関節疾患強直性脊椎炎︵ＡＳ︶の診断と治療織田弘美は陰性である。詳細は不明であるが、発症には特定の遺伝子の関与が示唆されており、欧米白人におけるＨＬＡＢ陽性率は約％である。 90 はじめに強直性脊椎炎︵ Ankylosing SpondylitisＡＳ︶は仙腸関節や脊椎・四肢の腱付着部に原因不明 − の慢性炎症をきたす疾患で、脊椎関節炎︵わが国における有病率は０・ ∼０・％と推 spon︶の代表的疾患である︵図①︶。定され、欧米の１／とされているが、これは dyloarthritis SpA 日本人一般人口におけるＨＬＡＢ陽性率が主な症状は脊柱を中心とした身体のこわばり、 27 02 03 腰背部痛、項部痛、四肢の腱・靭帯付着部痛で０・３∼０・４％と欧米白人の７∼９％︵北欧 27 では％︶に比べて極めて低いことを反映して − 20 あり、末梢関節炎を合併することもある。男女比は３∼４１と男性に多く、ほとんどが思春いるためと考えられる。 14 強直に至る症例はまれであり、大部分の症例で期から歳までに発症し、歳代以降に発症す︵竹様脊椎︶とＡＳといえば bamboo spine ることはまれである。炎症所見は陽性であるが、いうイメージが強いが、このような特有の脊柱リウマトイド因子︵ Rheumatoid FactorＲＦ︶ 40 (171) CLINICIAN Ê15 NO. 636 31 30 ①脊椎関節炎の概念（ASAS（Assessment of SpondyloArthritis international Society）より引用・改変）は症状は年余にわたって徐々に進行する。しかし、積極的な治療を行わないと生活の質︵ＱＯＬ︶が損なわれ、重篤な日常生活動作︵ＡＤＬ︶障害をきたすこともある。近年、早期の治療介入が予後を改善し、生物学的製剤が有効であることが明らかになり、欧米ではＡＳの早期診断、早期治療の重要性が指摘されている。本稿では、最近のＡＳの診断と治療について概説する。ＡＳの診断これまでＡＳの診断には、１９８４年に作成された改訂ニューヨーク診断基準︵表②︶が広く用いられてきた。本基準によれば、診断を確定するためには、３カ月以上持続する腰背部の疼痛・こわばり、腰椎の可動域制限、胸郭の拡張制限のうちいずれか１つと、仙腸関節のＸ線変化が必須である。しかし、仙腸関節にＸ線変化が出現するためには発症から５∼ 年かかる 10 32 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (172) 1) ②改訂ニューヨーク診断基準（文献１より）ため、本基準を用いてＡＳの早期診断を行うことはできない。このため、国際脊椎関節炎評価学会︵ Assess- ment of Spondyloarthritis International Society ＡＳＡＳ︶は、体軸性脊椎関節炎︵ Axial SpA ︶の早期診断を目的として、新しい分類基準︵図 ③︶を策定した。これによれば、画像所見による仙腸関節炎と１つ以上の臨床徴候の存在、あるいはＨＬＡＢ陽性と２つ以上の臨床徴候 27 方、ＨＬＡＢが陽性で臨床徴候が２つ以上家族歴などが追加された点が大きく異なる。一 − 候、ＣＲＰ上昇やＨＬＡＢなどの検査所見、、関節炎、腱付着部炎、指趾の painＩＢＰ︶関節炎に加え、ぶどう膜炎、乾癬などの合併徴として炎症性腰背部痛︵ inflammatory back 像所見としてＭＲＩが採用された点、臨床徴候の存在で Axial SpA と診断される。改訂ニューヨーク診断基準と比較すると、仙腸関節炎の画 27 認められれば、仙腸関節炎の画像所見はなくて 27 (173) CLINICIAN Ê15 NO. 636 33 2) − − ③ ASAS による体軸性の脊椎関節炎の分類基準䠏䜹᭶௨ୖᣢ⥆䛩䜛⭜⫼㒊③䛜䛒䜚䚸䛛䛴Ⓨ⑕ᖺ㱋45ṓᮍ‶䛾ᝈ⪅ ⏬ീᡤぢ1䠅䛻䜘䜛௝⭠㛵⠇⅖ 䜎䛯䛿䠇䠍䛴௨ୖ䛾SpA⮫ᗋᚩೃ2䠅 HLA-B27㝧ᛶ 䠇䠎䛴௨ୖ䛾SpA⮫ᗋᚩೃ2䠅 1䠅㻌௝⭠㛵⠇⅖䛾⏬ീᡤぢ䞉MRIᡤぢ䛻䛶άືᛶ䠄ᛴᛶ䠅䛾SpA䛻క䛖௝⭠㛵⠇⅖䛜ᙉ䛟♧၀䛥䜜䜛䚹䞉௝⭠㛵⠇䛾X⥺ᡤぢ䛻䛚䛔䛶ᨵゞ䝙䝳䞊䝶䞊䜽ᇶ‽䛾☜ᐇ౛䛻ྜ⮴䛩䜛䚹 2䠅㻌SpA䛾⮫ᗋᚩೃ 䞉㻌⅖⑕ᛶ⭜⫼㒊③䠄IBP䠅䞉㻌䜆䛹䛖⭷⅖ 䞉㻌䜽䝻䞊䞁⑓/኱⭠⅖ 䞉㻌HLA-B27㝧ᛶ 䞉㻌㛵⠇⅖ 䞉㻌ᣦ㊑䛾㛵⠇⅖ 䞉㻌NSAIDs䛜ⴭຠ䛩䜛䞉㻌CRP䛾ୖ᪼ 䞉㻌௜╔㒊⅖䠄㋖䠅䞉㻌஝Ⓞ 䞉㻌ᐙ᪘Ṕ䛻SpA䛜Ꮡᅾ䛩䜛 ⫼㒊③䛾䛒䜛649౛䜢ᑐ㇟ ឤᗘ䠖82.9䠂䚸≉␗ᗘ䠖84.4䠂 ⏬ീᡤぢ䛰䛡䛾ሙྜ䠖66.2䠂䚸≉␗ᗘ䠖97.3䠂（文献２より）も診断される点は注意を要する。 40 臨床徴候の中で大きな比重を占めるのがＩＢＰである。ＡＳＡＳのＩＢＰ診断基準によれば、 ①発症年齢歳未満、②緩徐な発症、③運動で改善、④安静での改善なし、⑤夜間疼痛の５項目のうち４項目以上を満たす場合をＩＢＰと定 4) 義している。海外からは、腰痛におけるＩＢＰの割合は％という報告もあり、決してまれな腰痛ではない。日常臨床においては、主訴となるＩＢＰを的確に把握し、その上で仙腸関節の画像診断と合併症状の探索を行い、炎症所見の確認を行うのが望ましいと考えられる。ＡＳの治療病因が不明なため、現在のところＡＳの根治療法は存在しないが、疼痛を抑えながら積極的に体を動かすことにより、疼痛の軽減、脊椎やＡＳＡＳとヨーロッパリウマチ学会︵ＥＵＬ関節の拘縮・強直の抑制が期待できる。 (174) 15 3) CLINICIAN Ê15 NO. 636 34 ④ BASDAI スコアの算出法以下の６項目について VAS（10cm スケール）で評価し、以下の計算式で算出した値（0∼ 10）とする。 BASDAI ＝0.2×〔A+B+C+D+0.5×（E+F）〕 A）疲労感の程度 B）頸部や背部∼腰部または臀部の疼痛の程度 C）上記以外の関節の疼痛・腫脹の程度 D）触れたり押したりした時に感じる疼痛の程度 E）朝のこわばりの程度 F）朝のこわばりの継続時間（0∼120分）（文献５より）ＡＲ︶は共同で、ＡＳ治療に関する勧告を発表している。 ①最善の治療は、薬物療法のみならず、非薬物療法を組み合わせることによって達成される。 ②疾患の臨床評価は、病歴︵問診票など︶、ＢＡＳＤＡＩ︵ Bath Ankylosing Spondylitis Disease 鎮痛薬︵ＮＳＡＩＤｓ︶は、疼痛やこわばり ④ＣＯＸ２阻害薬を含む非ステロイド性消炎望ましい。で屋外あるいは水中で行う理学療法がよりであるが、個人で行うよりも指導者のもと ③非薬物療法の基本は患者教育と規則的な運動て行う。︶スコア︵表④︶などの臨床パ Activity Index ラメータ、血液・尿検査、画像検査を含め 6) があるＡＳ患者への第一選択薬として推奨される。 ⑤靭帯付着部炎や関節炎が持続する場合は、副 (175) CLINICIAN Ê15 NO. 636 35 5) − エビデンスはない。Ｓに対するステロイド全身投与の有用性の腎皮質ステロイドの局所注射を考慮する。Ａて使用すべきであると考えられる。行抑制が報告されているので、第一選択薬としあるが、ＮＳＡＩＤｓの継続投与は骨病変の進デンスはないが、末梢関節炎に対しては、症例によってサラゾスルファピリジンの使用週後のＡＳＡＳ％改善率が・２％であっすエビデンスはない。ＮＦ阻害薬以外の生物学的製剤の効果を示高い患者には、ＴＮＦ阻害薬を使用する。Ｔ ⑦従来の治療を行っても持続的に疾患活動性が以上継続して使用してもコントロール不良︵Ｂガイドラインは、〝ＮＳＡＩＤ通常量を３カ月いて、日本リウマチ学会のＴＮＦ阻害療法施行たと報告されている。ＴＮＦ阻害薬の適応につを考慮する。アダリムマブは、国内の臨床試験において投与国内でＡＳの適応症を有するＴＮＦ阻害薬は、 ⑥脊椎炎に対する抗リウマチ薬の有効性のエビアダリムマブとインフリキシマブのみである。 7) 73 考慮する。障害がある場合は、人工股関節全置換術を ⑧股関節の構造的破壊によって強い痛みや機能いほど有効性が高いことが確認され、骨化抑制る。ＴＮＦ阻害薬の治療反応性は罹病期間が短ＡＳＤＡＩスコアが４以上︶の患者〟としてい 9) る場合は、脊椎矯正骨切り術を考慮する。Ａ ⑨高度の脊柱変形によってＡＤＬ障害がみられいう報告もある。短いほどＴＮＦ阻害薬投与で骨化を抑制したとのエビデンスは確立していないが、罹病期間が 10) Ｓ患者が急性脊椎損傷を生じた場合は、脊椎外科医に相談する。以上が、ＡＳＡＳ／ＥＵＬＡＲ勧告の要点で 11) 36 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (176) 20 8) 12 おわりに primary care. Br J Rheumatol, 34, 1074-1077 (1995) Braun J, et al : 2010 update of the ASAS/EULAR ＴＮＦ阻害薬の登場により、ＡＳの診断・治 recommendations for the management of ankylosing 療は大きく変貌しつつある。わが国と欧米では spondylitis. Ann Rheum Dis, 70, 896-904 (2011) ＨＬＡＢの頻度が大きく異なるため、この Garrett S, et al : A new approach to defining disease 部分を考慮した改訂基準を策定することが喫緊 status in ankylosing spondylitis : the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol, 21, の課題であると考えられる。 2286-2291 (1994) ︵埼玉医科大学整形外科教授︶ Wanders A, et al : Nonsteroidal antiinflammatory drugs 文献 reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis : a randomized clinical trial. van der Linden S, et al : Evaluation of diagnostic Arthritis Rheum, 52, 1756-1765 (2005) criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for Kobayashi S, et al : A multicenter, open-label, efficacy, modification of the New York criteria. Arthritis pharmacokinetic, and safety study of adalimumab in Rheum, 27, 361-368 (1984) Japanese patients with ankylosing spondylitis. Mod van der Heijde D, et al : 2010 Update of the interRheumatol, 22, 589-597 (2012) national ASAS recommendations for the use of anti日本リウマチ学会強直性脊椎炎︵ＡＳ︶に対する TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. ＴＮＦ阻害療法施行ガイドライン︵２０１０年月 Ann Rheum Dis, 70, 905-908 (2011) 改訂版︶ Sieper J, et al : New criteria for inflammatory back pain http://www.ryumachi-jp.com/info/guideline_ in patients with chronic back pain : a real patient AS_101124.html exercise by experts from the Assessment of Rudwaleit M, et al : Prediction of a major clinical SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha Rheum Dis, 68, 784-788 (2009) blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, Underwood MR, Dawes P : Inflammatory back pain in (177) CLINICIAN Ê15 NO. 636 37 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1) 2) 3) 4) − 27 10 63, 665-670 (2004) Nigil H, et al : The Impact of TNF-inhibitors on radiographic progression in Ankylosing Spondylitis. Arthritis Rheum, 65, 2645-2654 (2013) 11) 38 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (178)