Cap_1 - Reumatologia in Progress

Capitolo 1
Inquadramento diagnostico e
classificativo dell’artrite psoriasica
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1. Inquadramento diagnostico e classificativo
dell’artrite psoriasica
Non potete fare affidamento ai vostri occhi
se la vostra immaginazione è fuori fuoco
Mark Twain
1.1 Introduzione
L’artrite psoriasica è una malattia articolare infiammatoria cronica,
appartenente al gruppo delle spondiloentesoartriti, riscontrabile
in persone affette da psoriasi o in soggetti con storia familiare di
psoriasi.
Dato che in Italia si manifesta in circa il 30% dei pazienti con
psoriasi, che, sua volta, costituiscono circa il 3% della popolazione,
si può stimare una prevalenza di circa l’1%. Peraltro, in uno studio
epidemiologico condotto su un campione della popolazione della
regione Marche, la prevalenza dell’artrite psoriasica è risultata
pari allo 0,42%. Il reumatologo che si occupa di artrite psoriasica
deve sempre ricordare che la componente articolare è solo uno
degli aspetti di una malattia che può colpire molti distretti (cute,
articolazioni, occhi, intestino, cuore, tessuto adiposo) e che, per
questa ragione, può anche essere considerata una manifestazione
di un’entità clinica più vasta definibile come malattia psoriasica.
Questo modo di inquadrare l’artrite psoriasica è particolarmente
importante nella gestione terapeutica del singolo paziente, che deve
tener conto in maniera integrata di tutte le componenti presenti,
eventualmente avvalendosi della collaborazione di altri specialisti.
Come tutte le spondiloentesoartriti, anche l’artrite psoriasica si può
manifestare clinicamente con l’interessamento del compartimento
scheletrico assiale (spondilite e sacroileite), delle articolazioni periferiche (artrite in senso stretto) o delle entesi (entesite). Molto
spesso queste manifestazioni coesistono nello stesso paziente,
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anche se, in genere, una è predominante sulle altre. In questo
contesto è, però, necessario delineare correttamente il concetto di
entesite. Biologicamente consiste in un’infiammazione delle entesi
fibrocartilaginee, ossia delle sedi d’inserzione di tendini, legamenti
e capsule nell’osso. I numerosi contributi della letteratura degli
ultimi 15 anni hanno dimostrato che in corso di artrite psoriasica
l’entesite è spesso presente nelle sedi peri-articolari delle articolazioni infiammate, nelle dita affette da dattilite e nel compartimento
assiale in caso di spondilite. L’infiammazione dell’entesi è, quindi,
quasi sempre presente in corso di artrite psoriasica e ne rappresenta
un aspetto patognomonico. Tuttavia, quando si parla di entesite,
come modalità di espressione clinica dell’artrite psoriasica, si fa
riferimento alla localizzazione esclusivamente tendinea extra-articolare (tipico esempio è l’entesite del tendine d’Achillle).
1.2 Aspetti clinici
Per un inquadramento diagnostico corretto dell’artrite psoriasica è
necessario conoscere a fondo le molteplici manifestazioni cliniche,
che ne fanno una delle malattie osteoarticolari con il maggior polimorfismo fenotipico. L’artrosinovite, che rappresenta il quadro
clinico più frequente (60-70% dei casi), può essere monoarticolare
o poliarticolare e, rispetto all’artrite reumatoide, tende ad essere
più asimmetrica. Piuttosto caratteristico è l’interessamento delle
articolazioni interfalangee distali (IFD), solitamente risparmiate in
corso di artrite reumatoide, ma che, invece, può creare problemi di
diagnosi differenziale con l’osteoartrite erosiva delle mani. L’artrosinovite è responsabile di danni articolari in circa il 60% dei casi. Tali
danni possono essere di natura erosiva, talvolta così pronunciati da
comportare delle vere e proprie mutilazioni dei capi articolari (artrite
mutilans) o di natura appositiva. La neoformazione ossea para-articolare, di solito ben visualizzabile con la radiologia convenzionale,
rappresenta una peculiarità dell’artrite psoriasica e, quando presente,
è quasi sempre diagnostica. L’imaging più sofisticato (ecografia e
risonanza magnetica) può essere utile ad evidenziare artrosinoviti
sub-cliniche, ma deve essere sempre inserito nel contesto clinico.
L’entesite in senso stretto viene riportata in circa il 40-50% dei casi,
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ma questo dato sulla prevalenza deve essere considerato molto approssimativo, data la mancanza di un criterio preciso di definizione
di entesite clinica. La definizione più strutturata è quella di “dolorabilità in sede entesica praticando una pressione tale da sbiancare
l’unghia del dito esaminatore (circa 40 newton)”. Questa manovra è,
ovviamente, altamente aspecifica e non consente di distinguere tra
dolore entesitico e dolore degenerativo o fibromialgico. La diagnosi
differenziale tra dolori ubiquitari causati da una fibromialgia o dovuti ad una polientesite può essere particolarmente difficile. E’ stato
evidenziato che per distinguere queste due patologie è utile valutare
la presenza di tender point e di manifestazioni somatiche. Maggiore
è il loro numero, più grande è la probabilità di avere una fibromialgia
e il massimo della specificità per questa condizione si ha con sei o
più tender point e con otto o più sintomi somatici. L’imaging può
sicuramente contribuire ad evidenziare la presenza di entesite.
All’esame radiografico convenzionale, la lesione più indicativa di
entesopatia infiammatoria è l’erosione ossea, sebbene tale alterazione sia di raro riscontro. L’ecografia completata con la tecnica
power-Doppler rappresenta uno strumento efficace per studiare i
tendini e le loro inserzioni. Le caratteristiche ecografiche di tendinopatia flogistica sono l’edema tendineo, le calcificazioni, la borsite
consensuale, la presenza di segnali di flusso al power Doppler e
le erosioni ossee. In particolare, la presenza di segnali di flusso
al power Doppler nella sede d’inserzione del tendine sull’osso è
l’alterazione più specifica di entesite. L’utilizzo dell’ecografia in
pazienti con psoriasi senza artrite ha evidenziato la presenza di
entesite asintomatica in molti di questi pazienti e questo riscontro
ha aperto nuovi scenari sull’evoluzione dell’artrite psoriasica. La
presenza di segni di tendinopatia infiammatoria all’ecografia non è,
comunque, sempre indicativa di artrite psoriasica o, più in generale,
di spondiloentesoartriti. Aspetti infiammatori si possono riscontrare anche per entesopatie meccaniche o degenerative e, quindi,
è sempre necessario contestualizzare il dato ecografico nel quadro
clinico generale. La risonanza magnetica, oltre ad evidenziare tutte
le alterazioni riscontrabili con l’ecografia, è in grado di dimostrare
la presenza di edema osseo subcorticale in sede d’entesi. Anche
per questa tecnica di imaging è importante ricordare che l’elevata
sensibilità comporta una bassa specificità.
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La dattilite è una delle manifestazioni cliniche più indicative di
artrite psoriasica e ha, infatti, un elevato valore diagnostico. Si presenta in circa il 40-50% dei casi e può essere di tipo acuto (tumefazione, dolore, rossore) o di tipo cronico (tumefazione indolente).
La seconda forme di solito non viene riferita dal paziente e spetta,
quindi, al reumatologo individuarne la presenza. Per la diagnosi di
dattilite la valutazione clinica è quasi sempre sufficiente. L’imaging
(soprattutto l’ecografia) è particolarmente utile nei casi dubbi.
La spondilite psoriasica è clinicamente presente in circa il 30-40%
dei casi ed è quasi sempre associata a manifestazioni periferiche. Le
forme di artrite psoriasica con prevalente o esclusivo interessamento
assiale, ossia simil-spondilite anchilosante, rappresentano, invece,
circa il 5% dei casi. La reale frequenza dell’interessamento assiale
in corso di artrite psoriasica dipende, comunque, dalla sensibilità
dello strumento investigativo utilizzato. Non sono rari, infatti, i
casi di spondilite asintomatica evidenziabili solo con l’imaging.
Con l’impiego sistematico dell’esame radiografico convenzionale e,
soprattutto, della risonanza magnetica la frequenza dell’interessamento assiale in corso di artrite psoriasica sale fino 60-70% dei casi.
Come per tutte le spondiloentesoartriti, la risonanza magnetica rappresenta il miglior strumento di imaging per la valutazione dell’interessamento assiale. La spondilite psoriasica differisce da quella
della classica spondilite anchilosante. In genere tende ad essere
meno evolutiva, può comparire a qualsiasi età, può colpire segmenti
isolati della colonna vertebrale (ad esempio interessamento isolato
del rachide cervicale), presenta caratteristiche radiografiche distinte
(ad esempio sindesmofiti non-marginali, sacroileite asimmetrica).
La marcata variabilità clinica dell’artrite psoriasica ha comportato
numerosi tentativi di sistematizzazione classificativa. In particolare
Moll e Wright, i reumatologi che per primi hanno sviluppato il
concetto di artrite psoriasica, hanno proposto una classificazione
che viene tuttora utilizzata. I sottogruppi identificati erano cinque: (1) oligoartrite asimmetrica, (2) poliartrite simil-reumatoide,
(3) artrite prevalentemente delle interfalangee distali, (4) artrite
“mutilans”, (5) artrite prevalentemente assiale. Tale suddivisione ha
avuto il grosso merito di delineare le caratteristiche cliniche principali dell’artrite psoriasica, ma, sulla base delle conoscenze attuali,
mantiene solo un valore storico.
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Il sistema più razionale di classificare i pazienti affetti da questa
malattia è quello che ricalca la loro appartenenza al gruppo delle
spondiloentesoartriti, ossia forme prevalentemente artrosinovitiche (oligo o poli-articolari), forme prevalentemente entesitiche
e forme prevalentemente spondilitiche, con, comunque, notevoli
sovrapposizioni delle varie manifestazioni. La dattilite può comparire in tutte le forme, ma in alcuni casi, ne costituisce il quadro
predominante.
La diagnosi di artrite psoriasica si basa sul quadro clinico con
l’eventuale ausilio dell’imaging. Non esistono test di laboratorio
specifici per questa malattia, ma la negatività degli anticorpi indicativi di artrite reumatoide e l’incremento degli indici aspecifici
di flogosi sono indizi che possono favorire la diagnosi. Peraltro, il
fattore reumatoide e gli anticorpi anti-citrullina sono stati descritti
in circa il 5% dei casi. Biomarker utili per la diagnosi di artrite
psoriasica non sono ancora disponibili, anche se è possibile che in
futuro si possano utilizzare dei pannelli multitest con elevata performance diagnostica. Nella pratica di tutti i giorni un paziente che
presenta artrosinovite e/o entesite e/o spondilite e/o dattilite e ha la
psoriasi (o anche solo la familiarità per questa malattia cutanea) ha
una probabilità molta elevata di avere un’artrite psoriasica. La diagnosi differenziale è con l’artrite reumatoide (per le forme prevalentemente artrosinovitiche) e con le altre spondiloentesoartriti. La
diagnosi può essere molto facile (ad esempio paziente con dattilite
e psoriasi), oppure molto difficile, quando la malattia articolare si
presenta in maniera subdola (andamento palindromico, sintomatologia sfumata, quadro solo polientesitico, interessamento limitato
del rachide). Talvolta la malattia può anche non comportare alcuna
sintomatologia di rilievo ed essere diagnostica solo grazie al riscontro casuale di alterazioni osteo-articolari evidenziate all’esame
radiografico convenzionale (artrite psoriasica occulta). Va sottolineato che anche la psoriasi può essere di difficile individuazione,
perché può essere molto limitata e in zone nascoste, oppure essere
stata presente solo in passato e non essere ricordata dal paziente.
Infine, è utile sottolineare che in circa il 10-15% dei casi la psoriasi
compare dopo l’artrite o, talvolta, può non manifestarsi mai (artrite
psoriasica sine psoriasi in senso stretto).
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1.3 Criteri classificativi
Per l’artrite psoriasica sono stati proposti molti criteri classificativi
che possono essere utilizzati per creare gruppi omogenei di pazienti
in caso di studio. Tali criteri vengono spesso utilizzati anche per la
diagnosi, ma in questo caso è necessario tenere presente i possibili
limiti del tipo di criteri che si sta utilizzando.
I primi criteri classificativi per l’artrite psoriasica sono stati quelli
di Moll e Wright che sostanzialmente richiedevano la presenza
di psoriasi (anche solo anamnestica), di malattia infiammatoria
articolare periferica o assiale e l’assenza del fattore reumatoide. Pur
presentando la limitazione di non prevedere l’entesite o la possibilità di forme con fattore reumatoide positivo, questi criteri hanno
ancora una loro validità. Dopo questi criteri, negli anni sono stati
proposte molte altre regole classificative, alcune specifiche per l’artrite psoriasica, altre finalizzate alle spondiloentoartriti in generale.
Nella Tabella 1, sono riportati tutti i principali criteri classificativi
proposti fino alla fine degli anni ‘90 e la loro perfomance in un
gruppo di pazienti con artrite psoriasica nota.
Tabella 1: Performance dei principali criteri classificativi utilizzati prima dei criteri
CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis.
Criteri
Sensibilità
Specificità
Moll e Wright
Bennet (modificati)
Gladman
Fournie
McGonagle
ESSG
Vasey ed Espinoza
0,940
0,693
0,970
0,993
0,994
0,563
0,991
0,944
0,994
0,993
0,882
0,965
0,979
0,993
Proporzione pazienti
non classificabili
0,042
0,040
0,042
0,234
0,026
0,034
0,018
Come si può notare, con l’eccezione di quelli dell’European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) e di quelli di Bennet, tutti i criteri hanno un’elevata sensibilità e specificità. Per la loro descrizione
accurata si rimanda ai lavori originali riportati nella bibliografia.
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I recenti criteri classificativi di spondiloartrite assiale e periferica
proposti dall’ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international
Society) includono anche l’artrite psoriasica e possono quindi essere
utilizzati per diagnosticare/classificare questa malattia. La loro finalità è, però, quella di individuare i pazienti con spondiloentesoartriti
e dovrebbero quindi essere utilizzati solo per questo scopo.
All’inizio degli anni 2000 Philip Helliwell and William Taylor
costituivano un gruppo di studio internazionale denominato CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) finalizzato a
creare dei nuovi criteri classificativi che, basandosi su di una solida
metodologia statistica, rappresentassero un superamento di tutte le
regole esistenti. Il confronto fra i vari criteri classificativi (i criteri
ASAS non erano ancora stati proposti) ha evidenziato, per tutti una
buona performance, con valori sensibilmente più elevati di sensibilità (97%) e di specificità (96%) per i criteri classificativi proposti
da Vasey ed Espinoza (Tabella 2).
Tabella 2: Criteri classificativi di Vasey ed Espinoza.
Psoriasi cutanea o ungueale [psoriasi attuale o pregressa o psoriasi ungueale]
PIU’ uno dei seguenti 2
a) Pattern periferico 1) Interesssamento IFD [tumefazione IFD mani]
(uno qualsiasi di): 2) Asimmetria o dattilite
3) Simmetria in assenza di fattore reumatoide o noduli
4) “Pencil-in-cup”, appuntimento delle falangi distali,
peristosi ed anchilosi ossea [osteolisi radiografica,
erosioni, anchilosi, neoformazione ossea iuxta-articolare]
b) Pattern assiale
1) Dolore e rigidità del rachide con limitazione del
(uno qualsiasi di): movimento presente da più di 4 settimane
2) Sacroileite simmetrica di grado 2 secondo i criteri di
New York
3) Sacroileite unilaterale di grado 2 o 4 secondo i criteri
di New York
Tra tutti i parametri clinici, radiologici e di laboratorio valutati,
quelli in grado di distinguere in maniera indipendente l’artrite
psoriasica dalle altre malattie erano la psoriasi (presente, pregressa
o familiare), l’onicopatia, la dattilite (presente o pregressa), l’as19
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senza del fattore reumatoide e la presenza di neoformazione ossea
para-articolare. I criteri classificativi CASPAR sono stati, quindi,
costruiti dopo aver valutato quale combinazione di questi parametri
presentasse la migliore performance diagnostica. La formulazione
finale di questi criteri prevede che in un paziente con artrite periferica, spondilite o entesite il riscontro di tre o più dei parametri sopradescritti (presenza di psoriasi avendo un valore di due) consente
una diagnosi di artrite psoriasica, con una sensibilità del 91,4% ed
una specificità del 98,7% (Tabella 3).
Tabella 3: Criteri classificativi CASPAR
Criterio obbligatorio: malattia Artrite periferica, spondilite, entesite
infiammatoria articolare
Criterio 1: psoriasi
a) Psoriasi attuale*: presenza di psoriasi della
(uno tra a, b e c) cute o del cuoio capelluto diagnosticata dal
reumatologo o dal dermatologo
b) Storia personale di psoriasi: riferita dal
paziente, dal medico di medicina generale,
dal dermatologo o dal reumatologo
c) Storia familiare di psoriasi: presenza di
psoriasi, riferita dal paziente, in un familiare
di primo o secondo grado
Criterio 2: onicopatia
psoriasica
Tipica onicopatia psoriasica osservata alla
visita e caratterizzata da onicolisi, pitting o
ipercheratosi
Criterio 3: dattilite
a) Dattilite attuale: tumefazione di un intero dito
(uno tra a o b)
b) Dattilite pregressa: storia di dattilite
registrata da un reumatologo
Criterio 4: negatività del fattore reumatoide
Valutata attraverso ogni metodo eccetto il
Latex test, ma preferibilmente tramite ELISA
o nefelometria
Criterio 5: alterazioni radiografiche
Evidenza radiologica (Rx mani e piedi) di
neoformazione ossea iuxta-articolare (escludere
la presenza di osteofiti)
I criteri sono soddisfatti in presenza del criterio obbligatorio (malattia infiammatoria
articolare) e di uno score di almeno 3 derivante dalla somma degli altri 5 criteri.
* Tutti i criteri assegnano uno score di 1 tranne la presenza di “psoriasi attuale” che
dà uno score di 2.
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I criteri CASPAR sono stati universalmente accettati come lo
strumento clinico migliore per classificare un paziente con artrite
psoriasica. Il loro limite più importante è di non fornire una definizione precisa dei vari tipi di malattia infiammatoria articolare,
soprattutto dell’entesite, che è la manifestazione di maggiore “ambiguità” diagnostica. Quando questi criteri vengono applicati per
la diagnosi di artrite psoriasica nel singolo paziente è necessario
ricordare che i valori di sensibilità e specificità riportati valgono
per il tipo di popolazione studiata, ossia di pazienti con durata
media di malattia superiore ai 10 anni. In caso di artrite all’esordio
la performance diagnostica di questi criteri potrebbe essere diversa,
soprattutto se si considera che la comparsa di alterazioni radiologiche (criterio 5) non è solitamente un fenomeno precoce. Ad ogni
modo è stato recentemente evidenziato che in pazienti con artrite
psoriasica in fase iniziale i criteri CASPAR avevano comunque
un’ottima performance, dimostrando una sensibilità dell’87,4% ed
una specificità del 99,1%.
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In breve
1. L’artrite psoriasica è una spondiloentesoartrite che si presenta in pazienti con psoriasi o geneticamente predisposti a
questa malattia cutanea e che può comportare artrosinovite
periferica, entesite, spondilite, dattilite o combinazione varie
di queste manifestazioni.
2. La diagnosi di artrite psoriasica si basa sul riconoscimento di
una o più delle molteplici manifestazioni cliniche in pazienti
con psoriasi o familiarità per questa malattia cutanea, tenendo presente che non sempre tali manifestazioni e la psoriasi
sono facilmente evidenziabili.
3. Esistono numerosi criteri classificativi per l’artrite psoriasica,
ma i criteri CASPAR rappresentano l’attuale “gold standard”.
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Test di valutazione
1. L’artrite psoriasica include tutte le seguenti varietà cliniche ad eccezione di una:
a) Spondiloartropatia
b) Mutilante
c) Poliarticolare simil-reumatoide
d) Oligoarticolare asimmetrica
e) Simil-artrosica
2. Quale tra le seguenti manifestazioni è caratteristica dell’artrite psoriasica:
a) Entesite
b) Fenomeno di Raynaud
c) Interessamento dell’articolazione del gomito
d) Orticaria
e) Sclerodattilia
3. La dattilite è:
a) Una tenosinovite dei flessori delle dita
b) Una dei tessuti molli delle dita
c) Un’artrite delle articolazioni metacarpofalangee
d) Una cellulite dei tessuti periarticolari profondi
e) Nessuna delle precedenti
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