Capitolo 2 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale 04-capitolo 2.indd 27 18/10/13 14:03 04-capitolo 2.indd 28 18/10/13 14:03 2. Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale Non possiamo creare osservatori dicendo ai bambini: Osservate!, ma dando loro il potere e i mezzi per tale osservazione, e questi mezzi vengono acquistati attraverso l’educazione dei sensi Maria Montessori 2.1 Lesioni radiologiche in corso di interessamento periferico A tutt’oggi la radiologia convenzionale rappresenta una tecnica fondamentale e di prima istanza nello studio dell’interessamento osteoarticolare in corso di malattie reumatiche ed in particolare nell’artrite psoriasica. Sebbene abbia dimostrato una scarsa sensibilità nelle fasi precoci della malattia, essa consente il riconoscimento delle lesioni elementari e l’individuazione di quegli aspetti caratteristici che permettono di differenziare l’artrite psoriasica da altre artropatie, come ad esempio l’artrite reumatoide e l’osteoartrite erosiva (Tabella 4, Figura 1). Tipiche caratteristiche dell’artrite psoriasica sono, la predilezione per le articolazioni interfalangee distali (Figura 2), il coinvolgimento articolare asimmetrico, in particolare a livello delle mani, dei polsi e dei piedi, la concomitante presenza dei fenomeni erosivi e proliferativi, con la tendenza all’anchilosi ossea, il riassorbimento dell’apice delle falangi distali delle mani e dei piedi, con aspetto mutilante e di pencil-in-cup, la periostite, che conferisce un aspetto ondulato o lamellare dell’osso, facilmente riconoscibile dalla proliferazione ossea (Tabella 5). 29 04-capitolo 2.indd 29 18/10/13 14:03 04-capitolo 2.indd 30 Rimodellamento osseo Deformità Anchilosi Deformità Anchilosi Deformità AR: artrite reumatoide; OA: osteoartrosi; APs: artrite psoriasica; SA: spondilite anchilosante Articolazione Anchilosi Deformità Deformità Cartilagine Riduzione dello Riduzione dello Conservata, spazio articolare spazio articolare tranne che nelle (in genere uniforme) (in genere asimmetrico) forme severe Tessuti molli Tumefazione dei Entesite Entesite Tumefazione dei tessuti molli Dattilite tessuti molli Tofi Calcificazioni Tumefazione dei tessuti molli Condocalcinosi Riduzione dello spazio articolare Cisti subcondrali Erosioni subcondrali Osteofitosi Proliferazione ossea Proliferazione Erosioni distanti Erosioni ossea dall’articolazione Periostite Erosioni Osteolisi Osso Osteoporosi Cisti subcondrali periarticolare Erosioni subcondrali Erosioni adiacenti Osteofitosi all’articolazione Malattia da pirofosfato diidrato di calcio AR OA APs SA Gotta Tabella 4: Alterazioni radiografiche a livello dell’osso, della cartilagine e dei tessuti molli, rilevabili in ciascuna delle principali artropatie a carattere degenerativo o infiammatorio. F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni 30 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale Figura 1. Principali lesioni radiologiche in corso di artrite psoriasica, rilevabili a carico dello scheletro appendicolare. Figura 2. Sedi di lesioni radiologiche a carico della mano e del polso nelle principali artropatie degenerative e infiammatorie. 31 04-capitolo 2.indd 31 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Tabella 5: Tipica distribuzione del coinvolgimento articolare in corso delle principali artropatie a carattere degenerativo o infiammatorio. Artropatia Distribuzione delle lesioni Artrite reumatoide Tipicamente interessa le piccole articolazioni delle mani, dei polsi e dei piedi, con distribuzione simmetrica. Osteoartrosi Tipicamente interessa le articolazioni IFD e IFP, la prima articolazione carpo-metacarpale, lo scheletro assiale e le grosse articolazioni dell’arto inferiore, quali ad es. le anche e le ginocchia. Artrite psoriasica Generalmente uno dei seguenti 5 sottotipi: 1. Prevalente coinvolgimento delle articolazioni IFD; 2. Mono o oligoartrite asimmetrica, solitamente coinvolgente le ginocchia e le piccole articolazioni dello scheletro appendicolare; 3. Poliartrite periferica simmetrica simile all’artrite reumatoide; 4. Spondiloartropatia assiale/spondilite; 5. Artrite mutilante associata a distruzione, osteolisi ed aspetto a telescopio dell’articolazione. Spondilite anchilosante Solitamente coinvolge lo scheletro assiale (le articolazioni sacro-iliache e il rachide) (spondilite assiale). Possibile coinvolgimento asimmetrico delle medie e grandi articolazioni, in particolare le spalle e le anche. Frequente è l’infiammazione nella sede di inserzione dei tendini e dei legamenti (entesite), ad es. creste iliache, tuberosità glutea e tibiale e calcagni. Artrite reattiva Tipicamente mono o oligoartrite asimmetrica a carico delle grosse articolazioni degli arti inferiori, ma altre articolazioni possono essere coinvolte e può manifestarsi come una poliartrite. Gotta Solitamente monoartrite, più frequemente colpita è la prima articolazione MTF, poi il mesopiede, la caviglia e il ginocchio; l’arto inferiore è più frequentemente interessato rispetto all’arto superiore. (continua) 32 04-capitolo 2.indd 32 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale Tabella 5: Tipica distribuzione del coinvolgimento articolare in corso delle principali artropatie a carattere degenerativo o infiammatorio. (continua) Artropatia Distribuzione delle lesioni Malattia da pirofosfato Solitamente monoartrite, il più frequentemente colpito è il ginocchio, quindi il polso, la spalla, la caviglia e il gomito. diidrato di calcio “pseudogotta” Osteoartrosi con Solitamente monoartrite, il più frequentemente colpito è associata malattia da il ginocchio, quindi il polso, la spalla, il gomito, l’anca, pirofosfato diidrato di le articolazioni intertarsali e MCF. calcio (in precedenza spesso denominata: artropatia cronica da pirofosfato) Artrite settica Solitamente monoartrite, più frequentemente colpite le grandi/medie articolazioni dell’arto inferiore, quale ad es. il ginocchio o, meno frequentemente l’anca, sebbene anche le articolazioni dell’arto superiore possono essere coinvolte. Occasionalmente può presentarsi come una poliartrite, se il paziente è immunodepresso o ha una concomitante artropatia, come l’artrite reumatoide. IFD: interfalangee distali; IFP: interfalangee prossimali; MCF: metacarpofalangee; MTF: metatarsofalangee 33 04-capitolo 2.indd 33 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni 2.1.1 Tumefazione dei tessuti molli La tumefazione dei tessuti molli periarticolari è, a differenza dell’artrite reumatoide, generalmente disarmonica, asimmetrica, grossolana ed è dovuta a sinovite e/o tenosinovite (Figura 3). A volte la tumefazione coinvolge l’intero dito, con aspetto di dito “a salsiciotto”, che rappresenta il segno radiologico della dattilite. La dattilite è dovuta a tenosinovite dei tendini flessori, edema flogistico dei tessuti molli e vario grado di sinovite delle piccole articolazioni. Tuttavia, anche se il dito “a salsicciotto” è solitamente associato con quadri di tenosinovite dei flessori, la classica tumefazione fusiforme delle dita può essere rilevabile anche in assenza di espressioni indicative di tenosinovite e/o artrite delle interfalangee prossimali. A) B) Figura 3. Artrite psoriasica. Radiografia della mano (A) e schema rappresentativo (B). Tumefazione dei tessuti molli. Tumefazione disarmonica, asimmetrica, grossolana dei tessuti molli del II e III dito dovuta a sinovite e tenosinovite dei tendini flessori delle dita. 34 04-capitolo 2.indd 34 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale 2.1.2 Erosioni marginali Le erosioni, inizialmente, predominano in corrispondenza delle aree marginali dell’articolazione, ma nel corso della loro progressione interessano anche le zone centrali. La concomitante presenza dei fenomeni proliferativi a carico delle articolazioni IFD e IFP determina il caratteristico aspetto ad ”orecchie di topo” (Figura 4). A) B) C) Figura 4. Artrite psoriasica. Radiografia della interfalangea distale (A) e schemi rappresentativi (B e C). Erosioni marginali, con aspetto ad ”orecchie di topo” per la concomitante presenza dei fenomeni proliferativi a carico dell’articolazione interfalangea distale. 35 04-capitolo 2.indd 35 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Nell’artrite psoriasica è tipico il coinvolgimento delle articolazioni IFD, sebbene siano necessarie un’attenta valutazione e una profonda conoscenza della semeiotica delle lesioni elementari, perchè molte altre condizioni sono caratterizzate dal coinvolgimento di tali sedi, quali, ad esempio, l’artrosi nodale, l’osteoartrite erosiva o la sclerosi sistemica (Figura 5). Figura 5. Diagnosi differenziale delle lesioni radiologiche a livello delle interfalangee distali (IFD) nell’artrite psoriasica. 36 04-capitolo 2.indd 36 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale Nelle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, la distruzione della testa di una falange può determinare la formazione di una superficie ossea a punta smussa, proiettata verso la superficie espansa della base della falange adiacente, realizzando un’immagine a “matita-e-cappuccio” o “ coda di pesce” (denominati rispettivamente pencil in cup e fish tail degli autori anglosassoni). Tali alterazioni radiologiche possono essere osservate anche a livello delle articolazioni MCF e metatarsofalangee (MTF). Nell’artrite psoriasica le erosioni, inizialmente, predominano in corrispondenza delle aree marginali dell’articolazione, ma nel corso della loro progressione interessano anche le zone centrali (Figure 6 e 7), potendo determinare anche un collasso dell’articolazione stessa, con perdita dei rapporti articolari. Figura 6. Artrite psoriasica. Evidenti fenomeni erosivi a carico delle mani e dei polsi, più evidenti a carico delle articolazioni interfalangee prossimali e distali e delle articolazione metacarpofalangee del secondo dito, bilateralmente. A livello dell’articolazione interfalangea prossimale del terzo dito della mano destra, si apprezzano estese aree di riassorbimento osseo, con collasso dell’articolazione stessa. Si associano fenomeni proliferativi. A carico dei polsi si osserva una marcata riduzione dello spazio articolare radio-carpico, con associati fenomeni di proliferazione periostale, più evidente a destra. 37 04-capitolo 2.indd 37 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Nelle fasi tardive si possono osservare erosioni compressive da sovraccarico meccanico e riassorbimenti scheletrici da usura, come conseguenza del grave danno articolare e delle lesioni tendinee e capsulo-legamentose (Figura 7). Figura 7. Artrite psoriasica. Erosioni con aspetto a “pencil in cup” a carico delle articolazioni interfalangee prossimali e distali. La distruzione della testa di una falange può determinare la formazione di una piccola superficie ossea a punta smussa, proiettata verso la superficie espansa della base della falange adiacente. 38 04-capitolo 2.indd 38 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale 2.1.3 Acro-osteolisi L’acro-osteolisi si caratterizza per il riassorbimento osseo a carico dell’estremità distale della falange ungueale che può portare alla distruzione di gran parte della falange (Figura 8). Quasi sempre si associa un’alterazione dell’unghia del dito interessato. Figura 8. Artrite psoriasica. Radiografia della mano. Riassorbimenti subperiostali ed acro-osteolisi a carico del II e III dito. 39 04-capitolo 2.indd 39 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni 2.1.4 Proliferazione periostale Come nelle altre spondiloentesoartriti, la proliferazione ossea rappresenta un’evenienza caratteristica in corso di artrite psoriasica (Figura 9). La proliferazione ossea comprende la periostite periarticolare, metafisaria (Figura 10) e diafisaria, di tipo lamellare o ondulata, con evidenza di formazioni aguzze o sbavature, soprattutto in corrispondenza delle mani e dei piedi. A) B) Figura 9. Artrite psoriasica. Proliferazione periostale. Periostite marginale a carico delle articolazioni interfalangee distali (A e B) con associati fenomeni erosivi (A) A) B) Figura 10. Artrite psoriasica. Proliferazione periostale. Periostite meta-diafisaria (A e B) con associati fenomeni erosivi (B). 40 04-capitolo 2.indd 40 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale La periostite può essere mal definita, asimmetrica, irregolare, con aspetto a “spicola”. Non è rara la periostite a carico delle estremità delle falangi, ma anche nelle sedi di inserzione dei tendini e dei legamenti, in particolare a livello del calcagno (Figura 11) e del polso (Figura 12), ma anche a livello dei trocanteri e dei condili femorali, delle tuberosità ischiatiche, dei piatti tibiali, dell’olecrano ulnare, della rotula e della tuberosità radiale e a livello dei sesamoidi. Figura 11. L’esame radiologico evidenzia estesa ed irregolare entesofitosi in corrispondenza del versante posteriore ed inferiore del calcagno, che rende irregolarmente sfrangiato il corrispondente profilo osseo corticale. Figura 12. Artrite psoriasica in fase avanzata. Al diffuso coinvolgimento articolare, con netta riduzione degli spazi ed iniziale anchilosi, si associano fenomeni ossei produttivi da periostite sui versanti radiale ed ulnare. La presenza di periostite e l’assenza di alterazioni erosive costituiscono elementi di diagnostica differenziale nei confronti dell’artrite reumatoide 41 04-capitolo 2.indd 41 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni L’osteosclerosi di tutta la falange, secondaria a proliferazione periostale ed endostale, di concerto all’ispessimento trabecolare della spongiosa, si manifesta radiologicamente con un aumento diffuso della radiopacità, che conferisce il classico aspetto di “falange d’avorio” (Figura 13). Figura 13. Artrite psoriasica. Osteosclerosi di tutta la falange, da proliferazione periostale ed endostale, più ispessimento trabecolare della spongiosa, aumento diffuso della radiopacità, con aspetto di falange “d’avorio”. 42 04-capitolo 2.indd 42 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale 2.1.5 Sublussazione e anchilosi ossea Nelle grandi articolazioni, ma ancor più frequentemente a livello delle mani e dei piedi, le gravi lesioni erosive possono esitare in sublussazione dei capi articolari (Figura 14) e anchilosi ossea intraarticolare, prevalentemente a carico delle articolazioni IFD e IFP (Figura 15). Figura 14. Artrite psoriasica. Radiografia della mano. I fenomeni erosivi, associati alle lesioni tendinee e capsulolegamentose determinano un grave danno articolare, con sublussazione dei capi articolari. 43 04-capitolo 2.indd 43 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni A) B) Figura 15. Artrite psoriasica. Radiografia della mano (A) e schema rappresentativo (B). Quadro terminale di anchilosi ossea (prevalentemente a carico delle IFD ed IFP). 44 04-capitolo 2.indd 44 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale 2.2 Lesioni radiologiche in corso di interessamento assiale A livello vertebrale si possono osservare irregolari neoformazioni ossee paravertebrali, non marginali, separate dal bordo del corpo vertebrale e dal disco intervertebrale, da ossificazione del tessuto connettivo paravertebrale, denominati sindesmofiti non marginali (Figura 16). La neoformazione ossea, più frequente a livello dei segmenti toracici inferiori o lombari superiori, può essere spessa e di aspetto “lanugginoso” (Figura 17), oppure presentarsi come fine radiopacità ad andamento curvilineo, disposta parallelamente alla superficie laterale dei corpi vertebrali e dei dischi intersomatici. Nel tempo, per il progressivo aumento nell’estensione e nello spessore, il tipico sindesmofita non marginale appare come un voluminoso ponte osseo che congiunge due o più metameri vertebrali. Le principali caratteristiche radiografiche che consentono di differenziare la spondilite psoriasica dalla spondilite anchilosante sono rappresentate da: 1) sindesmofitosi non marginali; 2) sindesmofiti asimmetrici o monolaterali; 3) ossificazione paravertebrale; 4) più frequente coinvolgimento del rachide cervicale, con coinvolgimento delle articolazioni zigoapofisarie e alta frequenza di anchilosi ossea. Una ulteriore caratteristica, che consente di differenziare l’artrite psoriasica dalla spondilite anchilosante, è rappresentata dall’evidenza di impegno del rachide senza interessamento delle Figura 16. Diagnosi differenziale delle lesioni proliferative ossee a livello del rachide. 45 04-capitolo 2.indd 45 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Figura 17. Artrite psoriasica. Radiografie del rachide lombo-sacrale (A e B). La neoformazione ossea può essere spessa e di aspetto lanugginoso, oppure come fine radiopacità ad andamento curvilineo. Le maggiori dimensioni, la distribuzione asimmetrica o monolaterale e la localizzazione ad una certa distanza dalla colonna vertebrale, consentono di differenziare la sindesmofitosi non marginale dell’artrite psoriasica dai sindesmofiti marginali caratteristici della spondilite anchilosante. articolazioni sacro-iliache. Anche la distribuzione delle lesioni consente di differenziare la spondilite psoriasica da quella anchilosante, in quanto la progressione dei sindesmofiti tipicamente avviene dal tratto lombare a quello cervicale, mentre nell’impegno assiale in corso di artrite psoriasica essa è più frequentemente “random”. Tuttavia, anche nella spondilite psoriasica è possibile rilevare la presenza di sindesmofiti, del tutto simili a quelli presenti nella spondilite anchilosante, ovvero sottili, marginali e simmetrici o simili ai spondilofiti. Baraliakos et al. hanno proposto un metodo per differenziare i sindesmofiti dagli spondilofiti, basato su un angolo di 45°, come cut-off sul radiogramma in latero-laterale del rachide. In particolare, i sindesmofiti presentano una tipica crescita con un angolo inferiore a 45° rispetto al corpo vertebrale, mentre gli spondilofiti manifestano un angolo superiore a 45°. 46 04-capitolo 2.indd 46 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale Inoltre, la riduzione della rima articolare delle articolazioni apofisarie, le erosioni disco-vertebrali, la sclerosi e l’anchilosi ossea sono meno frequenti nell’artrite psoriasica rispetto alla spondilite anchilosante. La tomografia computerizzata presenta una netta superiorità rispetto alla radiologia convenzionale nell’evidenziare il danno strutturale, ed in particolare le fini erosioni, l’iniziale sclerosi e la neoproduzione ossea (Figura 18). Per lo studio del rachide, essa risulta particolarmente utile nei casi in cui vi siano dubbi nella interpretazione di un radiogramma standard, nello studio di alcune articolazioni difficili da valutare alla radiologia convenzionale, quali le manubrio-sternali e le costo-vertebrali o nella valutazione di eventuali complicanze, più evidenti nelle fasi tardive. Essa rappresenta la tecnica gold standard nella quantificazione del danno strutturale e nel monitoraggio nel tempo. A) B) C) Figura 18. Le ricostruzioni tomografiche multiplanari sui piani sagittali (A e B) e sul piano coronale (C) del rachide lombare evidenziano la presenza di sindesmofiti non marginali lungo i segmenti anteriori ben evidenti a diversi livelli. 47 04-capitolo 2.indd 47 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Caratteristico è il coinvolgimento infiammatorio delle articolazioni interapofisarie dei segmenti vertebrali lombari, dorsali e cervicali e si manifesta radiologicamente con erosioni, neoproduzione ossea reattiva subcondrale, con conseguente riduzione dello spazio articolare, fino alla fusione dei capi articolari. Tali reperti appaiono bene evidenziabili alla tomografia computerizzata (Figura 19). Figura 19. Le scansioni TC evidenziano (nelle sequenze assiali e ricostruzione coronale) diffusa alterazione osteostrutturale di tipo misto, prevalentemente litico, caratterizzata da marcate erosioni della corticale a livello delle superfici articolari interapofisarie prevalentemente a destra, che appiono parzialmente distrutte. 48 04-capitolo 2.indd 48 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale A livello del rachide cervicale sono, inoltre, frequenti la sublussazione atlanto-assiale, il restringimento e la sclerosi e l’anchilosi delle articolazioni apofisarie, l’irregolarità delle superfici ossee delle articolazioni disco-vertebrali, l’estesa produzione ossea lungo la superficie anteriore della colonna con espressioni radiologiche di “vertebra a blocco” (Figura 20) e la calcificazione dei legamenti. Figura 20. Estesa anchilosi ossea intersomatica e interapofisaria, con aspetto di “vertebre a blocco”. 49 04-capitolo 2.indd 49 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni 2.2.1 Sacroileite L’interessamento delle articolazioni sacroiliache si osserva in circa il 30-50% dei pazienti con artrite psoriasica ed in genere è bilaterale (nei 2/3 dei pazienti) ed asimmetrico, sebbene talvolta possa essere monolaterale o bilaterale e simmetrico. Le alterazioni radiologiche a livello delle sacroiliache sono rappresentate da erosioni superficiali, sclerosi subcondrale, ampliamento della rima articolare, neoproduzione ossea, restringimento della rima articolare ed anchilosi. Le manifestazioni erosive sono più marcate e diffuse rispetto a quanto si riscontra nella spondilite anchilosante, in rapporto al maggiore coinvolgimento sinoviale della psoriasi, così come solitamente si riscontra una maggiore eburneizzazione subcondrale (Figura 21). Rispetto alla spondilite anchilosante, nell’artrite psoriasica con impegno assiale la sacroileite è, in genere, asimmetrica e meno severa. Il significativo restringimento della rima articolare e l’anchilosi sono meno comuni rispetto alla spondilite anchilosante. Figura 21. Artrite psoriasica. Il radiogramma in antero-posteriore del bacino mostra sacroileite bilaterale con erosioni e osteosclerosi (soprattutto dell’osso iliaco) ed una anchilosi ossea interessante vari segmenti a sinistra. 50 04-capitolo 2.indd 50 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale Non è raro riscontrare il contemporaneo interessamento della sinfisi pubica (osteite pubica) (Figura 22) e la presenza di proliferazione ossea a livello delle creste iliache e delle tuberosità ischiatiche. Figura 22. Artrite psoriasica. Il radiogramma in antero-posteriore del bacino mostra erosioni e osteosclerosi dei capi articolari della sinfisi pubica, in relazione a processo infiammatorio (osteite pubica). 51 04-capitolo 2.indd 51 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Come per il rachide, anche per le articolazioni sacroiliache, la tomografia computerizzata manifesta una netta superiorità rispetto alla radiologia convenzionale nell’evidenziare il danno erosivo, la sclerosi subcondrale e la proliferazione ossea e rappresenta la tecnica “gold standard” nella quantificazione del danno strutturale e nel monitoraggio nel tempo (Figura 23) Figura 23. La tomografia computerizzata del bacino mostra una sacroileite bilaterale in paziente con artrite psoriasica. 52 04-capitolo 2.indd 52 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale In breve 1. A tutt’oggi la radiologia convenzionale rappresenta una tecnica fondamentale e di prima istanza nello studio dell’interessamento osteoarticolare in corso di artrite psoriasica. 2. Tipici dell’artrite psoriasica sono la predilezione per le articolazioni interfalangee distali, il coinvolgimento articolare asimmetrico, in particolare a livello delle mani, dei polsi e dei piedi, la concomitante presenza dei fenomeni erosivi e proliferativi, con la tendenza all’anchilosi ossea, il riassorbimento dell’apice delle falangi distali delle mani e dei piedi, con aspetto mutilante e a pencil-in-cup, la periostite e la sclerosi. 3. A livello vertebrale si possono osservare irregolari neoformazioni ossee paravertebrali, non marginali, separate dal bordo del corpo vertebrale e dal disco intervertebrale, da ossificazione del tessuto connettivo paravertebrale, denominati sindesmofiti non marginali. L’interessamento delle articolazioni sacroiliache si osserva in circa il 30-50% dei pazienti con artrite psoriasica ed in genere è bilaterale (nei 2/3 dei pazienti). 53 04-capitolo 2.indd 53 18/10/13 14:03 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Test di valutazione 1. In quale delle seguenti malattie reumatiche si realizza l’immagine radiologica ad “orecchie di topo”: a) Artrosi nodale delle mani b) Artrite reumatoide c) Gotta d) Artrite psoriasica e) Sclerodermia 2. L’osteolisi con aspetto a “matita-e-cappuccio” e riassorbimento apicale delle falangi terminali è caratteristico di: a) Artrite reumatoide b) Osteodistrofia renale c) Reticoloistiocitosi multicentrica d) Osteoartrite erosiva delle mani e) Artrite psoriasica 3. Quale delle seguenti lesioni caratterizzano l’artrite psoriasica: a) Erosioni ossee b) Proliferazione periostale c) Acro-osteolisi d) Anchilosi ossea e) Tutte le precedenti 4. L’interessamento delle articolazioni sacroiliache in corso di artrite psoriasica si riscontra in quale percentuale: a) 10-20% b) 20-30% c) 30-50% d) 60-70% e) 80-90% 54 04-capitolo 2.indd 54 18/10/13 14:03 Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale Letture consigliate • Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Haibel H, Brandt J, Braun J, et al. Progression of radiographic damage in patients with ankylosing spondylitis: defining the central role of syndesmophytes. Ann Rheum Dis 2007; 66: 910-5. • Cauli A, Gladman DD, Mathieu A, Olivieri I, Porru G, Tak PP, Sardu C, Ujfalussy I, Scarpa R, Marchesoni A, Taylor WJ, Spadaro A, Fernàndez-Sueiro JL, Salvarani C, Kalden JR, Lubrano E, Carneiro S, Desiati F, Flynn JA, D’Angelo S, Vacca A, VAN Kuijk AW, Catanoso MG, Gruenke M, Peluso R, Parsons WJ, Ferrara N, Contu P, Helliwell PS, Mease PJ; GRAPPA 3PPsA Study Group. Patient global assessment in psoriatic arthritis: a multicenter GRAPPA and OMERACT study. 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