LE SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE Dott. Caruso Andrea Unità operativa di Reumatologia Direttore Dott. Carlo Salvarani IRCCS Santa Maria Nuova Reggio- Emilia Il termine "spondiloartrite sieronegativa" comprende un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie croniche caratterizzate da oligoartrite asimmetrica, assiale o periferica, entesiti, associate a volte, a manifestazioni mucocutanee, oculari, gastrointestinali e/o sintomi sistemici. 2 • Fattore reumatoide negativo • Inoltre vi è una forte associazione con l’antigene di istocompatibilità HLA B27,situato sul cromosoma 6. HLA B27 E SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE • Nella popolazione generale, in Europa e nel Nord America, la prevalenza dell’allele HLA B27 è stimata tra l’8 e il 10 % degli individui. • Nella popolazione Italiana la prevalenza di HLA B27 positivo è compresa fra il 2-5% *Tissue Antigens 1998; 52: 135-46 **Rev Rhum Mal Osteoartic. 1982 Apr;49(5):355 • Le manifestazioni muscoloscheletriche delle SpA sono la conseguenza dell’infiammazione delle entesi. • L’ entesiti più frequenti sono a livello dell’inserzione della fascia plantare sul calcagno (fascite plantare),del tendine achilleo (tendinite achillea) e a livello del tendine rotuleo: tutte sedi di maggior stress fisico Interessamento scheletro assiale: rachide e/o sacroiliache • Spondilite anchilosante: ~100% • Artrite Psoriasica ~ 15% • Artrite reattiva ~5% • Enteroartriti~ 5% Veale D, Rheumatology (1994) 33 (2): 133 La famiglia delle spondiloartriti sieronegative comprende: •spondilite anchilosante, •artrite reattiva, •artrite psoriasica, •entero-artriti, •spondiloartrite giovanile •spondiloartrite indifferenziata 8 SpA indifferenziata (uSpA) Artrite psoriasica SpA giovanile Spondilite anchilosante enteroartriti Artrite reattiva SPONDILITE ANCHILOSANTE • È una malattia cronica infiammatoria che colpisce lo scheletro assiale e che si manifesta con lombalgia di tipo infiammatorio (dolore è più intenso al mattino e dopo riposo prolungato e migliora con l’attività fisica) e con una progressiva rigidità del rachide. • Colpisce caratteristicamente i giovani adulti di età tra i 20 e i 30 anni, con una netta prevalenza dei maschi rispetto alle femmine. • L’esordio è insidioso e il paziente lamenta un dolore riferito al rachide lombare e ai glutei irradiato alla faccia posteriore della coscia che non supera il ginocchio monolaterale, alternante (sciatica mozza alterna). La storia naturale della spondilite anchilosante: uno studio prospettico Studio prospettico di 150 veterani americani con SA iniziato nel 1947 81 erano ancora vivi nel 1980 ed erano stati rivisti periodicamente 51 /81 erano rivalutati (durata media SA: 38 anni) 21 (41%) progressione a severa limitazione della mobilità della colonna 81% di questi 21 pts presentavano una severa limitazione già nei primi 10 anni di malattia Carrette et al, Arthritis Rheum, 1983 11 Sintomi articolari: • • • • • Dolore notturno lombare Lombalgia > 3 mesi Rigidità mattutina >60’ Graduale insorgenza Miglioramento con movimento e FANS DIFFERENZE FRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E MECCANICA Infiammatoria Meccanica Insidioso Lunga <40 anni ++ Acuto Anche breve 15-90 ± Rigidità mattutina +++ + Con il riposo Con il movimento Peggiora Migliora Migliora Peggiora Risposta ai FANS +++ + Esordio Durata Età Dolore notturno Altri sintomi • Sciatica mozza, glutalgia alternante • Rigidità del rachide nei movimenti di flesso estensione • Dolore inspiratorio • Giovane età (25-40 anni), soprattutto maschi Dolore toracico è dovuto a entesite delle articolazioni costovertebrali, costo-sternali e manubriosternale è accentuato dai colpi tosse e dagli atti respiratori profondi sono episodi di varia durata si associa a limitazione della espansione toracica Impegno articolare Nella S.A. ALTRI POSSIBILI SEGNI SITEMICI IN CORSO DI S.A. TENDINITE DATTILITE Uveite ASAS/EULAR recommendations for the management of AS Education, exercise, physical therapy, rehabilitation , patient associations , self help groups NSAIDs Axial disease Periphera l disease Sulfasalazine Local corticosteroids TNFα blockers A n a l g e s i c s S u r g e r y 19 ARTRITE PSORIASICA Epidemiologia nella popolazione generale Italiana: Prevalenza della psoriasi 1.8% (altri studi 2.5%), circa 300.000 soggetti 1:4 associa artrite, circa 75.000 soggetti Almeno 1:2 ha una presentazione oligoarticolare (<4 articolazioni) asimmetrica, circa 37.500 soggetti Differentiating PsA from other SpA Classificazione dell’Artropatia Psoriasica Moll JHM, Wright V. Sem Arthritis Rheum 1973 Artrite a prevalente interessamento IFD 30% Artrite mutilante rara Poliartrite simmetrica artrite reumatoide-simile 20% Artrite oligoarticolare asimmetrica 60% A predominante coinvolgimento assiale (rachide e sacroiliache) 30% ARTROPATIA PSORIASICA CON EDEMA IMPRONTABILE DISTALE REVERSIBILE un’edema improntabile distale reversibile era presente in 39/183 (21%) dei pts con AP e in 18/366 (4,9%) dei controllo (p = 0.0001) interessamento più frequente degli arti inferiori in 8 pts (20%) l’edema distale era la prima isolata manifestazione di AP, in altri 8 pts era presente alla diagnosi associato ad altre manifestazioni di AP Cantini et al, Clin Exp Rheumatol 2001 Edema improntabile a mani o piedi: Sintomo d’esordio nell’20% dei casi di artrite psoriasica Quello che il reumatologo chiede al paziente con sospetto di artrite psoriasica Familiarità per psoriasi ? Tumefazione articolare o all’inserzione di un tendine ? Dito a “salsicciotto” ? Dolore lombare anche irradiato alle cosce in maniera alternata dx/sn (v. caratteri di flogosi) ? Dolore cervicale Edema di una mano o di un piede? ARTRITE REATTIVA • Follows intestinal or genito-urinary infection • Mainly involves large, weight bearing joints (joints and/or tendons) Termine proposto per designare artriti asettiche che si sviluppano dopo o durante infezioni insorte a distanza, ma che non sono dovute all’impianto dell’agente patogeno nell’articolazione. Ciò le differenzia dall’artriti post-infettive caratterizzate dalla presenza o assenza di antigeni microbici all’interno dell’articolazione( artrite meningococcica, artriti virali .) Le artriti reattive rappresentano , in patologia, la risultante di una stretta correlazione tra uno specifico agente infettivo ed uno specifico terreno genetico. CLASSIFICAZIONE ARTRITI REATTIVE SENZA MARKER GENETICO ? Di origine faringea Artriti delle anastomosi intestinali Artriti delle endocarditi Artriti da parassiti intestinali CLASSIFICAZIONE Artriti da malattie suppurative della pelle(acne conglobata, fulminas) Artriti da malattia di Lyme Artriti enteropatiche Artriti brucellari ? QUADRO CLINICO Colpiscono giovani adulti di ambo i sessi verso la seconda-quarta decade . Si manifestano solo nell’1-3% dei soggetti con infezione enterica o urogenotale. Dopo un intervallo libero ,tra infezione e comparsa di sintomi, di circa 1-2 settimane INTERESSAMENTO ARTICOLARE Oligoartriti che interessano le grandi articolazioni specie quelle degli arti inferiori come ginocchia , anche. Interessamento asimmetrico e migrante. Occasionalmente coinvolte le metatarsali e le articolazioni delle mani e piedi. Nel 50% dei casi coinvolgimento delle articolazioni degli arti superiori Oltre all’interessamento articolare segni di entesopatia infiammatoria: tendiniti , tenosinoviti , fasciti. Possono essere colpite le articolazioni sternoclavicolari, le sincondrosi tra manubrio e corpo sternale. In circa il 50% coinvolte tardivamente le articolazioni sacroiliache . INTERESSAMENTO EXTRAARTICOLARE • Sintomi a localizzazione genitale ( uretrite e cervicite ) • Sintomi oculari (congiuntivite,episclerite,irite) • Sintomi cutanei ( cheratodermia palmo-plantare,balanite , eritema nodoso ) • Sintomi cardiaci (miocardite,sfregamenti,soffi transitori ) LABORATORIO DELLE ARTRITI REATTIVE • VES elevata • Liquido sinoviale sterile con carattere essudativo ad alta componente di polinucleati neutrofili • FR , ANA negativi • HLA positivo nell’80% dei casi • Sierologia anticorpale specifica per l’agente eziologico (titolo massimo dopo due settimane dall’infezione ) RADIOLOGIA DELLE ARTRITI REATTIVE • In fase iniziale può risultare negativa • Col progredire della malattia si può riscontrare lieve osteoporosi iuxtaarticolare, riduzione della rima, periostite. • Nel 20% dei casi a distanza di anni sindesmofiti e/0 sacroileite mono o bilaterale rapportabili alla presenza di SA. EVOLUZIONE DELLE ARTRITI REATTIVE • Nella maggioranza dei casi evolvono verso guarigione spontanea o grazie a trattamento sintomatico in un intervallo di tempo da uno a tre mesi. • In alcuni casi la sintomatologia persiste più a lungo sino a sei, dodici mesi • Possibile evoluzione subacuta o cronica con insorgenza nel 20% di casi , dopo intervallo variabile dall’esordio, di SA. DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Artriti settiche • RAA e artriti da Yersinia Sindrome Reiter Artropatia sieronagativa (M/F 3:1 attorno ai 30 anni) caratterizzata dalla triade sintomatologica : 1. Uretrite/cervicite 2. Congiuntivite 3. Artrite DEFINIZIONE Esistono due forme di SR : Forma epidemica o post- enterica (Shighella Flexneri e Dissenteriae, Salmonella, Yersinia Enterocolitica) Forma endemica o post-venerea (Clamydia e Mycoplasma) QUADRO CLINICO • • • • • Uretrite –Cervicite Congiuntivite Artrite Dissenteria Manifestazioni muco-cutanee: balanite cercinata, ulcere orali, cheratoderma blennorragico MANIFESTAZIONI CLINICHE • Uretrite /cervicite : Compare per prima anche se la malattia segue una infezione intestinale. I primi sintomi dell’uretrite si manifestano tre settimane dopo l’iniziale processo infettivo e durano circa 10 giorni. MANIFESTAZIONI CLINICHE • Artrite : colpite le grosse articolazioni degli arti inferiori soprattutto il ginocchio con sinovite infiammatoria e possibile interessamento delle inserzioni tendinee specie a livello della fascia plantare o del tendine d’Achille , dattilite. Sin dall’esordio può comparire una sacroileite. MANIFESTAZIONI CLINICHE 1. 2. 3. Manifestazioni muco-cutanee: cheratoderma blenorragico delle piante dei piedi indistinguibile istologicamente dalla psorisi pustolosa . Ulcerazioni della mucosa orale, lingua, faringe, ampie ma asintomatiche. Balanite cercinata /cervicite. MANIFESTAZIONI CLINICHE • Congiuntivite : compare poco dopo • Irite: si evidenzia in uno stadio avanzato della malattia. DECORSO E PROGNOSI Il primo attacco della SR dura circa un mese spesso seguito da esacerbazioni e/o remissioni di minor entità. Elevata la frequenza delle recidive. L’80% va incontro a cronicizzazione . I pazienti HLA B27 positivi sviluppano più facilmente la sindrome una volta che entrano in contatto con un agente infettivo DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nessun problema diagnostico quando si presenta con la triade classica. Quando invece è presente solo uno o due dei segni clinici la diagnosi differenziale include : Artrtiti infettive, febbre reumatica,sinovite da microcristalli, artropatia gonococcica. ENTERO-ARTRITI Questo termine indica l’insorgenza di manifestazioni infiammatorie articolari in pazienti con malattie infiammatorie croniche dell’intestino (IBD). Artrite associata a Retto Colite Ulcerosa e Morbo di Crohn Tipo 1 (Orchard): più comune, pauciarticulare (< 5 articolazioni),artrite soprattutto grandi articolazioni ( ginocchia > caviglie), 80% auto-limitanti (<10 settimane), dipende da attività IBD. Tipo 2 (Orchard): meno comune, poliartrite simmetrica bilaterale (MCP 80%, ginocchio 70%, IFP 50%, polso 40%, caviglia 35%), può essere indipendente da IBD L'artrite in corso di IBD può essere essenzialmenre di due tipi, a seconda dell' interessamento dello scheletro: • Periferico • assiale ARTRITE PERIFERICA Nel primo caso si tratta di una artrite che colpisce una (monoarticolare) o più (paucipoliarticolare) articolazioni, in modo asimmetrico (non sono mai colpite contemporaneamente, per esempio, le due ginocchia o le due caviglie) e che presenta un quadro laboratoristico e strumentale di flogosi aspecifica. Sieronegativa per fattore reumatoide. E' associata con la riacutizzazione della malattia intestinale e può essere accompagnata anche da altre manifestazioni extraintestinali (eritema nodoso, uveite). L'evoluzione di questa artrite è generalmente benigna e tende a scomparire raramente causa danni irreversibili, come l' erosioni ossee ARTRITE ASSIALE La seconda forma reumatica è caratterizzata da un'infiammazione della colonna vertebrale (spondilite) che inizia sempre a livello del bacino (sacroileite) e tende successivamente a salire lungo la colonna lombare, dorsale e cervicale. Spesso non è correlata con le manifestazioni cliniche delle IBD Il primo segno della spondilite è il dolore in regione lombosacrale, che si diffonde ai glutei e alla coscia (lombalgia infiammatoria) Il dolore è persistente ed è più intenso al mattino e all'inizio del movimento, può essere localizzato alla gabbia toracica quando l'infiammazione colpisce la colonna dorsale. Il dolore, tipicamente, è alleviato dall'attività fisica. Le due forme di reumatismo enteropatico (la oligoartrite e la spondilite) possono anche presentarsi, contemporaneamente o in tempi successivi, nello stesso paziente. Esiste anche la possibilità che la triade artralgie migranti, calo ponderale e febbre siano i sintomi di esordio del MORBO DI CROHN Storicamente vengono individuati due pattern del coinvolgimento articolare nelle IBD: l’artrite periferica asimmetrica e la spondilite con sacroileite, del tutto simile alla Spondilite Idiopatica. In entrambi i gruppi sono osservabili entesiti. Il coinvolgimento artritico periferico può essere pauciarticolare o poliarticolare. Nel primo caso si tratta di una oligoartrite asimmetrica che nella maggior parte dei casi coinvolge meno di cinque articolazioni e ha un andamento autolimitante, spesso in concomitanza ad esacerbazioni della malattia infiammatoria intestinale. Si osservano con maggior frequenza in questa variante uveiti e eritema nodoso. Si presenta nel 3,5% dei malati di RCU e nel 6% dei malati di CD. Nella variante poliarticolare l’artrite coinvolge in modo persistente, per mesi o anni, un maggior numero di articolazioni, indipendentemente dal decorso della malattia infiammatoria intestinale. Questa variante poliartritica è meno frequente di quella oligoarticolare, osservandosi in circa il 2% dei pazienti con RCU e nel 4% di quelli portatori di CD. ARTRITE ENTEROPATICA manifestazioni extra-articolari •Manifestazioni cutanee eritema nodoso pioderma gangrenoso •Manifestazioni mucose afte orali •Manifestazioni oculari irite episclerite •Manifestazioni sistemiche osteoporosi amiloidosi trombosi ARTRITI ENTEROPATICHE Artriti indotte o accompagnate a malattie infiammatorie intestinali Una risposta immunitaria locale, ad allergeni che attraversano intatti l’intestino, potrebbe indurre anche sintomi extra-intestinali mediati sia da anticorpi che da “traffico intestinale” Ormoni intestinali quando presenti localmente in eccesso avrebbero potenzialità flogogene ARTRITI ENTEROPATICHE ARTRITI IN CORSO DI IBD Colite ulcerosa artrite periferica sieronegativa oligoarticolare asimmetrica migrante inizia dopo le manifestazioni intestinali interessamento spinale anche anni prima dell’inizio della colite ARTRITI ENTEROPATICHE ARTRITI IN CORSO DI IBD Morbo di Crohn artrite periferica nel 10-20% simile a quella della RCU più alta incidenza in pazienti con estese lesioni intestinali interessamento spinale prima, durante o dopo l’esordio intestinale ARTRITI ENTEROPATICHE 2. SINDROME ARTRITE- DERMATITE DA BYPASS INTESTINALE Artrite entro un anno dall’intervento Lesioni cutanee Macule,papule, orticaria,pustole,eritema nodoso SPONDILOARTRITE GIOVANILE La spondiloartrite giovanile si manifesta comunemente come un’artrite periferica associata ad entesite, che interessano gli arti inferiori. Il coinvolgimento spinale o delle articolazioni sacro-iliache non è frequente, ma può svilupparsi durante il corso della vita del paziente affetto dalla malattia I maschi sono colpiti con JAS tre volte più spesso rispetto alle femmine. Le spondiloartropatie giovanili sono notevolmente molto più comuni nella popolazione con l’antigene HLA-B27,Nei bambini, la predominanza di certe caratteristiche cliniche all’esordio e la gravità del corso della malattia sono diverse da quelle degli adulti, anche se la forma giovanile della malattia assomiglia all’esordio dell’adulto Le spondiloartropatie sono una delle forme più comuni d’artrite cronica nel bambino; totalizzano circa il 30% dei bambini con artrite cronica. Le spondiloartropatie giovanili si riscontrano più nei maschi, con un inizio di malattia fra i 10 e 15 anni. Le spondiloartropatie sono associate ad altre tipi d’infiammazioni croniche, come quella dell’intestino, dell’apparato genito-urinario o della pelle. I sintomi più frequenti sono: Artrite: 1) I sintomi più comuni sono dolore e gonfiore (tumefazione)delle articolazioni con mobilità limitata. 2) Molti bambini hanno l’artrite oligoarticolare (4 o meno articolazioni) negli arti inferiori. Quelli che sviluppano la forma cronica possono avere un’artrite poliarticolare, con interessamento più esteso, con 5 o più articolazioni colpite. 3) L’artrite è generalmente presente negli arti inferiori; il ginocchio, la caviglia, il dorso centrale del piede, e le anche; è meno frequente nelle piccole articolazioni del piede. 4) Alcuni bambini possono avere l’artrite anche negli arti superiori, in particolare le spalle. Si fa la diagnosi di spondiloartropatia giovanile se l’esordio avviene prima dei 16 anni, se l’artrite dura più di 6 settimane e se le caratteristiche sono conformi alle definizioni descritte in precedenza (definizione e sintomi). La diagnosi di una specifica forma di spondiloartropatia giovanile (spondilite anchilosante, artropatia reattiva, ecc) si basa su specifici criteri clinici e radiologici Petty RE, et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 1998;25:1991-4. Systemic arthritis Oligoarthritis Polyarthritis (rheumatoid factor negative) Polyarthritis (rheumatoid factor positive) Psoriatic arthritis Enthesitis related arthritis SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE • Le spondiloartriti indifferenziate rappresentano le forme più comuni, • Sono mono-oligoartriti sieronegative associate all’antigene HLA-B27, specie se interessanti gli arti inferiori. • I pazienti con uSpA possono presentare all’esordio dattilite ( tumefazione globale “a salsicciotto” di una o più dita) o entesiti del tendine achilleo o della fascia plantare o uveiti anteriori acute. • Le spondiloartriti presentano una forte associazione con l’antigene HLA-B27 SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Esordio • Nell’età pediatrica • Nell’età giovanile • Nell’età adulta • Dopo i 50 anni Olivieri I, van Tubergen A, Salvarani C, van der Linden S. Seronegative spondyloarthritides. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:723-39. • • • Forme incomplete di spondiloartriti definite (artrite reattiva con infezione scatenante asintomatica, artrite psoriasica sine psoriasi) Fasi iniziali di spondiloartriti definite (la fase antecedente le lesioni alle sacroiliache nella spondilite anchilosante) Forme che rimangono indifferenziate per molto tempo SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Esordio • Nell’età pediatrica • Nell’età giovanile • Nell’età adulta • Dopo i 50 anni Schattenkirchner M, et al. Natural course and prognosis of HLA-B27-positive oligoarthritis. Clin Rheumatol 1987;6:83-6. 119 pazienti con oligoartrtite B27-positiva seguiti per 6 anni • 50% sviluppò una spondiloartrite definita (AS, PsA, ReA) •10% continuò a presentare l’oligoartrite •40% ebbe una remissione completa Dubost JJ, et al. Rhumatismes séronegatifs à début tardif. Fréquence et atypies des spondylarthropathies. Rev Rhum 1991;58:577-84. 105 pazienti di sesso maschile con artrite sieronegativa esordita dopo i 50 anni •29 rispondevano ai criteri per l’artrite reumatoide •29 ai criteri di New York per la spondilite anchilosante •44 con artrite inclassificabile 17 B27 positivi con oligoartrite e pitting edema Dubost JJ, Sauvezie B: Late onset peripheral spondyloarthopathy. J Rheumatol 1989;16:1214-7. •Oligoartrite •Tumefazione flogistica del dorso dei piedi con edema improntabile •Lieve interessamento dello scheletro assiale •Sintomi sistemici •Marcato aumento degli indici di flogosi SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Prevalenza non nota fino a pochi anni fa perché, a causa dell’assenza di criteri di classificazione e diagnosi, erano sfuggite agli studi epidemiologici SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Spettro clinico esteso che risulta dalle varie combinazioni delle manifestazioni cliniche e radiologiche delle spondiloartriti MANIFESTAZIONI CLINICHE E RADIOLOGICHE DELLE SPONDILOARTRITI Dolore al rachide di tipo infiammatorio Sciatica mozza (buttock pain) Artrite periferica Entesite periferica Dattilite Dolore alla parete del torace Sacroileite Uveite anteriore acuta Congiuntivite Insufficienza aortica e disturbi della conduzione Interessamento polmonare Olivieri I, et al. Late onset undifferentiated seronegative spondyloarthropathy. J Rheumatol 1995;22:899-903 Scopo Definire lo spetto clinico delle spondiloartriti indifferenziate ad esordio tardivo con l’esame di un numero rilevante di pazienti Pazienti e Metodi Esaminati tutti i pazienti con spondiloartrite indifferenziata esordita dopo i 45 anni, giunti alla nostra osservazione dal 1 gennaio 1988 al 31 dicembre 1993 Risultati • • • • 23 pazienti, 11 uomini e 12 donne Età media all’esordio: 56,9 anni (46-72) Durata media di malattia: 4,7 anni (1-20) 17 B27 positivi e 6 B27 negativi Risultati • • • 12 pazienti con 3 o più manifestazioni delle SpA 7 con 2 manifestazioni 4 con 1 manifestazione (2 con entesite e 2 con uveite) Risultati • • • • • Artrite periferica: 10 pazienti di cui soltanto 3 con tumefazione flogistica con edema improntabile del dorso dei piedi Entesite periferica: 16 Dattilite: 7 Dolore al rachide di tipo infiammatorio: 11 Sacroileite: 7 Conclusioni • • • Lo spettro clinico delle spondiloartriti indifferenziate ad esordio tardivo è esteso quanto quello delle forme ad esordio nel bambino e nell’adulto giovane e di media età L’edema flogistico improntabile sul dorso del piede e/o della mano non è sempre presente I criteri di Amor ed quelli ESSG non prevedono le forme monosintomatiche Conclusioni • • • • Lo spettro clinico delle spondiloartriti indifferenziate ad esordio tardivo è esteso quanto quello delle forme ad esordio nel bambino e nell’adulto giovane e di media età L’edema flogistico improntabile sul dorso del piede e/o della mano non è sempre presente I criteri di Amor ed quelli ESSG non prevedono le forme monosintomatiche La spondiloartrite ad esordio tardivo può aver un esordio simil-polimialgia reumatica Cantini F, Salvarani C, Olivieri I. Paraneoplastic remitting seronegative seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. Clin Exp Rheumatol 1999;17:741-4. • Unilaterale o bilaterale • Tumori solidi più frequenti: adenocarcinoma della prostata, dello stomaco, e del colon • Tumori ematologici più frequenti: linfoma nonHodgkin, leucemia linfoide cronica CONCLUSIONI • • • • • Le spondiloartriti indifferenziate non sono malattie rare Hanno uno spettro clinico esteso Possono esordire a qualunque età Possono evolvere in una spondiloartrite definita: spondilite anchilosante, artrite psoriasica Possono rimanere indifferenziate per molto tempo
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