関節疾患皮膚科医の立場からの関節症性乾癬治療山本俊幸関節症性乾癬とは患者がいることや、皮膚科に通院中の乾癬 PsA 関節症性乾癬︵︶は、患者の中にも、関節症状に対してあまり注意を Psoriatic Arthritis PsA 尋常性乾癬に炎症性関節症を伴ったものである。払われず PsA と診断されずにいる患者も多数海外と比較すると本邦における頻度は低く、乾癬患者のうちの概ね５％程度と推定されるが、いることが明らかになりつつある。 PsA の考え方も、以前は進行が緩徐で稀なものと考えられていたが、昨今は、進行性であることや、発症から２年以内に骨びらんや関節変形が出現するることが求められる。の７割近くは皮膚症状が先行するため、皮 PsA 膚科医には早期に発見・診断し、治療介入をす患者が半数前後にみられることがわかってきた。 3) 4) 施設︵病院の規模︶によって異なり、未だ正確なデータはない。さらに、 PsA のタイプも、皮膚科が診ている患者は末梢型が多いのに対し、リウマチ科が診ている患者は中枢の大関節が侵 2) 44 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (184) されるタイプが多いかもしれない。近年本邦においても生物学的製剤が使用されるのに伴い、従来考えられていた以上に多くの 1) いて問診することが大事である。痛みがあり、１・５㎎／以上であることが一つの目安であ数、腫脹関節数がいずれも３カ所以上でＣＲＰ存の治療に抵抗性で生活の質︵ＱＯＬ︶が著しは海外でいくつか提唱されている。皮膚科からみたの診断 PsA 本邦においても日本皮膚科学会が、生物学的皮膚科受診時に、関節症状を訴えない乾癬患製剤の使用指針を出しており、それによると既者が多いので、こちらから関節症状の有無につ視診で末梢関節が腫れていればまず PsA を疑って、採血︵ＣＲＰやＲＦ︶、Ｘ線、骨シンチく障害されている患者、具体的には、圧痛関節グラフィーなどの手順で検査を進める。ＭＲＩ関節の罹患が多いが、中枢に及んでいるかどうは早期の病変を見つけるのに有用である。末梢度の関節破壊によりＱＯＬが著しく低下していり、それを満たさなくてもムチランス型や、高が４以上、といった基準が提唱されてい score る。ただし、これらに必ずしも縛られることはな BASDAI る患者、体軸関節炎を有する患者でば付着部炎があると考える。この内容はの問診票にも挙げてあるが、至極当然の質 PsA 問事項であり、皮膚科医もこれくらいは聞くよ early かも確認する。アキレス腱や足底の痛みがあれ dL く、既存の治療に十分な効果が得られなければ、生物学的製剤の使用を検討してもかまわない。皮膚科からみた PsA の治療の関節症状に対する治療法 PsA １．ＮＳＡＩＤｓとＤＭＡＲＤｓ生物学的製剤は、本邦においても２０１０年から関節痛に対しては、非ステロイド系消炎鎮痛に使用されるようになり、劇的な効 PsA 剤︵ＮＳＡＩＤｓ︶がまず使用される。次いで果をもたらすようになった。治療ガイドラインうな習慣をつけるべきである。 6) (185) CLINICIAN Ê15 NO. 636 45 5) ａ．アダリムマブ疾患修飾性抗リウマチ薬︵ disease modifying antiｓとして㎎を、次回より rheumatic drugsＤＭＡＲＤ︶として、メト初回 loading dose トレキサート︵ＭＴＸ︶、エトレチナート、シ㎎を皮下注し、２週間毎に継続する。アダリムされることがある。しかしステロイドの内服に場合は、ＲＡに準じてステロイドの局注も選択い。とくにリウマチ科や整形外科で加療される状の、治療薬に対する効果は必ずしも並行しなールに難渋することも多い。関節症状と皮膚症クロスポリン、金製剤などがあるが、コントロケースも当然出てくるであろう。うし、患者の自己中断で再燃時に再投与という与間隔の延長なども選択肢に入ってくるであろまた、皮疹の寛解が得られた後、間歇投与や投行を抑制し、付着部炎や指趾炎にも有効である。ができることが報告されている。関節破壊の進マブは完全ヒト型抗体であるが、使用中に抗体 40 関しては、乾癬の膿疱化を誘発する可能性もあ 80 のレセプターを標的とした薬剤が間もなく出てくる予定である。ムマブとインフリキシマブ、抗抗 IL-12/23 p40 体としてウステキヌマブがあるが、 IL-17 やそｂ．インフリキシマブを標的とし他の２剤と異なり、 IL-12/23 p40 ｃ．ウステキヌマブ減弱例に併用するといった使い方が多い。することは推奨されていないため、途中で効果皮膚科からの指針では、最初からＭＴＸと併用２．生物学的製剤膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症にも適応がある。現在本邦において、マウスのキメラ抗体であるため、使用中に中に対して使用できる PsA 和抗体ができることがあり、効果が減弱する。生物学的製剤は、抗ＴＮＦ製剤としてのアダリり、注意が必要である。 7) 46 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (186) 6) メタボリック症候群、炎症性腸疾患、動脈硬化全身性炎症性疾患としての PsA た抗体医薬で、適応は乾癬だけである。付着部炎や指趾炎にも有効であること、さらに第Ⅲ相近年、乾癬は慢性の全身性炎症性疾患であることが強調され、とくに重症型はブドウ膜炎、試験において、関節破壊の進行を抑制することが最近示された。症、心筋梗塞などの併存症が問題となっている。肥満は、内臓脂肪細胞から産生されるアディポカインを介して炎症を助長させる。これらの病文によって発症からの期間は様々︶の PsA を比較したいくつかの報告では、後者のほうが、癬に付随する種々の症状にも効果がある、といたがって、ＴＮＦを標的とした全身療法が、乾 early PsA 態に共通しているのは、炎症であり、そのなかダメージを受けている関節の数が多く、中枢のう報告が出ているが、これからより一層長期にでもＴＮＦ α が重要な役割を担っている。し関節にも病変が及ぶ率が高く、関節病変の画像わたる追跡調査が必要である。の定義はないが、発症から２年以 early PsA 内の症例を指すことが多い。 early と late ︵論スコアも高いことが報告されている。さらに、︵福島県立医科大学医学部文献早期に治療介入すると寛解導入できる率が高いことも報告されている。早期にを見つけ出 PsA subclinical (occult) PsA の発見に有用であることが報告されており、皮すには、関節エコーが 9) 10) 膚科とリウマチ科との連携が今後より一層必要 13) 11) 12) になってくると思われる。 Yamamoto T: Psoriatic arthritis : from a dermatological perspective. Eur J Dermatol, 21, 660-666 (2011) 皮膚科学講座教授︶ 14) − Reich K, et al : Epidemiology and clinical pattern of 1) 2) (187) CLINICIAN Ê15 NO. 636 47 8) psoriatic arthritis in Germany : a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol, 160, 1040-1047 (2009) Kane D, et al : A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis : an early synovitis clinic experience. Rheumatology, 42, 1460-1468 (2003) Kavanaugh A, et al : Ustekinumab, an anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, inhibits radiographic progression in patients with active psoriatic arthritis : results of an integrated analysis of radiographic data from the phase 3, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT-1 and PSUMMIT-2 trials. Ann Rheum Dis, 73, 1000-1006 (2014) Olivieri I, et al : The challenge of early diagnosis of psoriatic arthritis. 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