all’hbÆ dipende quindi da concentrazione hb, saturazione percentuale hb, quantità di ossigeno legato hb
(1,34 ml o2/g di hb). Il trasporto in condizioni basali è in eccesso 1 l/min rispetto al consumo 200ml/min, ma
quando aumentano le richieste si può arrivare a valore critico in corrispondenza del quale l’estrazione tessutale
nn aumenta proporzionalmente e il metabolismo si sposta verso l’anaerobiosi con produzione di lattatoÆ gravi
ipossiemie, emodiluizioni, patologie con bassa gittata cardiaca. Anche in sepsi sindrome da di stress
respiratorio, insuff di + organiÆ grave ipossia per ridotta efficienza dei meccanismi cellulari di estrazione o2.
Omeostasi di acqua e Na+: i liquidi sono costituiti da h2o e soluti; i vari compartimenti fra i quali i liquidi sono
ripartiti si trovano in uno stato di equilibrio dinamico. Ci sono massa grassa e massa magra, a cui è associata
acqua corporea). Compartimento intracellulare ed extracellulare che comprende plasma, interstizio e tessuto
connettivo. Plasma e interst hanno composizione elettrolit simili Na Cl HCO3, mentre concentrazioni proteiche
diverse. Intracellulare non è continua cambia col tessuto K fosfati e proteine. L’h20 diffonde da un
compartimento all’altro in base a concentrazione degli ioni nn diffusibili. Scambi avvengono nel tratto gastroenterico (assunzione) polmoni (uscita CO2 e h2o acido-base e termoregolazione mediante perdita d’h20 non
controllabile con perspiratio insensibilis), pelle (escrezione controllata da nervoso) rene(mantenere volume e
composizione sia dei singoli ioni sia ioni rispetto ad h20 sia ioni fra loro)Æ controllo flusso renale, rapporto
filtraz glomerulare, riass, escrezione tubulare, influenze ormonali.
Trasporti: secrezione e riassorbimento. Diffusione secondo gradiente di concentrazione, diffusione facilitata
trasporto + veloce di previsioni (es. urea, glucosio, aa). (bisogna tenere conto di osmosi:movimento passivo di
h20 lungo grad di concentrazione attraverso membrana semipermeabile), trasporto attivo (primario e
secondario). Æ processi di accoppiamento cotrasporto e antiporto es. glucosio e aa accoppiati al Na. Gli ioni
determinano gradiente di potenziale: lume – tranne che contorto prox e ascendente spessa Henle dove viene
riassorbito Cl. Per misurare dimensioni compartimenti corporei si usano dei marcatori isotopi radioattivi e
stabili, saccaridi nn metabolizzabili. Si può misurare l’h2o totale (acqua deuterata), extracellulare(ione bromo)
NO intracellulare e interstizio. Volume plasmatici = volume ematico(1- ematocrito). Extracellulare contiene 1/3
dell’h2o totale intracellulare i 2/3. ioni sono presenti in quantità scambiabile che rappresenta il contenuto che
riesco a misurare con i metodi di diluizione isotopiciÆ sono quantità osmoticamente attive. Omeostasi h2o è
legata a quella del Na in quanto fa variare osmolarità del liquido extracellulare.
Osmolarità plasmatica dipende da rapporto soluti e acqua mentre volume extracellulare è determinato dalla
quantità di Na scambiabile. Nella regolazione osmotica i recettori ipotalamici percepiscono osmolarità
plasmatica (osmocettori)Æ ADH e sete, ADH va a cellule epiteliali tubulo collettore del neurone. Quando
urine raggiungono massimo della concentrazione abbiamo attivazione dei centri della sete. ADH è stimolata
anche da diminuzione del V ematico, calo p arteriosa, catecolamine, angiontensina II, eventi stressanti e alcuni
farmaci. I recettori ipotalamici sentono solamente l’osmolarità efficace (urea nn conta glicemia attiva subito).
Per regolare il volume ci si accorge di variazioni del volume arteriosoÆ recettori interstizio polmonare e atrio
destro (bassa pressione) barocettori aortici e carotidei(alta p), recettori intrarenali (apparato iuxtaglomerulare)Æ
risposta con Angiontensina II ,aldosterone , prostaglandine renali, peptide natriuretico striale, bradichinina
renale, nervoso orto. Tranne ADH, Aldost e orto aumentano escrezione renale di sodio. Angio II stimola centro
ipotalamico sete, pep nat atr inibisce azione renina e angio II. Aldo promuove riass Na e secrez K tubuli distali
e collettore, intestino crasso e ghiandole salivari. Rene Senile: aumento R vascolari, diminuzione capacità
autoregolazione microcircolatoria, risposta ad ADH e capacità concentrare le urine sono ridotte Æ perdita Na e
disidratazione. Riduzione filtrazione glomerulare nn si accompagna ad un aumento della creatinemia per la
concomitante riduzione della massa muscolare (dal cui metabolismo proviene). Ramo ascendente spesso henle
si ha riassorbimento di NaCl senza h2o + urea da collettore rendono tubulo iposmotico e interstizio iper. Urina
nel collettore si equilibra con interstizio diventando + concentrata Å sotto influenza ADH. Poco ADH urina
diluita. Negli stati di malnutrizione poca ureaÆ nn basta a mantenere meccanismo
controcorrenteÆcompromissione concentrazione urine. Nell’ipopotassiemia, ipercalcemia e diabete insipido il
meccanismo contr è integro ma c’è insufficiente risposta dell’epitelio dei tubuli all’ADH. Nello scompenso
cronico di cuore (restrizione terapeutica di apporto sodico), in cui sono presenti diminuzione gittata cardiaca e
attivazione simpatica, è compromessa la capacità renale di diluizione delle urine dato che il filtrato che giunge a
spessa henle e iposmoticoÆ limita escrezione di h2o.
Alterazioni dell’osmolarità e del volume del LEC: se deplezione di Na aridità mucose, scarso turgore cutaneo,
variazione posturale dell’ampiezza del polso e della pressione arteriosa con iperazotemia e oliguria. Se aumenta
Na scambiabile edema generalizzato, aumento p arteriosa, diminuzione polso, edema polmonare acuto.
Sindrome iperosmolare: condizione clinica accompagnata da ipernatriemia, dovuta a deficit idrico assoluto o
relativo. Il rene è incapace di concentrare le urine e di restituire all’organismo acqua libera da soluti per diluire i
liquidi corporei. Il deficit idrico è assoluto solo quando è diminuito nello spazio extracellulare il Na
scambiabile. Divisibile in 3 casi: con Na scambiabile aumentato, diminuito, invariato.
Sindrome iposmolare: condizione clinica, accompagnata da iponatriemia, dovuta a ritenzione idrica assoluta o
relativa: il rene è incapace di diluire le urine e sottrarre all’organismo acqua libera da soluti per concentrare i
liquidi corporei. La ritenzione idrica è assoluta solo quando nello spazio extracellulare è aumentato il Na
scambiabile. Divisibile in 3 casi: con Na scambiabile aumentato, diminuito, invariato. Nell’iponatriemia va
prima accertata l’esistenza di un’iposmolarità reale: infatti l’iponatriemia può essere isotonica o ipertonia.
Isotonica: si verifica se lipidi o proteine spostano Na e acqua dal plasma. Ipertonica: indica che nel plasma si
trova un’altra sostanza, osmoticamente attiva e diversa da Na, che da un lato contribuisce all’osmolarità
plasmatica e dall’altro (per estrazione osmotica di acqua dalle cellule) diluisce lo ione Na (es. mannitolo).
Sindromi Iperosmolari ipernatriemica ipovolemica perdita di Na da lec e h20 da LEC e LIC. Liquidi sono
ipotonici rispetto plasma. Perdita renale (urine ipotoniche con concentrazione urinaria di Na inferiore a 10
mEq/l) diuresi osmotica, perdite extrarenali (urine ipertoniche con concentrazione di Na urinario superiore a 20
mEq/l) gastroenterico vomito diarrea o cute sudorazione profusa. Diuresi osmotica si verifica quando si
raggiunge carico tubulare maxÆ qnt rimasta nel lume trattiene h2o che arriva ad ansa di henle e fa diminuire
efficienza pompa ClÆ urine meno concentrate (soluti responsabili di diuresi osmotica sono glucosio, urea,
mannitolo). Ipernatriemica ipervolemica aumento improvviso Na (dovuto per lo più ad apporti iatrogeni)
provoca estrazione osmotica h2o da cellÆ espansione del compartimento extracellulareÆ edema polmonare
acuto e grave disidratazione cellulare (perché parte dell’acqua extracellulare è persa con la diuresi quindi, per
compensare, le cellule rilasciano solvente verso l’extracellula) Æ la rapidità di questi processi può portare a
possibili manifestazioni neurologiche perché il cervello non riesce a produrre le “osmoli idiogene” (emorragie
cerebrali, convulsioni). Ipernatriemica isovolemica perdita di sola h2o porta a disidratazione cellulare, sete,
diminuzione forza muscolare alterazioni neurologiche. Le perdite possono essere sia renali che extra: nelle
perdite renali le urine sono ipotoniche, in quelle extrarenali sono ipertoniche.
Sindromi iposmolari iponatriemica ipovolemica lec ridotto, perdite NaCl superano quelle idriche. Ipovolemia
stimola ADH con riassorbimento Na e h20 al prossimaleÆ ritenzione idrica, mantenuta in quanto nel tratto
diluente dell’ansa di henle arriva liquido con poco NaCl (perché riassorbito nel tubulo prox). Perdite di H2O
per via renale (nefropatie parenchimali) o extra (vomito e diarrea o perdita es. in flittene negli ustionati gravi).
Iponatriemica ipervolemica (sindrome edemigena) LEC aumentato, edema generalizzato. In scompenso cronico
cuore(diminuz gittata), cirrosi scompensata(diminuite resistenze), sindrome nefrosica (ipoalbuminemia),
insufficienza renale avanzata (scarsa risposta ad atriopeptinogeno alfa). Æ diminuzione del volume arterioso
efficace. Es. in scompenso cronico di cuore e ascite scompensata si ha anche elevata produzione di ADH e
elevato riassorbimento di H2O e Na nel tubulo prossimale per l’aumento della frazione di filtrazione Æsono
iponatriemie dovute a diluizione (l’acqua introdotta non riesce ad essere eliminata) con concentrazione di Na
urinario ridotta. Restrizione idro-sodica e diuretico. Iponatremica isovolemica secrezione di ADH in seguito a
stimoli inappropriati (farmaci o produzione ectopica caratteristica di certi tumori maligni polmonari). Quando
l’apporto idrico supera l’eliminazione si avrà l’espansione del LEC con iponatriemia a cui seguirà, per aumento
del volume arterioso efficace, la risposta natriuretica.
Frazione di filtrazione: è la frazione di plasma filtrato tasso filtraz glomerulare/ portata plasm renale. In
condizioni fisiologiche è circa il 20% (125/min/625/min) e svolge un ruolo importante nella regolazione del
riassorbimento di Na Variazione tono arteriolare alle estremità glomerulo porta aumento resistenze vascolari e
riduzione portata plasmaticaÆ FF varia solo se predomina la costrizione dell’arteriola efferente. I vasi renali
sono innervati solo da fibre dell’ortosimpatico. Nella stimolazione moderata simpatica il tasso di filtrazione
glomerulare non diminuisce quanto la portata plasmatica renale, predominando la costrizione dell’arteriola
efferente, e la frazione di filtrazione aumenta. Aumento FF in insufficienza cardiaca congestizia o shockÆ
difetto perfusione renale (la riduzione della portata plasmatica renale è maggiore di quella del tasso di
filtrazione glomerulare). L’aumento di FF porta a plasma + concentrato e ad un aumento riass Na e h2o.
riduzione della FF si può avere in seguito a vasodilatazione renale riflessa da aumento volume ematico.
Escrezione frazionale è carico filtrato che è presente nelle urine. L’inverso è il riassorbimento frazionale. Per
queste misure si sfrutta clearence creatinina. Riassorbimento prox Na è isotonico Æ rispetta bilancio
glomerulo-tubulare. Volume arterioso efficace è quello che è capace di stimolare i recettori di volume negli
apparati iuxtaglomerulari e di perfondere attivamente i tessuti. Dipende da LEC, Gc e RÆ scompenso cronico
cardiaco (scende gittata), cirrosi scompensata scende R, e la gettata cardiaca è normale op aumentata perché si
formano anomale comunicazioni artero-venose che, funzionando come fistole, aumentano il ritorno venoso.
Questo volume è valutabile attraverso escrezione urinaria di Na: è ridotto o aumentato quando la
concentrazione urinaria di Na è inferiore o superiore a 10-15mEq/l.
Adattamenti dell’encefalo a variazioni dell’osmolarità: problemi isotonici di h2o e Na nn modificano contenuto
cerebrale di questi elementi. Viene percepita variazione di osmolarità. Encefalo produce solutiÆ osmoli
idiogene da proteolisi vengo liberati aa, oppure perdita ioni Na e K.
Edema generalizzato: segno clinico che indica iperidratazione dello spazio interstiziale. Forze di Starling e
drenaggio linfatico. Aumento p idrostatica capillare (da aumento p venosa centrale in scomp card congestizio,
cuore polmonare, aumento volume ematico); diminuì p oncotica es. diluizione albumina plasmatica, perdite
albumina urine, gastro-intest, ustioni, alteraz endotelio; aumentata permeabilità capillare da citochine,
prostaglandine, ipossia, agenti tossici; ostacolato drenaggio linfatico compressioni estrinseche (bendaggi gessati
eseguiti male) e intrinseche (tumori e filarie). Fattori edemigena tessutali: pressione idrostatica interstiziale
(prodotta dall’elasticità dei tessuti) e la pressione oncotica dell’interstizio (in condizioni fisiologiche
trascurabile). L’edema è clinico quando l’idratazione dell’interstizio aumenta fino a 2,5-3 litri. All’inizio ci
sono 3 meccanismi protettivi: passaggio liquido nell’interstizio, aumento liquido interstizio, aumento flusso
linfatico. Nell’insorgenza dell’edema generalizzato 2 aspetti fondamentaliÆ alterazione emodinamica del
microcircolo e ritenzione renale di Na e h2o (solitamente se lo ione Na viene eliminato dalla dieta l’edema non
si sviluppa. Edema Secondario a insufficienza cardiaca congestizia diminuzione gittataÆ diminuzione
volume arterioso efficace (sentito come diminuzione della volemia)Æ attivazione ortosimpatica, attivazione
renina-angiotensina-aldosteroneÆ accumulo h2o e NaCl e aumento volemia. In seguito all’attivazione
simpatica si ha vasocostrizione renaleÆ caduta portata renale ematicaÆ riduzione VFGÆ sangue viene
dirottato da parte superficiale corticale (nefroni Na-disperdenti) alla parte midollare (nefroni Na-ritenenti).
Riassorbimento di Na al distale (by aldosterone) ma anche al prox (dovuto all’aumento della frazione di
filtrazione). In condizioni fisiologiche la pressione arteriosa è mantenuta da una parte da scarica ortosimpatica e
dalla secrezione di renina dall’altra dai sistemi che limitano la volemia. I sistemi limitanti originano negli atri e
in altre stazioni dilatabili a bassa pressioneÆ stimolo fa scaricare fibre vagali che limitano l’attività orto e la
secrezione di renina; allo stesso tempo la dilatazione stimola i cardiociti a rilasciare pep natr striale.
Nell’emorragia la p arteriosa e venosa scendono quindi i due sistemi intervengono sinergicamente per
ripristinare omeostasi pressoria; nello scompenso cardiaco cronico invece in presenza di diminuita gittata
prevale il controllo dei valori pressori elevatiÆ la p arteriosa diminuisce ma quella venosa aumenta. Infatti
aumento p arteriosa viene percepita come minaccia e l’organismo reagisce espandendo il lec attraverso aumento
volemia e p venosa. Intensificazione meccanismi pressori renale, nervoso ed endocrinoÆ ritenzione renale di
acqua e saleÆ lec si espande e liquido che si accumula nell’interstizio ha le caratteristiche di trasudato e sistemi
che limitano volemia sono di fatto inattivi. Inoltre l’ipossia tessutale induce aumento massa eritrocitaria.
Edema secondario a cuore polmonare caratterizzato da aumento volumetrico del ventricolo dx secondario a
ipertensione polmonare dovuta a patologie polmonari vascolari o parenchimali (cardiopatia ipertensiva
polmonare destra). Vi è ipernatriemia ipervolemica, aumento Gc ma no diminuzione del volume arterioso
efficace. Iperidratazione interstizio è dovuta ad aumento p venosa centrale, che agendo direttamente sul rene
provoca ritenzione di Na. Ulteriore aggravamento porterebbe ad aumento p arteriosa nella polmonare, della
pressione telediastolica nel ventricolo dx e della pressione venosa che indurrebbe nuovamente ritenzione sodica
instaurando così un circolo vizioso. Ascite secondaria a cirrosi epatica è un accumulo di liquido nel cavo
peritoneale, quando supera i 500 ml diventa clinicamente evidente, ha le caratteristiche di essudato o trasudato,
quando è secondaria a cirrosi scompensata ha caratteristiche di trasudato. V ematico e Gc sono aumentati, R
vascolari periferiche molto ridotte, la p arteriosa sistemica è + bassa. Rene è incapace di eliminare in tempi
brevi carico di h2o e NaCl. Si verifica eliminazione urinaria di ADH e aldosterone e ritenzione Na da cui
dipende espansione volume ematico, sono molto elevate e precedono insorgenza ascite. C’è riassorbimento Na
sia a livello del distale, stimolato da aldosterone sia a livello prossimale per aumentata FF. Elementi aggravanti
la ritenzione idrico-salina sono ipertensione portale e diluizione albumina plasmatica che aumentano il
gradiente di filtrazione capillare. Vi è sviluppo di shunt artero-venosi multipli sia nella circolazione polmonare
che in quella sistemicaÆ compensi circolatori e renali simili a quelli in risposta a fistole artero-venose. Il
passaggio anomalo di sangue da arterie a vene è percepito come un’insufficiente riempimento della componente
arteriosa dell’albero circolatorio. Riduzione volume arteriosoÆ meccanismi nervosi e umorali Æ ritenzione
h2o e NaÆ espansione volume plasmatico e aumento p venosa Æ edema sia alterando drenaggio linfatico sia
per riassestamento delle resistenze pre e post capillari. Vengono così favoriti edemi periferici ed in particolare a
livello della capsula del fegatoÆ ascite. Sindrome epato-renale nei pazienti cirrotici in particolare in quelli
con ascite oltre ritenzione idrico-salina è presente un’insufficienza renale caratterizzata da marcata riduzione
della portata plasmatica renale e del filtrato glomerulare. Creatininemia è maggiore di 1.5 mg per 100ml,
azotemia elevata, natriuria inferiore a 10 mEq/l in presenza di oliguria. Ipotensione arteriosa sistemica,
attivazione simpatica e renina-angiotensina è accentuata insieme a secrezione non osmotica di adiuretina e
ridotta sintesi renale di prostaglandine ad azione vasodilatatrice. Bassi livelli di pep natr atriale sono concausa
della ritenzione e conseguenza della diminuzione del volume arterioso efficaceÆ insufficienza funzionale in
qnt no alterazione morfologica e riprende a funzionare se trapiantato in paziente con fegato integro. Edema
nella sindrome nefrosica dovuta a gravi lesioni dei glomeruli renali, caratterizzata da proteinuria massiva (+ di
3,5g), ipoalbuminemia, iperlipidemia, sensibilità ad infezioni aumentata per perdita urinaria di Ig e componenti
del complemento a basso peso molecolare e complicazioni tromboemboliche frequenti a causa della perdita
urinaria di fattori anticoagulanti come antitrombina III, e di fattori antiplasminici. Sono stimolate la secrezione
di aldosterone e la secrezione non osmotica di ADH. Il riassorbimento di Na nn è elevato in quanto
ipoalbuminemia riduce riass prossimale ma lo favorisce nei capillari peritubulari Æ raramente iponatriemia.
Espansione LIC e edema sono accompagnate da oliguria. Ipoalbuminemia altera forze di StarlingÆ contrazione
del volume ematico quindi riduzione volume arterioso efficace con conseguente riduzione attivazione nervosa e
umorale. Ritenzione Na è risposta a impedire eccesiva contrazione V plasmatico.
Edema polmonare acuto accumulo di liquido nel parenchima polmonare che può arrivare fino all’inondazione
alveolare. Cause: insufficienza ventricolare sinistra, sovraccarico circolatorio, sindrome da di stress respiratorio
dell’adulto Æ aumenta la permeabilità della microcircolazione polmonare e conduce ad ipossiemia. Barriera
polmonare tra sangue e gas alveolari è formata da 3 foglietti con caratteristiche strutturali differenti: 1
citoplasma cellule endoteliali (giunzioni lasse) 2 spazio interstiziale 3 epitelio alveolare (giunzioni strette che
funzionano da barriera contro inondazione). Sono + gravi i fattori che aumentano permeabilità epitelio
alveolare che quelli che danneggiano il solo endotelio Æ liquido si riverserebbe nel solo interstizio. Sedi con
accumulo iniziale dove c’è + interstizio: spazi perivascolari, peribronchiolari e regioni spesse delle pareti
alveolari. Il liquido ha natura di trasudato con piccole quantità di proteine e di potenziali mediatori di danno nel
caso di edema polmonare secondario a insufficienza cardiaca acuta oppure secondario ad aumentata pressione
nella microcircolazione polmonare; invece il liquido dell’edema polmonare secondario ad aumentata
permeabilità capillare contiene elevate qnt di proteine e di mediatori di danno polmonare. Tappe:1) accumulo di
liquido e di macromolecole nell’interstizio 2) accumulo di liquido intorno ai bronchioli e alle venule 3)
accumulo di liquido nelle giunzioni delle lamine epiteliali alveolari 4) invasione alveolare da parte di liquido e
macromolecole. Nella fase 1 vengono forzate giunzioni lasse per aumentata p idrostatica capillare o diminuita p
oncotica o lesione tossica lamina endoteliale; nel 2 stadio inadeguato deflusso linfatico; terzo stadio forzate
giunzioni strette; quarto rapida diffusione del liquido ad ampie aree polmonari favorita da assenza di pressione.
Cause di edema per aumento di pressione idrostatica sono sovraccarico circolatorio e insufficienza ventricolare
sx. alterazione emodinamica ha ruolo importante ma non esclusivo. Infatti aumento permeabilità capillare (nel
liquido diventa alto contenuto proteico) e influenza nervosa che attraverso catecolamine Æ riflessi vasomotori
simpatici con iperafflusso ematico polmonare. Tossine, ipersensibilità immediata, radiazioni, CID Æ
danneggiano lamine endoteliali e la loro azione può determinare sindrome da di stress respiratorio dell’adulto.
Aumenta la frazione C5a del complemento e compaiono aggregati di leucociti attivati con conseguente danno
anatomico e funzionale dell’epitelio alveolareÆ alterata formazione del surfactant con perdita stabilità
alveolare, collasso parenchima e comparsa di aree atelettasiche. Il liquido è ricchissimo di proteine e la
diminuzione della p oncotica aumenta la gravità dell’edema. Scompenso cronico di cuore alterazione
emodinamica ad evoluzione progressiva con diminuzione efficienza contrattile miocardio e rallentamento della
fase di rilascioÆC riduzione Gc e aumento della p venosa. Le risposte sono di natura neuroendocrina, citochine
infiammatorie e ipertrofia del miocardio. Queste risposte sono utili nel breve periodo ma a lungo aggravano le
manifestazioni cliniche e la prognosi. Infatti la ritenzione idrosodica peggiora la congestione del cuore
polmonare e l’edema generalizzato, la vasocostrizione aumenta il L del cuore scompensato, la stimolazione
adrenergica cardiaca aumenta il suo metabolismo energetico e produce alterazioni del ritmo. Miocardio diventa
sorgente di citochine che inducono deperimento generale “cachessia cardiaca”. Ipertrofia dovuta all’aumento
del numero dei sarcomeri che alla lunga provocano alterazione architettura cardiaca: si passa da ipertrofia
concentrica (disfunzione diastolica), in cui la frazione di eiezione è poco modificata, a ipertrofia eccentrica
(dilatazione con disfunzione sistolica), in cui la frazione di eiezione (data da rapporto tra gettata sistolica e
volume telediastolico)è nettamente ridotta. Insorgenza e deterioramento ipertrofia sono legati a angio II,
noradrenalina, aldosterone, endotelina.
Alterazioni dell’equilibrio acido-base e del potassio: nei liquidi dei compartimenti corporei le sostanze allo
stato ionizzato sono soggette a legge di elettroneutralità cariche + e – si equiparano. LEC è debolmente basico,
LIC acido. I parametri per la valutazione sono pH, concentrazione plasmatica di HCO3- e pCO2. per analizzare
omeostasi acido-base occorre prendere in considerazione la produzione metabolica e l’introduzione
nell’organismo di acidi + o – forti, diluizione, quantità dei tamponi e meccanismi che assicurano le loro scorte.
Acido che + è prodotto è quello carbonico può andare incontro sia a disidratazione sia a dissociazione, altri
acidi sono es. quello solforico. Gli acidi fissi devono essere escreti dai reni. I Sali potassici introdotti con la
dieta producono bicarbonato abbassando l’acidità. Sistemi Tampone: formato da acido debole e sua base
coniugata forte; pertanto il potere tampone dipende dagli anioni e non dai cationiÆ impediscono che si abbiano
brusche variazioni di pH in seguito a brusche variazioni di H+. Bicarbonato extracellulare è il tampone +
importante sia per elevata concentrazione sia perché può andare incontro a un doppio equilibrio, fosfati
plasmatici poco rappresentati. Proteine plasmatiche ed emoglobina si comportano da tamponi (Hb, che si
comporta come un anione, ha un potere tampone intracellulare efficiente con un pKa molto vicino a 7,4). Anche
osso è struttura tampone andando incontro a processi di mineralizzazione e demineralizzazione. L’equazione di
henderson-hasselbalch (con la modificazione della legge di Henry) dice che il pH del LEC dipende da due
fattori: PCO2 e concentrazione di bicarbonato. Le membrane biologiche sono permeabili alla CO2 e all’acido
carbonico ma no a ione bicarbonato e idrogeno. Liquido cefalorachidiano e liquor impiegano + tempo a
mettersi in equilibrio con bicarbonato plasmatico. Nel LEC quando H+ aumenta una parte viene tamponata da
bicarbonato, una parte assunta da osso e una parte entrerà nelle cellule dove si combinerà con i sistemi
tampone. Per mantenere l’elettroneutralità ioni Na e K andranno nel LEC. Se H+ scende si verifica il contrario.
Dato che K nel lec è 4-5 mEq/l aumento o diminuzione di ioni H+ determina iperpotassiemia o
ipopotassiemiaÆ acido base strettamente legata a ioni K. Bicarbonato che esce da eritrociti è compensato da Cl
che entra (scambio dei cloruri, con conseguente rigonfiamento della cellula)(le concentrazioni plasmatiche di
bicarbonato e di Cl- sono generalmente inversamente proporzionali).
pH fisiologico tra 7,36 e 7,44 (medio 7,4). pH patologico ma compatibile con la vita tra 6,85 e 7,65. pH liquor
più acido del sangue arterioso (7,32) in quanto la sua concentrazione di CO2 è maggiore e corrisponde a quella
del sangue venoso.
Regolazione metabolica: RENE: la reazione acido-base delle urine dipende dal carico filtrato di bicarbonato e
dalla secrezione di ioni idrogeno dall’epitelio tubulare renale (questa secrezione dipende dalla PCO2 del sangue
arterioso, dal gradiente elettrochimico protonico tra cellule e lume tubulare e disponibilità di tamponi urinari).
Ioni idrogeno vengono generati nel rene in numero equivalente a quelli che è necessario eliminare, per ogni H+
secreto un HCO3- è aggiunto al plasma (e uno ione Na è conservato per riassorbimento dal liquido tubulare).
Acido carbonico si disidrata e Co2 viene rimossa dai polmoni in quantità equivalente agli ioni idrogeno secreti
nel lume tubulare. Riassumendo le urine diventano + acide (possono arrivare a 4,4), il plasma basico ed Na
viene conservato, ma se qnt di H+ è elevata nel lume tubulare la secrezione può diminuire arrestarsi o dar luogo
a retrodiffusione passiva. Gli H+ sono secreti nelle urine inclusi in h2o, h2po4- e nh4+; l’ammoniaca diffonde
liberamente nel lume ma trasformandosi in ione ammonio vi rimane intrappolataÆ viene poi neutralizzato da
Cl formando NH4CL (cloruro d’ammonio). Acidità urine è titolabile ed è dovuta agli ioni H dissociati dal
fosfato h2po4-:questa acidità è definita come la quantità di NaOH che bisogna aggiungere alle urine delle 24
ore per dare pH=7,4. Sotto a pH 5 nh4+ è il tampone migliore in qnt viene costantemente neosintetizzato nelle
cellule dell’epitelio tubulare.
FEGATO idrolisi metabolica di proteine produce aa + ioni bicarbonato + ioni ammonio. Se quantità di
bicarbonato è elevata viene sintetizzata urea nel fegato che consuma ioni ammonio e bicarbonato;
nell’omeostasi dello ione ammonio ci sono 2 vie epatocitarie: la sintesi dell’urea che consuma bicarbonato
(2molecole di nh4+ e 2 di bicarbonato che viene smaltito) e la sintesi della glutammina che influenza la genesi
renale di ammoniaca e non ha effetto su omeostasi bicarbonato (se il livello di bicarbonato è basso).
Regolazione respiratoria: eliminazione Co2 è direttamente proporzionale alla % di Co2 nell’aria alveolare e alla
ventilazione alveolare. Chemocettori periferici (glomi e arco) rispondono a diminuzione pO2 arteriosa, pH (non
quelli dell’arco aortico), aumento pCo2. chemocettori centrali bagnati da liquor rispondono a variazioni di pH:
una diminuzione di pH provoca aumento della ventilazione, mentre un aumento la inibisce. I chemocettori
centrali sono + sensibili in quanto è presente una sola coppia tampone: acido carbonico/bicarbonato. Di
conseguenza la variazione di PCO2 determinerà nel liquor maggiori modificazioni di pH di quelle del sangue
arterioso. L’arco riflesso si chiude con l’intervento dei centri nervosi respiratori sensibili a pCo2 e pH, alla
temperatura del sangue arterioso e impulsi sfera psichica. Alterazioni acido base respiratorie provocano reazioni
di plasma e liquor nello stesso senso, quelle di origine metabolica provocano reazioni in senso inverso. Aumenti
di ventilazioni si vedono solo quando si scende sotto a pH del liquor se no sono coperti da scarica dei recettori
centrali (perchè prevale il liquor sui chemocettori periferici). Æ solo quando il liquor diventerà più acido si avrà
un aggiustamento centrale.
Negli adattamenti il polmone compensa, il rene normalizza. Acidosi miste: si verificano quando i meccanismi
di compenso sono totalmente compromessi. Acidosi: concentrazione totale di basi tampone del lec è inferiore al
normale. Acidemia: reazione del sangue abnormemente acida. Se nei diagrammi henderson-hasselbalch metto
anche gli altri tamponi trovo linea tampone di sangue che più è pendente maggiormente è efficace. Aumento del
pH per aggiunta base fissa al sangue o diminuzione per addizione acido fisso al sangue (indica, così come
l’alcalemia, alterazioni scompensate o parzialmente compensate). Linea tampone normale del sangue: variando
PCO2 in presenza di bicarbonato ed altri tamponi si creerà una linea con una pendenza definita, chiamata linea
tampone normale: la pendenza di questa linea dipende dalla concentrazione dei tamponi diversi dal bicarbonato
(principalmente l’Hb): più elevata è la loro concentrazione, più elevata sarà la pendenza e più efficace il
tamponamento. Alterazioni scompensate giacciono su linea tampone normale quando di origine respiratoria o
su isobara 40mmHg se metaboliche. Alterazioni completamente compensate si trovano su perpendicolare ad
ascissa passante per pH 7,4. valutazione della componente respiratoria pCo2 fra 35 e 45 mmHg. Alterazioni
parzialmente compensate sono su differenti isobare e/o linee tampone.
La determinazione della componente respiratoria nel sangue pCO2 è affidabile: aumenta (ipercapnia)
nell’acidosi respiratoria e diminuisce (ipocapnia) nell’alcalosi respiratoria. Dato che la componente metabolica
(bicarbonato plasmatico o reale) è influenzato anche dalla funzione respiratoria bisogna ricorrere alla
misurazione del bicarbonato standard. Bicarbonato standard: contenuto di bicarbonato del plasma separata
anaerobicamente da un campione di sangue (plasma vero) precedentemente equilibrato a 38°C con pCo2=40 e
ossigenato da saturare completamente l’emoglobina ha un valore di 22-26 mEq/l. Risulta aumentato
nell’alcalosi metabolica, diminuito nell’acidosi metabolica e poco modificato nelle alterazioni di origine
respiratoria.
Rapporti bicarbonato standard e reale:
1. se uguali equilibrio respiratorio
2. se standard è alto o basso anche reale sarà alto o basso; invece reale alto o basso può coesistere normale
standard.
3. reale>standard acidosi respiratoria
4. reale< standard alcalosi respiratoria
5. basso standard acidosi metabolica
6. alto standard alcalosi metabolica
7. reale = standard e bassi acidosi metabolica scompensata
8. reale = standard e alti alcalosi metabolica scompensata.
Altro metodo per valutare componente metabolica è l’eccesso di base. Definizione: quantità di acido o di base
che, aggiunta ad 1l di sangue, equilibrato a 38° con pCO2=40 riporta il pH a 7,4. A valori fisiologici l’eccesso
di basi ha valore 0mEq/l +/- 2,5. valori positivi: eccesso di basi (o deficienza di acidi fissi) e valori negativi
viceversa.
Acidosi respiratoria:
quando: ipercapnia secondaria a ipoventilazione alveolare es. insufficienza respiratoria, ipoventilazione:
centrale (affezioni SNC o ingestione sostanza deprimenti centri respiratori o affezioni
neuromuscolari);periferica es enfisema, asma, fibrosi polmonare
plasma:aumento di H+ e HCO3- diminuzione di Cl (acidosi ipocloremica).
Poiché la base tampone totale nei primi momenti nn è variata l’aumento del bicarb è relativo diminuendo gli
altri anioni tampone (fosfati e proteine); nei momenti successivi per l’intervento del riassorbimento renale
l’aumento del bicarb assoluto (e aumenta la base tampone totale).
Acidosi respiratoria acuta tamponamento svolto principalmente da Hb (con ioni H+ che entrano negli eritrociti
e ioni Na e K che escono)
Acidosi respiratoria cronica importante ruolo dell’osso nel tamponamento con rilascio da esso di ioni Na e
Ca++.
No pericolo di iperpotassiemia. Nonostante l’elevato carico filtrato di bicarb la reazione delle urine è acida in
quanto secrezione tubulare di H+ aumenta (sostenuta da un’alta pCO2 arteriosa) più dell’aumento della
filtrazione glomerulare di bicarb.
Curva di dissociazione dell’Hb spostata a destra, quindi rilascio di O2 è favorito ma ostacolato il legame con
O2 a livello alveolare Æ ipossiemia marcata con acidosi lattica.
Alcalosi respiratoria:
Quando: ipocapnia secondaria a iperventilazione. Questa può essere centrale (cause psicogene, ipossia
cerebrale, coma epatico, CO, tetano)
Plasma: diminuzione H+ e bicarb e aumento Cl (alcalosi ipercloremica) per aumento riassorbimento a livello
dei tubuli.
Urine: alcaline nonostante il basso carico filtrato di bicarb: secrezione tubulare di H+ diminuita per
diminuzione di pCO2 arteriosa.
Curva dissociazione Hb a sinistra con cessione di O2 ai tessuti ostacolata
Acidosi metabolica:
Quando: LEC sottoposto ad aumentato carico acido, secrezione acida a livello dei tubuli renali gravemente
ostacolata, perdita di basi tampone (diarreaÆ perdita di bicarb), cause iatrogene.
L’aumento del carico acido può essere dovuto ad aumentata produzione di acido acetacetico e β-idrossibutirrico
nel digiuno prolungato (per accentuato catabolismo lipidico), nelle febbri persistenti e chetoacidosi diabetica,
oppure dovuto ad un’aumentata produzione di acido lattico(shock per lo stabilirsi di un’ipossia generalizzata)
Plasma: aumento di H+ e K, diminuzione bicarb; Cl normali nell’iperproduzione e nella ritenzione di acidi
(acidosi normocloremica), aumentati (acidosi ipercloremica) quando si ha perdita di basi tampone.
Compenso inizialmente respiratorio con iperventilazione, successivamente renali con riassorbimento bicarb.
Intervallo anionico AG = Na + K – (Cl + HCO3). Rappresenta la somma di tutti gli anioni presenti nel plasma
esclusi Cl e HCO3. il valore fisiologico di AG è compreso fra 10 e 20 mEq/l. è aumentato nell’acidosi
metabolica del diabete mellito scompensato nello shock e nell’insufficienza renale. In queste condizioni
patologiche, in cui il bicarbonato plasmatico è diminuito, la parità di carica è assicurata da acetoacetato, βidrossibutirrato, lattato, solfato e fosfato. Nelle acidosi con AG aumentato la cloremia è normale, nell’acidosi in
cui AG è normale la cloremia è aumentata. La misura di Ag serve per differenziare le acidosi metaboliche.
Alcalosi metabolica:
Causa: perdita di acidi digestivi es. vomito o aspirazione gastrica; sovraccarico di bicarbonato (iatrogeno) e
ipopotassiemia (K spinti da gradiente elettrochimico passano da cel a plasma controbilanciati da spostamento di
H+ da plasma a cel)
Plasma: H+ diminuiti bicarb aumentati, frequente è l’associazione con ipocloremia e ipopotassiemia
Compenso prima respiratorio con ipoventilazione e poi renale con eliminazione di bicarb nelle urine.
Curva di dissociazione di Hb; in questa condizione si ha ipossia tissutale per ostacolata liberazione di O2
dall’ossiemoglobina.
Urine basiche per elevata concentrazione plasmatica e quindi urinaria di bicarb.
Quando all’alcalosi metabolica è associata deplezione potassica, il deficit di K rende il LIC eccessivamente
acidoÆ acidosi intracellulare. Questo comporta, a livello renale un’aumentata secrezione di H+ quindi urina
acida con aumentato riassorbimento di bicarb e conseguente potenzialmente dell’alcalosi extracellulare.
Omeostasi del potassio:
Nel lec 4-5 mEq/l lic 150 mEq/l. 2 forme di adattamento dell’organismo a K (schema):
• passaggio di k esogeno nelle cellule (insulina e aldosterone, stimolati dalla potassiemia)
• eliminazione renale (aldosterone)Æ indipendente dal suo carico filtrato (contrario Na). K riassorbito in
modo attivo lungo tutto il nefrone, a livello dei tubuli distale e collettore si ha secrezione con modalità
dipendenti dalla sua concentraz cellulare.
Quindi solo poco k può rimanere libero nel LEC. I fattori che stimolano la secrezione di K sono: aumento
riassorbimento (da aldosterone), aumento concentraz intracellulare K, ridotta secrezione di H+. un aumento del
riassorbimento di Na si ha quando c’è una maggiore disponibilità di na nel lume tubulare distale, osservabile
quando questo catione è accompagnato da anioni non diffusibili ( tutti gli anioni diversi dall’anione cloruro). La
potassiemia controlla direttamente il riassorbimento di Na nel tubulo distale poiché stimola indipendentemente
dal sistema renina-angiotensina la liberazione di aldosterone da parte del surrene.
Aldosterone promuove riassorbimento Na e secrezione K non solo nel tubulo distale ma anche intestino crasso,
ghiandole salivari e sudoripare.
La regolazione renale di Na è prioritaria su quella di altri cationi e può verificarsi a spese di H e K.
L’omeostasi di K, regolata dai processi di secrezione risponde alle variazioni di composizione di LIC con
meccanismi rivolti alla sua eliminazione; l’omeostasi di Na è invece regolata da processi di filtrazione
riassorbimento con meccanismi rivolti alla sua conservazione e risponde alla variazioni di composizione e di
volume del LEC.
Deplezione potassica e ipopotassiemia:
Deplezione potassica: riduzione di contenuto corporeo di K scambiabile non accompagnata da una diminuzione
equivalente di bilancio azotato (durante catabolismo proteico è liberato K intracellulare proporzionalmente a
entità catabolismo).
Nell’omeostasi del Na non c’è una relazione tra concentrazione plasmatica e quantità scambiabile;
nell’omeostasi di K invece, anche se limitatamente alla deplezione potassica, questa relazione sussiste. In
genere il riscontro di un ipopotassiemia indica una deplezione potassica, tuttavia in alcuni casi, come ad
esempio nell’alcalosi acuta può essere il risultato di uno spostamento da LEC a LIC,senza perdite
dall’organismo.
Tre modalità di deplezione potassica:
1. diminuito apporto (rarissima)
2. aumentata eliminazione renale, regolata dalla sua concentrazione intracellulare ed influenzata da alcuni
fattori es. concentrazione Na nel lume del tubulo distale (es. uso di diuretici potenti, diuresi osmotica,
alcalosi metabolica cronica, chetoacidosi diabetica). Nell’alcalosi metabolica conseguente al vomito
poiché si perde HCl il riassorbimento di Na si assocerà a quello del bicarbonato dopo l’esaurimento del
carico filtrato di Cl; se la capacità tubulare di riassorbire il bicarb sarà superata dal suo carico filtrato, al
tubulo distale arriveranno molti ioni bicarb e Na il cui riassorbimento stimolerà la secrezione di K.
Chetoacidosi diabetica per la deplezione potassica concorrono diuresi osmotica e l’elevato carico filtrato
degli anioni di chetoacido (nn diffusibili). Condizioni edemigena: associate a deplezione potassica e
ipopotassiemia probabilmente nn dovuta ad elevata presenza in circolo di aldosterone ma alla
somministrazione di diuretici.
3. deplezione potassica da perdite extrarenali: diarrea cronico o ustione estese
per stabilire la natura renale o extra della perdita di K, un’indicazione è data dalla sua concentrazione urinaria:
se bassa (inferiore a 10-15 mEq/l): perdita extrarenale; se alta (superiore a 30-40 mEq/l): perdita renale.
Ripercussioni: alterazioni proprietà elettriche es diminuzione onda T e aumento onda U.
Eccesso di K e iperpotassiemia:
Iperpotassiemia: concentrazione plasmatica di K superiore a 5-5,5 mEq/l. la gravità di iperpotassiemia dipende
dalla funzionalità renale (es. insufficienza renale acuta oligurica).
Cause: anomala distribuzione transcellulare del K (acidosi metabolica acuta); eccessivo apporto iatrogeno;
eccessivo carico endogeno (dovuto ad improvvisa distruzione cellulare, che superi la capacità di eliminazione
renale es ustioni)
Ripercussioni: depolarizzazione parziale delle membrane delle cellule miocardiche a riposo es innalzamento
appuntito e simmetrico dell’onda T. quando la concentrazione plasmatica di K raggiunge i 10 mEq/l si ha la
morte per arresto cardiaco.
Trattamento: infusione di ioni Ca per eliminare gli effetti di membrana, infusione di glucosio e insulina per
promuovere ingresso K nelle cellule; soprattutto allontanamento di K dall’organismo (emodialisi).
Nelle acidosi acute l’eliminazione urinaria di K diminuisce, nelle alcalosi acute aumenta.
Volume ematico, pH arterioso e potassiemia:
La diminuzione del V arterioso efficace fa aumentare il riassorbimento del Na al livello del tubulo distale che,
incrementandola negatività del lume e ostacolando la retrodiffusione, favorisce l’accumulo di ioni H nel lume
tubulare. Il mantenimento del V ematico avviene così a spese del pH.
La presenza di ioni Na nel lume tubulare distale e di anioni non diffusibili (bicarb, lattato, acetoacetato, βidrossibutirrato) in presenza di ipovolemia stimola secrezione di ioni H e K indipendentemente dall’equilibrio
acido base esistente; così ci sono perdite urinarie di K nel vomito, nell’acidosi lattica e nella chetoacidosi
diabetica.
La diminuzione del pH stimola l’entrata delle cellule di H controbilanciata dall’uscita di K. Nella chetoacidosi
diabetica e nell’acidosi lattica la deplezione potassica è associata in genere a potassiemia normale o aumentata.
L’aumento di pH stimola entrata di K nelle cellule mentre diffondono nel lec H liberati dai tamponi
cellulari(ipopotassiemia, deplezione potassica e alcalosi extracellulare).
Ipopotassiemia primitiva promuove uscita di K controbilanciati dall’entrata di H (alcalosi extracellulare).
Chetoacidosi diabetica:
Si manifesta nel diabete mellito scompensato
Plasma: pH acido, cloremia fisiologica da un espansione dell’intervallo anionico (dovuta a aumentato
acetoacetato e β-idrossibutirrato) e da potassiemia spesso normale.
Si associano poliuria (disidratazione), perdite renali di Na e K come conseguenze della diuresi osmotica
(indotta dall’elevato carico filtrato di glucosio).
Alterazioni post-operatorie:
Dal catabolismo proteico e necrosi cellulare si libera K eliminato con le urine, in seguito all’h20 persa con
l’essudato e dalla muscolatura traumatizzata sia attivano meccanismo di conservazione di h2o e Na; il dolore e
il trauma mantengo elevata la secrezione di adh Æ oliguria con bassi livelli Na che lentamente tornano alla
normalità, con aumentata escrezione urinaria di K che persiste per 3 4 gg
Perdite di liquidi gastro-intestinali:
Succo gastrico: molti H, K doppio rispetto al plasma, Cl 1,5volte plasma.
Vomito: con succo gastrico si perde HCl Na K e h2o, conseguenza c’è alcalosi metabolica ipocloremica del lec,
associata a disidratazione (con ipovolemia) e a deplezione di Na Cl e K.
A seconda che la perdita di h2o sia maggiore o minore della perdita Na potremmo avere ipernatriemia o
iponatriemia. La perdita di Na e h2o attiva i meccanismi di conservazione di questi con ulteriori perdite di K.
La diminuzione del carico filtrato di Cl e l’aumento del carico filtrato di bicarb alimentano un circolo vizioso
che porterà a grave deplezione potassica ed alcalosi metabolica scompensata e persistente. Correzione
terapeutica con somministrazione di Cl che aumenterà il loro carico filtrato e la loro disponibilità ad essere
riassorbiti insieme a Na (al posto di bicarb)
Diarrea: perdita di Na e K, bicarb e h2o. le perdite di bicarb provocano acidosi metabolica ipercloremica del
lec, deplezione di Na e K, accentuata disidratazione con ipovolemia. A seconda che la perdita di h2o sia
maggiore o minore della perdita Na potremmo avere ipernatriemia o iponatriemia. I meccanismi di
conservazione di h2o e Na attivati alimentano un circolo vizioso che aggraverà la deplezione potassica
Omeostasi della pressione arteriosa:
Principali fattori emodinamici della circolazione sono: pa, eliminazione
renale h2o ed elettroliti, V lec, V ematico, p riempimento del circolo, ritorno
venoso e Gc. Tutti integrati mediante feedback –
Elementi importanti sono: Gc e Resistenze vascolari: fanno parte
dell’autoregolazione.
Autoregolazione: capacità dei tessuti, anche denervati di riportare alla
norma un flusso ematico alterato; controllo il flusso ematico in funzione
delle necessità metaboliche dei tessuti e dipende dalla concentrazione dei
metaboliti locali e dal riflesso miogeno. La comparsa di un microcircolo
collaterale può essere un meccanismo di regolazione a lunga scadenza.
Se le Resistenze vascolari aumentano (primitivamente), il letto vascolare diminuisce e diminuirà quindi la Gc e
viceversa.
Se Gc aumenta primitivamente le resistenze vascolari aumenteranno per ridurre il letto vascolare di fronte
all’aumento della quantità di sangue, salvaguardando il letto nei confronti del flusso ematico (riflesso miogeno)
e viceversa.
La p di riempimento del circolo è un parametro che valuta insieme la capacità del sistema circolatorio e la
quantità di sangue che lo riempie: esso dipende dal rapporto tra V ematico e capacità di contenimento del
sistema. Valore normale 7mmHg: corrisponde alla pressione media del circolo periferico che spinge il sangue
verso l’atrio dx. il ritorno venoso a cui è legata la Gc, è direttamente proporzionale tra p di riempimento del
circolo e p atrio dx.
La p di riempimento del circolo serve a valutare lo shock ipovolemico (diminuzione di vol ematico es
emorragia; aumento capacità sistema circolatorio es vasodilatazione in shock anafilattico)e lo scompenso
cronico di cuore (espansione del V extracel conseguente a un’alterata funzionalità renale: caratteristico di
questa patologia).
Pressione arteriosa è determinata dal prodotto della Gc per le resistenze al flusso del sangue. Poiché la Gc è
direttamente proporzionale alla superficie corporea (mentre la p arteriosa è direttamente proporzionale al peso)
è conveniente esprimerla come rapporto tra Gc e superficie corporeaÆ indice cardiaco. Pertanto la p arteriosa
risulta dal concorso della Gc, V ematico e R a scorrimento sangue a loro volta sotto il controllo nervoso e
ormonale interconnessi a loro volta in una complessa rete di circuiti di regolazione.
Controlli nervosi
Controlli Ormonali della P arteriosa:
mineralcorticoidi e ADH(vedi schema sopra) per aumentare la pressione. Aldosterone (mineralcorticoide):
ritenzione idrica, quando c’è iperpotassiemia aumenta la sua secrezione per eliminare K+ , fattore di crescita
per le cellule muscolari lisce e fattore ipertrofizzante.
NO, CO, prostacicline, bradichinina e alcune prostaglandine Æ vasodilatatori
Trombossani, endotelina, angiotensine Æ vasocostrittori
La principale sede di inattivazione della bradichinina e della conversione dell’angiotensina I in angiotensina II è
il microcircolo polmonare.
Angiotensina: da sistema renina-angiotensina. Recettori dell’angiotensina II sono stati dimostrati sul muscolo
liscio e sul surrene. Angiotensinasi inattivano l’angiotensina, e sono presenti in tutto l’organismo. Azione
vasocostrittrice (rapida), attivazione del sistema simpatico, con liberazione di catecolamine dal surrene e
stimolazione del centro vasomotore, produzione di aldosterone e ADH funzionando così come agente
ipertensivante che esplica tale effetto utilizzando la componente vascolare e il volume del LEC, l’angiotensina
II aumenta o induce la produzione di endotelina I e si è dimostrata fattore di crescita di cellule muscolari lisce e
agente ipertrofizzante. Produzione renina da parte del rene sottoposto a 3 controlli:
Nel normoteso il sistema renina-angiotensina-aldosterone mantiene l’omeostasi pressoria e interviene
principalmente in condizioni di deplezione sodica; nel rene esiste anche un sistema callicreina-bradichinina che
si oppone a quello delle angiotensine; i due sistemi simili sotto l’aspetto biochimico e collegati sotto l’aspetto
omeostatico da uno stesso enzima.
Attività ipotensiva degli ACE-inibitori in pz con renina circolante bassa.
L’attivazione del sistema renina-angiotensina può contribuire alla patogenesi dell’ipertensione arteriosa
(essenziale e reno-vascolare); può svolgere un ruolo importante nello sviluppo dell’ipertrofia miocardica e nella
genesi della placca ateromasica; contribuire ai danni dell’ischemia miocardica aumentando l’estensione
dell’area necrotica; responsabile dell’insuff renale da nefropatia parenchimale.
NO: enzima NO sintetasi indotto da IL-1 LPS IFNγ. NO è la principale
molecola effettrice liberata dai macrofagi (nei modelli di rattoÆ
nell’uomo nn è sicuro) vasodilatatore.
Endoteline: sono 3. la 1 è la più conosciuta. espresse da endotelio e vari
tipi cellulari. Attive su due recettori ETa ed ETb: mitogena su muscolo
liscio, vasocostrizione, bronchiolocostrizione, stimolazione secrezione
di aldosterone by ETa. Espressa in modo costitutivo nelle cellule
endoteliali ed inducibile nelle altre cellule. Peggiorano lo scompenso
cronico di cuore (ipertrofia miocardica; aumento contrattilitàÆ maggior dispendio energetico). Peggiorano
l’insufficienza renale acuta (perché sono vasocostrittoriÆ peggiorano ischemie preesistenti). Peggiorano
ipertensione arteriosaÆ aumentata espressione di ET-1 può: mantenere elevate le R periferiche e/o facilitare
l’ispessimento della parete vascolare (perché è mitogena sulle cell muscolari lisce).
CO proviene anche da catabolismo dell’eme: emeossigenasi ossida eme nel RE, quindi si formano quantità
equimolari di biliverdina, ferro e CO. Provoca vasodilatazione, è implicato nella traduzione di alcuni segnali
neuronale, inibisce l’aggregazione piastrinica e protegge da danno ischemico (attiva inibitore dell’attivatore del
plasminogeno e attiva meccanismo fibrinolitico). Avvelenamento acutoÆ ipossia anemica; cronicoÆ ipossia
anemica + istotossica.
Meccanismi di controllo della press arteriosa a lungo e breve termine:
Il riflesso innescato dai barocettori presenta latenza molto breve (sec) e alta capacità di correzione. Meccanismi
con latenze + lunghe: sistema renina-angiotensina (si attiva dopo pochi minuti e aldosterone dopo alcune ore).
Nei tempi lunghi (giorni o settimane) pa è regolata dal sistema rene-liquidi: la quantità di h2o ed elettroliti
eliminata con i reni e l’apporto netto di questi elementi stabiliscono in ogni momento se il V del lec è normale
dim o aum. Quando queste due grandezze sono in eq rimango stabili il volume lec, ematico e pressione
riempimento circolo, ritorno venoso e pressione arteriosa, d’altra parte la pa influenza l’escrezione renale di
h2o ed elettroliti (idronatriuresi da pressione) e quindi indirettamente il V del lec ed ematico.
Aggiustamenti emodinamici nelle variazioni posturali:
Quando si assume la posizione eretta, la forza di gravità inizialmente spinge il sangue a raccogliersi nelle vene
degli arti inferiori: V sangue distretto intratoracico si riduce di 400 700ml, p venosa periferica aumenta di 50
100mmHg e la p idrostatica capillare aumentata spinge h2o ed elettro dal microcircolo nell’interstizio. Il ritorno
venoso diminuisce, scende la Gc e,se nn funzionano i meccanismi di compenso si può avere caduta di pa.
Iniziatori dell’azione compensatoria: barocettori (arco aortico e seno carotideo) attivati da diminuzione pa
conseguentemente a diminuzione Gc. Si verifica contrazione vasi periferici di resistenza e dei vasi di capacità,
aumento di freq cardiaca e atti respiratori, attivazione sistema renina-angiotensina-aldosterone e
autoregolazione del circolo cerebrale. La perdita elevata di liquido dal microcircolo degli arti inferiori è
ostacolata da contrazione sfinteri precapillari, che riduce superficie filtrante, e dalla contrazione muscoli sc arti
inferiori con le vene che vi decorrono, che diminuisce p idrostatica capillare e aumenta scorrimento sangue
venoso verso ventricolo dx. alla fine si ha adeguato vol di sangue in compartimento toracico e perfusione
cerebrale appropriata.
Ipertensioni secondarie ad eccesso di mineralcorticoidi:
Ipertensione arteriosa
Convenzionalmente secondo l’OMS si deve considerare ipertensione
arteriosa la condizione caratterizzata da valori uguali o superiori a 140
mmHg di p sistolica e da valori uguali o superiori a 90 mmHg di p
diastolica. A seconda dei valori pressori l’ipertensione può essere
distinta in lieve, moderata, grave e molto grave; uno stadio intermedio
compreso tra valori normali e valori ai limii della norma (130-139/85-89), deve essere tenuto sotto attenta
osservazione.
Conseguenze proprie: scompenso ventricolare sinistro e cardiopatia ischemica, encefalopatia ipertensiva ( es
ictus), aneurismi arteriosi, emorragie retiniche, insufficienza renale cronica. In riferimento al pericolo di vita si
parla di ipertensione benigna e maligna, in riferimento alle cause si parla di ipert essenziale e, largamente
prevalente, secondarie a cause note. La misura della pressione arteriosa non è di per se un indice dalla sua
gravità. Indicatori di rischio di ipertensione essenziale arteriosa sono l’elemento genetico, il peso corporeo,
fattori dietetici e fattori legati allo stile vita. Ipertensione ha correlazione familiare ed ha carattere poligenico di
ereditarietà. Patologie predisponesti sono il diabete mellito insulino-dipendente e l’aterosclerosi; l’aumento
pressorio persistente è molto spesso associato agli indicatori di rischio dell’aterosclerosi. All’ipert essenziale
contribuisce anche l’ambiente. Studi dimostrano che aspettativa di vita è inversamente proporzionale ai valori
pressori e che fra peso corporeo e ipert art esiste una correlazione significativa dipendente dall’età e dal sesso
(obesi hanno maggiori probabilità di diventar ipertesi). L’NaCl e pressione non sono dirett legati.
Ipertensioni arteriose secondarie
È solo il 5-8%. Esempi: ipert nel corso di patologie renali, dovuta a tumori secernenti dell’apparato iuxtaglomerulare, da aumentata secrezione di ormoni surrenalici, da alterata secrezione di ormoni tiroidei, da
obesità, da diabete mellito.
In molti casi si verifica resistenza del carico pressorio anche dopo che è stata eliminata la causa. Dovuto a
sensibilità vasi renali all’aumento di p, adattamento della parete vasale (autoregolazione) e riaggiustamento dei
barocettori. Aumento p induce ispessimento delle arteriose renali, ispessimento della parete vasale, amplifica
riduzione del lume prodotta da qls stimolo, riflessi del seno carotideo rimangono attivi ma spostati a un livello
di regolazione + alto. Tutto questo produce a lungo termine un rimodellamento cardio-vascolare.
Ipertensione arteriosa nel corso di patologie renali vi sono due elementi di base uno in rapporto con attivazione
di meccanismi pressori(elemento o fattore renale), l’altro in rapporto con perdita di sostanza renale (fattore
reno-privo). Nell’ipert caratterizzata da elemto renale nelle prime fasi si ha aumento dell’attività plasmatici
della renina, riduzione volemia, aumento attività neurogena; inizia con aumento Gc (dovuto ad aumento del
tono dei vasi di capacità indotto direttamente da angiotensina II attraverso aumento dell’attività neurogena) ed è
mantenuta da aumento delle R vascolari periferiche. Se prevale elemento reno-privo è caratterizzata da rapporto
positivo tra volume ematico e p arteriosa, assente o ridotta attività plasmatici renina, attività neurogena che
varia inversamente a volemia. Bilancio ioni Na è positivo, nelle fasi tardive per normalizzare i flussi ematici si
ha aumento delle R arteriolari. La Gc e volemia tendono a tornare a valori fisiologici e ipertensione è mantenuta
dalle aumentate R periferiche vascolari. Edema assente in quanto aumento lec è compensato da aumen
escrezione Na al rene dovuta al fattore natriuretico striale e aumentata p arteriosa (idro-natriuresi).
Goldbatt modelli sperimentali :a un rene (stenosi arteria renale monolat), a due reni (ipertensione renovascolare da arteriti, placche ateromasiche, emboli di colesterolo), reno-privo, con ablazione renale subtotale
associata ad aumentato apporto di sale (insufficienza cronica renale).
Allo sviluppo di un’ipertensione arteriosa secondaria a patologie renali partecipano sia elementi renali sia
elementi reno-privi in percentuale diversa dipendente dalla quantità residua di sostanza renale e dalle alterazioni
della circolazione che irrora il parenchima renale restante. Nelle ipertensioni renali second.. l’aumento delle R
periferiche è uniforme tale da impedire una redistribuzione preferenziale del flusso ematico alla muscolatura sc
(NON in quella essenziale)
Ipertensioni arteriose da aumentata secrezione di ormoni surrenalici:
Iperaldesteroidismo primitivo l’ipert arteriosa, in presenza di bassa attività plasmatici di renina, è la
conseguenza di una gettata cardiaca elevata prodotta da secrezione autonoma di aldosterone (iperplasie,
neuroplasie secernenti della corticale del surrene). Ipervolemia nn da luogo ad edema sia per alti livelli
circolanti di peptide natriuretico striale sia per fenomeno della idro-natriuresi da pressione. L’aumento del K
urinario in assenza di terapia è un reperto costante. Alterazioni tipiche da sindrome da eccesso di
mineralcorticoidi: ipopotassiemia, deplezione potassica, alcalosi metabolica.
Sindrome di Cushing: [ipersecrezione di cortisoloÆ obesità centrale, ipertensione art, diabete mellito,
osteoporosi. L’iperfunzione della corticale del surrene può essere primitiva (ACTH indipendente) oppure
secondaria da ipersecrezione ipofisaria o produzione ectopica di ACTH]
ipert dovuta all’aumento della volemia e delle resistenze periferiche. Ipervolemia dovuta ad alti livelli di
mineralcorticoidi circolanti e di cortisolo.
Feocromocitoma: ipertensione spesso parossistica dovuta a neoplasia secernente catecolamine della midollare
del surrene. L’andamento parossistico è dovuto ad immissione casuale delle catec in circolo e disfunzione
sistema adrenergico. Aumentata sensibilità alle catecolamine e riscontro nelle urine di catec e loro metabolici.
Ipertensione arteriosa da alterata secrezione degli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo: Gc alta e ipervolemia. Patogenesi: dilatazione arteriolariÆ aumento Gc dovute ad effetti
indiretti degli ormoni tiroidei (aumento consumo O2 e termogenesi) e dalla stimolazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone dovuta a un effetto diretto di questi ormoni
Ipotiroidismo: Gc bassa e R periferiche elevate. Il sistema renina-angiotensina-aldosterone non è stimolato
dall’ipovolemia.
Ipertensione arteriosa e nell’obesità e nel diabete mellito
Obesità: Gc alta, ipervolemia, evoluzione successiva nella varietà a resistenze periferiche elevate. Patogenesi:
Fattore cruciale è l’aumento di insulina circolante( da aumentata ingestione di carboidrati, aumentata resistenza
delle cellule all’ormone, diminuita captazione dell’ormone da parte del fegato)Æ insulina stimola
riassorbimento del Na al distale e forse anche al prossimale in più attiva il sistema simpatico. Nell’aumento
iniziale della Gc può essere importante l’aumento del consumo di O2 dovuto all’aumento di superficie e al
peso. È un tipo di ipertensione sensibile al sale
Diabete mellito: ipervolemia con ritenzione di Na, aumentata sensibilità delle arteriole agli stimoli pressori. Nel
diabete isnulino-dipendente è in stretto rapporto con patologia renale; nel diabete insulino-indipendente con
l’obesità.
Ipertensione arteriosa essenziale
È il tipo + comune, marcata componente ereditaria e lunga iniziale durata senza manifestazioni cliniche.
Emodinamica: ipertensione essenziale fissa con Gc normale o diminuita, R periferiche elevate (maggiore nel
rene e minore in muscolo sc). Nelle fasi progressive si ha progressiva alterazione cardiaca (ipertrofia del
ventricolo sx) e si assiste in assenza di scompenso di cuore a una riduzione netta della Gc. Ipertensione
essenziale labile: Gc alta e R periferiche sono normali. Aumento Gc è dovuto a contrazione vasi di capacità per
intervento del sistema simpatico promosso da angiotensina II . R sono cmq su valori alti e nn proporzionali a
Gc, questa sproporzione viene messa in evidenza nell’esercizio fisicoÆ circolo periferico nn si adatta a flusso
ematico e pa rimane alta.
Attività neurogena: stretto rapporto tra sistema pressorio renale e sistema nervoso simpatico: angiotensina II
potenzia effetti cardiovascolari di questo sistema, a sua volta iperattività simpatica metteb in azione il sistema
renina-angiotensina-aldosterone. Efficace terapia con soppressori dell’attività adrenergica. In questa forma di
ipertensione ha un ruolo lo stress cronico.
Compartimento extracellulare: volemia dipende in modo inverso dalle resistenze periferiche. Poiché V lec è
normale è possibile che diminuizione sia associata ad espansione interstizio tale da nn arrivare all’edema.
Ipertensione maligna
Valori pressori molto elevati e lesioni ischemiche di molti organi (rene cuore retina), marcato
iperaldesteroidismo dovuto all’attività plasmatici della renina; ipopotassiemia. Necrosi fibrinoidi della parete
dei piccoli vasi.
Ipotensione arteriosa
Quando la p sistolica scende al di sotto dei 100mmHg, escluso per lo shock non ha grande rilievo clinico, infatti
il cervello in posizione eretta è per fuso anche da una pressione sistolica di 60mmHg. Il quadro dei sintomi
dell’ipotensione acuta può essere polimorfo dipendendo sia da difetti diretta dipendendo sia da effetti diretti
quali la ipoperfusione di alcuni organi vitali (es perdita di coscienza), si effetti indiretti prodotti da meccanismi
di compenso (iperattività simpatica con pallore, sudorazione, tachicardia o iperattività vagale con nausea e
bradicardia). Conseguenza frequente è la sincope.
Sincope: perdita di coscienza improvvisa e transitoria dovuta a un’alterazione del metabolismo cerebrale per
una forte diminuzione, e di breve durata, di glucosio e ossigeno. Il deficit può verificarsi per riduzione o arresto
della circolazione cerebrale (sincope cerebrale), per riduzione della Gc in seguito a patologia primitiva del
cuore (sincope cardiaca) , per riduzione acuta della pression arteriosa in assenza di una patologia primitiva
cardiaca (sincope ipotensiva), per una diminuzione della quantità di ossigeno e glucosio nel sangue che per
fonde il cervello (sincope metabolica). La sincope cardiaca si osserva freq negli anziani e può essere
conseguenza di alterazioni del ritmo cardiaco (fibrillazione ventricolare, tachicardia parossistica), di alterazioni
coronariche (angina pectoris, infarto), di cardiopatie ostruttive (stenosi aortiche). Le sincopi ipotensive
comprendono quelle dovute a ipotensioni arteriose acute posturali, sincopi riflesse da disturbi funzionali del
sistema neurovegetativo (es sindrome vasodepressiva del seno carotideoÆ iperattività vagale; sincopi
emozionali da brusche emozioni, dolore, vista sangueÆ ipotensione arteriosa x vasodilatazione periferica da
iperattività vagale attacco vago-vagale) la posizione supina porta al ripristino della coscienza.
Ipotensione arteriosa cronica essenziale: legata alla costituzione longilinea e ha stretti rapporti con ipotensione
arteriosa ortostatica. Minor carico di lavoro x cuore e vasiÆ favorevole alla sopravvivenza.
Ipotensioni arteriose croniche secondarie: da cause endocrine (morbo di Addison), ipotensioni cardiovascolari
(stenosi aortiche e mitralica) e altre
Ipotensioni arteriose acute: le varietà posturale, cardiaca e riflessa
Ipotensione arteriosa ortostatica: di tipo posturale, caduta della pressione arteriosa sia diastolica che sistolica di
almeno 20mmHg dopo assunzione della posizione eretta. Vertigini, annebbiamento vistaÆ sincope. In
posizione supina manifestazioni scompaiono e la p arteriosa ritorna normale oppure rimane ridotta (emorragia)
o aumenta. Si distinguono due gruppi:
ƒ Primo gruppo: segni iperattività simpatica, sono comprese quelle condizioni in cui c’è la difficoltà
all’allontanamento del sangue dagli arti inferiori per inadeguato tono muscolare (gravidanza, aumento
capacità venosa, lunga degenza a letto, no gravità, gravi varici, anoressia nervosa) altre condizioni con
riduzione del volume vascolare (emorragia, disidratazione, perdite gastro-enteriche di liquidi).
ƒ Secondo gruppo: scarsa o assente iperattività simpatica, sono compresi processi patologici con
alterazioni R periferiche es età avanzata, arteriolopatie, disfunzioni neurologiche.
I soggetti con scompenso cronico di cuore tollerano agevolmente i cambiamenti di posizione probabilmente in
seguito all’espansione del volume del lec che rappresenta il compenso (dannoso) messo in atto dall’organismo
in seguito a diminuita Gc, per sostenere la pa.
Alterazioni emodinamiche nell’emorragia:
L’emorragia è una fuoriuscita di sangue dal letto circolatorio; il sangue può riversarsi all’esterno o all’interno.
Può essere acuta o cronica (da luogo ad anemia sideropenica). Le conseguenze generali dell’emorragia acuta
dipendono dalla quantità e dalla velocità di sangue perso (35% in botta morte, in 24 ore no). Ipovolemia
prodotta dall’emorragia acquista rilevanza clinica qnd la riduzione della massa sanguigna supera il 25%, in
questa particolare condizione i meccanismi compensatori diventano inefficaci e si ha shock ipovolemico.
Cause: rottura traumatica parete cuore e grandi vasi, rottura vaso da modificazioni parete (lesioni
infiammatorie, invasione neoplastica, ateroma, aneurisma), aumentata p sanguigna nei vasi(ipert arteriosa in
corrispondenza di aree lese o ipert venosa in corrispondenza di varici.
Meccanismo: redistribuzione del sangue restante ad organi vitali Æ ricostituzione V plasmatico Æ
ricostituzione massa eritrocitaria persa.
Nelle fasi inziali dell’emorragie si può verificare sincope (attacco vago-vagale) per dilatazione arteriose
muscolari, con iperattività vagale. Gc normale.
Inizialmente riduzione Gc per diminuito ritorno venosoÆ stimola attività simpatica e deprime quella vagaleÆ
tachicardia, attivazione sistema renina-angiotensina-aldosteroneÆ contrazione vasi resistenza e capacità. Gc
può essere così sostenuta e pa mantenuta. La vasocostrizione arteriolari riguarda tutti i muscoli, la pelle, gh
salivari, intestina, fegato, milza e reni. Da manifestazioni cliniche: pallore, secchezza mucosa orale e sete,
alterazioni digestive, oliguria o anuria. Cervello, cuore, diaframma e musc intercostali si ha vasodilatazione. La
vasocostrizione renale può essre particolarmente grave e dar luogo a ischemiaÆ necrosi
tubulareÆinsufficienza renale acuta.
Anemia genera nell’organismo acidosi metabolica (lattica) di gravità dipendente dal sangue perso. Æ
stimolazione centri respiratori con quadro clinico da fame d’aria. Si avrà riduzione forze di starling con
passaggio di liquidi da interstizio a plasma fino a quando questo si risarà ricostituito. Nella ricostruzione del
volume si avrà un emodiluizione progressiva con apparizione di anemia normocitica e normocromica. Ipossia
anemica è lo stimolo alla secrezione renale di eritropoietina che in 6 7 settimane porta alla completa
ricostituzione della massa eritrocitaria.
Shock:È una sindrome acuta, sistema cardio-vascolare è colpito pesantemente, la microcircolazione
compromessa è il fattore critico dello shock, per cui indipendentemente dal flusso gli organi vitali sono perfusi
inadeguatamente. Squilibrio fra flusso ematico e metabolismo tessutale. In corrispondenza dei tessuti si ha
insufficiente apporto di nutrienti e insufficiente liberazione di O2 insieme a bassa rimozione cataboliti. È
un’insufficienza circolatoria acuta associata a ipoperfusione tessutale, tendenzialmente irreversibile per danno
parenchimale, accompagnata da scompenso funzionale di vari organi
In base alle cause può essere classificato in quattro tipi:
1. Cardiogeno dovuto ad insufficienza del miocardio con diminuzione severa della Gc
2. Ipovolemico si ha diminuzione della p di riempimento del circolo, come risultato di una sproporzione
tra capacità del sistema vascolare e volume ematico ; il v ematico può diminuire o aumentare la capacità
dei vasi
3. Settico conseguenza di infezioni batteriche aggressive e di setticemie sostenute da batteri gram – o
gram +.
4. Neurogeno durante anestesia o dopo lesioni spinali simile all’ipovolemico ed associato ad aumentata
capacità vascolare
Su base delle caratteristiche emodinamiche si divide in
• Varietà ipodinamica: + comune, R periferiche sono alte, mentre quantità di urine, ritorno venoso, Gc e
pa sono bassi.
• Varietà iperdinamica: nei momenti precoci dello shock settico, R periferiche basse, urine soddisfacenti,
Gc elevata pa normale o alta. Gli aumentati livelli di amine vasoattive e gli stimoli neurovegetativi
creano condizione di ipermetabolismo, con elevato fabbisogno di O2 che può essere soddisfatto solo
con aumento Gc e ventilazione polmonare! La diminuzione delle R periferiche Æ aumento Gc ma nn
compensaÆ ipotensione. Condizione ipermetabolica stressa notevolmente asse cardio-respiratorio
I segni dell’ipoperfusione cerebrale (sonnolenza, confusione, ansia, disorientamento temporo-spaziale) e renale
(oliguria anuria) sono presenti e costanti. Fase reversibile e una irreversibile in cui la correzione emodinamica
nn è più efficaceÆ contrassegnata da insufficienza microcircolatoria dovuta a CID.
Effetti dello shock su organi e funzioni
Cuore: diminuita per fusione coronaria, alterazioni zonali, lesioni necrotiche emorragie sottoendocardiche.
Scarica adrenalinica fa aumentare fabbisogno di O2 e freq con diminuizione del tempo di diastoleÆ aumenta
precarico ma nn gittata.
Cervello: molto sensibile alla diminuzione di O2, quadro di encefalopatia ipossia con aree di necrosi
Polmone: resistente all’ipossia, può anche nn essere colpito se è shock ipovolemico puro. Sindrome da di stress
respiratorio dell’adulto. Dovuto ad attivazione vasoattivi e aumento R vascolari, con infiammazioni, lesioni
endoteliali e diminuita produzione surfattante fino a CID.
Fegato: vasocostrizione splancnica riduce il flusso ematico e la pO2 portale, se flusso attraverso art epatiche è
ridottoÆ fegato ischemica con necrosi emorragica centrolobulare e ittero grave. Se no ittero lieve.
Rene: risposta in base a riduzione portata ematica al rene: se media prima vasocostrizione delle arteriose
efferenti, le R totali aumentano, flusso ematico diminuisce ma filtrazionr g è preservata per aumento della FF.
con riduzione severa del flusso si ha costrizione areriole afferentiÆ scende FF e filtrazione glomerulare. Cresce
secrezione renina e ADH con ritenzione idrica. Se calo p nn è compensato da eccesso di liquido la filtrazione
glomerulare si arresta quando la p sistolica scende sotto 70mmHg. Rischio è insufficienza renale acuta con
necrosi tubulare (lesioni solo con CID)
Surrene: va incontro a iperplasia nella reazione di allarme e ipoplasia nella fase di esaurimento che precede
shock conclamato.
Omeostasi acido-base: combinazione di + alterazioni: prevalente acidosi metabolica( lattica) o alcalosi
respiratoria (x aumento ventilazione alveolare come in sepsi).
Coagulazione del sangue: le lesioni tissutali (con esposizione del fattore tessutale), le endotossine, gli immunocomplessi e il complemento determinano una stimolazione inappropriata della cascata coagulativa e nello stesso
tempo un consumo dei fattori di coagulazioneÆ CID con microtrombi e microemorragie.
L’andamento dello shock può essere seguito controllando almeno la frequenza cardiaca, la ventilazione
alveolare, la pa, la t corporea, la pO2 arteriosa, livelli plasmatici di lattato, frammenti di fibrinogeno plasmatici
e qnt di urine. Fase irreversibile è data dalla CID
Shock settico
Shock settico (attivazione vie umorali)
Shock settico (rete
citochinica)
Altri tipi di shock
Anafilattico: dovuto ad ipersensibilità di I tipo è uno shock ipovolemico dovuto ad aumento capacità sistema
cardiocircolatorio e successivamente passaggio di essudato nell’interstizio. L’ipossia è aggravata dalla
broncocostrizione, istamina è il principale mediatore dell’aumentata permeabilità dell’endotelio e della
contrazione della muscolatura dei bronchioli.
Da ustioni: simile ipovolemico con perdita di liquido dalla circolazione ed emoconcentrazione, liquido ha
caratteristiche di essudato. Ipossia aggravata da anemia, grave insufficienza renale e deplezione sodica.
Proporzionale ad estensione ustione.
Coagulazione intravascolare disseminata
Processo a carico del microcircolo in cui si ha una combinazione delle alterazioni della coagulazione e della
fibrinolisi; sorprendentemente considerando la sequenza emostatica, la formazione del trombo e il
sanguinamento avvengono contemporaneamente.
Alterazioni ad endotelio, piastrine, cascata coagulativa, fibrinolisi, inibitori coagulazione e fibrinolisi, sistema
complemento e quello delle chinine. Trombi di fibrina associati a necrosi emorragiche tessutali.
Dove: in patologia ostetrica(aborto), infezioni (sepsi da gram + e - , malaria), tumori maligni (leucemie acute,
tumori disseminati), patologia epatica (cirrosi), danni tessutali di varia specie (traumi massivi, ustioni estese,
morsi di serpenti, sindrome da di stress respiratorio dell’adulto, fase irreversibile dello shock).
Fattore scatenante diretto è la presenza nel sangue del fattore tessutale che attiva la coagulazione, generando
trombina e favorendo i depositi di fibrina insieme al consumo di fattori procoagulanti e di piastrine; formazione
di fibrina nel microcircolo porta all’attivazione del plasminogeno e quindi del sistema fibrinolitico.
Fattori scatenanti indiretti: sono le endotossine (LPS in particolare) e complessi Ag-Ab in grado di attivare il
complemento Æ danno tissutale e da questo è attivato fattore di Hageman (FXII) con comparsa di coagulazione
e fibrinolisi.
Meccanismi che alimentano il circolo vizioso e il fattore tessutale sono l’attivazione del complemento, del FXII
e dei macrofagi. Il complemento induce danno tissutale , è attivato anche da plasmino e durante attivazione i
componenti C3a e C5a provocano eventi infiammatori rappresentati dalla chemotassi, vasopermeabilità,
attivazione fagociti. Fagociti attivati immettono in circolo fattore tessutale, IL-1, TNF, e specie reattive
dell’ossigeno con azione citolesiva. Il fattore di Hageman è attivato anche da endotossine e da componenti
polisaccaridi della parete dei gram +; esso a sua volta attiva sistema delle chinine (formaz di bradichinina) e
indurre endotelio e monociti a esprimere fattore tessutale. Risposta infiammatoria mantiene ipercoagulabilità.
Sostiene fibrinolisi e amplifica effetti citolesivi. Elemento essenziale per la CID è iperfibrinolisi secondaria
attraverso elevati livelli ematici di prodotti di degradazione della fibrina o suoi frammenti.
Omeostasi termica
L’attività enzimatica cellulare è molto suscettibile alle variazioni di temperatura: un aumento incrementa il
metabolismo tessutale, una diminuzione lo riduce.
La temperatura ascellare e quella inguinale tengono conto delle variazioni ambientali, la temp che rappresenta
meglio quella dell’organismo è quella rettale anche se non tiene conto delle variazione di temp del sangue
arterioso. La misurazione orale sottolinguale è inferiore a quella rettale ma tiene conto del sangue. T media 36,8
e oscilla fra 37,4 alle 18 e 36,1 alle 3.
La temperatura tende a rimanere costante nonostante ampie variazioni termiche dell’ambiente: grande capacità
di disperdere calore e limitata di produrlo.
Termogenesi: la produzione di calore è direttamente collegata al metabolismo dei tessuti e dei avri organi. In
condizioni basali è di ca. 1400 1800 calorie al giorno e dipende dalla superficie corporea. Metabolismo è
incrementato da innalzamento temp (1° +13% ), ingestione di cibo, ormoni tiroidei, ormoni ipofisari (ACTH,
TSH e GH) e ormoni surrenalici. Gran parte del calore a riposo è prodotto dal fegato e da cuore. Durante
attività fisica aumento è dovuto alla muscolatura scheletrica.
Termodispersione: avviene in 5 modi
1. riscaldamento aria inspirata nelle vie aeree e riscaldamento degli alimenti nell’esofago
2. perspiratio insensibilis dalla pelle e dal tratto respiratorio
3. irraggiamento cutaneo (no contatto)
4. conduzione (per contatto) e convezione (moti convettivi dell’aria)
5. evaporazione sudore (a 37° è l’unico metodo per disperdere calore)
le prime 3 dipendono dalla frequenza respiratoria, dalla temperatura esterna e dall’umidità dell’aria
Meccanismi di termoregolazione sono integrati nei centri termoregolatori del SNC
• regolazione fine: riguarda il flusso sanguigno cutaneo che varia fra vaso costrizione e dilatazione, da
queste variazione dipende la temperatura cutanea e quindi la perdita per irraggiamento, conduzione e
convezione.
• Regolazione grossolana: riguarda la produzione di calore per mezzo del brivido muscolare, qnd
temperatura ambientale si abbassa e perdita di calore con evaporazione del sudore qnd temp ambientale
si alza.
Questi meccanismi sono integrati da un dispositivo centrale paragonabilead un termostato, situato nell’area
preottica dell’ipotalamo anteriore. Formatod a neuroni sensibili alle variazioni di temperatura del sangue
arterioso da cui partono impulsi simpatici vasali e impulsi alla muscolatura scheletrica per l’insorgenza del
brivido. La temperatura del sangue arterioso del circolo ipotalamico viene chiamata temperatura centrale. La
termoregolazione è nettamente influenzata dalla diminuzione dell’h2o totale corporea. Poiché h2o ha elevato
calore specifico protegge organismo dagli sbalzi di temperatura funzionando come tampone e riserva termica.
Alterazioni dell’omeostasi termica
Ipertermia: è l’aumento della temperatura corporea, al di sopra dei valori fisiologici, dovuto a produzione di
calore nn accompagnata da un’equivalente perdita oppure ad un’alterazione della regolazione centrale. Nel
primo caso si parla di ipertermia nn febbrile nel secondo caso si parla di febbre. Durante esercizio fisico fino a
38° ma quando cessa ritorno a valori normali
Febbre: aumento della temperatura corporea conseguente ad un’alterazione dei centri nervosi ipotalamici di
regolazione: l’alterazione consiste nell’assestamento del termostato ipotalamico a un valore di temperatura
superiore a quello fisiologico. È un segno clinico.
In numerosi processi patologici: infezioni (no gonorrea e sifilide), necrosi e flogosi estese, tumori maligni a
crescita invasiva, nell’attacco gottoso, malattie del collageno, malattia da siero, lesioni cerebrali di particolari
zone, tireotossicosi, emorragia, iperplasia corticosurrenalica, gravi epatopatie. Morfologia del tracciato febbrile
è importante se costante sopra a 37°C febbre continua; se oscillazioni sopra i 37°C febbre remittente; se
oscillazioni comportano valori al di sotto dei 37°C febbre intermittente; se periodi febbrili intervallati da nn
febbrili febbre ricorrente; periodo da freddo temperatura si alza e si avverte freddo periodo della caduta
graduale (caduta per lisi) o rapido (caduta per crisi) con sudorazione.
Alterazioni funzionali: riguardano sistema cardiovascolare (aumenta la freq, aumenta la pressione arteriosa nel
periodo del freddo e diminuisce nel periodo del caldo), l’apparato gastroenterico (diminuzione appetito, nausea
vomito), apparato respiratorio (aumenta la freq degli atti respiratori), funzionalità renale (diminuzione del
volume e aumento della concentrazione delle urine), il sistema nervoso centrale (fotofobia, cefalea).
L’omeostasi acido-base e idrico-elettrolitica è in genere alterata (varia con intensità e durata febbre); possono
sorgere lieve acidosi e sindrome iperosmolare.
Alterazioni metaboliche: quadro ipermetabolico dovuto ad aumento delle catecolamine circolanti: aumento del
MB, consumo di O2 (lavoro cuore e atti resp), corpi che tonici nel sangue, scende glicogeno epatico, aumenta
glicemia aumenta escrezione urinaria si azoto. Considerando la disidratazione, la lipolisi e la diminuzione delle
masse muscolari (aumento metabolismo proteico)Æ febbre può indurre un sensibile calo del peso corporeo.
Se di lunga durata e intensitàda complicazioni: cefalea, fotofobia, herpex simplex, segno di stress, albuminuria,
convulsioni, delirio e coma.
La differenza fondamentale tra ipertermia febbrile e nn febbrile è dovuta al fatto che nella rpima condizione, ma
non nella seconda, è presente l’alterazione dei centri nervosi termoregolatori. Questa alterazione è il risultato
dell’interazione di numerosi fattori esterni ed interni all’organismo. Le sostanze in grado di indurre la febbre
sono chiamate pirogeni. Gran parte dei microrganismi patogeni sono pirogeni (pirogeni esogeni) ma hanno
bisogno di sostanze (pirogeni endogeni) prodotte dai monociti. Se pirogeno da vasocostrizione che porta a
caduta della temperatura cutanea, brivido intenso e aumento della temp rettale.
Sono pirogeni endogeni IL-1, TNF, interferone (α e β), etiocolanolone.
Patogenesi: pirogeni esogeni, complessi immuni, attivatori endogeni, steroidiÆ attivazione sistema
monocito/macrofagoÆ pirogeni endogeniÆ con sangue arterioso si portano ad ipotalamoÆ endotelio
vascolare del microcircolo ipotalamico produce prostaglandineÆ penetrano nella sostanza cerebrale e attivano
direttamente i neuroni termoregolatori mediante aumento dei livelli di cAMP.
L’iperpiressia non febbrile può aver luogo per aumentata produzione o per diminuita dispersione di calore.
Esempio in seguito a sforzo fisico intenso o condizioni patologiche quali tempesta tiroidea, ipertermia maligna
(di origine genetica dovuto ad ipertono muscolare per aumentate concentrazioni di Ca). colpo di calore è
insufficienza acuta della termodispersione. In ambienti con elevate temp ed umidità specialmente se con lavori
fisici faticosi. Arresto sudorazione, alterazione del sensorio, ipotensione arteriosa e coma, emoconcentrazione,
iperazotemia, e segni di CID, acidosi mista
L’iperpiressia febbrile può osservarsi in infezioni molto gravi ed è molto spesso sostenuta da gram -Ipertermia
febbrile può essere trattata con farmaci quali acetilsalicilico e paracetamolo mentre ipertermia non febbrile
deve essere trattata con provvedimenti che promuovono la termodispersione (mezzi fisici di raffreddamento) se
nella febbre si ricorresse soltanto a mezzi fisici di raffreddamento l’abbassamento della temperatura corporea
sposterebbe l’omeostasi termica verso una maggiore produzione di calore con comparsa di brividi e
vasocostrizione cutanea.
Ipotermia
Temperatura nel sangue arterioso inferiore a 35°C. si utilizza un termometro per basse temperature o temp delle
urine appene emesse.
Fase iniziale (35-33°C) che non desta particolari preoccupazioni in quanto sono operanti le difese contro
raffreddamento. Fase di pericolo (33-30°C) in cui non sono + operanti tali difese. Le difese sono termogenesi e
dai suoi meccanismi di regolazione.
Ipotermia può essere accidentale (rapida sottrazione di calore; alterazioni fisiologiche dell’anziano dovuta a
bassa percezione al freddo e diminuita h2o; ridotta termogenesi Æ ipotermia metabolica in seguito a
malnutrizione, ipoglicemia, chetoacidosi diabetica, ipertiroidismo; alcuni tpi di farmaci) se la causa è
l’esposizione ad un ambiente freddo; ipotermia endogena quando è causata da una malattia; ipotermia indotta
quando è intenzionalmente prodotta a scopo terapeutico.
Nell’ipotermia hanno notevole importanza i meccanismi di termodispersione. La sudorazione ha un ruolo
decisivo nelle persone che svolgono lavori in ambienti freddi e l’evaporazione. Conduzione se in h2o fredda
tipo immersioni; irraggiamento con testa scoperta in ambienti freddi.
Alterazioni funzionali aumento freq cardiaca, vasocostrizione periferica, aumento pressione arteriosa , stimolo
simpatico-surrenalico. Se temperatura centrale scende ulteriormente il battito cardiaco rallenta, vasodilatazione
periferica, pressione arteriosa calaÆ arresto cardiaco.
Ipotermia endogena spesso dovuta a battriemia è molto grave.
Apparato respiratorio inizialmente respirazione aumenta per aumento metabolismo Æ alcalosi respiratoria e
tetania. Bassa temp nell’aria inalata aumenta la secrezione bronchiale.
Apparato gastro-enterico: ridotta peristalsi, rallentato flusso splancnico con diminuzione per fusione e
funzionalità epatica. Compromessi secrezione pancreatica dell’insulina, i suoi effetti periferici e il trasporto
cellulare di glucosio; ipotermia grave iperglicemia può risultare insensibile all’insulina.
Rene: aumento della diuresi, diminuita capacità di concentrazione per diminuita liberazione aDHÆ
disidratazione iperosmolare con riduzione successiva della filtazione glomerulare (iperazotemia e
ipercretininemia) emoconcentrazione con aumento viscosità del sangue e rallentamento circolo(rischio
trombotico).
SNC depressione delle sue funzioni
Metabolismo tessutale: spostamento a sx della curva di dissociazione dell’Hb rendendo + difficile la cessione di
O2. metabolismo prima aumenta poi diminuisce. Dato che anziano ha metabolismo rallentato si riscalda dopo e
si raffredda primaÆ ipotermia accidentale.
Trattatamento: produrre il brivido, immersione in acqua calda se lieve ipotermia, emodialisi con dializzato
caldo, riscaldamento dell’app respiratorio con vapor acqueo.
Assideramento è l’abbassamento della t corporea a valori a cui nn sono + operanti le difese contro il freddo.
Ibernazione assideramento artificiale
Congelamento o ipotermia locale è lesione tessutale dovuta all’azione locale del freddo; a aseconda della
gravità può essere distinta. 1° grado è presente ischemica locale che può evolvere in un’area edematosa
rossastra e successivamente in un’area edematosa violacea. 2° grado presenti le fittene, piccole bolle dovute alla
raccolta di liquido edematoso fra gli starti dell’epidermide o fra questa e il derma. 3° grado presente necrosi
spesso di tipo colliquativo. Il congelamento è superficiale 1 e 2 quando la lesione è confinata alla cute,
profondo 3 quando la lesione coinvolge il sottocutaneo, la muscolatura o l’osso. Alcune condizioni patologiche
sono aggravate dall’esposizione al freddo es sindromi da anticorpi freddi (emoagglutinine o emolisine che
portano a occlusione vascolare periferica o a emoglobinuria parossistica), la crioglobulinemia (occlusioni
vascolari)

2° generazione

Disciplina: IGIENE E CULTURA MEDICO-SANITARIA

Serata nefrologia Royal Canin – 27 gennaio 2015

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Paziente anziana ipertesa e ad alto rischio cardiovascolare

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