．．（．）： ∼ 一般講演１３静注アミオダロンと直流通電の併用によって洞調律が維持できた持続性心房細動合併肥大型心筋症の２例脇坂収１）高橋尚彦１）山末象三１）近藤秀和１）岡田憲広１）吉松博信２）油布邦夫１）犀川哲典１）中川幹子１）原政英１） V1 ¿ はじめに肥大型心筋症（HCM）の心房細動合併率は１０∼２０％以上と高く，高度の肥大を生じた症例に多い１，２）．心房 V2 À 細動により血行動態の破綻や心不全増悪を来した場合は，直流通電による洞調律化が必要となる．しかし， Á V3 VR V4 VL V5 このような症例では除細動後に心房細動が再発することも多く，再発防止も重要である． a HCM患者では，発作性ないし持続性心房細動に対するアミオダロンの内服投与が保険適応となっている． a 今回われわれは，心房細動を合併したHCM症例に対してアミオダロン静脈内投与と電気的除細動を併用し， VF a V6 血中濃度の推移と心房細動の発生状況を検討したので図１入院時１２誘導心電図（症例１）報告する．対象と方法３，６，１２，２４，４８時間後に測定した．対象は，HCMに心房細動を合併して電気的除細動が症例呈示必要と判断された２症例である．これらの症例に対し，経食道心エコーで血栓の有無を確認した後，アミオダ１．症例１ロン静注と直流除細動（DC）を行った．４歳，男性．症例：７アミオダロン静注時には通常の急速投与を行わず，主訴：労作時呼吸困難．負荷投与（５０ mg/時×６時間）を経て維持投与（２５ mg/ ００８年１０月より労作時呼吸困難を自覚する現病歴：２時）に切り替え，投与開始から２４時間後にDCを施行ようになり，当科外来を受診した．胸部Ｘ線写真にてした．アミオダロンの血中濃度は，投与開始から０，胸水が認められたため，精査・加療を目的に当科入院となった．１）O. Wakisaka，N. Takahashi，S. Yamasue，H. Kondo，N. Okada，K. Yufu，M. Nakagawa，M. Hara，T. Saikawa：大分大学医学部循環器内科２）H. Yoshimatsu：同総合内科学第一講座 . mg/日，フロセミド入院時内服薬：ワルファリン２５２０ mg/日． ― （ 690）― ２誘導心電図では，頻脈性の心房検査所見：入院時１第１４回アミオダロン研究会講演集血中濃度（μç／mL） 1.5 直流除細動 1.375 V1 ¿ 1.131 1.141 1 1.058 0.5 0.628 アミオダロンモノデスエチル体 0 0 6 12 18 24 30 投与時間（時間） V2 À 36 42 48 図２アミオダロン血中濃度の推移（症例１） Á V3 VR V4 VL V5 VF V6 a a a ¿ V1 À V2 図３除細動直後の１２誘導心電図（症例１）除細動直後の心電図を図３に示す．本症例はその後， Á V3 VR V4 a アミオダロン２００ mg/日の経口投与に移行し，退院となった．２．症例２９歳，男性．症例：６主訴：労作時呼吸困難． VL V5 VF V6 a ０年前にHCMを指摘され，非持続性心室頻現病歴：２拍に対してアミオダロン１００ mg/日を投与されていた． a その後，植え込み型除細動器（ICD）移植術，および両室ペーシング機能付き植え込み型除細動器（CRT―D）図４入院時１２誘導心電図（症例２）へのアップグレードが行われた．２００６年には頻脈性心房粗細動が出現するようになり，DCを施行しても早細動を認めた（図１）．期に再発を繰り返したため，房室接合部アブレーショ血液検査では軽度の肝障害および腎障害を認めた．ンを施行された．また，BNPが５１５７ . pg/mLと上昇していた．２００８年１０月頃から労作時呼吸困難を自覚するように胸部Ｘ線写真では，心胸郭比（CTR）６０％と心拡大をなり，CRT―Dのデバイスクリニックにて半年前から心認め，胸水の貯留も観察された．房細動が持続していることが判明したため，本人の強心エコー図では，左室駆出率（LVEF）が６８９ . ％と比い希望もあり，除細動目的に入院となった．較的保たれていたほか，左室壁運動の異常もみられな００ mg/日，カルベジ入院時内服薬：アミオダロン１かったが，びまん性の左室肥大を認めたため，HCMとロール７５ . mg/日，フロセミド２０ mg/日，スピロノラク診断した．トン２５ mg/日，ワルファリン１５ . mg/日，アトルバスタ経過：心房細動に対してアミオダロンの静注を開チン１０ mg/日．２誘導心電図は心房細動を呈した．検査所見：入院時１始したところ，アミオダロンの血中濃度は投与３時間後に１μg/mLを超え，投与６時間で１３ . ７５ μg/mLと房室接合部アブレーションを施行されているため，ピークに達した．維持投与に移行していた開始後２４時 VVIモードのペーシング調律であった（図４）．間の時点では，１０ .５８ μg/mLであった（図２）．この時血液検査では軽度の腎障害を認め，BNP が５１０４ . 点でDCを施行し，出力１００ Jにて除細動は成功した． pg/mLと高値であった．また，TSHが１４３ . ９ μU/mLとなお，代謝物であるモノデスエチル体の血中濃度は，著明に上昇しており，アミオダロンの副作用による甲測定感度以下で推移した．状腺機能低下症と考えられた． ― （ 691）― . 直流除細動血中濃度（μç／mL） 4 アミオダロンモノデスエチル体 ¿ V1 À V2 Á V3 VR V4 VL V5 VF V6 2.906 2.786 3 2 1.509 1 2.590 2.301 2.005 0.688 0.603 0.588 0.549 0.507 0.654 0 a 0 6 12 18 24 30 36 42 48 投与時間（時間） a 図５アミオダロン血中濃度の推移（症例２） a 胸部Ｘ線写真ではCTR ６８％と心拡大を認めた．図６除細動直後の１２誘導心電図（症例２）心エコー図ではLVEFが５６１ . ％であり，びまん性の左室壁肥厚を認めた．さらに中等度の僧帽弁逆流も認症例１は心房細動が一因と考えられる心不全を発症められた．００ mg/日内服を継経過：もともとアミオダロン１しており，除細動を早期に施行する必要があった．一続していたため，血中濃度は静注前からアミオダロン方，症例２は電気的除細動直後の再発を経験しており，が１５ . ０９ μg/mL，モノデスエチル体も０６ .５４ μg/mLと洞調律を維持するためにアミオダロンを投与した．上昇していた．静注開始後の推移は症例１とほぼ同様２症例とも除細動に成功し，除細動後早期の洞調律で，約１５ . μg/mLの上昇を経てピークに達し，２４時間維持が可能であった．後には開始時から１μg/mLほど上昇した状態であっおわりにた（図５）．この時点でDCを施行したところ，出力１００ Jにて除細動が可能であった．アミオダロン静脈内投与下での電気的除細動は，早除細動直後の心電図を図６に示した．本症例は洞不期に除細動が必要な心房細動患者において有効な手段全症候群も合併しており，DDDモードのペーシング調となる可能性が示唆された．律となっている．その後は経口のアミオダロンを１００ mg/日から２００ mg/日に増量し，退院となった．まとめ HCMに心房細動を合併し，電気的除細動が必要と考えられた２症例に対して，アミオダロン静注下にDC 文献１）Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al：Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic car２４. diomyopathy. Circulation ２００１；１０４：２５１７―２５２）Robinson K, Frenneaux MP, Stockins B, et al：Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy：a longitu２８５. dinal study. J Am Coll Cardiol １９９０；１５：１２７９―１を施行した． ― （ 692）― 第１４回アミオダロン研究会講演集質疑応答（富山大学医学部第二内科教授）座長／井上博（東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授）杉薫（大分大学医学部循環器内科）演者／脇坂収井上（座長）ありがとうございました．それでは討脇坂最終的に４８時間後の血中濃度は測定しました議をお願いいたします．が，それまでの経過は検討していません．奥山（大阪府立急性期・総合医療センター）導入量水牧かなり高く維持されるという話もよく聞きまから維持量に切り替えた場合，静注開始２４時間後にはすが，このように心房細動が持続していて再発しやす血中濃度がかなり低下するケースも多いと思いますが，い症例では，内服移行時の血中濃度低下が気になりま先行して経口投与が行われていると，血中濃度は比較す．QT時間は延長したままだったのでしょうか．的高く維持されることがわかり，非常に興味深いご発脇坂今回は評価していませんので，後日確認いた表でした．します．ただ，症例２に関していえば，QTcはアミオ血中濃度が最も高いのは導入直後だと思いますが，ダロン投与２４時間後がピークで，内服移行時には投与 DC施行のタイミングとして２４時間後を選択されたの前と同程度でした（図７）．はなぜでしょうか．水牧ありがとうございました．脇坂（演者）血中濃度が上昇するタイミングととも井上ほかにいかがですか．に心筋組織への移行も考慮し，ある程度の時間を置く芦原（滋賀医大）大変興味深いご発表をありがとうことで効果がさらに上がることを期待しました．ございました．アミオダロンの効果を血中濃度から評奥山導入直後のDCと２４時間後のDCで比較を行っ価するのは難しいことですから，心房筋への組織移行た研究などは報告されているのでしょうか．性から効果を判定するという意味で，心房細動のｆ波脇坂私が検索した限りでは見当たりません．ただ，がfineかcoarseかという点も１つの目安になると思い実際に血中濃度の推移を確認してみると，３時間後なます．症例１では，アミオダロンの静注前後でｆ波のいし６時間後にDCを施行してもよかったように思え変化はみられたのでしょうか．ました．脇坂今回は検討していませんので，先生のご質問奥山わかりました．にはお答えできませんが，その点も確認いたします．水牧（富山大）非常に興味深いご検討をありがとう症例２に関していえば，アミオダロン投与２４時間後にございました．症例２は以前からアミオダロンを内服は，ｆ波はfineからcoarseへ変化していました（図７）．していたために血中濃度が維持されたのでしょうが，井上症例１は，頻脈性の心房細動で入院してきた症例１ではどのように静注から内服へ移行されたので後，除細動を施行されたのがアミオダロン静注開始のしょうか．２４時間後ですね．それまではどのように心拍数をコン脇坂点滴を開始したのが午後３時頃で，DC施行トロールされたのですか．は２４時間後の３時頃，２００ mg/日の経口投与を開始し脇坂詳しくは覚えていませんが，入院後に通常のたのは翌朝ですから，静注開始後４０時間程度で経口投心不全治療を行ったことで，心拍数は多少安定してき与へと移行したことになります．多少は静注とオーました．コントロールが必要になるほど速い頻脈が持バーラップしているかもしれません．続したという印象はありません．水牧移行時の血中濃度は測定されましたか．井上そうですか．心電図では速めに見えましたが． ― （ 693）― . アミオダロン投与前アミオダロン投与24時間後 ¿ アミオダロン投与前アミオダロン投与24時間後 V1 À V2 V3 Á V4 VR a V5 VL a V6 VF a 投与前血中濃度（AMD／モノデスエチル体，μç／mL） 1.509／0.654 投与24時間後投与48時間後 2.590／0.549 2.005／0.507 QTc （ms） 475 487.5 475 心拍数（回／分） 60 60 60 図７アミオダロン静注前後における１２誘導心電図の推移（症例２）脇坂そうですね．入院時は速かったのです．杉症例２は以前にDCを施行したことがあったも井上アミオダロンの静注により，除細動を施行すのの，心房細動が再発したということですね．一方でる前に心拍数が低下したのでしょうか．症例１は，持続性の心房細動が心不全の治療を妨げて脇坂具体的な数字は覚えていませんが，ある程度いるのに対し，アミオダロンを静注してからDCを施低下してきたことは確認しています．行すると，成功する確率が非常に高く，心不全も改善井上そういったデータを発表していただければ，できる．これがご発表のメッセージと考えてよいので「入院後２４時間のアミオダロン静注により，心拍数がしょうか．DCは無効だったけれどもアミオダロンは低下し，除細動が容易になる」というメッセージを発有効だった，というメッセージではないのですね．信できますね．この研究会の記録集を作成するときに脇坂 HCMの患者さんでは再発の可能性が比較的は，もしデータがあれば追加していただけますか．高く，今回は心房細動の再発を防ぐことが最も重要な脇坂わかりました．目的でした．また，経口投与への切り替えを前提に静杉（座長）井上先生のご質問に関連して確認したい注を開始したこともポイントです．のですが，アミオダロンの静注を開始してから２４時間杉わかりました．ほかにありませんか．では脇坂が経過するまではDCを施行していないのですね．先生，どうもありがとうございました．脇坂施行していません． ― （ 694）―