Le spondiloartriti Giuseppe Germanò UO Reumatologia ASMN‐RE Aspetti clinici generali Artrite reattiva Spondilite anchilosante Artrite psoriasica Imgaing Iconografie Seconda parte: terapia Spondilo‐enteso‐artriti Definizione ` Gruppo di artropatie infiammatorie caratterizzate da coinvolgimento: ‐della colonna (spondilo) ‐delle articolazioni periferiche(enteso‐atriti) ` Colpiscono prevalentemente individui geneticamente predisposti: correlazione con l’antigene leucocitario umano B27 (HLA B27) Classificazione Le spondiloartriti sieronegative comprendono •Spondilite Anchilosante •Artrite Psoriasica •Entesoartrite Enteropatica (RCU e m. di Crohn) •Enteso Artrite Reattiva •Spondiloartriti indifferenziate CARATTERISTICHE CLINICHE COMUNI DELLE SPONDILOARTRITI 9 9 9 9 Negatività del FR Lombalgia infiammatoria/sacroileite Artrite/entesite periferica (solitamente asimmetrica) Dattilite 9 9 9 Uveite Tendenza all’aggregazione familiare (quadri di spondiloartriti sieronegative, anche diverse, all'interno della stessa famiglia HLA B27 Definizione di entesi giunzione osteotendinea: l'inserzione di un tendine o legamento ad un osso, dove le fibre collagene sono mineralizzate e integrate nel tessuto osseo ENTESITE spalle Articolazioni costo- sternali colonna gomiti bacino anca ginocchia Inserzioni tendinee del piede, fascia plantare Differenze epidemiologiche/cliniche Caratteri M:F PsA AS 1:1 28-45 96% tutte 2:1 20 25% Assiale 40% ~50% 100% >90% ReA IBD 8:1 1:1 Insorgenza 20 tutte Periferica 90% comune Distribuzione Arti Arti Arti inferiori inferiori inferiori Dattilite 35% infrequente Comune infrequente Entesite frequente frequente frequente infrequente Sacroileite HLA-B*27 80% 80% 20% 40% Sospetto clinico quando • Lombalgia infiammatoria ricorrente e/o enteso-artrite ricorrente associati a: • Storia familiare di spondilite, psoriasi o enteropatia • Dolore alternante ai glutei o sciatica mozza (espressione di sacro-ileite) • Psoriasi • Enteropatia infiammatoria • preceduta da Uretrite, cervicite o diarrea LOMBALGIA INFIAMMATORIA • Esordio subdolo • Il dolore può essere: 9 9 9 9 9 9 9 Sordo Difficile da localizzare Spesso intermittente ed unilaterale all’inizio Più intenso a riposo Irradiato a «sciatica mozza» Associato a rigidità all’inizio del movimento Attenuato dal movimento DIFFERENZE FRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E MECCANICA Infiammatoria Meccanica Esordio Insidioso Acuto Durata Età Lunga <40 anni Anche breve 15-90 Dolore notturno ++ ± Rigidità mattutina +++ + Con il riposo Peggiora Migliora Con il movimento Migliora Peggiora Risposta ai FANS +++ + Probabilità diagnostica aumentata Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006 • Risveglio nella seconda parte della notte a causa del dolore • glutalgia alternante • Durata maggiore di 3 mesi • Rigidità mattutina >30 minuti • Miglioramento con l’esercizio (no con il riposo) Se sono soddisfatti almeno 2 parametri: sensibilità 70%, specificità 81%, il quoziente di probabilità (likelihood ratio) è 3.7; se soddisfatti almeno 3: il likelihood ratio è 12.4 Lumbar spine assessment Schober’s test • Lateral flexion of the spine Cervical spine assessment • Occiput-to-wall • Tragus-to-wall • Cervical rotation Gaenslen’s test for SIJ Imaging Artriti reattive Le ARe sono delle artriti non purulente che si sviluppano dopo un’infezione occorsa in una differente sede corporea, principalmente il tubo intestinale (Enteroartriti) o le vie genito‐urinarie (Uroartriti). Agenti patogeni scatenanti comuni • Uroartriti: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis • Enteroartriti: Yersinia enterocolitica, Salmonella enteriditis e Campylobacter jejuni, talvolta Clostridium difficilis Manifestazioni correlate • • • • • Dattilite/fascite Sacro‐ileite monolaterale Cheratoderma blenorragico Balanopostite Congiuntivite/uveite Clinica ARe • Artrite –Asimmetrica –Interessamento mono od oligoarticolare –Interessamento degli arti inferiori • Infezione sintomatica antecedente –Enterite (diarrea per almeno 1 giorno, da 3 gg a 6 settimane prima dell’artrite) –Uretrite (disuria/incontinenza per almeno 1 giorno, da 3 gg a 6 settimane prima dell’artrite) Diagnosi ARe • Evidenza di infezione scatenante –Positività delle ricerca urinaria o su tampone uretrale/cervicale della Chlamydia trachomatis (mediante metodica LCR o PCR) –Coprocoltura positiva per batteri intestinali correlati • Evidenza di enteso‐artrite persistente • ARe acuta (durata ≤ 6 mesi); • ARe cronica (durata ≥ 6 mesi). Diagnosi: CRITERI DI ESCLUSIONE • Esclusione di altre affezioni reumatiche definite, mediante anamnesi, esame obiettivo. • Esame microscopico (+ ricerca cristalli) e colturale del liquido sinoviale (quando disponibile); fattore reumatoide; ANA; se opportuno: anticorpi antiBorrelia burgdorferi ed anti‐streptococco; ricerca radiologica di condrocalcinosi; valutazione radiologica. SPONDILITE ANCHILOSANTE Prevalenza della SA • 0,1‐1,4% (In Italia circa 0.4%) • Il 90% è portatore dell’HLA B27 • HLA B27: 5‐8% della popolazione europea • 2*‐5**% in Italia • RR circa 20‐45: solo 1‐2% dei pazienti HLA B27 sviluppa SA *Tissue Antigens 1998; 52: 135-46 **Rev Rhum Mal Osteoartic. 1982 Apr;49(5):355 Età e sesso <40 anni (media 25 anni) Maschi:femmine: inizialmente era stimato 9:1. Nuovi studi stimano 2:1- 3:1 Laboratorio Positivo HLA-B27 (90%) Aumento della VES e PCR , ma non sempre e con scarsa correlazione con l’attività della malattia Moderato aumento della fosfatasi alcalina MANIFESTAZIONI CLINICHE E RADIOLOGICHE 9 9 9 9 9 9 Dolore al rachide di tipo infiammatorio Sciatica mozza (buttock pain) Artrite periferica Entesite periferica Dattilite Dolore alla parete del torace 9 9 9 9 Sacroileite Uveite anteriore acuta Insufficienza aortica e disturbi della conduzione Interessamento polmonare (elasticità cassa toracica e fibrosi polmonare) Artrite psoriasica Enteso‐artro‐osteopatia infiammatoria che si manifesta in soggetti Psoriatici o predisposti alla psoriasi, nei quali vi può essere coinvolgimento osteoarticolare assiale e periferico Epidemiologia: Diagnosi di APS • Può essere difficile perchè: ◦ Debolezza e varietà dei test diagnostici (molti sets e criteri diagnostici) ◦ Casi di moderata psoriasi o artrite (possibilità di non essere mai visti dal dermatologo o reumatologo) ◦ Ampio ventaglio di manifestazioni cliniche • La prevalenza della APS è sottostimata!! Difficoltà diagnostiche • La Psoriasi può: – – – – – – nascondersi scomparire Essere solo familiare Essere confusa Arrivare dopo (15% dopo l’artrite!!) Non esserci (PsA sine psoriasis) • Artrite può: – paucisintomatica (talvolta asintomatica) – Sembrare AR (alcuni pazienti hanno FR positivo) – Sovrapporsi con altre spondiloartriti (es. Crohn) – indifferenziata (entesiti) Psoriasi Epidemiologia • Maggiore alte latitudini, minore alle basse • In generale 2% della popolazione • Maschi/femmine= 1:1 • Insorgenza media 28 aa. – Pazienti con familiaritò tendono a svilupparla prima Patterns clinici della PsA • Predominanza distale (artcolazioni interfalangee distali‐mani e piedi) • Oligo‐articolare (<5 articolazioni) spesso con distribuzione asimmetrica • Poli‐articolare (≥5 articolazioni), simile all’ AR • Convolgimento spinale • ‘Arthritis Mutilans’ Moll & Wright, Seminars Arthritis Rheum 1973;32:181 PsA Epidemiologia • Che percentuale di pz sviluppa l’artrite? – 10‐36% nella attuale letteratura!! – Dati Italiani: più del 36% (Salvarani, J Rheumatol 1995) • Prevalenza della PsA: – USA 0.1% (Shbeeb, J Rheumatol 2000) – Italia 0.1% (Cimmino, Reumatismo 2002) Caratteristiche Assiali • Asintomatica per molti anni • Sacro‐ileite asimmetrica • Parasindesmofiti (sindesmofiti grossolani e non marginali) • Sindesmofiti Asimmetrici • Maggiore coinvolgimento cervicale • Relativo risparmio lombare Edema periferico • Associato e tenosinovite degli estensori • Può essere la presentazione iniziale (Cantini, Clin Exp Rheumatol 2003) Coinvolgimento distale • Tipico ma non esclusivo (OA) – la radiografia aiuta • Si associa sovente l’onicopatia • Frequente nel 30‐50% dei casi Distal Involvement Pencil in cup Tuft resorption Entesite • Peculiare nelle spondiloartriti • Asintomatica: 30% dei pz con PsA Dattilite • Correlata alla tenosinovite • Due sottotipi: – acuta: tumefazione molle, severo dolore, talvolta rossore – cronica: edema duro, dolore medio‐moderato • Frequenza: 20‐30% dei PsA Arthritis Mutilans • Prevalenza: <5% dei PsA • Associata a malattia inveterata • ? ruolo dell’imaging Quale imaging al basale? Nessuna : non linee guida sull’imaging periferico nelle SpA. RX : dimostrazione di lesioni stabilizzate, scarsa sensibilità nelle lesioni iniziali RMN: Metodo di scelta per la sacro-ileite e la spondilite. dimostrazione di lesioni acute, scarsa sensibilità per il riconoscimento di calcificazioni, limitazioni dalla scarsa disponibilità, non radiazioni, correla con il dato clinico Scintigrafia: uso di radiazioni, buona sensibilità, multiple sedi valutate contemporaneamente Ultrasuoni: PET: metodo di scelta per l’entesite, ottima sensibilità e specificità, buona riproducibilità, possibile correlazione con il dato clinico. ancora sperimentale, radiazioni, buona correlazione con il dato clinico, multiple sedi contemporaneamente RMN total body: ancora scarsa disponibilità, non radiazioni, multiple sedi contemporaneamente (entesi, articolari, assiali, periferiche) Tempi radiologici `Le RX sono quasi sempre normali alla presentazione dei sintomi iniziali `I primi segni radiografici possono manifestarsi dopo 6‐9 anni dall’esordio della malattia `Dopo 10 anni il 25‐35% dei pazienti non mostra alterazioni (sacro‐ileite) Rudwaleit M. Aarthritis Rheum 2005:52;1000‐8 Sacroileite: gradi • • • • • 0 = normale I = dubbio II = sclerosi, erosioni piccole III = sclerosi, erosioni grossolane IV = anchilosi Radiografia standard bacino Non aspetti riferibili a sacro-ileite L’uso della RMN T1 post-gadolinium e sequenze STIR Aumento di segnale della spongiosa (edema) Radiografia standard bacino Non aspetti riferibili a sacro-ileite RMN Sacroiletie in STIR T2 e T1 pesate con rilievo di edema spongioso in SI RX syndesmophytes ASAS criteria for spondylitis Tuttavia è sottovalutato il coinvolgimento infiammatorio delle entesi (caratteristica della SpA). L’entesite periferica produce dolore ma può essere asintomatica, e l'esame clinico manca di sensibilità e specificità, come è stato dimostrato da numerosi studi, confrontando le valutazioni cliniche con nuove tecniche di imaging. Ecografia tendine : lesioni elementari Tendine d’Achille. Scansione longitudinale. Tendinite. Tendine d’Achille. retrocalcaneare. Entesite patellare Tendinite e borsite Ecografia tendini : lesioni elementari Tendine D’Achille. Erosione calcaneare e borsiste Sperone Fascia Plantare. Ispessimento ed erosione dell’inserzione ossea Caratteristiche radiologiche della PSA Features of Psoriatic Polyarthritis: Juxta-Articular Periostitis Features of Psoriatic Polyarthritis: New Bone Apposition Psoriatic Spondyloarthropathy Psoriatic Spondyloarthropathy Enthesitis Enthesitis Î TERAPIA Terapia DELLE SPONDILOARTRITI Obiettivo della terapia: ●Ridurre i sintomi (dolore e rigidità) ●Recupero funzionale ●Prevenzione del danno articolare ●Prevenzione dell’anchilosi spinale e delle complicanze correlate ●Prevenzione/riduzione delle manifestazioni extra-articolari • Il danno articolare è un evento precoce • Ritardare la diagnosi peggiora le aspettative terapeutiche • Un trattamento precoce rallenta l’evoluzione Nella spondilite anchilosante la maggior parte della progressione della malattia (perdita funzione e danno) avviene nei primi 10 anni di malattia Valutazione attività e gravità della malattia ● BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity index): fatica, dolore assiale, dolore/tumefazione articolazioni periferiche, durata/gravità rigidità mattutina ● BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional index): 10 scale visuoanalogiche correlata alle varie attività quotidiane ● ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): BASDAI + reattanti della fase acuta ● DFI (Dougados Functional Index): 20 elementi di risposta per le comuni attività quotidiane ● HAQ-S (Health Assessment Questionnaire for AS): percezione soggettiva visuo-analogica della malattia e dello stato di salute generale Indicatori prognostici ● ● ● ● ● ● ● Artrite dell'anca Dattilite Scarsa efficacia dei FANS VES elevata (> 30 mm/h) Limitazione funzionale della colonna lombare Oligoartrite L'esordio in età inferiore a 16 anni ASAS/EULAR recommendations for the management of AS Education, exercise, physical therapy, rehabilitation, patient associations, self help groups NSAIDs Axial disease Peripheral disease Sulfasalazine Local corticosteroids TNFα blockers A n a l g e s i c s S u r g e r y TERAPIA FARMACOLOGICA ● ● ● ● ● ● Sulfasalazina Metotressato Anti-TNF Corticosteroidi sistemici hanno un ruolo limitato Infiltrazioni Analgesici sono raramente efficaci durante la fase attiva ASAS/EULAR Recommendations for the Management of AS Zochling et al, Ann Rheum Dis 2006 there is no evidence for the efficacy of disease modifying antireumatic drugs (DMARDs), including sulfasalazine and methotrexate, for the treatment of axial disease. Sulfasalazine may be considered in patients with peripheral arthritis FANS ● ● ● ● Il 70-80% dei pazienti riportano beneficio Se non controindicati i FANS (a dose massima) dovrebbero essere la scelta di prima linea per tutti i pazienti sintomatici. In molti pazienti, i FANS sono i soli farmaci necessari. I COX 2 inibitori selettivi sono sovrapponibili ai FANS tradizionali FANS ● ● ● ● riducono rapidamente i segni/sintomi di interessamento assiale, in particolare il dolore infiammatorio del rachide la rapida risposta (48 ore) a tali farmaci può essere un utile criterio diagnostico pochi giorni dopo la sospensione del farmaco ricompaiono i segni/sintomi assiali Una strategia di utilizzo continuativo potrebbe modificare l’evolutività del danno strutturale Anti TNF Etanercept ●Infliximab ●Adalimumab ●Golimumab ●Certolizumab ● anti TNF ● ● Maggiore utilità nelle prime fasi di malattia (FASE PRERADIOLOGICA) Regressione dell’infiammazione alla RMN Haibel, H, Sieper, J. Editorial review: how early should ankylosing spondylitis be treated with a tumor necrosis factor-blocker? Curr Opin Rheumatol 2010; 22:388 IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE: IMPORTANZA DELLA COLLABORAZIONE TRA MMG E REUMATOLOGO Terapia delle artriti reattive • Terapia antibiotica in base all’esito colturale • Spesso la terapia antibiotica non ha efficacia (soprattutto per le forme genitourinarie) • Terapia tradizionale con FANS e Sulfasalazina • In alcuni casi Anti TNF
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