高次脳機能障害教室 小児の高次脳機能障害 福井県高次脳機能障害支援センター 平成 23 年 3 月 10 日 高次脳機能障害教室 ■ 日 時：毎月第 2 木曜日 今後の予定 *教 室 13：30～14：30 *交流会 14：30～15：30（変更になることがあります） ■ 場 所：福井総合クリニック 6 階小会議室 ■ 参加費：無料 ■ 申込み：下記申込み先にご連絡ください 開催日 4月 5 月 12 日 平 成 23 年 平 成 24 年 内容（予定） お休み 高次脳機能障害の原因疾患～脳卒中と外傷性脳損傷を中心に～ 6月9日 高次脳機能障害の基礎知識～用語の解説～ 7 月 14 日 高次脳機能障害のリハビリテーション～介入編～ 8 月 11 日 高次脳機能障害のリハビリテーション～入院生活を支える編～ 9月8日 高次脳機能障害のリハビリテーション～集団リハビリテーション編～ 10 月 13 日 高次脳機能障害～家族にできること 11 月 10 日 高次脳機能障害～暮らしに役立つアイテム 12 月 8 日 高次脳機能障害～仕事探し、みんなはどうしているの？ １月 12 日 高次脳機能障害～当事者からのメッセージ 2月9日 福井県脳外傷友の会「福笑井」（高次脳機能障害者と家族の会）活動の紹介 3月8日 高次脳機能障害～障害者手帳・障害年金、私は申請できるの？ 【問合せ・申込み】 福井県高次脳機能障害支援センター支援コーディネーター 〒910-0067 電話 木田裕子 福井県福井市新田塚 1-42-1 福井総合クリニック内 0776-21-1300（内線 5934） FAX 0776-25-8264 Mail [email protected] 小児の高次脳機能障害 福井県高次脳機能障害支援センター 福井総合クリニック リハビリテーション科 富田 浩生 高次脳機能障害の診断基準 Ⅲ.除外項目 1.脳の器質的病変に基づく認知障害のうち、身体障 害として認定可能である症状を有するが、主要症 状を欠く者は除外する。 2.診断にあたり、受傷または発症以前から有する症 状と検査所見は除外する。 3.先天性疾患、周産期における脳損傷、発達障害、 進行性疾患を原因とする者は除外する。 1 高次脳機能障害の診断 【診断のポイント】 ①病歴を聞き取る 日常生活や学校生活の様子を尋ねる ②検査に頼りすぎない 子供では行える検査が尐なく、協力が得られにくい ③医療的検査 脳画像検査（MRI、CT）、脳波、脳血流検査など 小児の診断は成人よりも難しい 小児の死亡原因 0歳 1～4歳 1位 先天奇形・変形及び染色体異常 不慮の事故 2位 周産期に特異的な呼吸障害等 3位 5～9歳 10～14歳 不慮の事故 不慮の事故 先天奇形・変形及 び染色体異常 悪性新生物 悪性新生物 乳幼児突然死症候群 悪性新生物 先天奇形・変形及 び染色体異常 心疾患 4位 不慮の事故 肺炎 心疾患 自殺 5位 胎児及び新生児の出血性障害 など 心疾患 その他の新生物 肺炎 6位 心疾患 その他の新生物 他殺 その他の新生物 2 小児の高次脳機能障害の症状 認知障害 ○記憶障害 ○注意障害 ○遂行機能障害 ○病識欠落 ○半側空間無視 ○失語・失認・失行 ●全般的知的機能の低下 ●学習障害的 ●疲れやすい 社会的行動障害 ○依存性・退行 ○感情コントロール低下 ○対人技能拙劣 ○固執性 ○意欲・発動性の低下 ○抑うつ ○感情失禁 ●常識がない ○＝モデル事業の診断基準に記載 ●＝実際に小児によく見られる症状 高次脳機能障害の内訳 モデル事業結果 千葉リハ小児調査結果（35名分) 病識欠落 感情コントロール低下 固執性 意識・発動性の低下 依存性・退行 対人拙劣 遂行機能障害 半側空間無視 注意障害 記憶障害 0 20 40 60 80 100 3 小児の高次脳機能障害の特徴 ①発達に伴い症状が変化する ②脳の可塑性があるために症状の改善がある ③原因疾患により、特徴的な症状がある ④検査方法が限られている ⑤日常生活や学校生活からの情報が有力 ⑥就学するまで障害が目立たないことが多い ⑦環境により症状が変化する ⑧二次障害の予防が欠かせない 小児の 高次脳機能障害の評価 4 評価 高次脳機能検査を行う前に・・・ 全般的な発達検査・知能検査 - 遠城寺式・乳幼児分析発達検査、新版K式発達検査、 田中ビネー知能検査V、WISC-Ⅲ、WPPSI知能検査 等 言語能力検査 - 絵画語彙発達検査、ITPA言語学習能力診断検査 等 視力・聴力検査 上記のような検査が必要 評価のコツ 受傷・発症前の生活歴、知的レベル、行動特性 はどうだったか 家族、教師などからの情報が大切 日常生活や学校生活から得られる情報から症状を把握 評価の方法 行動観察による評価 神経心理学的検査による評価 課題を用いた評価 高次脳機能障害の治療の 第1歩は正しい評価をすること 5 小児の神経心理学的検査 測定する能力 検査名 WISC-Ⅲ知能検査 K-ABC心理・教育アセスメントバッテリー 知的機能 コース立方体組み合わせテスト 前頭葉機能 前頭葉機能検査（FAB） トレイルメーキングテスト（TMT） 注意 フロスティッグ視知覚発達検査 小児の標準値 ○ ○ ○ ○ 一部○ ○ PASAT × 三宅式記銘力検査 × 小児の評価の難しさと特徴 ①標準化されている検査が尐ない 記憶障害 ②評価時点で検査が正常域でも、将 来的に正常域を示すとは限らない 意欲障害 注意障害 遂行機能障害 社会的行動障害 etc ③反対に評価時点で障害域であるこ とが、高次脳機能障害なのか発達 の個人差なのか判断しにくい 6 小児の リハビリテーション リハビリを行うにあたって 高次脳機能障害だけに注目しない 発達全体をみていく事が大切 専門スタッフの支援だけがリハビリではない 基本的な生活習慣、コミュニケーション能力の獲得、 遊びや学習など毎日の生活がリハビリテーション 劣等感や自信喪失からくる二次障害の予防 家族だけでなく、本人と家族を取り巻く多くの支 援者との関わり、環境の調整が重要 7 目標の設定 小児の社会復帰は「学校」 本人、家族、教師等との話し合いを通じて設定 1．短期目標 本人に分かりやすい具体的で現実的な目標 例）メモ帳をつけてその日のスケジュールを把握する 2．長期目標 将来的な目標 例）前籍の小学校に復学し、友人と一緒の中学校に行く 訓練を行う際の考え方 ①認知障害の改善 種々の課題を行う。小児ではある程度の改善が期待できる が、必ずしも改善が得られるとは限らない ②障害についての理解を深める 本人、家族、教師等が障害の理解を高めることにより、代償 手段の活用や環境調整が行いやすくなる ③代償手段の利用 改善しない認知障害に対し、代償手段を獲得することが日常 生活・学習の助けになる ④環境の調整 本人が混乱しにくいように環境調整することが大切 手がかりの提示、行動のパターン化など「環境の構造化」 8 高次脳機能障害に どのように対応するの？ 対応の基本 【対応する基本の姿勢】 ①安心できる人間関係を作る 親、先生、友達の理解が一番の環境 ②児童や生徒の状態・思いをよく受け止める ③関わり方の3つの要素 表情・・・明るく、穏やかに 声の調子・・・はっきり、ゆっくりと 声かけ・・・短く、分かりやすく 9 対応の基本 【こんなことに気をつけて・・・】 ①「禁止命令」より「おすすめ」を 「～してはいけない」より「～しましょう」 ②あいまいよりも選択を 「何にする？」より「○○と△△のどっちがいい？」 ③失敗しそうなことは勧めない ④焦らず、ゆったりと時間を組む ⑤対応する私たちが穏やかな気持ちで 対応する時のポイント 親も子供も混乱している事を忘れないで ショック、否認、悲しみ・怒りといった感情の中にいる 一人一人障害内容が違うことを忘れないで 年齢によって症状や生じる問題が異なる 幼児期：幼稚園での生活に適応できているか 自分を認識し、遊びを楽しめているか 小学生：学校生活を順調に送れているか 友人とうまく付きあえているか 中高生：思春期の成長が認められるか 自分で決めることができるか 将来について考えているか 10 家族支援の流れ 後天性障害の発生 家族の心理状態 支援状況 医師・リハスタッフ（特に臨床心理士） による支援 急激なショック 健常時への思い入れ 時間の 流れ リハスタッフ（特に院内学級教師・ ケースワーカー）による支援 予後予測の難しさ 補装具・設備の改善 予後に対する期待・不安 患者家族同士の関わり・家族会 訪問指導 障害の受容 それぞれの障害への 具体的な対応 11 記憶障害 ①記憶障害への理解と心理的支援 ②障害された記憶機能を改善させる方法 反復訓練（例：文章を覚えて質問に答える、神経衰 弱 など）、PQRST法、誤りのない学習 など ③環境調整：「記憶する」負担を減らす 例：引き出しにラベルを貼る、教室やトイレに目印 ④外的補助手段の活用 例：メモ帳やノートの使い方を身につける アラームやスケジュール帳の活用 記憶障害 ⑤学習する時のコツ 学習段階を細分化する 課題の達成に必要な手がかりをたくさん提供する 例：濁音・半濁音の字を想起するために「てんてん付く？付かない？」と 問いかける 手がかりの量を段階的に減らしていく ⑥授業を進める時のコツ 環境調整 例：教室の位置を配慮、要所に目印、手順を文字や絵、写真などで示す 学習課題を工夫する 例：作業にあたっては手順を書いたり、言葉で指示する 一区切りごとに理解を確認して進む 長い文章を読む時にはメモを残す 12 注意障害 ①注意障害への理解と心理的支援 ②覚醒水準を上げる よく眠り、充分な休息を取る 部屋を明るくし、絵やカレンダーを貼る ③直接刺激法 抹消課題、迷路、クロスワードなどの机上課題 注意しないと失敗する運動訓練 ④行動療法の技法を取り入れた訓練 「○○した時は必ず××をする」 例：「ミスをした時は必ず深呼吸をする」 など 注意障害 ⑤注意が向きやすくなる手段を取り入れる 名前を呼ぶ、肩を叩くなど、注意を引きつけてから 指示を与える 指示は簡潔にする 動作や絵などの非言語性の指示も用いる 重要なところにマーカーで色をつける 一度に1つのことをする 必要なものだけ机の上に置く 学習時に「ついたて」を用いる テスト用紙は余白を多くする 13 遂行機能障害 ①遂行機能への理解と心理的支援 ②自己教授法：手順などを言語化し、行動を調整 行動の開始時に「○○をします」、「○×△の順番で 行います」など声に出し、確認しながら行動する ③外的補助手段を活用する 例1：スケジュールノートの活用 行動を時間で枠づける。終了したらチェックする。 例2：手順のマニュアル化 実生活上で困難な行動を確認し、 マニュアル化して用意しておく 遂行機能障害 ④小児に自信をつけさせる 失敗しないような方法を取り入れる 成功体験をさせて自信をつけさせる 得意な家事や学習をまかせる ⑤授業を進める時のコツ 予習、復習用のプリントコピーを利用する。授業の 時は聞くことに集中させる 黒板の字をすぐに消さない 「予習⇒授業⇒復習」を大事にする できたことを褒めて達成感をもたせる 14 感情コントロール低下 ①感情コントロール低下への理解と心理的支援 ②問題行動の分析を繰り返し、原因となる行動パ ターン（先行刺激）を見つけ出す ③先行刺激の引き金を避ける ④環境を整える 対応方法を統一して、混乱を減らす 新しい学習は前もって説明し準備する余裕を与える 否定語より肯定語を用いる 例：×⇒「動かないで」、○⇒「手を膝に置こう」 感情コントロール低下 ⑤問題行動の対応法を考えておく 問題行動が生じたら、何か気を紛らわすものを利用 その場では放っておき、後で説明する 落ち着ける場所を確保しておく ⑥学校での対応のコツ 叱ることを減らし、褒めるようにする どのような時に生じるのかを把握する 学習面より給食など生活面への課題を多くする よい行動・悪い行動をしっかりと教える 15 対人技能拙劣 ①対人技能拙劣への理解と心理的支援 ②原因を把握し、問題を分析する ③子供への直接の対応のコツ 当たり前だと思うことでも、具体的にはっきり伝える 良いこと、悪いことを一つ一つ具体的に示す 例：人と話すときの距離、言って良い言葉と悪い言葉 話しをしても良い場所と悪い場所 声の大きさ、嫌がられる話題 固執性 ①固執性への理解と心理的支援 ②原因となるきっかけを把握する ③環境を整える 見通しを立てる 前もって予定を伝えておく なるべくスケジュール変更をしない 普段と異なる状況が生じる場合は、前もって理由を 伝える いくつかの選択肢を呈示して誘う 16 意欲・発動性の低下 ①「うつ」の場合には、まず「うつ」に対応する ②意欲・発動性の低下への理解と心理的支援 ③本人への働きかけのコツ 声をかけて促し、有効な合図を探す 必要以上に励まさず、孤立させない 音楽や美術を通して感情を表出する 定期的な日課を示す ④家族への支援 教師や臨床心理士など専門スタッフが支援する 家族会から支援する 17
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