VOL.42 NO .7 CZONの 腹 水 中移行 と術後 感染 予防 Cefuzonamの 871 腹 水 中 移 行 と術 後 腹 腔 内 感 染 予 防 保 里 恵 一 ・伊 藤 昭 敏 掛川市立総合病院外科* 品 川 長 夫 ・由 良 二 郎 名古屋市立大学医学部第1外 科 (平成6年1月21日 胃 癌5例(1群)・ 目 ま で8時 受付 ・平成6年4月1日 大 腸 癌5例(II群)に,術 受理) 中 よ りcefuzonam(CZON)19を 術 後7日 間 毎 に 投 与 し,血 中 お よ び 腹 水 中 濃 度 と腹 水 中 細 菌 に つ い て検 討 した 。 術 後 腹 水 中 のCZON濃 度 は,術 直 後I群4.6±4 あ り,術 後1日 目以 .0∼4.9μg/ml,II群3.6∼6.2μg/mlで た 。 腹 水 の 細 菌 培 養 は,術 直 後1群 で は全 例 陰 性,II群 で は全 例 陽 性 で あ っ た 。 術 後1日 施 行 し たCZONlg静 注 に よ る 腹 水 中 濃 度 は,I時 間 後 にI群43.3±7.9μg/ml,II群45 あっ 16.5μg/mlと 漸減 降 のCZON投 与8時 .5μg/ml,II群6.5±2.0μg/mlで 間 後 の 平 均 濃 度 は,1群2 最 高 値 を示 し,8時 間 後 に は1群5.7±3.6μg/ml,II群7 した 。 抗 菌 薬 の腹 水 中 濃 度 は,1日 腹 水 量 と正 の 相 関(P<0 目に .0± .5±2.9μg/mlと .05)が 認 め られ,腹 と と も に 抗 菌 薬 濃 度 も 急 激 に 低 下 し た。 術 後 腹 腔 内 感 染 予 防 と し てCZONは,有 水 量 の減 少 用 と考 え ら れ た。 Key words: 腹 腔 内 感 染,抗 消 化 器 外 科 にお け る術 後 合併 症,特 菌 薬,腹 水 中 移 行,ド に感染 性 合 併 症 の な か で,腹 腔 内 感染 は憂 慮 され る問題 の1つ で あ る。術 後 の レー ン 管 理,術 後感 染予 防 び ア ル ブ ミン(Alb)値 の 濃 度 測 定 を行 っ た 。 腹 水 の 採 取 方 法 は,手 術 時 に 留 置 した デ ュ ー プ ル ドレ ー ン 内 腹 腔 内感 染 の 特徴 は,グ ラム 陰性 桿 菌 を中心 とした複 数 菌 に 多 用 途 チ ュー ブ を挿 入 し,各 感 染 で あ り,手 術 対 象臓 器 に よ り起 炎 菌 に は一 定 の傾 向が 取 し た 。 統 計 学 的 処 理 は,Student's あ る1)。消 化 器 外 科 に お い て,比 較 的汚 染 度 の高 い大 腸 癌 Welchの 症 例 にお け る術 後 腹 腔 内感 染 を予 防 す る 目的 で,優 れ た抗 回 帰 分 析 を 使 用 し た 。 両 側 危 険 率5%未 菌 力 と広 域 ス ペ ク トル を 有 す るcefuzonam(CZON)を 意 差 と判 定 した 。 I. らに 胃癌 症例 と比 較 した。 対 象 お よび方 法 胃 癌5例(1群),大 対 象 とし た 。 感 染 予 防 抗 菌 薬 と し てCZONlgを,手 術 開始 間 か け て 点 滴 静 注 し,以 後 本 剤 の 血 中 半 減 期 が 短 い た め 手 術 当 日 は2回,術 回8時 gをone 後7日 間 毎 に 投 与 し た。 ま た,術 shot静 目 ま で は1日3 後1日 お よ び腹 水 中 のCZON濃 度 を 術 直 後 と術 後1,3,5, 投 与 直 前)に 腹 水 の 細 菌 培 養,腹 coli NIHJ)に よ っ た 。 同 時 に, 水 中 ヘ モ グ ロ ビ ン(Hb)値 静岡県掛川市杉 谷721番 地 が52.2±8.5 あ っ た 。 腎 機 能,肝 お よ 機 能 な ど血 液 生 化 学 的 検 査 に お い て 両 群 間 に差 は み られ な か っ た。1群 9,10で 2. 回 採 取 し測 定 し た 。 測 定 は,bioassay法 (検 定 菌Eschenichia * 間 後(次 が67.2±6.9歳,II群 は全 例 に幽 門 側 胃 切 除 術 が,II群 よ び 大 腸 全 摘 術(1例)が わ れ た 。 両 群 と もす べ て 準 無 菌 手 術 で あ っ た が,症 注 し て 腹 水 中 移 行 を検 討 し た 。 血 中 7日 目 に 血 中 濃 度 が 最 低 値 と な る投 与8時 果 歳 と1群 が 高 齢(P<0.05)で 腸 部 分 切 除 術(4例)お 目 にCZONl 結 次 満 を もって有 症 例 の 背 景(Table1) 平 均 年 齢 は1群 腸 癌5例(II群)を 時 に1時 II. 1. t-testあ る い は 検 定 を行 っ た 。 相 関 係 数 の 算 出 に は,一 術 中 よ り投 与 し,そ の腹 水 中濃 度 の推 移 と術 中 汚染 菌 との 関 係 を経 日的 に検 討,さ ドレ ー ン排 液 を 全 て採 は結 行 例 は術 中 汚 染 が や や 高 度 で あ っ た 。 術 後 腹 水 中細 菌 の 推 移(Table2) 1群 で は術 直 後 か ら術 後7日 目 まで,腹 水 中細菌 は 認 め ら れ な か っ た。II群 で は術 直 後 の 腹 水 培 養 は全 例 陽 性 で あ っ た が,こ れ ら は術 後3日 目 まで に す べ て 陰 性 化 し た 。 術 中 汚 染 の 高 度 で あ っ た 症 例9で は,術 後 CHEMOTHERAPY 872 Table Table 3日 目 よ りCZON耐 nas aeruginosaに 性 のBacteroides 1. Background 2. Isolated organisms sp., Pseudomo- よ る 腹 腔 内 感 染 が 認 め られ,術 後5 日 目 よ り ド レー ンか らの 腹 水 排 液 量 が 増 加 し た 。 3.術 JULY from of patients ascites after CZON濃 後 腹 水 中 ヘ モ グ ロ ビ ン値 とア ル ブ ミ ン値 の 推 operation 度 は,ヘ モ グ ロ ビ ン値 お よ び ア ル ブ ミ ン値 の い ず れ と も相 関 が 認 め られ な か っ た 。 4.CZON 移(Fig.1) 1g静 術 後1日 注 時 の血 中 お よび腹水 中濃 度 目 に 施 行 し たCZON の 血 中 濃 度 は,30分 腹 水 中 の ヘ モ グ ロ ビ ン濃 度 は,術 0.4g/dl,II群1.9±1.2g/dlで 直 後I群0.9± あ り,術 後1日 はI群1.2±0.7g/dl,II群2.3±1.6g/dlと 群72.3±10.3μg/mlで 目に 最 高値 減 し8時 腹 水 中 濃 度 は,1時 目 以 降 は 両 群 と も0.3g/dl以 下 とな っ 群45.0±16.5μg/mlと た 。 一 方,腹 水 中 の ア ル ブ ミ ン濃 度 は,術 直 後1群 の 後,漸 後1日 3.0±0.5g/dl,II群3.8±1.3g/dlで あ り,5日 降 は 両 群 と も2.6g/dl前 目I群 目以 後 で推 移 した。 経 過 中両 群 間 に 有 意 な 差 は認 め られ な か っ た 。 術 後 腹 水 中 の 減 し8時 群7.5±2.9μg/mlと 5.術 1g one shot静 注 後 後 にI群85.9±7.9μg/ml,II あ っ た(Fig.2)。 そ の 後,漸 間 後 に は 両 群 と も ほ ぼ1μg/mlと を 示 し,5日 1.2±0.6g/dl,II群2.6±1.0g/dl,術 1994 間 後 に1群43.3±7.9μg/ml,II 最 高 値 を 示 し た(Fig.3)。 間 後 に は1群5.7±3.6μg/ml,II な った。 後 の 血 中 お よ び腹 水 中CZON濃 血 中 濃 度 は,術 5.6±3.7μg/mlで な っ た。 度 の推 移 直 後I群13.1±9.4μg/ml,II群 あ り,術 後1日 目 以 降(投 与8時 そ VOL.42 NO .7 CZONの Fig. 1. 腹水 中移行 と術後 感染 予防 Hemoglobin and albumin levels of 873 ascites after operation. Fig. 2. after Serum concentration 1 g intravenous bolus postoperative of cefuzonam injection on 1 day. あ っ た(Table3)。 腹 水 中 濃 度 は,術 4.6±4.5μg/ml,II群6.5±2.0μg/mlで III. 直 後1群 あ り,術 後 %2,3)で あ り,こ μg/mlで 30%前 推 移 し た。 術 後 腹 水 量 と腹 水 中CZON濃 の1日 腹 水 量 とCZON投 間 後 に 採 取 し た 術 後 腹 水 中CZON濃 0.469(測 定 ポ イ ン トn:32)で 度 は,相 察 の う ち腹 腔 内 感 染 の 占 め る比 率 は 後1∼6)であ る。 術 後 の 腹 腔 内 感 染 の 特 徴 は,グ ラ ム 陰 性 桿 菌 を 中 心 と し た複 数 菌 感 染 で あ り,手 術 対 度 との 関 係 術 後 に ドレ ー ン か ら排 出 され る1日 腹 水 量 は,経 的 に 減 少 し た が,こ 考 消 化 器 外 科 に お け る 術 後 感 染 発 症 率 は 約10∼20 1日 目 以 降 は1群2.0∼4.9μg/ml,II群3.6∼6.2 6. of cefuzonam injection on 1 が 認 め られ た(Fig.4)。 間 後)は,1群1.9∼3.2μg/ml,II群0.6∼0.7μg/ mlで Fig. 3. Ascites concentration after 1 g intravenous bolus postoperative day. 日 象 臓 器 に よ り起 炎 菌 に は一 定 の 傾 向 が あ る1)。 こ れ ら 与8時 の感 染 症 は,適 切 な 抗 菌 薬 の 投 与 に よ り予 防 が 可 能 で 関係数 あ る。 正 の 相 関(P<0.01) 術 後 の 感 染 を予 防 す る に は,術 野 の細 菌 汚 染 を最 小 CHEMOTHERAPY 874 Table 3, Serum and ascltes JULY concentration 1 g d.i.v. adminiatration 1994 of cofuzonam at 8 hours after 3 times a day mean±SD(μg/ml) 下11,12)す る と報 告 され て い る。 著 者 らの検 討 で も,術 後 経 過 と ともに腹 水 中 の抗 菌 薬 濃度 は鱈 下 して いた。 また,こ の腹 水 中 の抗 菌薬 濃 度 は,1日 腹 水 量 と比例 す る こ とが判 明 した。 そ れゆ え,腹 水 量の減 少 す る時 期 以降,不 要 な長期 の ドレー ン留 置 は,逆 行感染 の危 険 が高 くな る と考 え られ る。 胃癌,大 腸癌 の手術 は,手 術 の清 潔度 で は通常 準無 菌 手術 に分類 され る。 しか し,閉 腹 時 の腹腔 内洗 浄液 か らの細 菌 検 出 率 は50∼100%14,15)と言 わ れ,今 回の 検 討 で も大腸 癌 症例 の術 直後 の 腹水 か らは,全 例 細菌 が検 出 され た。 大腸 切除 術 後の抗 菌 薬 の投与 は,こ れ Fig. 4. tion Correlation of cefuzonam between and ascites ascites concentraamount per day. らの術 中汚 染細 菌 を 目標 に しな けれ ば な らな い。 下部 消 化 管 手 術 で は,術 中 汚 染 菌 は,通 常Escherichia coliとBacteroides fragilis group,そ の他 の好 気性, 嫌 気性腸 内細 菌 の関 与 が大 き く16),術中 汚染 の高度 な 限 にす る一 方,適 切 な種類 の抗 菌薬投 与 が不可 欠 であ る。 また,術 中 の汚染 菌 を有効 に殺菌 す る には,投 与 され た薬 剤 が血 中 お よび局 所 に お いて有効 な濃 度 が, 細 菌 汚 染 の生 じる期 間 を通 じ保 たれ な けれ ばな らな い7鋤。 特 に,腹 腔 内感 染 の予 防 に は薬剤 の腹 水 中移 行 が 重 要 で あ る。 手 術 時 のCZON 1g静 注 後 の 腹 水 中濃 度 は,最 高20∼30μg/ml前 後10,11)と 報 告 され て い るが,著 者 らの検 討で は,投 与1時 間後 に最 高値 約 45μg/mlを 示 した。 抗 菌薬 の 腹 水 中移 行 は リンパ 液 の漏 出 に も影響 され る12)ことか ら,胃,大 腸癌 手術 時 の リンパ節郭 清 の程度 の差 に よ る と考 え られ た。 術 直後 お よび術 後1日 目 にお けるCZON投 与8時 間 後 の 腹 水 中濃 度 は,ほ ぼ5μg/ml以 上 で あ り,こ の時 期 にお け る術 後腹 水 中の抗 菌薬濃 度 として は,通 常 の術 中汚染細 菌 を殺 菌 す るのに十分 で あ る と考 え ら れ た。 抗 菌 薬 の術 後腹 水 中へ の 移行 は,経 日的 に低 症例 で は,投 与 され た感 染予 防抗 菌薬 に耐 生で あ る細 菌 に よ り術後 感 染が 発生 す る可能 性 が あ る。 今 回の大 腸 癌症例 の うち,症 例9は 術 中 汚染 がや や 高度 であ っ た ため に術 後 腹 腔 内 感 染 が み られ た 。起 炎 菌 で あ る Bacteroides sp.お よびPseudomonas す る本 剤 のMICは aeruginosaに 対 それ ぞ れ100μg/ml,25μg/mlで あ りいずれ も耐性 株 で あっ た。 今 日,術 後 のMRSA感 染症 の増 加 か ら グラム 陽性 球 菌 に抗 菌 力 の弱 い第3世 代 セ フ ェム薬 の使 用 が反省 され,従 来 か らの第1あ るい は第2世 代 セ フ ェム薬の 使 用が 見直 されて い る16,17)。 しか し,CZONは 第3世 代 セ フ ェム薬 の中で も,グ ラム 陽性 菌か らグ ラム陰性 菌 まで広 い抗菌 スペ ク トル を有 す る18)薬剤で あ り,術 中高度 の汚 染が 心配 され る症 例 や免疫 力 の低 下 してい る症 例 で は,術 後 感 染予 防薬 剤 と して有 用 と考 え られ た。 VOL.42 NO.7 CZONの IV. 結 語 周, 胃癌5例,大 腸 癌5例 に術 中 よ り感 染予 防抗菌 薬 と してCZON1回,1gを 投与 し以下 の結果 を得 た。 1. 術 中汚 染 の高度 な大 腸癌 症例 で は,術 直 後 の腹 水 中 に細 菌 が認 め られ た。 2. 術後 早期 の腹 水 中抗菌 薬濃度 は高 く,術 中汚染 細 菌 を殺菌 す る に十 分 と考 え られ た。 3. 術 後 腹 水 の1日 量 と腹 水 中 のCZON濃 9) J F: The antibiotic 10) 水野 二, 周, 石川 度には 2336, 11) 有 用 と考 え られ た。 文 献 50: 章, 石原 preventive incisions 博, 1961 村 元 雅 之, Aikawa N, 検 討 。 日 臨 外 医 会 誌52: 田 中 守 嗣, 15) antibiotics gastrectomy. cent Advance 谷村 橋本 Ishibiki 俊, in K: 1990 by exudate Ishigami Chemotherapy. Tokyo, 1986, J. p 193•`196 日 笠 頼 則: 腹 膜 炎 の 化 学 療 法 。 外 科 治 療 1983 石 引 久 弥: 抗 生 物 質 の 予 防 的 投 与 と術 後 感 染 。 消 外 深尾 立, 16) 石川 4) 起 炎菌 の変遷 。 消 外 13: 529∼536, 1990 石 引久 弥: 外 科 感 染 症 の抗 生 物 質 療 法 と術 後 感 染 予 17) 草 地 信 也, 1980 他: 消 化 管, 胆 道 系 準 無 菌手 術 術 中 腹 腔 周, 1991 炭 山 嘉 信: 胃 癌 術 後 のMRSA感 臨 床 的 検 討 。 日 臨 外 医 会 誌 53: 1∼6, 19) 小棚 木 均, 高 橋 政 弘, 臨 外 46: 1481∼1486, 五 島 嵯 智 子, 康 子, る 細 菌 学 的 評 価, 7) 討 。 日臨外 医会 誌53: 2306∼2312, 1992 加 藤 繁 次: 手 術 と抗 生 物 質 の処 方 。 臨 外 34:1 355∼ 1361, 1979 8) 品 川長 夫, 真 下啓 二, 柴 田 純 孝, 河 辺 章 夫, 石 川 染症 の 1992 小 山 研 二: 手 術 とMRSA。 1991 宮 崎 修 一, 彦: 消 化 器 外 科術 後 感 染 に対 す る疾 患別, 年齢 別検 1986 1989 由 良 二 郎: 予 防 的 抗 生 剤 の 使 い 方 。 臨 床 と研 究 69: 2096∼2102, 藤 本 幹 夫, 大 野 耕 一, 井 上 Re- University 内 細 菌 汚 染 。 日 臨 外 医 会 誌 50: 641∼649, 18) 保里恵 Penetration intraperitoneal Edited Press, 弘, H, into after 3: 1419∼1427, 防 。抗 生 物 質 療 法 p166, 日本 医師 会, 東 京, 1985 横 山 隆, 他: 術 後腹 腔 内 感 染。 外 科 領域 感 染 症 p 216∼228, 医 薬 ジ ャ ー ナル社, 大 阪, 1986 2332∼ 章: 肝 切 除 後 のcefuzonamの Suzuki 48: 29∼36, 水 野 章, 久 田正 純, 毛利 紀 章, 伊 藤浩 一, 真下 啓 二, 石 川 周, 品 川 長 夫, 由 良 二 郎: 術 後 感 染 症 。 真 下啓 由 良 二 郎: 開 腹 術 後 の 感 染 予 防 に 対 花 井 拓 美, 由 良 二 郎, 一 , 荻 野 憲 二, 水 野 Tokyo 14) and 161•`168, 1991 of 13) 了, 塚 本 泰 of 腹 腔 内 移 行 。 日消 外 会 誌 23: 1056∼1061, 12) 由 良二 郎: 術 後 感 染 ・創 感 染 。 臨 外 42: 1959∼1966, 1987 直, 伊 東 period experimental Surgery 品 川 長 夫, 3) 6) in lesions. 外科 治 療 68: 1036∼1041, 1993 坂 部 孝, 佐 藤 毅, 加 藤 高 明: 術 後 感 染 の 実 態 と 5) effective action dermal 染 の危 険が あ る。 5. 大 腸 癌 症 例 の術 後 腹 腔 内感 染 予 防抗 菌 薬 とし 2) Burke す るCefuzonamの に低 下 す るた め,長 期 間 の ドレー ン留置 時 に は逆行感 1) 由 良 二 郎: 術 後 感 染 症 。 日 臨 43: 1062∼1070, 1985 正 の相 関 が認 め られ た。 4. 腹 水量 の減 少 とと もに腹 水 中抗菌薬 濃度 も急激 て,CZONは 875 腹水 中移行 と術 後感染 予 防 桑 原 章 吾: L-105のin 小 川 正 俊, vitro, Chemotherapy34 辻 in 明 良, 金子 vivoに おけ (S-3): 35∼50, CHEMOTHERAPY 876 Study on postoperative infection characteristics Keiichi JULY prophylaxis of penetration Hori1), Akitoshi with antibiotic into peritoneal Ito1), Nagao 1994 and fluid Shinagawa2) and Jiro Yura2) 1)Department of Surgery, Kakegawa 721 Sugiya, 2)First Department We in examined the peritoneal hours fluid until fluid and with gastric peritoneal -rectal at the the 8 hours gastric was group after contaminating POD CZON CZON 3. In on in of POD 1 in the gastric in peritoneal tively. The the concentration of in it with CZON peritoneal seems to be at two of correlated concentration concentration, in cancer peritoneal in in postoperative fluid. As were the mean all after penetrated prophylactic fluid into agent 5 of the against the colo fluid Just in after with the surgery cob-rectal disappeared on injection of group, the 45.0 ƒÊg/ml, fluid per rapidly peritoneal abdominal 1g of peak respecti- 7.5•}2.9ƒÊg/ml, drained in peritoneal 2.0-4.9ƒÊg/ml and decreased patients CZON in in cancer and fluid in intravenous peritoneal peritoneal studied patients 43.3 ƒÊg/ml 8 peritoneal organisms cob-rectal every in group. these 5.7•}3.6ƒÊg/ml peritoneal a cancer postoperative of CZON as and were volume valuable fluid 1 g CZON CZON from in of 6.5•}2.0 ƒÊg/ml ranged fluid peritoneal 1 hour were and Subsequently, organisms dose concentration of cob-rectal a of The day in contaminating surgery group School at concentrations the group CZON the after cancer in groups and concentration postoperative into Medical administered cancer. mean cancer. penetration values administration each gastric fluid gastric detected with study concentrations decrease were those The . The 3.6-6.2 ƒÊg/ml the Eight-hour the on and (POD). cob-rectal the University prophylaxis was peritoneal with 4.5 ƒÊg/ml in after surgery organisms not vely. The 4.6 •} just group but from 5 patients administration cancer cancer, isolated and City (CZON) day General Hospital, 436, Japan antibiotic Cefuzonam postoperative organisms cancer Nagoya between surgery. seventh fluid cancer of Surgery, relationship at Municipal Kakegawa respec- at 8 hours day after (P<0.05). in accord fluid at with a infection. high
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