関節疾患はじめにＲＡ医の立場からの︶治療乾癬性関節炎︵ PsA 岸本暢将げる関節外症状や仙腸関節を含めた体軸関節病早期診断乾癬性関節炎︵︶は、変を合併することが挙げられ、これら病変がさ Psoriatic Arthritis PsA らにＱＯＬの低下を招くため、注意深い問診と関節リウマチ︵ＲＡ︶同 Rheumatoid Arthritis 身体診察が重要となる。様不可逆的な関節の変形を生じ、関節障害は日常生活や就労に支障となり、生活の質︵ＱＯＬ︶の著しい低下を引き起こすため、発症早期節炎を呈した患者では、爪を含めた乾癬の好発に診断して治療を行う必要がある。部位の視診を必ず行う。例えば、ケブネル現象では、関節炎の発症前に皮膚の乾癬病変 PsA がみられるのが約％と圧倒的に多いため、関日常診療においては、遠位指節間︵ＤＩＰ︶関節病変が多いため変形性指関節症との、手指皮症〟や〝湿疹〟と間違われるケースもあるたにより肘や膝の伸側が好発部位であるが、〝乾を含めた多関節炎ではＲＡとの鑑別疾患として非常に重要である。ＲＡとの相違点とし PsA ては、罹患関節部位以外に、 PsA では以下に挙 (179) CLINICIAN Ê15 NO. 636 39 70 ①乾癬性関節炎 CASPAR（Classiﬁcation criteria for Psoriatic Arthritis）基準関節炎（末梢関節炎、体軸関節炎、付着部炎のいずれか）を有する患者で、以下１項目１点（現症の乾癬は２点）とし、３点以上を PsA と診断する。１．乾癬の現症、既往または家族歴（２親等まで）２．爪病変３．血清リウマトイド因子陰性４．指趾炎の現症または既往（医師による診断）５．手足指単純 X 線で骨新生病変（関節近傍に骨棘とは異なる骨新生）（文献１より引用・改変）め、袖とズボンをまくり視診を行う。その他、頭皮の乾癬では〝ふけ〟、耳内では〝耳垢〟として間違われるため確認するようにしたい。鼠径部や陰部、臍周囲などはなかなか患者が言い出せない部位であり、忘れずに問診にて確認する。頻度は少ないが関節炎発症時、皮膚に乾癬のない関節炎先行型も PsA 全体の ∼ ％にみらの所見を統合した分類基準であるＣＡＳＰＡう。その他家族歴︵２親等まで︶を含め、これまた、手指のＸ線では、ＲＡではみられない骨新生像が認められるため、注意して読影を行う所見となる。障害が生じていることが多く、 PsA の診断を疑ーセージ指／痛風との鑑別が重要︶など様々なアキレス腱炎︵付着部炎︶、爪の変形、指炎︵ソられるため、皮膚に病変がなくても PsA は除外できない。このような患者では、足底腱膜炎、 15 40 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (180) 10 Ｒ基準を表①に示す。日常診療に役立てていた 1) ② GRAPPA 治療推奨：乾癬性関節炎 PsAデ᩿ ⓶⭵஝Ⓞ䞉 ∎⑓ኚ ᮎᲈᛶ㛵⠇⅖ ἞⒪䠖 NSAIDs IA steroids DMARDs 䠄MTX, CsA, SSA, LEF䠅 ⏕≀Ꮫⓗ〇๣ 䠄anƟͲTNFs䠅 య㍈㛵⠇⅖ ἞⒪䠖 Topicals PUVA/UVB DMARDs 䠄MTX, CsA, etc.䠅 ⏕≀Ꮫⓗ〇๣ 䠄anƟͲTNFs, 䛭䛾௚䠅 ἞⒪䠖 NSAID ⌮Ꮫ⒪ἲ ⏕≀Ꮫⓗ〇๣ 䠄anƟͲTNFs䠅 ᣦ㊑⅖ ௜╔㒊⅖ ἞⒪䠖 NSAID InjecƟon ⏕≀Ꮫⓗ〇๣ 䠄anƟͲTNFs䠅 ἞⒪䠖 NSAID InjecƟon ⏕≀Ꮫⓗ〇๣ 䠄anƟͲTNFs䠅 Reassess response to therapy and toxicity CsA：cyclosporin、DMARD：disease-modifying anti-rheumatic drug、GRAPPA：group for the research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis、IA：intra-articular、LEF：leflunomide、 MTX：methotrexate、NSAID：non steroidal anti-inflammatory drug、PUVA：psoralen-ultraviolet A、SSA：sulfasalazine、TNF：tumor necrosis factor、UVB：ultraviolet B だきたい。治療︶治療推奨が of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 参考になる︵図②／２０１５年改訂予定︶。ここでは末梢関節炎はＲＡの治療とほぼ同様の治療戦略となるが、体軸関節炎や指趾炎、付着部炎においては経口ＤＭＡＲＤｓの効果が乏しい CLINICIAN Ê15 NO. 636 場合が多く、ＮＳＡＩＤｓを数種類︵通常２∼ ３種類、最低２週間は１剤を継続し判定︶使用 ® し効果が得られない場合、ＴＮＦ阻害薬︵本邦ではアダリムマブ［ヒュミラ］、インフリキシ 41 ムマブ［レミケード］が使用可能︶が推奨されている。ＴＮＦ阻害薬は PsA 患者のほうがＲＡ患者より反応率が良いという報告︵図③︶もあり、ＱＯＬを改善している。 3) ® の治療は、欧米の専門家が集まり作成した PsA ＧＲＡＰＰＡ︵ Group for Research and Assessment （文献２より引用・改変） 2) (181) ③ TNF 阻害剤による寛解達成率（RA 患者 vs PsA 患者） PsA その他の薬剤作用の懸念から１∼２年以上の使用は推奨され害、若年女性における多毛や歯肉増生などの副り効果がなく、また薬剤相互作用が多く、腎障本邦で頻用されているシクロスポリンは、皮膚病変改善効果は期待できるが関節炎にはあま（文献３より）生物学的製剤では、関節炎改善効果はＴＮＦ阻害薬に劣るがウステキヌマブ︵ステラーラていない。 2) モノクローナル抗体である secukinumab IL17A は、米国ＦＤＡが２０１４年月乾癬治療に対モノクローナル抗体製剤︶が使用 IL-12/23 p40 可能である。また新規生物学的製剤として、 ® して承認し、今後日本での臨床研究の結果が待たれる。また、ＲＡの治療薬として本邦で使用可能なトファシチニブ︵ゼルヤンツ︶も、乾癬領域でも世界的に治験が行われている。 ® 42 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (182) 10 生物学的製剤使用 RA 患者321人と PsA 患者152人の検討 RA 12カ月後の寛解率 PsA 58% vs RA 44% 最後にＴＮＦ阻害薬の登場とともに、ＲＡ同様に治療のパラダイムシフトが起きた。最大で PsA ％に合併するといわれているブドウ膜炎患者２Ｔ︶を組み入れた研究が発表され、ＲＡ同様、も激減している。目標︵ Minimal Disease Activity ＭＤＡ︶を持って治療を行う Treat to Target ︵Ｔ治療戦略が確立されつつある。 PsA 患者においては、皮膚の病変による cosmetic なＱＯＬの障害ばかりでなく、ＲＡ同様、関節障害でのＱＯＬ低下が問題となるため、早期診断、早期治療を実践していただきたい。︵聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 医長、および ASAS member ︶ GRAPPA 文献 Taylor WL, et al : Classification criteria for psoriatic arthritis : development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum, 54, 2665-2673 (2006) Ritchlin CT, et al : Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, 68, 1387-1394 (2009) TP Saber, et al : Remission in psoriatic arthritis : is it possible and how can it be predicted? Arthritis Res Ther, 12, R94 (2010) 2) 3) (183) CLINICIAN Ê15 NO. 636 43 30 1)