リウマチ性疾患における疲労について岡寛１、松本美富士２１聖マリアンナ医科大学難病治療研究センター副センター長２藤田保健衛生大学七栗サナトリウム内科教授 ◎要約各種のリウマチ性疾患（関節リウマチ：RA、線維筋痛症：FM、シエーグレン症候群：SS、）では、 80 ∼ 90% の高頻度に疲労が存在する。疲労はリウマチ性疾患の共通の主訴であり、各疾患における痛みやうつ症状、睡眠障害との関連が強く、互いに負のスパイラルを形成している。RA 治療には生物学的製剤治療、FM にはガバペンチンやプレガバリン、SS にはピロカルピン塩酸塩といった非常に有効な治療法が本邦でも明らかになってきている。各疾患において、これらの有効な治療法を速やかに導入することが疲労を回復させる鍵であると考えられる。 ◎目的と方法の疲労の改善度を早期 RA と長期罹患 RA で比 Pub Med や医中誌などを参考として、各種リ較検討したところ、対照（プラセボ）群と比較ウマチ性疾患（RA、FM、SS）のおける疲労のして長期罹患 RA の疲労感スコアの改善が明ら出現頻度と疲労と相関する症状を明らかにし、そかであったという報告がある２）（図１）。このの対処法を自験例も含めながら提案する。報告では、早期 RA において、対照群のメソトレキサート治療群でも疲労感スコアが改善して ◎結果おり、早期の治療導入が生物学的製剤のみなら１．RA についてず必要であることが示唆されている。 ① RA は、本邦で 70 ∼ 80 万人の患者が存在する頻度が高いリウマチ性疾患である。 ② RA における全身倦怠感の頻度は約 80% であり、他の全身症状である貧血や体重減少などを伴っていることが多い１）。 ③近年生物学的製剤の登場により、リウマチの予 ④他の生物学的製剤であるアバタセプトの反応性は、痛みや疲労という身体的評価項目が精神的評価項目よりも反応性が高かった３）。 ⑤ RA においては、疲労と痛みおよび疲労とうつ状態が強い相関を持っており、疲労と疾患活動性はむしろ低い相関であった（図２）。後は飛躍的に改善したが、生物学的製剤の１つであるエタネルセプトで 48 週間治療した RA ２．線維筋痛症について ①線維筋痛症は、全国疫学調査の結果では、200 万人の患者が存在し、その中（N ＝ 257）で疲図１ 22 図２ RA における負のスパイラル労は、90.9% と非常に高率であり、全身痛の４） 91.7% に近い数値であった（表１）。 ②線維筋痛症患者（N ＝ 151）の実態調査におて、本邦における診療ガイドラインでは、ガバペンチン、プレガバリンという抗痙攣薬がアンカードラッグとして考えられている５）。いて、関節リウマチの疾患活動性のスコアである DAS（Disease activity score）28 値３．シェーグレン症候群（SS）についてでは、中等度 ∼ 高度の疾患活動性に匹敵し ① SS は、30 ∼ 60 万人以上が罹患する代表的なた。日常生活動作性の指標（MHAQ: Modified リウマチ性疾患である。 health assessment questionnaire）では、中 ② SS における疲労の原因は、炎症のよるもの、等度の障害であり、Zung depression scale 唾液減少や萎縮性胃炎による栄養の吸収障害、では、中等度のうつ状態であった。さらに抑うつ気分などの精神症状があいまって出現 Performance Status of Fatigue が 6.0 ± 2.4 でしている。あり unrecovered, recovered の順に多かった（図３）。 ③ SS 患者会の SS 100 人の訴えでは、主訴である口が渇く（90%）の次に疲れ易い（82%）であり、 ③線維筋痛症の主訴は痛みであるが、痛みと疲労、痛みと睡眠障害が強い相関があり、痛みとうつ状態がやや弱い相関があった。線維筋痛症において、痛み、疲労、睡眠障害は互いに作用しあって、負のスパイラルを形成している（図４）。 ④線維筋痛症の痛みをコントロールする薬剤とし表１本邦繊維筋痛症患者の臨床症状涙がでない（74%）よりもむしろ高頻度であった（図５）。 ④ SS では、主訴である乾燥症状と疲労の相関が高く、負のスパイラルを形成している（図６）。 ⑤ SS の治療においてピロカロピン塩酸塩（サラジェンⓇ）は、口腔乾燥のみならず、ドライアイ、ドライスキンにも有効であり６）、早期の診断と治療が望まれる。図４ FM における負のスパイラル図３本邦繊維筋痛症患者の実態 n=151, 50.1 10.1（12-81）y. o., F: M=8：1 図５ SS 患者 100 人の訴え（SS 患者会資料） 23 ２.．Moreland W, Genovese MC, Sato R et al. Effect of Etanercept on Fatigue in Patients With Recent or Established Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism. 2006; 55 (2): 287 293 ３．Wells G, Maxwell TL, et al. Responsiveness of patient reported outcomes including 図６ SS における負のスパイラル fatigue, sleep quality, activity limitation, and quality of life following treatment with ◎まとめ abatacept for rheumatoid arthritis Ⅰ．リウマチ性疾患（RA，FM，SS）では、80 ∼ 90% の高頻度に疲労が存在する。 Ⅱ．疲労は痛みやうつ状態との関連が強く、負のスパイラルを形成している。 Ⅲ．各疾患に有効な治療法を速やかに導入することが、疲労の回復も可能にする。 2008 67: 260 265 ４．松本美富士．第３章疫学．病態（１）線維筋痛症の疫学線維筋痛症ハンドブック西岡久寿樹編．日本医事新報社東京 2007： 56 69．５．岡寛．５章２．薬物療法（a）神経因性疼痛改善薬と随伴症状、合併症に対する治療関連用語解説 60 64，線維筋痛症診療ガイドライン . 日本 ①生物学的製剤リウマチ財団発行東京 2010：60 64．生物が産生した蛋白質を利用し、最新のバイオ６．岡寛，西岡久寿樹．シェーグレン症候群のテクノロジーを駆使して開発された製剤。本邦乾燥症状に対する塩酸ピロカルピン（サラにおいて、関節リウマチの治療薬としては、３ジェン）の効果，第 53 回日本リウマチ学会つの TNF α阻害剤と１つの IL ６受容体拮総会・学術集会抄録集，2009（４）：350．抗薬の合計４つが認可されている。 ②ガバペンチン（ガバペン ®）電位依存性カルシウムチャンネルのα 2 δサブユニットに結合し、カルシウムの流入を抑制し、興奮性神経伝達物質の遊離を抑制する。抗てんかん薬であるが、線維筋痛症を始めとする慢性疼痛症に使用されている。 ③ピロカルピン塩酸塩（サラジェン ®）唾液腺細胞のムスカリン性アセチルコリン受容体（M３）に作用し、シェーグレン症候群の口腔乾燥症状に有効であるが、諸外国では、ドライアイにも効能を持っている。経験的には、ドライスキンにも有効である。参考文献１．L. C. Pollard, E. H. Choy, J. Gonzalez, et al. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity. Rheumatology. 2006; 45: 885 889 24