器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例〔症例報告〕両側下葉優位の器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例粟野暢康 1），園田唯 1），近藤圭介 1），小野竜 1），守屋敦子 2），安藤常浩 2），生島壮一郎 1），熊坂利夫 3），武村民子 3）【要旨】症例は71歳，男性．入院10日前より咳嗽，呼吸困難，発熱を認めた．近医にて抗生物質治療を受けるも症状改善せず，画像では両側下葉優位に広範な浸潤影を認めた．当院入院後，抗生物質を変更するも改善せず，BAL所見はリンパ球17%， CD4/CD8比5.7であった．TBLBでは肺胞腔内器質化を伴う肉芽腫を認め，抗酸菌感染の鑑別を要した．各種検査で病原菌は検出されず，VATSでは壊死を伴う肉芽腫と肉芽腫性血管炎，腔内器質化を認めた．P. acnesの免疫染色で陽性所見を認め，器質化病変を伴うサルコイドーシスと診断し，プレドニゾロン25 mg/dayを投与し，奏功した．器質化肺炎で発症したサルコイドーシスは稀であり，貴重な症例として報告する．［日サ会誌 2013; 33: 105-110］キーワード：サルコイドーシス，器質化肺炎，ステロイド，P. acnes A Case of Sarcoidosis with Organizing Pneumonia in Bilateral Lower Lobes Nobuyasu Awano1), Yui Sonoda1), Keisuke Kondo1), Ryu Ono1), Atsuko Moriya2), Tsunehiro Ando2), Soichiro Ikushima1), Toshio Kumasaka3), Tamiko Takemura3) Keywords: sarcoidosis, organizing pneumonia, corticosteroid, P. acnes はじめに ●内服薬：イルべサルタン，フロセミド，ジギタリス，サルコイドーシスにおける肺野病変は，粒状影，結節ダビガトラン影，気管支血管束の肥厚など多彩な画像所見を呈する． ●現病歴：X年７月12日より咳嗽，呼吸困難，37℃台のしかし，器質化肺炎の合併は非常に稀で，検索した限り発熱を認め近医を受診．感冒と診断され内服治療を開始数例のみであったされた．一時，症状改善するも内服終了後から咳嗽が増． 1–6）今回われわれは，亜急性に進行する呼吸困難と両側下悪してきたため７月19日に当院救急外来を受診，セフジ葉優位の肺炎で来院し，病理学的に器質化肺炎を合併しトレンピボキシルを処方された．翌日，近医を再受診したサルコイドーシスと診断した1例を経験したので報告すたところ酸素化の悪化（SpO2 91 % /room air）と胸部CT る．検査で両側下葉に浸潤影を認めたため，セフトリアキソン２g/日による通院点滴加療が開始された．しかし，そ症例提示の後も症状と検査所見の改善を認めなかったため，７月 ●症例：70歳，男性 22日当院を受診，精査加療のため同日入院となった． ●主訴：咳嗽，呼吸困難 ●入院時現症：意識清明，身長 170 cm，体重 52 kg，体 ●既往歴：高血圧（64歳から内服治療），心房細動（70歳温 37.7 ℃，血圧 167/95 mmHg，脈拍数 85 回/分，不整，から内服治療） SpO2 92%（2L鼻カヌラ），頭頸部には特記する異常な ●家族歴：特記する事項なしく，リンパ節腫脹を認めなかった．胸部では心雑音なく， ●生活歴：喫煙20本×41年間，以後禁煙，飲酒なし，渡呼吸音は両側背部，中〜下肺野にfine crackles と coarse 航歴，ペット，住居に特記する事項なし．粉塵吸入歴： cracklesを聴取した．四肢では浮腫，ばち指，皮疹，チア鉄板，銅板の処理中に吸入あり．ノーゼなどの異常を認めなかった．眼科所見，神経学的 ●職業：車の修理業所見に特記する異常を認めなかった．１）日本赤十字社医療センター２）同感染症科３）同病理部呼吸器内科著者連絡先：粟野暢康（あわののぶやす）〒150-8935 東京都渋谷区広尾4-1-22 日本赤十字社医療センター呼吸器内科 E-mail：[email protected] １）Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center ２）Department of infectious diseases, Japanese Red Cross Medical Center ３）Department of Pathology, Japanese Red Cross Medical Center 日サ会誌 2013, 33（1） 105 〔症例報告〕器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例 ●入院時検査所見胸水を認めた．推定収縮期肺動脈圧は50-55 mmHgと上昇血液検査（Table 1）：白血球，CRPの増加を認め，凝固系異常もみられた．また，BNP 288 pg/mLと上昇を認していたが，心室中隔基部菲薄化や壁運動異常は認めなかった．めた．ACEは正常範囲内であったが，ツベルクリン反応気管支肺胞洗浄液（BALF）（Table 1）：総細胞数は9.6 は陰性で，可溶性IL-2受容体，リゾチームの増加を認め ×104 /mL，リンパ球数は17.9%（喫煙者では正常範囲内），た．膠原病を示唆する自己抗体はいずれも有意な上昇を CD4/CD8比は5.7と増加を認めた．認めず，細菌学的検査はいずれも陰性で，クオンティフェ ●入院後経過（Figure 3）：炎症反応高値と画像所見よロン検査はPHA刺激に対する反応が低下しており，判定り，細菌性肺炎が疑われた．入院後は抗生物質を変更し，不能であった．2L鼻カヌラ下での血液ガス分析では軽度タゾバクタム・ピペラシリン4.5 g×４回/dayとアジスロの呼吸性アルカローシスを認め，PaO2 は67 mmHgと低酸マイシン（ジスロマックSR® ）を開始した．白血球，CRP 素血症を認めた．は低下傾向を認めるも陰性化せず，画像上も陰影の改善胸部単純X線写真（Figure 1）：2009年４月に撮影さを認めるも消失には至らなかった．各種培養検査では病れたX線写真では特記する異常を認めなかった（Figure 原菌を検出できず，抗生物質は第11病日に終了し，精査 1a）．入院時の写真では両側下肺の容量減少，両側中・下のため第14病日に気管支鏡検査を施行した．BALF中の肺野の網状影，浸潤影を認めた．両側肋骨横隔膜角は鈍細胞数増加とCD4/CD8比の増加を認め（Table 1），経気で，心胸郭比は70%と拡大を認めた（Figure 1b）．管支肺生検（TBLB）では多核巨細胞を伴った類上皮細胸部CT検査（Figure 2）：肺野では両側中・下葉を中胞肉芽腫（Figure 4a）とポリープ状腔内器質化（Figure 心としたすりガラス影と浸潤影を認め，末梢胸膜下に斑 4b）を認めた．結核や非結核性抗酸菌症が疑われたが，状の浸潤影や粒状影も散在した．小葉間隔壁が目立ち，培養検査ではいずれも陰性であった．診断目的で第25病両側胸水と心嚢水を認めた（Figure 2a, b）．縦隔条件で日，ビデオ補助下胸腔鏡手術（VATS）を施行した．病は気管前リンパ節，両側肺門リンパ節腫脹を認めた（Fig- 理組織学的検査で孤立性から融合性の肉芽腫を多数認め ure 2c）．（Figure 5a），強拡大では乾酪壊死とは異なる好酸性壊死 Gaシンチグラフィー（Figure 2d）：肺内と肺門，縦隔リンパ節に高度の集積を認めた．を認めた（Figure 5b）．TBLB同様，器質化肺炎を認めた．また，肺動脈，肺静脈への肉芽腫侵襲もみられた（Figure 心臓超音波検査：EF 67%，全周性に少量心嚢水と両側 5c）．鑑別診断としてはサルコイドーシス，necrotizing Table 1. 入院時検査所見 Hematology WBC Serology 8,900 /µL RBC 393×104 /µL Hb 10.1 g/dL Plt 32.1×104 /µL CRP sIL-2R 13.6 mg/dL 2,400 U/mL インフルエンザA型陰性インフルエンザB型陰性マイコプラズマ抗体（CF） 4 倍未満 IgG 808 mg/dL ツベルクリン反応陰性 KL-6 348 U/mL QFT 判定不能 ANA 80 倍 homogeneous 80 倍 Arterial blood gas（2L nasal） TP 5.7 g/dL speckled 80 倍 pH Alb 3.5 g/dL PR3-ANCA 10 EU未満 PaCO2 AST 26 IU/L MPO-ANCA 10 EU未満 PaO2 ALT 19 IU/L ACE LDH 246 IU/L IL-6 T-cho 113 mg/dL lysozyme BUN 13 mg/dL Biochemistory 18.3 IU/L 71 pg/mL 7.451 32 mmHg 67 mmHg HCO3 − 21.7 mmol/L BE 1.3 mmol/L 11.3 μg/mL 尿中抗原 Cre 0.72 mg/dL Coagulation Na 143 mEq/L PT 14.2 sec K 4.5 mEq/L PT-INR 1.22 Cl 109 mEq/L APTT 62.4 sec Bronchoalveolar lavage fluid Ca 8.9 mg/dL FDP 12.7 µg/mL total cell BNP 288 pg/mL D-dimer 4.5 µg/mL 肺炎球菌陰性レジオネラ陰性 macrophages 65.0 % lymphocytes 17.9 % CD4/CD8 culture for bacteria and mycobacterium 106 日サ会誌 2013, 33（1） 9.6×104 /mL 5.7 negative 器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例 a） Figure 1. a）〔症例報告〕 b）胸部単純写真ａ）Ｘ年４月特記する異常を認めない．ｂ）２年後の７月（入院時）．両側下肺の容量減少，両側中，下肺野の網状影，浸潤影を認める．両側肋骨横隔膜角鈍，心胸郭比70%． d） b） c） Figure 2. 画像所見ａ），ｂ）入院時CT所見（肺野条件）．両側中，下葉を中心としたすりガラス影と浸潤影を認め，末梢胸膜下優位に斑状の浸潤影や粒状影が散在する．小葉間隔壁が目立ち，両側胸水と心嚢水を認める．ｃ）入院時CT所見（縦隔条件）気管前リンパ節，両側肺門リンパ節腫脹を認める．ｄ）Gaシンチグラフィー．肺野と肺門，縦隔に異常集積を認める．日サ会誌 2013, 33（1） 107 〔症例報告〕器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例本例は器質化とともに血管炎を伴う巨細胞性類上皮細胞京医科歯科大学人体病理学講座江石義信先生に深謝いた肉芽腫やPAC3染色の陽性所見を認めており，サルコイします．ドーシスによる器質化と診断した．検索した範囲内ではサルコイドーシスとOPの合併は数例のみ 1–6）であり，関節リウマチ経過中の例 1）やreversed halo signを呈した例 4–6）などが報告されている．その機序については，サルコイドーシスが自然軽快していく過程引用文献１）中屋孝清，中山雅之，草野彩，他．器質化肺炎で発症し，ステロイド療法後に再燃したサルコイドーシスの１例．日サ会誌 2012; 32: 153-9. でOPを合併する病態や非乾酪性肉芽腫の炎症反応に関連２）Rodríguez E, López D, Bugés J, et al. Sarcoidosis-associated して発生する可能性 2）などが考えられているが，いまだ bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch Intern 解明されていない．本例はサルコイドーシスの初発症状としてOPを呈し，呼吸状態が急速に悪化するほどのOP を認めた点も特徴的であった．治療に関して，本例ではプレドニゾロン 25 mg/dayから開始し，その後漸減するも画像所見や呼吸状態の再燃 Med 2001; 161: 2148-9. ３）Carbonelli C, Roggeri A, Cavazza A, et al. Relapsing bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and chronic sarcoidosis in an atopic asthmatic patient. Monaldi Arch Chest Dis 2008; 69: 39-42. を認めなかった．他の報告例では無治療経過観察やプレ４）Kumazoe H, Matsunaga K, Nagata N, et al.“Reversed halo ドニゾロンの内服（30–60 mg/day）により，速やかに陰 sign”of high-resolution computed tomography in pulmonary 影や全身状態の改善を認めており，治療反応や予後は良 sarcoidosis. J Thorac Imaging 2009; 24: 66-8. 好と考えられた．５）Marlow TJ, Krapiva PI, Schabel SI, et al. The“fairy ring”: a new radiographic finding in sarcoidosis. Chest 1999; 115: 275-6. 結論６）藤井雅人，井田雅章，榎本紀之，他．多発結節影が亜急性に進両側下葉優位の器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例を経験した．サルコイドーシスの肺病変は多彩であり，稀ではあるが器質化肺炎をきたす例もある．その際はときに鑑別に苦慮する場合があり，免疫染色や培養検査を駆使し，正確な診断をすることが重要である．器質化肺炎はサルコイドーシスの肺病変として生じうることを念頭に置く必要がある．今後，その発生機序や病態についてのさらなる検討が期待される．行しリング状陰影に変化したサルコイドーシスの１例．日呼吸会誌 2002; 40: 970-4. ７）Davison AG, Heard BE, McAllister WA, et al. Cryptogenic organizing pneumonitis. Q J Med 1983; 52: 382-94. ８）武村民子，江石義信．サルコイドーシス肺における結節性病変に関する病理学的検討．呼吸 1996; 15: 1027-32. ９）Negi M, Takemura T, Guzman J, et al. Localization of Propionibacterium acnes in granulomas supports a possible etiologic link between sarcoidosis and the bacterium. Mod Pathol 2012; 謝辞：PAC3抗体による免疫染色を施行していただいた東 110 日サ会誌 2013, 33（1） 25(9): 1284-97.