● 集中治療室の入門テキスト ● この本は，後期研修を含む期間中に，集中治療室で研修を受ける医師を主な対象として企画しました．医学生の高学年や，ICU の管理を担当する麻酔科医の先生，しばらく離れていて今後また集中治療室で臨床に携わることになった先生にも役立つようになっています内容は多岐にわたりますが，集中治療室で日常行われていることばかりを，日々第一線の集中治療室で治療に当たっている先生方にお願いして，外してはいけない基本事項，現場で重要な医学知識や，日常的に研修医からよく出る質問をまとめてもらい，一冊のテキストにしました． ● 読んだら今夜の当直から早速応用を ● 各項目ともベーシックなものばかりです．読み切り形式にはなっていますが，できれば１つの項目は一気に読み切ってもらった方が後で役立つと思います．患者さんが来たら早速その項目をその日のうちに読んで知識を集積し，明日のカンファレンスで，いや今夜の当直からすぐ応用してください．ただしこの本だけで終わることなく，さらなる専門知識や技術を身につけるための時間を惜しまないようにお願いします．症例検討編では，実際の現場で起こりそうなシチュエーションにして，その時その場で経験のある臨床医がどう判断しどう対処したかを時間を追って紹介しています．みなさんも一緒に考え，その中で新たな発見があれば幸いです． ● 基本をおさえて経験を積もう ● この本はほぼ入門書といえます．現場の先生方の経験を凝縮して，みなさんが失敗する前に紹介したものと思ってもらってもいいくらいです．この本では，できるだけ広範囲の重症患者管理に触れていますが，代謝性疾患や神経内科疾患などの重要な部分が誌面の関係で割愛されています．基本的なところをこの本で学んだ後に，必ず時間をつくりほかの成書にあたって知識を深めてください．この本はすぐ役立ち，すぐその次に進めるための導入本です．サクサク読んで日々の診療の支えとなっている間にあなた自身の経験と技能，知識を増やして，あなたが重症患者治療に当たり，決して臆することなく立ち向かえるようになってください．さらに進んで，先生方が少しでも集中治療に興味を持って，もう少し本格的に集中治療に従事してみようかな，なんて思ってもらえれば，この本を書いたものとしては瓢箪から駒，してやったりというところです．＜三宅康史＞ 34 手技人工呼吸はICU入室者に全例行うべきですか？抗重菌症薬感染症・人工呼吸にはメリットとデメリットがあります．目的を明確にして得失を考えて実施するべきです 1 人工呼吸のメリット 2 人工呼吸のデメリットすでにガス交換ができていないか，あるいは今後一方失うものもあります．機械的人工呼吸は気道予想される場合に早期に手助けをすることによって内に陽圧をかけている間だけ効果がある，いわば対メリットが得られます．すなわち① 動脈血の酸素化，処療法であり一時しのぎに過ぎません．それだけで ② CO2の除去，そして③ 患者さんの呼吸仕事量のなく気道内陽圧換気は肺胞構築を壊すように働く場軽減です．これらは呼吸機能に対する直接的な利益合がありますし，気管挿管がかえって肺炎（VAP：ですが，これらを介して他の臓器への悪影響を防止 ventilator-associated pneumonia）の原因になったりします（するという間接的な効果もあります． Q 0 1 「気管挿管の適応は？」，．人工呼吸には気道内陽圧 Q13「ICUでの真菌感染症」）に伴うデメリットと気管挿管に伴うデメリットがあることを強く認識しなければなりません．肺気量・肺酸素化の調節能働きかけ Pmus ＋ Pvent＋PEEP 困難さの定数エラスタンスレジスタンス換気力学過程 3 人工呼吸は目的を明確にしたがって，何を目的にして人工呼吸を実施するかを明確に認識する必要があります．結果を得る肺胞の大きさを保つ肺胞換気量を確保するガス交換過程肺血流 SaO2↑ 換気の補助能図に呼吸の階層性を示しました．呼吸筋Pmusの働きで，患者肺胸郭のエラスタンス（硬さ），レジスタンス（気道抵抗）に打ち勝って肺胞の大きさや肺胞換気量を得ます．ここまでが換気力学過程であり，重急症性不心整不脈全・電急解性質腎異不常全・人呼工吸呼不吸全器・頭蓋蘇内生圧後・脳脳梗症塞・血糖異常これが肺血流を介して動脈血の酸素化とCO 2の除去を行うわけです．エラスタンスやレジスタンスは人工呼吸では直せません．患者の呼吸筋Pmusがこれら PaCO2↓ に対抗できないときに，Pvent（吸気相陽圧）や PEEP（呼気相陽圧）を付け加えるのが人工呼吸です．栄輸養液管・理図◆人工呼吸の階層性腹部救急メリットが上回る患者さんに対して，目的を明確にして実施します 1）Marino, P.L.：人工呼吸．「The ICU Book 第３版」（Marino, P.L.），393–454，メディカルサイエンスインターナショナル，2008 ＜繁田正毅＞知識・対処編脳鎮死静判・定鎮痛・ 63 症例腰椎穿刺が必要な患者 A 症例： 72歳主訴：意識障害現症：３日前から発熱と咳を認めた．本日，朝から傾眠傾向が続いていたが，女性 1 腰椎穿刺するとき，どのようなことに注意が必要でしょうか？ 1 腰椎穿刺の意義既往歴・入院歴など 61歳：糖尿病腰椎穿刺は脊椎麻酔だけでなく，くも膜下出血の有無の確認，感染症や中枢神経疾患の診断・治療に不可欠な手技です（表）．脳圧亢進患者に対して腰椎穿刺を施行することは脳ヘルニアを生じる危険性があるため禁忌です．嘔吐頻回となり意識障害を認めたため救急隊要請となった．入院後経過：救急隊病着時，意識レベル 200/JCS，瞳孔 3/3 ＋/＋，血圧 105/70 mmHg，体温 40.1℃，脈拍 120/分，SpO2 96％（room air）であった．頭部CTを外観 CRP 10.2 mg/dLと炎症反応の上昇を認めた．項部硬直を呈しており髄膜炎が疑われたため腰椎穿刺を施行した．髄液は混濁（図１）しており， 3 細胞数 7,100/mm ，糖定量 20 mg/dLと細菌性髄膜炎の所見を認めた．ウイルス結核真菌悪性腫瘍混濁 clear 日光微塵日光微塵 clear 圧（mmH2O）高度上昇（＞400）細胞（/mm3 ） 25〜10,000 （多核白血球）施行したが，異常所見は認められなかった．血液ガス分析，胸部X線や心電図でも特に異常は認められなかった．血液検査にてWBC 15,000/μL，細菌タンパク（ mg/dL） 50〜1,500 糖（mg/dL）低下（20以下）上昇（200〜600）上昇（150〜500） 10〜400 （単核球） 25〜500 （単核球） 10〜500 （単核球） 10〜300 （単核球，腫瘍細胞）正常から軽度増加正常上昇（200〜300）増加（500以下）低下（20〜40）増加（500以下）低下（20〜40） 40以下低下（０〜30）抗体価上昇結核菌検出 ADA上昇墨汁染色真菌培養同定細胞診で悪性細胞グラム染色細菌培養特記事項上昇（200〜600）表◆髄液所見 2 腰椎穿刺の実際手技抗重菌症薬感染症・重急症性不心整不脈全・電急解性質腎異不常全・人呼工吸呼不吸全器・頭蓋蘇内生圧後・脳脳梗症塞・体位は患者を側臥位とし，背面をベッドに垂直にしてできるだけ穿刺部を突き出すような形で体を丸くします．穿刺部位の決定には左右腸骨稜の最上端を結んだJacoby線が用いられ，第４腰椎の棘突起とほぼ一致血糖異常します（図２）．局所麻酔後，穿刺針を垂直または少し頭側に向けて刺入します．硬膜を貫く感じがあったところで内筒を抜きます．初圧測定後に髄液を採取し，終圧を測定し穿刺針を抜去します．圧の正常値は70〜図1◆混濁した髄液 180 mmH 2Oですが，200 mmH 2O以上に上昇するときは頭蓋内圧亢進症と考えられます．来院後の経過髄液の細菌塗抹検査よりグラム陽性球菌が検出された．日本神経感染症学会による細菌性髄膜炎の診療ガイドラインに従ってカルバペネム系抗生剤の投与を施行した．第２病日には図2◆Jacoby線左右腸骨稜の最上端を結んだJacoby線は第4腰椎の棘突起とほぼ一致する．頭蓋内圧の亢進，出血傾向の有無，穿刺部付近に感染がないか注意します腹部救急解熱傾向を示し，血液検査でも炎症反応が低下した．第３病日には意識レベル改善し，指示動作が入るまでに至った．第７病日に髄膜炎の起炎菌は肺炎球菌と判明した． 136 ICUでの病態管理と急変時に役立つ Q&A 改訂第2版この症例をもとに次ページからの Q1を自分で診断するつもりで解いてみよう！頭蓋内圧の亢進，出血傾向，穿刺部付近に感染がある患者には腰椎穿刺は禁忌です 1）林峰栄，氏家良人：腰椎穿刺. 救急医学 27：1235–1237, 2003 2）福田充宏，熊田恵介：リコールの検査．救急医学 25：1236–1242, 2001 3）「細菌性髄膜炎の診療ガイドライン」（細菌性髄膜炎の診療ガイドライン作成委員会編）．医学書院，2007 ＜早野大輔＞症例検討編栄輸養液管・理 137 脳鎮死静判・定鎮痛・