MASTER DRIVERS “La Domenica del Pilota” 29 Marzo 2015 DOMANDA DI ISCRIZIONE CHIUSURA ISCRIZIONI 23 MARZO 2015 ALLE ORE 24:00 INVIARE A : Team Racing Gubbio asd Via Aristotele,41 06024 Gubbio ( PG ) Tel 3381272631/ 3388435652 / 3402794848 Fax 0759220899 E-mail [email protected] Prot. Data Gara Gruppo Classe Il sottoscritto chiede di essere iscritto al Master Drivers “La Domenica del Pilota” e dichiara di conoscere ed accettare il regolamento particolare della manifestazione, il codice sportivo internazionale, il regolamento nazionale sportivo LE CUI NORME TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara inoltre di esonerare gli enti organizzativi, gli ufficiali di gara, nonchè i loro incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento della manifestazione. CONCORRENTE CONDUTTORE CONDUTTORE DI RIS. Cognome e Nome Data e Luogo Nascita Indirizzo Cap - Città- Naz. Telefono Licenza CSAI Socio ACI Scuderia n. licenza Preparatore n. Licenza Noleggiatore N. licenza Allegare dichiarazione di appartenenza alla scuderia con fotocopia di licenza. VETTURA Velocità Moderna Tipo Storica Regolarità Moderna Storica Tipo TASSA DI ISCRIZIONE Quota Iscrizione € 180,00 Iva compresa a partecipante ( Pilota ) MODALITA' PAGAMENTO BONIFICO BANCARIO: A favore di Team Racing Gubbio asd Via Aristotele,41 06024 Gubbio ( PG) Causale Master Drivers “La Domenica del Pilota” IBAN : IT 22 H 05390 38481 0000 0000 0912 Inviare copia bonifico per fax o mail ai seguenti indirizzi : [email protected] Fax 0759220899 Dati per Fatturazione Dati/ misure/ Paddock / assistenze Firma concorrente Firma Conduttore Responsabile Team Tel. Cell. Firma Conduttore di ris.