関節リウマチ診療における モバイル装置活用

Ⅲ 最新モバイル活用法
1.関節リウマチ診療における
モバイル装置活用
─ 診察室での Noblus の使用
/
瀬戸 洋平 東京女子医科大学八千代医療センターリウマチ・膠原病内科
東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター
関節リウマチにおける
超音波検査の有用性
注目されている。
に有用であることが報告されて以降 5),
RA の構造障害は,主に単純 X 線に
滑膜内の血流シグナル残存と構造障害 6),
より評価を行うが,RA の特徴である骨
あるいは臨床的再燃 7)との関連が示され
びらんの発症早期における検出感度は高
ており,US を用いた厳密な評価が実際
関節リウマチ(RA)の診療において,
くない。US は単純 X 線と比較し,高い
の診療においても患者の予後を左右する
早期の治療介入は有効性がより高く,
感度で骨びらんを検出することが可能で,
可能性が示唆されている 8)。
機能障害を可逆的に改善し,構造障害
発症早期の患者において,その違いはよ
を最小限に食い止めることが可能である
り顕著であることが報告されている 1)。
ことが明らかとなり,超音波検査(US)
,
また,US は身体所見よりも高い感度,
東京女子医科大学附属
膠原病リウマチ痛風
センターでの運用
MRI などの画像診断を用いた早期診断
再現性で,RA の主要病態である滑膜
の重要性が認識されるに至っている。ま
炎の検出を可能とすることが示されてい
た,生物学的製剤などの高い有効性を
る 2),3)。実臨床のコホート研究において
RA における滑膜炎の活動性評価につ
示す薬剤の導入により,関節炎を沈静
も,US で検出される手指・足趾関節の
いては,半定量法 9),定量法 10)による
化し,寛解維持により機能障害や構造
骨びらんを伴う滑膜炎所見は,早期関
関節ごと,あるいは複数の関節所見の和
障害を抑制することが現実的なゴールと
節炎に特異性の高い所見であることが証
を用いた sum score による報告が多くな
なり,各種臨床的指標を用いた寛解判
(図 1)
明されている 4)
。
され,その臨床的指標に対する非劣性
定よりさらに厳密な画像的寛解判定(画
さらに,RA の滑膜病変におけるパワー
ないし優位性が示されているが,検者間,
像的炎症所見の消失)の臨床的意義が
ドプラによる血流測定が,活動性評価
施設間,あるいは機器間の標準化が今
後の課題である。また,全身の関節を網
羅的に評価することは,非侵襲的であっ
ても簡便とは言い難く,反対に一定のプ
a
ロトコールで特定の関節領域に絞った
データ収集は,US の利点である触知困
難な残存滑膜炎の検出率を低減するこ
とにつながる。
これを踏まえて,東京女子医科大学
附属膠原病リウマチ痛風センターでは,
b
US 施行に習熟した医師による予約枠で
の系統的検査による診断,活動性評価
に加え,外来診察室での診察をリアルタ
イムに補完する,あるいは US ガイド下
M
図 1 RA 患者の第 5 中足基節関節外側縦断像
P
a:骨皮質不整( ▼)を伴う滑膜肥厚(*)を認める。
b:パワードプラ法にて,滑膜肥厚に一致した血流シグナル(↓)を認める。
M:中足骨,P:基節骨
穿刺に利用する目的で,主治医がベッ
ドサイドで実施する走査を併用して運用
している。以前より,検査室では日立ア
ロカ社製の「HI VISION Avius」を使
用しているが,連日 10 診以上,並列で
INNERVISION (29・3) 2014 57
a
b
図 2 外来診療室に導入した
超音波診断装置
a:日立アロカ社製 Noblus
b:診察室での使用風景
クレンジを中心としたパラメータを調整
した複数の画質設定があり,さらに,
RA の鑑別診断や重症度,進行度判定
に重要な結晶沈着や微細な骨変化を評
I
価する目的で,独自の設定もプリセット
図 3 股関節前方矢状断斜位像
A
FH
FN
2 画面表示を用いて全体像を
撮像。前方関節窩(*)に有意
な滑液貯留または滑膜肥厚を
認めない。
A:臼蓋,I:腸腰筋,FH:大
腿骨頭,FN:大腿骨頸部
している。後者の設定では,空間分解
能をただ向上させるのではなく,距離分
解能のパラメータである送受信周波数,
方位方向分解能である走査線密度をは
じめ,空間コンパウンドといったパラメー
タのバランスと,濃度分解能のパラメー
タであるダイナミックレンジ,グレイマッ
診療を行っている外来診察室に,新た
知困難な軽度の関節腫脹における非特
プ,γ カーブのバランス,組織の描写力
に同社の「Noblus」(図 2)を 4 台導入し
異的な滑液貯留と滑膜肥厚との鑑別,
を調整する HI REZ +,受信信号強調
た。外来用の装置選定に当たっては,
質的評価が最大限可能なように,B モー
といった多大なパラメータが調整されて
ハイエンド機器と同等の B モード画質,
ド画質設定の最適化を行い,さらに小
いる。装置の特性,性能を熟知したメー
パワードプラモードによる高感度の血流
関節と大関節の画像条件のプリセットを
カーの担当者による設定の提案,調整と,
検出能を有することを最優先条件とした。
設定している。
診療で得られた画像のフィードバックを
特に,パワードプラモードでの評価は,
小関節・大関節別のプリセットは,
繰り返すことによって,われわれが求め
ほかの領域と異なり,RA の診療におい
B モードの表示深度やフォーカス位置,
る画質,画像が実現されており,ソフト
て非常に特徴的かつ重視されるものであ
送信周波数の初期設定と,パワードプラ
面でのサポートの重要性も強調しておき
るため,US に関する専門的な知識,技
の PRF(pulse repetition frequency:
たい。
能を持たない主治医でも容易に判定可
繰り返し周波数)やフィルタを部位(深
これらにより,実際にベッドサイドで
能であることが求められた。これに加え,
さ)に合わせて設定している。
走査する医師が細かい調整を行うことな
省スペース,短い起動時間,バッテリー
また,B モードの画質には,空間分解
く,気軽に手にとりやすい環境を築くよ
使用により診察室間の移動が容易であ
能(距離 / 方位分解能)
,コントラスト
う努めており,加えて各種設定やデータ
ることなどを考慮した。
分解能,時間分解能が関与し,それぞ
の管理,操作パネルを日本語で表示す
れを調整するために複数のパラメータが
ることが可能であることも,使いやすさ
存在するが,目的に合わせて最適化した
に貢献している。
機器設定の最適化
画質設定を登録し,検査中に簡単に切
Noblus では,L 64 リニア型 18 - 5 MHz
り替えられる“PSS(patient scanning
プローブ 1 本のみを用いて,手指・足趾
selector)機能”を用いることで,より臨
Fine Flow と
Dual CFM モード
関節(図 1)から股関節(図 3)まで,表
床的なニーズに応じた検査を実施するこ
在および深部の一通りの関節を評価可
とが可能となっている。当院では,検者
Noblus には新しいカラードプラモード
能である。診察を補完する,すなわち触
の好みや見やすさに応じて,ダイナミッ
として“Fine Flow”が搭載されている。
58 INNERVISION (29・3) 2014
領域別超音波最新動向
特集
アプリ&プローブ,モバイル活用法
a
a
b
b
PP 2
PP 3
MC
R
S
図 4 RA 患者の手関節背側縦断像
図 5 RA 患者の近位指節間関節背側横断像
T
Dual CFM モード。軽度だが有意な滑膜肥厚(*)および血流シグナル(↓)
を認める。
PP:基節骨
表在血管のドプラ信号の影響を認める。
a:パワードプラ
b:‌Fine Flow
R:橈骨,S:舟状骨,T:小菱形骨,MC:中手骨
RA における滑膜血流評価では通常,パ
とに長けた超音波検査技師によるルーチ
ワードプラが使用されるが,正常血管の
ンの系統的検査の実施を検討している。
アーチファクトを除外する際などに,信
今後は,多施設間での機器設定,撮像
号の染み出しが少ない Fine Flow は有用
条件や評価方法の標準化が進むことが
である(図 4)。また,ベッドサイドでの
求められており,検者の技量に依存せず,
質的評価には必須ではないが,任意の範
より簡便に再現性のある画像が得られる
囲内でドプラ信号のピクセルを測定でき
アプリケーションの開発が期待される。
る定量的なバスキュラリティ計測機能を
備えており,将来性,拡張性の高い機能
を有する。そのほか,限られた診療時間
の中で検査を有効に実施するため,B モー
ドによる形態評価とドプラモードによる
血 流 評 価を同 時に行うことが可 能な
“Dual CFM モード”を頻用している。小
関節では上下,大関節では左右に分割表
示することにより,描出範囲を損なうこ
となく効率的な走査が可能である(図 5)。
今後の展望
外来診察室での US の運用は,若手
医師を中心に好評で,診療の質や診察
技術の向上,ならびに患者の病状理解
と治療内容の共有に貢献している。将
来的には,技術,検査の質を管理するこ
〈謝辞〉
当院における装置の設定につきご尽力くださり,
執筆に当たり技術的な内容をご教示いただいた
日立アロカメディカル(株)営業部の桒田 稔
氏,田中麻衣子氏に深謝いたします。
●参考文献
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