Casi clinici 09-casi clinici.indd 149 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni CASO CLINICO 1 Giuliano Anni 76 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: imbianchino, attualmente pensionato • Affetto da artrite psoriasica a prevalente interessamento assiale dal 2001 [sacro-ileite bilaterale trattata con salazopirina dal 2001 al 2004 e successivamente (dal 2005 al 2010) con anti-TNF alpha. Nel corso degli ultimi tre anni lamenta, episodi ricorrenti di gonartrite destra, ad esordio improvviso, associati a febbricola, marcata tumefazione articolare ed impotenza funzionale. Da circa tre mesi lamenta la comparsa di analogo episodio infiammatorio a carico del polso sinistro con tumefazione diffusa ed edema improntabile del dorso della mano, regredito con terapia con FANS e corticosteroidi nell’arco di circa tre settimane • Comorbidità: ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo II • Familiarità (il fratello) affetto da psoriasi • Recente (gennaio 2013) intervento chirurgico per carcinoma spinocellulare del viso Principali problemi attivi Cerviconucalgia ad esordio rapidamente ingravescente, con caratteri di dolore infiammatorio (dolore continuo con riacutizzazione notturna, rigidità nucale al risveglio), irradiata alla regione occipito-temporale ed associata ad episodi ricorrenti di febbre (38,9°C), contrattura della muscolatura paravertebrale del collo e marcata limitazione funzionale. Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 44 • PCR (mg/L) = 14,7 • HLA-B27 = positivo Il quadro depone per: 1.Sindrome del dente incoronato 2.Lussazione atlo-epistrofica in corso di artrite psoriasica 3.Spondilite tubercolare 4.Frattura dente epistrofeo 5.Lesione metastatica in regione atlo-epistrofica 150 09-casi clinici.indd 150 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 1 a) b c) Tomografia computerizzata: la ricostruzione MPR (Multi Planar Reformation) sul piano sagittale (a) e coronale (b,c) mostrano depositi calcifici a livello del legamento trasverso dell’atlante e nei tessuti molli periodontoidei con caratteristico aspetto a ferro di cavallo intorno al processo odontoideo. L’esame radiografico del bacino mostra anchilosi (IV stadio radiologico secondo i criteri di New York) di entrambe le articolazioni sacroiliache. 151 09-casi clinici.indd 151 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni a) b) c) L’esame in risonanza magnetica conferma la presenza di anchilosi delle articolazioni sacroiliache, ben apprezzabile nelle sequenze T1 pesate in sezione assiale (a) e coronale (b). La sequenza STIR T2 in sezione coronale non mostra evidenza di edema intraspongioso a carico di entrambe le articolazioni sacroiliache (c). a) b) L’esame radiografico del ginocchio in proiezione antero-posteriore (a) e latero-laterale (b) mostra calcificazioni meniscali e riduzione dello spazio articolare femoro-tibiale e femoro-rotuleo, con osteofitosi marginale. Nel radiogramma in proiezione latero-laterale sono apprezzabili grossolane cisti sub-condrali, con aumentata radiopacità dell’osso in sede limitrofa, in relazione a sclerosi. Si associano segni di entesopatia ossicalcifica sui bordi superiore ed inferiore della rotula. 152 09-casi clinici.indd 152 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 2 CASO CLINICO 2 Franca Anni 67 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: casalinga • Affetta da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico oligoarticolare (ginocchia e polso destro) trattata con methotrexate (15 mg/sett/im) da circa due anni con remissione della sinovite del polso e ginocchio sinistro. Persiste moderata sinovite al ginocchio destro con associata cisti poplitea omolaterale • Comorbidità: ipertensione arteriosa • Recente (gennaio 2012) intervento chirurgico per carcinoma della mammella Principali problemi attivi Persistenza da oltre sei mesi di dolore pubico ad esordio insidioso, a carattere continuo (anche notturno con difficoltà a girarsi nel letto), irradiato alla radice delle cosce (a livello degli adduttori), in regione perineale e nell’area sacroiliaca. Lamenta, inoltre, difficolta’ alla deambulazione prolungata, alla salita delle scale e la recente comparsa di problemi vescicali (incontinenza temporanea). Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 11 • PCR (mg/L) = 0,7 • HLA-B27 = negativo Il quadro depone per: 1.Condrocalcinosi 2.Osteite pubica 3.Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa 4.Artrosi della sinfisi pubica 5.Frattura/lussazione della sinfisi pubica 153 09-casi clinici.indd 153 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni L’esame radiografico del bacino mostra fenomeni erosivi ed aspetto sfumato dei capi articolari della sinfisi pubica. Si associa sclerosi subcondrale con riduzione dello spazio articolare con iniziale anchilosi a livello del margine superiore della sinfisi pubica. a) b) c) L’esame in risonanza magnetica in sezione assiale conferma la presenza di fenomeni erosivi, meglio apprezzabili sulle sequenze T1 (a) e T2 (b) pesate. Si associa evidente edema osseo intraspongioso, a carico dei capi articolari, apprezzabile sulla sequenza STIR T2 (c), in relazione a flogosi. 154 09-casi clinici.indd 154 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 3 CASO CLINICO 3 Luca Anni 45 Cenni anamnestici • Professione: impiegato • Affetto da psoriasi dall’età di 26 anni • Sorella con psoriasi • Comorbidità: ipertensione arteriosa Principali problemi attivi Persistenza, da oltre 4 mesi, di lombalgia ad esordio insidioso, con caratteri infiammatori (glutalgie basculanti, dolore continuo con intensificazione notturna associato a rigidità al risveglio). Buona risposta ai FANS. BASDAI = 5 e BASFI = 6. Da circa 6 settimane lamenta la persistenza di nausea, dolori addominali diffusi, meteorismo, turbe dell’alvo (episodi di diarrea) e dimagrimento di oltre 4 kg. Obiettivamente limitazione funzionale e dolenza alla mobilizzazione del rachide lombare (test di Shober modificato = 3,5 cm), dolenzia addominale diffusa. Esame radiografico del bacino: lieve sclerosi dei tetti acetabolari, sacroiliache indenni Esami di laboratorio • VES (mm/h): 29 • PCR (mg/L): 5,7 • Calprotectina fecale: 45 microg/g • HLA-B27: negativo Il quadro depone per: 1.Artrosi rachide lombare associata a colon irritabile 2.Fibromialgia 3.Spondiloartrite assiale associata a psoriasi e malattia infiammatoria intestinale(enteroartrite) 4.Spondiloartrite assiale associata a psoriasi (artrite psoriasica) 5.Osteite condensante dell’ileo 155 09-casi clinici.indd 155 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Figura 1. Sequenza T2 fat sat in sezione assiale. Figura 2. Sequenza T2 fat sat in sezione assiale. 156 09-casi clinici.indd 156 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 3 Figura 3. Sequenza Fiesta in sezione coronale. Figura 4. Sequenza STIR in sezione coronale. 157 09-casi clinici.indd 157 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Figura 5. Sequenza Lava dopo m.d.c in sezione assiale. L’esame RM dell’addome, eseguito per lo studio del piccolo intestino, prima e dopo infusione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico (Dotarem, 15 ml) e dopo ipotonia farmacologica e assunzione orale di soluzione acquosa di polietilenglicole (Macro-P, 8 buste). Non sono evidenziabili alterazioni di calibro, né dello spessore e/o dell’enhancement contrastografico parietale a carico delle anse del piccolo intestino (Figure 1, 2, 3, 5). In paziente con dolicosigma, non sono evidenziabili alterazioni del grosso intestino, in particolare corrispondenti a quanto segnalato in anamnesi. Non rilevabili linfoadenomegalie, né raccolte liquide libere o saccate endoperitoneali. L’esame del bacino mostra alterazioni di segnale da edema intraspongioso a carico di entrambe le articolazioni sacro-iliache, con reperti più accentuati a sinistra (Figure 1, 2 e 4), ove si evidenzia, inoltre, modesto enhancement contrastografico, in relazione ad osteite (Figura 5). 158 09-casi clinici.indd 158 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 4 CASO CLINICO 4 Augusto Anni 58 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: operaio metalmeccanico • Affetto da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico (variante oligoarticolare asimmetrica) dal 2005 in attuale trattamento con methotrexate (15 mg/ sett/im). Da oltre sei mesi lamenta la persistenza di disfagia, dapprima per i cibi solidi e successivamente anche per i liquidi, associato a sensazione di “bolo” e bruciore retrosternale con dolore alla deglutizione. Piu’ recentemente riferisce la comparsa di disfonia episodica. Concomita una cervico-brachialgia destra (C6-C7) a carattere episodico-ricorrente con associata moderata limitazione del rachide cervicale alla mobilizzazione attiva (specie ai movimenti di rotazione ed inclinazione laterale). Non riferisce dolore lombare a carattere infiammatorio o fenomeno di Raynaud alle mani • Comorbidità: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperuricemia • Sorella affetta da psoriasi Principali problemi attivi Disfagia per i cibi solidi ed i liquidi. Disfonia episodica. Calo ponderale (7 kg nell’arco di 12 mesi) Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 14 • PCR (mg/L) = 0,7 • Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo • HLA-B27 = negativo Il quadro depone per: 1.Interessamento cervicale in corso di Iperostosi Scheletrica Idiopatica Diffusa (D.I.S.H.phagia syndrome) 2.Interessamento cervicale in corso di artrite psoriasica 3.Spondilite tubercolare 4.Cervicouncodiscoartrosi 5.Lesione metastatica “osteoproduttiva” in regione cervicale 159 09-casi clinici.indd 159 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni L’esame radiografico del rachide cervicale in proiezione latero-laterale mostra evidente ossificazione dei tessuti molli paravertebrali (da C4 a C7) con grossolani osteofiti con aspetto a “becco di pappagallo” (a livello di C4 e C5). Lo studio radiografico con bario mostra impronta sulla parete posteriore dell’ipofaringe/esofago cervicale determinante ostacolo al movimento di inversione dell’epiglottide. Si associa modesta ritenzione nelle vallecole e nei seni piriformi. 160 09-casi clinici.indd 160 18/10/13 14:05 Cas0 clinic05 CASO CLINICO 5 Nicoletta Anni 55 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: operaia tessile • Affetta da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico (variante poliarticolare asimmetrica) dal 2003, in attuale trattamento con methotrexate e FANS. Da oltre sei mesi lamenta la persistenza di lombalgia, ad esordio insidioso, con caratteri infiammatori (glutealgie basculanti, risvegli notturni e miglioramento con l’attività fisica) e marcata limitazione funzionale (BASMI=6; BASFI=8; BASDAI=7). Riferisce, inoltre, la comparsa di coxalgia bilaterale acuita dal carico, ma presente anche a riposo. Per tale ragione, la paziente è stata sottoposta a risonanza magnetica del bacino (Figura 1). Data la scarsa risposta al trattamento con FANS (diclofenac e ibuprofene) è stata trattata dal medico curante con corticosteroidi (prednisone 50 mg/die per 3 settimane, ridotto successivamente a 37,5 mg/die per ulteriori 6 settimane). Attualmente la paziente riferisce la completa remissione del dolore lombare ma lamenta la persistenza di coxalgia bilaterale a carattere prevalentemente meccanico con marcata limitazione funzionale. Esegue, pertanto, risonanza magnetica di controllo (Figura 2) • Comorbidità: sindrome metabolica (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperuricemia, BMI=30,6) • Familiarità (la madre) affetta da psoriasi Principali problemi attivi Coxalgia bilaterale a carattere prevalentemente meccanica Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 24 • PCR (mg/L) = 2,2 • HLA-B27 = negativo Il quadro depone per: 1.Interessamento coxo-femorale in corso di Iperostosi Scheletrica Idiopatica Diffusa 2.Sacroileite e osteonecrosi asettica delle anche in artrite psoriasica 3.Osteite condensante dell’ileo 4.Algoneurodistrofia delle teste femorali in corso di artrite psoriasica 5.Sacroileite e coxartrosi rapidamente evolutiva in corso di artrite psoriasica 161 09-casi clinici.indd 161 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni a) b) c) d) Figura 1. Le sequenze STIR T2 pesate in sezione coronale (a) e assiale (c), mostrano ampliamento dello spazio articolare dell’articolazione sacroiliaca destra, con iperintensità di segnale nel contesto ed edema osseo intraspongioso dei capi articolari. L’articolazione sacroiliaca sinistra risulta nei limiti della norma. Minimo versamento delle articolazioni coxo-femorali apprezzabile sulle sequenze STIR T2 pesate in sezione coronale (b) e assiale (d). 162 09-casi clinici.indd 162 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 5 a) b) c) d) Figura 2. Le sequenze T1 pesata (a) e STIR T2 pesata (d) mostrano piccole aree di alterato segnale a carico delle teste femorali. Le stesse sequenze (b-c) mostrano ampliamento della rima articolare dell’articolazione sacroiliaca destra, con lesioni microerosive dei capi articolari e slerosi subcondrale. L’articolazione sacroiliaca sinistra mostra lieve sclerosi sub-condrale dei capi articolari. 163 09-casi clinici.indd 163 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni CASO CLINICO 6 Anselmo Anni 76 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: commerciante; attualmente pensionato • Affetto da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico, oligoarticolare (polsi e tibiotarsica destra) in attuale trattamento con methotrexate (15 mg/sett/im) e FANS (ibuprofene). Persiste lieve sinovite a carico del polso sinistro • Comorbidità: sindrome metabolica (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperuricemia, diabete mellito tipo II, BMI=31,1) • Pregresso (marzo 2007) intervento chirurgico per carcinoma della prostata Principali problemi attivi Persistenza da oltre un anno di dolore lombare a carattere recidivante, acuito dal carico e dalla deambulazione protratta, migliorato dal riposo e associato a moderata limitazione funzionale (BASMI=2; BASFI=3) e cerviconucalgia. Non riferisce “claudicatio deambulatoria”. Concomita dolore retrocalcaneare destro, a carattere prevalentemente meccanico e saltuaria coxalgia sinistra. Marcata contrattura della muscolatura paravertebrale del collo e dei cucullari. Esame neurologico negativo (test di Wasserman, manovra di Laségue, SLR test, assenza di deficit neuromuscolari). Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 21 • PCR (mg/L) = 1,1 • HLA-B27 = negativo Il quadro depone per: 1.Spondiloartrite psoriasica 2.Artrosi polidistettuale 3.Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (D.I.S.H.) 4.Sacroileite 5.Condrocalcinosi 164 09-casi clinici.indd 164 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 6 a) b) c) La radiografia del rachide lombare (a), del passaggio dorso-lombare in proiezione latero-laterale (b), evidenzia neoformazione ossea non marginale, separata dal bordo del corpo vertebrale e del disco intervertebrale, con evidenza di spazio radiotrasparente (b). La proiezione latero-laterale del rachide dorso-lombare evidenzia ossificazione anteriore “a colata” del legamento longitudinale anteriore e del tessuto connettivale paravertebrale. L’esame radiografico del rachice cervicale in proiezione latero-laterale (c) mostra evidente iperostosi con tipico coinvolgimento del tratto medio-distale (da C4 a C7), dove le escrescenze ossee di aspetto allungato a livello del margine anteriore, assumono aspetto a “becco di pappagallo” e tendono a congiungersi fra loro. 165 09-casi clinici.indd 165 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni a) b) c) d) La radiografia del ginocchio in proiezione laterale (a) mostra entesopatia ossificante a livello del margine superiore ed inferiore della rotula. La proiezione assiale delle rotule (b) mostra un incremento della radiopacità della superficie anteriore della rotula, in relazione ad ispessimento corticale e adiacente ossificazione legamentosa. L’esame radiografico del bacino (c) evidenzia calcificazione ed ossificazione dei legamenti ileo-lombari, ossificazione del labbro fibro-cartilagineo dell’acetabolo sinistro e proliferazione ossea a livello del margine inferiore delle branche ischiatiche. Interessamento del calcagno (d) con ossificazione del tendine di Achille (sperone achilleo o posteriore) e dell’aponeurosi plantare (sperone plantare o inferiore). 166 09-casi clinici.indd 166 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 6 a) b) La tomografia computerizzata (a) mostra aumentata densità a livello del margine anteriore di un soma del tratto vertebrale, con evidente iperostosi anteriore. La risonanza magnetica (b) conferma, nella sequenza T2 pesata, l’iperostosi anteriore a livello del tratto lombare. 167 09-casi clinici.indd 167 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni CASO CLINICO 7 Alessandro Anni 31 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: avvocato • Affetto da psoriasi dall’età di 19 anni • Comorbidità: malattia celiaca Principali problemi attivi Persistenza da oltre due mesi di dolore in regione calcaneare destra a carattere continuo, acuito dal carico e dalla deambulazione, associato a tumefazione e marcato dolore alla digitopressione in regione retrocalcaneare e a carico dell’inserzione del tendine di Achille. Riferisce scarsa risposta al trattamento con FANS (naprossene, diclofenac). Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 15 • PCR (mg/L) = 0,55 • HLA-B27 = positivo Il quadro depone per: 1.Sperone retrocalcaneare in corso di Iperostosi Scheletrica Idiopatica Diffusa 2.Tendinite achillea con borsite retrocalcaneare in soggetto con psoriasi 3.Artrosi sottoastragalica 4.Frattura parziale del tendine di Achille 5.Algoneurodistrofia calcaneare 168 09-casi clinici.indd 168 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 7 a) b) Clinicamente si osserva la presenza di tumefazione in regione retrocalcaneare (a). L’esame radiografico convenzionale in proiezione laterale (b) non evidenzia alterazioni osteo-strutturali a livello del calcagno. La scansione longitudinale posteriore della caviglia a livello del tratto inserzionale (entesi) del tendine di Achille evidenzia distensione della borsa retrocalcaneare profonda (*) e superficiale (frecce) con evidenti segnali di flusso all’esame power Doppler in relazione ad ipervascolarizzazione intra e peritendinea. ** = osso calcaneare; tn = tendine di Achille. 169 09-casi clinici.indd 169 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni CASO CLINICO 8 Riccardo Anni 22 Cenni anamnestici • Professione: studente • Attività sportiva: corsa di fondo a livello semi-dilettantistico. • Padre con psoriasi • Nessuna comorbidità Principali problemi attivi Da circa un anno dolore in sede retrocalcaneare bilaterale, inizialmente di lieve entità, ma da circa tre mesi così intensi da impedire l’attività sportiva. Fin dall’esordio la sintomatologia era presente soprattutto dopo riposo, anche se più intensa in caso di sforzo. Buona risposta ai FANS. Obiettivamente presenza di lieve tumefazione e dolenzia in sede retrocalcaneare, a livello dell’inserzione dei tendini di Achille Esami da laboratorio • VES (mm/h): 2 • PCR (mg/L): 0,11 • Uricemia (mg/L): 7,8 • Colesterolo (mg/L): 178 • Trigliceridi (mg/L): 360 Il quadro depone per: 1.Peritendinite achillea da traumatismo cronico 2.Gotta 3.Entesite achillea psoriasica 4.Microlesioni tendini achillei 5.Tendinosi dismetabolica 170 09-casi clinici.indd 170 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 8 L’esame radiografico del retropiede destro evidenzia alterazione osteostrutturale a carico della porzione postero-superiore del calcagno, ove si apprezzano aree di riassorbimento osseo. Ecografia con power-Doppler di entrambi i tendini achillei. Bilateralmente si osservano erosioni del profilo osseo del calcagno, disomogenità ed edema del tendine d’Achille più evidente in prossimità dell’inserzione sul calcagno, positività del segnale Doppler in sede d’inserzione e in sede peritendinea. Si associa moderato versamento e positività del segnale power Doppler a carico di entrambe le borse retro-calcaneari profonde. 171 09-casi clinici.indd 171 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni CASO CLINICO 9 Mauro Anni 51 Cenni anamnestici • Professione: impiegato • Anamnesi familiare: madre affetta da artrite non ben precisata • Comorbidità: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, obesità (BMI: 31) Principali problemi attivi Da circa 5 anni comparsa di alterazioni alle unghie delle mani e da 4 anni dolori a carico di numerose articolazioni interfalangee distali (IFD) delle mani di intensità variabile (da molto lieve a moderata), con progressiva lieve limitazione funzionale. Buona risposta ai FANS. Obiettivamente presenza di onicolisi in varie unghie delle mani e dolenzia lieve e tumefazione di quasi tutte le IFD delle mani (Figura 1). Esami di laboratorio • VES (mm/h): 14 • PCR (mg/L): 0,4 • Uricemia (mg/L): 8,2 • RA test: 1/80 Il quadro depone per: 1.Artrosi 2.Artrite psoriasica delle interfalangee distali (IFD) 3.Gotta 4.Artrite reumatoide 5.Artrite psoriasica associata ad artrosi 172 09-casi clinici.indd 172 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 9 Figura 1. Aspetto clinico delle interfalangee distali (IFD) Figura 2. L’esame radiografico convenzionale della mano sinistra in proiezione postero-anteriore evidenzia acrosclerosi a carico del 3° dito, con aspetto ipertrofico ed addensato dell’estremità della falange distale, che presenta margini sfrangiati in relazione a proliferazione periostale ed endostale. Minute erosioni marginali sono apprezzabili alla base della falange distale del 3° dito, con associati iniziali fenomeni di proliferazione ossea. Anche la falange distale del 4° dito presenta aspetto ipertrofico e modesta disomogeneità osteostrutturale. 173 09-casi clinici.indd 173 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Figura 3. Radiografia della mano sinistra (particolare). L’estremità ungueale della falange distale del 3° raggio appare ipertrofica, addensata e sfrangiata e quella del 4° raggio appare ipertrofica e leggermente disomogenea. La base della 3° falange distale presenta delle minuti erosioni articolari marginali circondate da moderata neoformazione ossea 174 09-casi clinici.indd 174 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 10 CASO CLINICO 10 Emanuela Anni 39 Cenni anamnestici • Professione: insegnante • Anamnesi familiare: negativa dal punto vista reumatologico • Comorbidità: tiroidite autoimmune Principali problemi attivi Nell’ultimo anno comparsa di dolore e tumefazione a quasi tutte le dita della mani e ad alcune dita dei piedi. Rigidità mattutina delle mani di circa un’ora. Già posta diagnosi di artrite reumatoide da circa 6 mesi ed eseguita terapia con methotrexate 15 mg/settimana e metilprednisolone (4 mg/al giorno) con scarso risultato clinico. Esame obiettivo: tumefazione e dolorabilità delle interfalangee prossimali 2° e 3° a destra e 2°, e 4° a sinistra e della 4° interfalangea distale del piede sinistro. Tumefazione di tutto il 3° dito della mano destra (dattilite) e di tutto il 4° dito del piede destro (dattilite). 5° interfalangea distale piede destro atteggiata in flessione. HAQ = 1,125, DAS28 =4,1. Esami di laboratorio • VES (mm/h): 41 • PCR (mg/L): 1,8 • RA test e anti-CCP: negativi Il quadro depone per: 1.Artrite reumatoide 2.Artrite psoriasica “sine psoriasi” (criteri GRAPPA) 3.Artrosi 4.Artrite reumatoide associata ad artrosi 5.Artrite psoriasica associata ad artrosi 175 09-casi clinici.indd 175 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Esame radiografico della mano destra L’esame radiografico delle mani in proiezione postero-anteriore mostra la presenza di tumefazione dei tessuti molli in corrispondenza dell’articolazione interfalangea prossimale del 2° e del 3° dito della mano destra e del 2° e 4° dito della mano sinistra. Tumefazione dei tessuti molli di tutto il 3° dito della mano destra Esame radiografico della mano sinistra 176 09-casi clinici.indd 176 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 10 Esame radiografico del piede sinistro in poiezione antero-posteriore Esame radiografico del piede destro in poiezione antero-posteriore 177 09-casi clinici.indd 177 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Esame radiografico dei piedi. Tumefazione delle parti molli in corrispondenza dell’articolazione interfalangea distale del 4° dito a sinistra e di tutto il 4° dito a destra. A carico della 4° interfalangea prossimale destra si osservano una lieve riduzione della rima articolare, minute erosioni sul versante laterale della falange intermedia e una piccola apposizione ossea (entesofita) sul versante mediale della falange distale. Esame radiografico del piede destro: particolare del 4° e 5° dito 178 09-casi clinici.indd 178 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 11 CASO CLINICO 11 Lucia Anni 46 Cenni anamnestici • Professione: infermiera • Affetta da psoriasi dall’età di 37 anni • Anamnesi familiare: negativa dal punto di vista reumatologico • Comorbidità: nessuna Principali problemi attivi Da circa tre anni riferisce dolori al gomito sinistro, alle spalle, alla regione trocanterica bilateralmente e alle ginocchia ad andamento migrante ed episodico. Negli ultimi sei mesi accentuazione della sintomatologia, diventata intensa e continua a carico del gomito sinistro, e comparsa di tumefazione dolorosa a carico di tutto il 4° dito della mano destra. Inoltre, da circa tre anni progressiva limitazione funzionale del rachide cervicale. Non vengono riferiti astenia e disturbi somatici. Esame obiettivo: tumefazione e dolenzia di tutto il 4° dito della mano destra (dattilite), tumefazione e dolore in regione olecranica sinistra, dolenzia a carico dell’epicondilo destro e delle regioni trocanteriche. Limitazione dei movimenti di inclinazione laterale e rotazione del rachide cervicale. Già eseguito l’esame radiografico convenzionale delle mani e dei gomiti che è risultato negativo per alterazioni osteo-articolari. Esami di laboratorio • VES (mm/h): 2 • PCR (mg/L): 0,1 • RA test e anti-CCP: negativi • HLA-B27: negativo Il quadro depone per: 1.Fibromialgia 2.Artrosi 3.Artrite reumatoide 4.Artrite psoriasica 5.Artrite psoriasica associata a fibromialgia 179 09-casi clinici.indd 179 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Ecografia con power Doppler del tendine flessore 4° dito della mano destra Ecografia con power Doppler del gomito sinistro a livello della regione olecranica L’esame ecografico, completato con tecnica power Doppler mostra ispessimento ed iperecogenicità del tendine flessore del 4° dito della mano destra, con evidenti segnali di flusso in sede peritendinea. L’esame del gomito sinistro mostra marcati fenomeni erosivi a carico del profilo osseo dell’olecrano con evidenti segnali di flusso all’inserzione del tendine tricipitale. Si associa area ipo-anecogena, espressione di borsite. 180 09-casi clinici.indd 180 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 11 L’esame radiografico del bacino in proiezione antero-posteriore, mostra riduzione dello spazio articolare a carico di entrambe le articolazioni coxofemorali, con sclerosi subcondrale dei tetti acetabolari. Articolazioni sacroiliache nei limiti della norma. Esame radiografico del bacino L’esame radiografico del rachide cervicale in proiezione latero-laterale mostra interessamento delle articolazioni interapofisarie, con marcata riduzione dello spazio articolare ed anchilosi a livello di C2-C3. Si associa evidente riduzione della fisiologica lordosi cervicale. Esame radiografico del rachide cervicale (proiezione latero-laterale) 181 09-casi clinici.indd 181 18/10/13 14:05 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni CASO CLINICO 12 Santina Anni 55 Cenni anamnestici • Professione: pensionata (ex segretaria) • Affetta da psoriasi dall’età di 49 anni • Anamnesi familiare: negativa dal punto vista reumatologico • Comorbidità: diabete tipo II, ipertensione Principali problemi attivi Da circa 8 anni lamenta dolore alle dita delle mani con progressiva comparsa di tumefazione e lieve limitazione funzionale in alcune interfalangee distali (IFD). Rigidità mattutina delle dita delle mani di circa 20 minuti. Presenza di dolori al carico di entrambi gli alluci. Esame obiettivo: tumefazione dura e leggera dolenzia dell’intefalangea del 1° dito e delle articolazioni IFD del 2° e del 3° dito, bilateralmente. Lieve limitazione funzionale dell’intefalangea del 1° dito e della 2° IFD, bilateralmente. Alluce valgo bilaterale. Esami di laboratorio • VES (mm/h): 22 • PCR (mg/L): 0,6 • RA test (): 46 UI/ml • Anti-CCP: negativi • Glicemia a digiuno (mg/L): 165 Il quadro depone per: 1.Artropatia diabetica 2.Artrosi 3.Artrite psoriasica 4.Artrite psoriasica associata ad artrosi 5.Artrite reumatoide associata ad artrosi 182 09-casi clinici.indd 182 18/10/13 14:05 Cas0 clinic0 12 Esame radiografico delle mani Esame radiografico della mano destra: particolare delle interfalangee distali 183 09-casi clinici.indd 183 18/10/13 14:06 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Esame radiografico degli avampiedi L’esame radiografico convenzionale delle mani e dei polsi in proiezione postero-anteriore mostra diffusa e simmetrica riduzione della rima articolare a carico di tutte le articolazioni interfalangee distali (IFD), bilateralmente. Si associano fenomeni di neoapposizione ossea a carico dell’articolazione interfalangea del 1° dito e dell’interfalangea del 2° dito, bilateralmente. Fenomeni erosivi sono apprezzabili a carico delle articolazioni interfalangee del 1° dito e, di minore entità, a carico delle articolazioni interfalangee del 3° e del 4° dito a sinistra. In queste articolazioni la contemporanea presenza dei fenomeni erosivi e di neoapposizione ossea realizzano l’aspetto ad “orecchio di topo”. L’esame radiografico dei piedi in proiezione antero-posteriore mostra la presenza di alluce valgo bilaterale, di maggiore entità a destra, ove si associa riduzione della rima articolare dell’articolazione metatarsofalangea. 184 09-casi clinici.indd 184 18/10/13 14:06 Cas0 clinic0 13 CASO CLINICO 13 Patrizia Anni 54 Cenni anamnestici • Professione: cuoca • Padre affetto da psoriasi cutanea • Da circa tre anni comparsa di lesioni minime a carattere eritematoso-desquamativo a livello della superficie estensoria delle ginocchia e dei gomiti. In ambito dermatologico viene posta diagnosi di psoriasi cutanea • Comorbidità: ipertensione arteriosa, dislipidemia Principali problemi attivi Da circa 12 mesi riferisce la comparsa di dolore a carattere intermittente a livello della 2° metacarpofalangea destra. Il quadro clinico, nel corso degli ultimi sei mesi, assume carattere ingravescente, con comparsa di tumefazione della medesima articolazione, e interessamento della 2° interfalangea prossimale della mano omolaterale con associata rigidità al risveglio superiore ad un’ora e limitazione funzionale. Esami di laboratorio VES (mm/h) = 27 PCR (mg/L) = 0,5 HLA B27 = negativo Uricemia (mg/dl) = 7,6 Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo Il quadro depone per: 1.Artrite reumatoide 2.Osteoartrite erosiva delle mani 3.Artrite psoriasica 4.Condrocalcinosi 5.Gotta 185 09-casi clinici.indd 185 18/10/13 14:06 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni a) b) c) d) L’esame ecografico condotto a livello della 2° articolazione metacarpofalangea in scansione longitudinale mostra una marcata distensione della capsula articolare con evidenti segni di proliferazione sinoviale (a) e presenza di segnali di flusso all’esame power Doppler (grado 3) (b). Il profilo osseo del metacarpo appare irregolare in relazione a lezioni erosive. Analogo quadro è apprezzabile a livello della articolazione interfalangea prossimale (c), ma con modesti segnali di flusso power Doppler (grado 1) (d). 186 09-casi clinici.indd 186 18/10/13 14:06 Cas0 clinic0 14 CASO CLINICO 14 Andrea Anni 36 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: imprenditore • Fratello affetto da psoriasi • Due anni or sono comparsa di dolore e tumefazione a carico del ginocchio destro con marcata limitazione funzionale (deambulazione e salita/discesa delle scale). Assume antinfiammatori non steroidei con parziale e transitorio beneficio per i primi quattro mesi. Successivamente, si registrano episodi recidivanti di riacutizzazione articolare a carattere infiammatorio al ginocchio destro. In ambito ortopedico viene sottoposto a numerose artrocentesi, e nel settembre 2012, ad intervento chirurgico di meniscectomia mediale in via artroscopica • Comorbidità: ipertensione arteriosa Principali problemi attivi Nel corso degli ultimi quattro mesi si registra l’ingravescenza del quadro clinico, che si caratterizza per una marcata sinovite ad impronta iperalgica, tale da costringere il paziente all’uso di ausili per la deambulazione. Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 12 • PCR (mg/L) = 0,9 • HLA B27 = negativo • Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo Il quadro depone per: 1.Artropatia da microcirstalli 2.Artrite reumatoide 3.Algoneurodistrofia del ginocchio 4.Artrite psoriasica 5.Reumatismo palindromico 187 09-casi clinici.indd 187 18/10/13 14:06 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni a) b) L’esame ecografico del ginocchio mostra, nella scansione longitudinale, una marcata distensione del recesso sovrarotuleo con espressioni di proliferazione sinoviale ed una plica sinoviale associata (a). L’immagine in transversale (b) evidenzia la presenza di una cisti di Baker con aree proliferative. 188 09-casi clinici.indd 188 18/10/13 14:06 Cas0 clinic0 15 CASO CLINICO 15 Roberto Anni 24 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: studente universitario • Madre affetta da psoriasi • Intervento di tonsillectomia in età adolescenziale • Comorbidità: nessuna Principali problemi attivi Da tre mesi lamenta la persistenza di dolore, a carattere intermittente, a livello della regione anteriore del ginocchio sinistro. Riferisce buona risposta al trattamento con farmaci antinfiammatori non-steroidei. Da circa due mesi si registra la comparsa di dolore a livello del tendine di Achille destro con associata limitazione della deambulazione e del carico prolungato. In ambito ortopedico si consiglia l’utilizzo di un tutore di immobilizzazione per il ginocchio, con un peggioramento progressivo della sintomatologia dolorosa al ginocchio sinistro. Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 23 • PCR (mg/L) = 0,9 • HLA B27 = negativo • Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo • Anticorpi anti-citrullina= negativi Il quadro depone per: 1.Algoneurodistrofia del ginocchio sinistro 2.Artrite reumatoide all’esordio 3.Entesoartrite psoriasica all’esordio 4.Entesopatia dismetabolica 5.Gotta 189 09-casi clinici.indd 189 18/10/13 14:06 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni a) b) L’esame ecografico del ginocchio in scansione longitudinale mostra la presenza di intenso segnale power Doppler intra-tendineo a livello del tendine patellare (a). Notare l’assenza di disomogeneità strutturale e di alterazioni erosive (quadro indicativo di una fase precoce di infiammazione). L’immagine del tendine di Achille (b) mostra la presenza di minimo segnale power Doppler intra-tendineo ed una borsite retrocalcaneare posteriore con evidenti espressioni proliferative e di segnale power Doppler intra-borsa e peri-borsa. 190 09-casi clinici.indd 190 18/10/13 14:06 Cas0 clinic0 16 CASO CLINICO 16 Elisabetta Anni 62 Cenni anamnestici • Attività lavorativa: casalinga • Riferisce la persistenza da oltre 5 anni, di gonalgia bilaterale, a carattere prevalentemente meccanico. In ambito reumatologico viene posta diagnosi di gonartrosi. Esegue trattamento ciclico con farmaci condrotrofici con parziale beneficio clinico • Comorbidità: ipertensione arteriosa, gastrite cronica, sindrome dismetabolico Principali problemi attivi Da circa due anni si registra la comparsa di lesioni eritematodesquamative “a chiazze” a livello della superficie estensoria delle ginocchia ed a livello del terzo distale delle gambe. Da quattro mesi lamenta comparsa di dolore e tumefazione con aspetto “fusiforme” a livello del 4° dito della mano destra, dolore a livello della 3° articolazione interfalangea prossimale controlaterale ed alterazioni distrofiche ungueali. Assume farmaci antinfiammatori non steroidei con scarso beneficio clinico. Esami di laboratorio • VES (mm/h) = 23 • PCR (mg/L) = 0,9 • HLA B27 = negativo • Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo • Anticorpi anti-citrullina= negativi • Anticorpi anti-nucleo (ANA) e anticorpi anti ENA = negativi Il quadro depone per: 1.Artrite reumatoide 2.Osteoartrite erosiva delle mani 3.Artrite psoriasica 4.Artropatia da microcristalli 5.Artrite reattiva 191 09-casi clinici.indd 191 18/10/13 14:06 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni a) b) c) d) L’esame ecografico in scansione longitudinale del 4° dito della mano destra mette in evidenza una distensione delle guaina tendine dei tendini flessori con presenza di proliferazione sinoviale e segnale power Doppler peri-tendineo ed intra-tendineo (grado 2) (a). A livello dell’articolazione interfalangea prossimale controlaterale si rileva una sinovite «attiva» (b). La scansione in trasversale della cute mostra un aumento di spessore dell’ epiderma e del derma con segnale power Doppler intra-dermico nell’area sottostante la lesione (c). A livello del letto ungueale è presente un aumento di spessore del letto ungueale, perdita della struttura trilaminare e presenza di intenso segnale power Doppler. 192 09-casi clinici.indd 192 18/10/13 14:06
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