平成 22 年 7 月 16 日挾間副会長より「関節痛を起こす疾患には」 ①感染性関節炎、②変形性関節症、③結晶性関節炎、④自己免疫疾患：関節リウマチ、 SLE、 ⑤血清反応陰性関節炎がある。 ①感染性関節炎：まず感染症を否定する必要がある。 ⅰ)細菌性関節炎：突然発症。単関節炎のことが多いが、 a)非淋菌性：単に化膿性関節炎ともいわれるが、診断・治療が適切に行われた場合でも非可逆的な関節破壊が起こることがあり、最初に否定すべき疾患。 b)淋菌性：性行為後の尿道分泌物などの症状が聴取できれば疑える。移動性多発関節炎・皮膚病変・腱滑膜炎の三徴をきたすものと、非対称性単関節炎・多関節炎で発症するものがある。腱滑膜炎は手関節・足関節・手指小関節を侵し、強い疼痛を伴う。 ⅱ)結核性関節炎：肺結核の既往がなくても考慮すべき。骨関節結核としては、脊椎カリエスが最も多く、関節結核は少ないが、股関節の慢性単関節炎をみたらまず考える。はっきりした倦怠感・微熱をきたさないことも多く、初期には原因不明の疼痛とされる。WBC は正常値を示すこともまれでない。血沈値は中等度亢進が多く 50mm/h 程度とされる。100mm/h 以上の亢進では一般細菌によるものや混合感染を考える。CT は骨破壊像の検出に優れる。 ⅲ)ウイルス性関節炎：肝炎、ヒトパルボウイルス B19、風疹ウイルス、HIV 感染肝機能検査、HBs-Ag、HCV-Ab、HPV IgM 抗体、HIV 抗体、HIV-RNA 定量などで検査。ヒトパルボウイルス B19 は小児ではりんご病で有名だが、成人では急性の関節リウマチ様多発関節炎を引き起こすことがある。発熱は比較的まれで、約 15％に顔面紅斑がみられる。 ②変形性関節症：最も多く見られる関節疾患で老化と考えてよい。加齢により軟骨が磨耗、変形し、反応性に骨新生と関節周囲の軟部組織が増生する疾患。高齢女性の膝、股関節に多く、Xp 上、関節裂隙の狭小化、軟骨下骨の硬化像、骨棘の形成が特徴的。指では DIP に生じやすくヘベーデン結節と呼ばれる。休息により症状軽減するため、朝のこわばりはない。触診では骨ばった硬さがあり、関節リウマチで見られる弾力性のある腫脹とは異なる。根本治療は存在しないが、ヒアルロン酸の関節注射が有効なことがある。（症例）75 歳女性。数年前より左膝痛を自覚。とくに立ち上がりや長時間歩行時に関節痛が増強し、安静で改善していたが、1 年間で次第に疼痛が増強し、左膝関節が腫脹してきた。→左膝関節腫脹があり関節液貯留。血液検査では炎症所見はみられず。膝関節 Xp では両膝の関節裂隙の狭小化に加え、軟骨下骨の硬化像、骨棘がみられた。 ③結晶性関節炎 ⅰ)痛風中年以降の高尿酸血症のある男性に好発する急性の単関節炎。好発部位は母趾の付け根や中足趾節間関節で、発赤は関節部位を越えて広がり、通常は 1-2 週間で自然消退する。確定診断は、関節液中の尿酸塩の結晶を証明すること。発作時の尿酸値は正常のことも多い。予防としては内服薬で尿酸値を調整し、発作時には NSAIDS やコルヒチンを投与する。尿酸値を下げるには減量が有効。（症例）56 歳男性。BMI 35 の肥満があり、メタボによるデータ異常のため通院中。最近残業が続きストレスが多く、昨夜は宴会があった。起床後に右足の第 1MTP 関節内側の激痛が出現し、歩くことができなくなった。第 1MTP 関節内側は発赤・腫脹・熱感・圧痛著明。血液検査では WBC 9600↑、CRP 3.5↑、UA 7.5 で、軽度の炎症所見を認めるも尿酸値は正常範囲であった。 ⅱ)塩基性リン酸カルシウム結晶沈着症塩基性リン酸カルシウム”（BCP）という用語は“アパタイト”よりもはるかに正確である。この結晶が、変性した軟骨や腱に沈着して発症する。結晶が沈殿するためには軟骨変性が重要であるため、60-80 歳の高齢者での発生が多い。発作のないときには、通常の変形性関節症のような病像をとる。痛みの起こりやすい部位は膝関節が最も多く、ついで手、足、股、肘関節など。発作は 1～数箇所の関節炎が突然出現し自然に軽快するが、痛風より痛みは軽度。Ca 結晶塩の沈着は Xp で軟骨部の点状、綿状陰影としてみられる。（症例 1：偽痛風）75 歳女性。突然左首，左肩，左背中に疼痛出現。痛みは翌日にさらに強くなり着替え，寝返りもできなくなったため３日目に外来受診。発熱なく、皮疹もない。左後頚部筋肉には強い圧痛あり。CRP 2.5mg/dl↑、血沈 47mm/h↑。頸部 CT では環椎横靱帯に淡い部分を含む石灰化がみられた。／これは一般的でない症例報告です。（症例 2：石灰沈着性肩関節周囲炎）47 歳男性。3 日前から右肩がずきずき痛み、夜間に痛みのため目覚めるとのことで受診。肩関節から腕全体にかけてほとんど動かせず、肩関節前面の一箇所に著明な圧痛を認める。Xp では圧痛点に一致した部位の腱上に石灰の沈着を認めた。／石灰沈着部(圧痛部)へのステロイド注入が有効。 ⅲ)シュウ酸カルシウム結晶沈着症シュウ酸カルシウム結晶沈着は，血液透析や腹膜透析を受けている高窒素血症の患者で，特にシュウ酸塩に代謝されるアスコルビン酸（ビタミンＣ）の治療を受けた患者に最も多く生じる。 ④自己免疫疾患 ⅰ)関節リウマチ：中年女性に多い慢性多発性関節炎で、発症率は人口の 1％弱。全身の関節が障害されるが、朝のこわばりがあり、持続性に手指の MCP 関節、PIP 関節を中心とした対称性の関節痛、腫脹が認められる。触診では、圧痛、弾力性のある滑膜が触れる。関節炎が慢性化すると関節破壊が生じる。最近では抗 CCP 抗体が測定可能となり、関節破壊前に診断がつくようになった。MTX(ﾘｳﾏﾄﾚｯｸｽ)や、近年では TNF-α阻害薬(ｲﾝﾌﾘｷｼﾏﾌﾞ)などの生物学的製剤に使用により関節破壊の進行を回避し、寛解を目指せるようになった。（症例）54 歳女性。6 ヶ月前より、手指の朝のこわばり、足底部の不快感を自覚するようになった。3 ヶ月前より、右第 2 指の PIP 関節の疼痛が出現し、さらに左第 2,3 指、左右の手関節の疼痛とともに、紡錘状の関節腫脹を伴うようになった。微熱が出現し、日によって関節症状の変動がみられ、朝のこわばりは 2 時間を越えることが多くなった。 →圧痛を伴う左右対称性の関節腫脹はあるが、Xp 上、明らかな関節破壊所見はみられなかった。血液検査では CRP 2.1mg/dl↑、血沈 35mm/h↑、リウマトイド因子(+)、抗 CCP 抗体(+) であった。 ⅱ)SLE（全身性エリテマトーデス）（症例）36 歳女性。海水浴後、顔面と頚部に赤い皮疹、および手指の関節痛と微熱を認めた。皮疹は改善傾向にあったが、微熱が続き全身倦怠感に加え脱毛も出現し、関節痛が増強してきた。WBC 2800/mm3↓、RBD 460 万、血小板 12 万/mm3、血清補体価↓、尿蛋白(+)、抗核抗体(+)、抗 ds-DNA 抗体(+)。 ⑤血清反応陰性関節炎血清反応陰性関節炎（seronegative arthritis）は、亜急性に関節炎を発症し、関節内に菌が認められず（化膿性関節炎ではなく）、その上リウマトイド因子が陰性である疾患群のこと。欧米人の患者では共通の遺伝的背景（HLA-B27）をもつことが多い。また関節の中でも脊椎に特徴的に関節炎をおこしやすい。確定診断といえるものはなく、診断は困難である。反応性関節炎と呼ばれることもあるが、これはより狭義の病名にも使われるのであまり適切ではない。代表疾患 ⅰ)強直性脊椎炎 (Ankylosing spondylosis; AS) 股関節、仙腸関節、肩関節、膝関節などの体幹に近い大関節が侵されることが多く、骨性強直になりやすい。一般的に男性では脊椎症状が、女性では関節症状が前面に出ることが多い。 ⅱ)反応性関節炎 (Reactive arthritis; ReA) 以前はライター症候群と呼ばれ、結膜炎、非淋菌性尿道炎(腸炎)、関節炎を主症状とする疾患で、尿道炎や腸炎に続発する無菌性関節炎でHLA-B27陽性である。感染のエピソード後2 ‐4週後に膝、足関節に発症することが多い。AS様の仙腸関節炎や、時に多発関節炎をきたす。 a)腸炎（赤痢菌、サルモネラ、エルシニア、キャンピロバクターなど）後のもの b)尿道炎（クラミジア・トラコマティスなど）後のもの ⅲ)乾癬性関節炎（関節症性乾癬、Psoriatic arthritis）指のDIP関節に好発するのが特徴で、爪の変形を伴うこともある。脊椎炎を伴うものは HLA-B27と関連があるといわれている。 ⅳ)腸疾患性関節炎 (Enteropathic arthritis) 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）に伴うもの。大関節に多く発生し、移動性で数週間で消退し後遺症を残すことはまれ。末梢関節炎型と脊椎炎型があり、脊椎炎型では HLA-B27と関連があるといわれている。